V e r e i n b a r u n g über die Kostenabgeltung zu saugenden Inkontinenzhilfsmitteln (Produktgruppe 15) für n zwischen der AOK Sachsen-Anhalt Lüneburger Straße 4 39106 Magdeburg - nachfolgend AOK genannt - und - nachfolgend Alten- und Pflegeheim genannt - AC/TK: 19 14 249 1 von 13
Inhaltsverzeichnis V e r e i n b a r u n g... 1 Inhaltsverzeichnis... 2 Präambel... 3 1 Gegenstand der Vereinbarung... 3 2 Anspruchsberechtigung... 3 3 Grundsätze der Leistungserbringung... 3 4 Genehmigungsverfahren... 4 5 Vergütung... 5 6 Rechnungslegung und Bezahlung... 6 7 Beanstandungen und Verjährung... 7 8 Datenschutz... 8 9 Laufzeit... 8 10 Salvatorische Klausel... 9 11 Schlussbestimmungen... 9 Anlage Anlage 1 Anlage 2 Anlage 3 - ärztliche Verordnung - Inkontinenzhilfsmittel - Vergütungsregelung - Vordruck Sammelrechnung 2 von 13
Präambel Die vorliegende Vereinbarung regelt eine qualitativ hochwertige Versorgung der Anspruchsberechtigten mit Inkontinenzhilfsmitteln in dem o.a. Alten- und Pflegeheim in Form von monatlichen Versorgungspauschalen. Das erklärte Ziel der Vertragspartner ist es, die Versorgungsqualität unter Beachtung der Wirtschaftlichkeit sicher zu stellen. Die Regelungen der 2 und 12 SGB V gelten entsprechend. 1 Gegenstand der Vereinbarung 1. Gegenstand dieser Vereinbarung ist die Sicherstellung der aufzahlungsfreien Versorgung der Anspruchsberechtigten mit aufsaugenden Inkontinenzhilfsmitteln (Produktgruppe 15) auf der Basis von monatlichen Versorgungspauschalen im o.a. Alten- und Pflegeheim. 2. Diese Vereinbarung gilt nicht für die Versorgung von Personen, die Anspruch auf Versorgung mit Inkontinenzhilfsmitteln nach dem Bundesversorgungsgesetzt (BVG) oder vergleichbaren Versorgungsgesetzen oder im Rahmen der Krankenhilfe nach dem SGB XII haben. 2 Anspruchsberechtigung Als Anspruchsberechtigte gelten Versicherte oder Betreute der AOK, bei denen eine auszugleichende Inkontinenz medizinisch festgestellt ist. 3 Grundsätze der Leistungserbringung 1. Voraussetzung für die Abgabe der aufsaugenden Inkontinenzhilfsmittel ist die Vorlage einer vollständig ausgefüllten vertragsärztlichen Verordnung bzw. des in der Anlage 1 aufgeführten Musters (nachfolgend ärztliche Verordnung). 3 von 13
2. Die Anspruchsvoraussetzung ist einmal jährlich durch die vertragsärztliche Verordnung (Dauerverordnung) bzw. das in der Anlage 1 aufgeführte Muster nachzuweisen. 3. Anspruchsberechtigte, bei denen erstmals im Alten- und Pflegeheim Inkontinenz festgestellt wurde, können sofort über die Regelungen dieses Vertrages versorgt werden. Bei Aufnahme eines Anspruchberechtigten in ein Alten- und Pflegeheim, bei dem im ambulanten Bereich bereits eine Versorgung mit Inkontinenzhilfsmitteln durchgeführt wurde, beginnt die Versorgung über diesen Vertrag mit dem ersten Tag des Folgemonats. 4. Das Alten- und Pflegeheim hat den Anspruchsberechtigten vor der Leistungsinanspruchnahme über die gesetzliche Zuzahlung gemäß 33 Abs. 8 SGB V zu informieren. Die Zuzahlung ist gemäß den gesetzlichen Bestimmungen zum Zeitpunkt der Hilfsmittelabgabe vom Alten- und Pflegeheim einzubehalten. Sie ist dem Anspruchsberechtigten kostenlos zu quittieren. 5. Das Alten und Pflegeheim beschafft die aufsaugenden Inkontinenzhilfsmittel und sichert die durchgehende Versorgung der Anspruchsberechtigten. 6. Das Alten- und Pflegeheim verpflichtet sich, keine Einzelverordnungen von Ärzten bezüglich der unter die Vereinbarung fallenden Artikel zusätzlich zur Pauschale einzulösen. 7. Wünscht der Anspruchsberechtigte Hilfsmittel die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, hat er die daraus entstehenden Mehrkosten selbst zu tragen. Über die Höhe der Mehrkosten informiert der Vertragspartner den Anspruchsberechtigten und dokumentiert dies mittels Anlage 4. Diese Anlage verbleibt beim Vertragspartner und ist bei Bedarf der AOK zur Verfügung zu stellen. 4 Genehmigungsverfahren 1. Die Abgabe der Inkontinenzhilfsmittel bedarf grundsätzlich der vorherigen Genehmigung durch die AOK. 4 von 13
2. Abweichend von Abs. 1 verzichtet die AOK bis auf weiteres auf ein Genehmigungsverfahren, kann aber einseitig ganz oder teilweise das Genehmigungsverfahren einführen. 5 Vergütung 1. Die Vergütung der Leistung im Sinne dieses Vertrages erfolgt je Versorgungsfall für jeden Anspruchsberechtigten in Form einer monatlichen Versorgungspauschale die in der Anlage 2 geregelt ist. Mit der Pauschale sind alle mit der Versorgung in Zusammenhang stehenden Kosten abgegolten. 2. Die Zahlung der monatlichen Pauschale setzt voraus, dass der Anspruchsberechtigte mindestens einen Tag in dem jeweiligen Versorgungsmonat (Kalendermonat) durch das Alten- und Pflegeheim entsprechend den vertraglich vereinbarten Regelungen versorgt wurde. 3. Die Durchführung stationärer Krankenhaus- bzw. Rehabilitationsmaßnahmen hat in diesem Sinne keine Auswirkung auf den Vergütungsanspruch des Alten- und Pflegeheimes, solange die Versorgung mindestens einen Tag im Kalendermonat erfolgte. In Monaten, in denen eine Anspruchsberechtigung nicht vorliegt, hat das Alten- und Pflegeheim keinen Anspruch auf Vergütung. 4. Wird der AOK ein Sachverhalt nach Abs. 3 erst nachträglich bekannt und ist die Bezahlung an das Alten- und Pflegeheim bereits erfolgt, werden die entsprechenden Beträge zurückgefordert. Die daraus dem Alten- und Pflegeheim entstehenden Kosten dürfen nicht auf den Anspruchsberechtigten übertragen werden. 5. Die Vergütung beinhaltet die gesetzlichen Mehrwertsteuer. Soweit sich die gesetzliche Mehrwertsteuer ändert, wird die Bruttovergütung entsprechend automatisch angepasst. 5 von 13
6 Rechnungslegung und Bezahlung 1. Die Einzelheiten des Abrechnungsverfahrens sind in den Richtlinien nach 302 SGB V in der jeweils gültigen Fassung geregelt und sollten entsprechend umgesetzt werden. (* Solange die Regelungen des 105 SGB XI nicht umgesetzt werden, erfolgt keine Anwendung des 302 SGB V in maschineller Form) 2. Die Rechnungslegung erfolgt grundsätzlich monatlich (längere Abrechnungszeiträume sind zulässig) nach erfolgter Versorgung an folgende Anschrift: AOK Sachsen-Anhalt Rechnungsprüfung PVNr.: 48.13.42 Heime 39084 Magdeburg Die Datenträger sind an folgende Datenträgerannahmestelle zu übermitteln: gkv informatik Sachgebiet Datenaustausch Nord/Ost Rheinstr. 7f 14513 Teltow bei elektronischer Datenanlieferung per Mail an: da@dta.aok.de 3. Die Abrechnung der monatlichen Versorgungspauschale erfolgt gemäß der Anlage 2, grundsätzlich nach den Richtlinien des 302 SGB V oder nach Anlage 3. Bei Erstversorgungen ist die vertragsärztliche Verordnung bzw. das in der Anlage 1 aufgeführte Muster im Original als zahlungsbegründende Unterlage beizufügen. 6 von 13
Bei laufenden Versorgungsfällen ist die vertragsärztliche Verordnung bzw. das in der Anlage 1 aufgeführte Muster mit der Abrechnung für den Monat Januar einzureichen. Die ärztlichen Verordnungen sind in der Reihenfolge der Auflistung der Anlage 3 einzureichen. 4. Die Bezahlung der Rechnungen erfolgt innerhalb von 28 Tagen nach Eingang der kompletten Abrechnungsunterlagen bei der AOK. Die Frist gilt als gewahrt, wenn dem Geldinstitut der Überweisungsauftrag innerhalb dieser Frist erteilt wird. Als Zahltag gilt der Tag der Überweisung oder der Tag der Übergabe des Überweisungsauftrages an ein Geldinstitut. Alle Zahlungen erfolgen unter Vorbehalt der sachlichen und rechnerischen Prüfung. 7 Beanstandungen und Verjährung 1. Stellt sich nach Begleichung einer Rechnung heraus, dass die AOK nicht oder nur teilweise leistungspflichtig ist, kann sie innerhalb von 12 Monaten nach Eingang der Rechnung bereits geleistete Zahlungen zurückfordern. Der Sachverhalt ist dem Alten- und Pflegeheim unverzüglich mitzuteilen. Zurückgeforderte Beträge sind innerhalb von 30 Tagen nach Eingang der Rückforderungsanzeige beim Altenund Pflegeheim fällig. Dabei kann die AOK eigene Forderungen gegen zeitlich folgende Forderungen verrechnen, für diesen Anspruchsberechtigten separat. 2. Bei Differenzen bzw. begründeten Beanstandungen informiert die AOK das Alten- und Pflegeheim. Das Alten- und Pflegeheim erhält bei Rechnungsberichtigungen eine schriftliche Mitteilung in Form eines Differenzprotokolls. Für den beanstandenden Teil der Rechnung erfolgt die Zahlung, im Sinne 5 Abs. 4. 3. Im Falle von Rechnungsbeanstandungen durch die AOK hat das Alten- und Pflegeheim die Wiedereinreichung für den beanstandenden Teil der Rechnung innerhalb von 12 Monaten nach Zugang des Differenzprotokolls vorzunehmen. Vom Differenzprotokoll abweichende Forderungen können nach Ablauf dieser Frist nicht mehr geltend gemacht werden. 7 von 13
4. Forderungen des Alten- und Pflegeheimes aus Vertragsleistungen verjähren jeweils nach einem Jahr, gerechnet ab dem Datum der Leistungserbringung. Der Erstattungsanspruch der AOK verjährt nach einem Jahr, gerechnet ab Posteingangsdatum der Rechnung. Für Ansprüche aus unerlaubten Handlungen gelten die Verjährungsvorschriften des BGB. 8 Datenschutz Das Alten- und Pflegeheim verpflichtet sich, die ihm im Rahmen dieses Vertrages bekannt werdenden Daten und persönlichen Verhältnisse Betroffener nicht unbefugt an Dritte weiterzugeben. Das Alten- und Pflegeheim ist verpflichtet, bei der Abwicklung des Vertrages die nach den datenschutzrechtlichen Vorschriften erforderlichen technischen und organisatorischen Maßnahmen zu treffen. Insbesondere hat er die zur Durchführung dieses Vertrages von ihm beauftragten Personen über die Beachtung der Datenschutzvorschriften zu informieren und zu belehren. Das Alten- und Pflegeheim darf die ihm überlassenen Sozialdaten nur zu dem Zweck verarbeiten oder nutzen, zu dem sie an ihn übermittelt wurden. Die Daten dürfen vom Alten- und Pflegeheim nicht anderweitig verwendet und nicht länger gespeichert werden, als es für die Auftragserfüllung bzw. Abrechnung erforderlich ist. Die Geheimhaltungspflicht des Alten- und Pflegeheimes und seiner für die Auftragsabwicklung eingesetzten Mitarbeiter reicht über das Vertragsende hinaus. 9 Laufzeit Diese Vereinbarung tritt ab dem 01.04.2010 in Kraft. Dieser Vertrag kann mit einer Frist von drei Monaten zum Quartalsende, frühstens zum 30.06.2012, schriftlich gekündigt werden. 8 von 13
Die Anlagen sind Bestandteil des Vertrages und können gesondert mit einer Frist von drei Monaten zum Quartalsende, frühestens zum 30.06.2012 gekündigt werden. Den Vertragsparteien steht das Recht der außerordentlichen Kündigung des Vertragsverhältnisses bei Vorliegen eines wichtigen Grundes, insbesondere bei Wegfall der gesetzlichen oder vertraglichen Grundlagen oder bei schwerwiegenden Verletzungen dieses Vertrages, zu. 10 Salvatorische Klausel Sollten einzelne Bestimmungen des Vertrages unwirksam oder undurchführbar sein oder nachträglich werden, so wird dadurch die Wirksamkeit des Vertrages im Übrigen nicht berührt. An die Stelle der unwirksamen oder undurchführbaren Bestimmung soll diejenige wirksame und durchführbare Regelung treten, deren Wirkungen der wirtschaftlichen Zielsetzung möglichst nahe kommen, die die Vertragsparteien mit der unwirksamen beziehungsweise undurchführbaren Bestimmung verfolgt haben. 11 Schlussbestimmungen Änderungen und Ergänzungen dieses Vertrages bedürfen der Schriftform. Dies gilt auch für einen etwaigen Verzicht auf das Schriftformerfordernis selbst. Mündliche Nebenabreden bestehen nicht. Die elektronische Form gemäß 126 a BGB bzw. 127 Abs. 3 BGB wahrt die Schriftform nicht. Magdeburg,... AOK Sachsen-Anhalt Alten- und Pflegeheim 9 von 13
Anlage 1 Ärztliche Verordnung Inkontinenzhilfsmittel Für den Zeitraum vom bis Mitgliedsnummer Name des Versicherten Geburtsdatum Es besteht eine Harn- und/oder Stuhlinkontinenz. Inkontinenzhilfsmittel sind erforderlich weil: eine mittlere bis schwere Harninkontinenz (ab ca. 100 ml Urinabgang in 4 Stunden) und/oder Stuhlinkontinenz besteht oder eine permanente Harninkontinenz mit ständiger Abgabe von Urin oder eine intermittierende Inkontinenz mit strahlartiger, völliger Entleerung der Blase besteht Ort/Datum Stempel/Unterschrift des Arztes Inkontinenzhilfsmitteln sind nicht verordnungsfähig wenn diese ganz oder überwiegend zur Erleichterung hygienischer und pflegerischer Maßnahmen dienen. Dies trifft insbesondere zu, wenn aufgrund des körperlichen oder geistigen Zustands zwar dauernde Bettlägerigkeit aber keine Inkontinenz vorliegt. 10 von 13
Anlage 2 Vergütungsregelung Preisvereinbarung über die Versorgung mit saugenden Inkontinenzhilfen der Produktuntergruppe 15 des Hilfsmittelverzeichnisses gemäß 139 SGB V. Die Versorgungspauschale umfasst folgende Produktuntergruppen: 15.25.01 saugende Inkontinenzvorlagen 15.25.02 Netzhosen für Inkontinenzvorlagen 15.25.03 saugende Inkontinenzhosen (Stand Hilfsmittelverzeichnis vom 21.01.2009) Leistungsbeschreibung Hilfsmittelpositionsnummer Bruttovergütung in Euro Versorgungspauschale 1500250100 29,90 pro Monat im stationären Bereich Leistungserbringergruppenschlüssel DTA (sonstige LE): 19 14 249 Hilfsmittel-Verwendungs-Kennzeichen: 08 (=Vergütungspauschale) 11 von 13
Anlage 3 Sammelrechnung Nr. AC/TK 19 14 249 Abrechnung Inkontinenzversorgung von bis Alten- und Pflegeheim: IK Nummer Name Vorname KV- Nummer Geb- Datum Anzahl Betrag Brutto Zuzahlung Zahlbetrag Endsumme: 12 von 13
Anlage 4 Erklärung des Versicherten zu Mehrleistungen Dieses Formular stellt ein Muster dar. Die Inhalte sind entscheidend und können auch in betriebsspezifische EDV-Systeme integriert werden. 1. Ich habe mich nach umfassender und unabhängiger Beratung aus freien Stücken für eine Versorgung entschieden, die über das Maß des Notwendigen hinausgeht. 2. Daher trage ich auch die entsprechenden Mehrkosten in Höhe von, monatlich für die von mir gewählten Inkontinenzhilfsmittel. 3. Der Vertragspartner ist berechtigt, ausschließlich die durch den Vertrag vereinbarte Vergütung mit der AOK abzurechnen. Ort, Datum Unterschrift des Versicherten 13 von 13