Kassenärztliche Vereinigung Berlin, Masurenallee 6A, 14057 Berlin An alle Vertragsärzte Der Vorstand Ansprechpartner: Service-Center Tel.: (030) 3 10 03-999 Fax: (030) 3 10 03 900 service-center@kvberlin.de 26. Juni 2007 Aktueller Stand der Vergütungsregelungen zum ambulanten Operieren, für Leistungen gemäß Katalog nach 115b SGB V und für Belegarztleistungen OPS Kodierungen 2007 in den Fördervertragskatalogen Sehr geehrte Damen und Herren, wir informieren Sie heute über den aktuellen Stand der Vergütungen für ambulante Operationen inklusive der prä- und postoperativen Leistungen, für sonstige Leistungen gemäß Katalog nach 115b SGB V und für belegärztliche Leistungen. Eine detaillierte Übersicht der Punktwerte und der EBM-Bereiche haben wir Ihnen als Anlage beigefügt. Betriebskrankenkassen und Innungskrankenkassen Für alle BKKn und für die IKKn mit Versicherten mit Wohnsitz in Berlin sind die Verhandlungen abgeschlossen, die Vertreterversammlung (VV) der KV Berlin hat dem Verhandlungsergebnis zugestimmt: Was bleibt wie bisher: Alle Operationsleistungen der EBM-Abschnitte 31.2, 31.3 und 31.5 werden extrabudgetär vergütet. Dies betrifft somit auch die Leistungen des Kataloges nach 115b SGB V, Abschnitt 1: dort sind nur OP-Leistungen aus dem EBM-Abschnitt 31.2 aufgeführt. Die Abrechnungsregeln für Operateur und Anästhesist (Angabe der OPS- Kodierung und ggf. erforderlichen Seitenangabe) gelten unverändert. Die Kataloge besonders geförderter Leistungen der Strukturverträge sind gegenüber dem 4. Quartal 2006 unverändert, lediglich einige OPS-Kodierungen (Katarakt und Arthroskopie) sind an die amtliche Version 2007 angepasst. Die Symbolnummern 99000B oder 99000Q für die Betriebskrankenkassen bzw 99000H für die Innungskrankenkassen sind wie bisher neben der EBM-Nummer anzugeben. Sie finden einen kassenübergreifenden Strukturvertrags-Katalog mit EBM-Nummern und OPS-Kodierungen der besonders geförderten Leistungen mit allen Abrechnungshinweisen auf der Internetseite der KV Berlin unter www.kvberlin.de, unter der Rubrik Für die Praxis / Verträge und Recht. /2 Kassenärztliche Vereinigung Berlin Körperschaft des öffentlichen Rechts Telefon: (030) 3 10 03-0 Deutsche Apotheker- und Ärztebank e.g., Berlin (BLZ 100 906 03) 000 100 3917
Seite 2 zum Brief vom Juni 2007 BKK und IKK Was ist neu: Ab dem 1. Quartal 2007 werden auch präoperative Untersuchungen nach EBM 31.1 und postoperative Behandlungen nach EBM 31.4 extrabudgetär vergütet. Eine Genehmigung oder besondere Kennzeichnung dieser Leistungen ist nicht erforderlich. Alle Leistungen mit EBM-Nummern aus den Abschnitten 2 und 3 des Kataloges nach 115b (das sind Leistungen aus Abschnitt 31.6 EBM, div. Fachgruppeneingriffe, interventionelle Radiologie, Gastroenterologie usw.) werden ab dem 1. Quartal 2007 extrabudgetär vergütet. Die EBM-Bereiche und die Punktwerte finden Sie in der beigefügten Übersicht. Diese Vergütungsregelung gilt einheitlich für alle genannten EBM-Nummern, nicht nur in Verbindung mit einer der in Abschnitt 2 aufgeführten OPS- Kodierungen. Das bedeutet konkret, dass z.b. gemäß der Nr. 26311 erbrachte und abgerechnete Leistungen immer extrabudgetär vergütet werden, nicht nur bei den im Katalog genannten OPS-Kodierungen. Bitte beachten Sie bei der Abrechnung von Leistungen des Kataloges nach 115b: Sie müssen immer den evtl. Bezug zum Katalog nach 115b prüfen. Wenn es sich bei der mit 26311 abgerechneten zystoskopischen Leistung um einen im Katalog nach 115b genannten Eingriff handelt (z.b. OPS 1-460.2... Biopsie... ), dann müssen Sie die OPS-Kodierung bei der Abrechnung angeben (Feldkennung 5035), ist eine Kurzinformation an den weiterbehandelnden Arzt Bestandteil der Leistung und nicht gesondert abrechnungsfähig und dann darf die Leistung nur erbracht und abgerechnet werden, wenn Sie gegenüber der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung eine Erklärung abgegeben haben, dass Sie die Anforderungen der Qualitätssicherungsvereinbarung gemäß 115b erfüllen. Die Erklärung ist als Anlage beigefügt, bitte beachten Sie den Hinweis am Ende des Rundschreibens. Den vollständigen Katalog nach 115b mit EBM-Nummern und OPS-Kodierungen sowie den Vertrag haben wir für Sie auf der Internetseite der KV Berlin, www.kvberlin.de, unter der Rubrik Für die Praxis / Verträge und Recht bereitgestellt. Was ist neu für die Belegärzte: Ab dem 2. Quartal 2007 werden die Leistungen auf dem Schein des Belegarztes und des ggf. beteiligten Anästhesisten extrabudgetär vergütet. Dies gilt für OP-Leistungen aus den neuen EBM-Abschnitten 36.2, 36.3 und 36.5, konservative Leistungen gemäß 36.6 und alle sonstigen abrechnungsfähigen Leistungen. AOK Berlin und Ersatzkassen Mit der AOK Berlin und mit den Ersatzkassen sind die Verhandlungen noch nicht abgeschlossen. Das bedeutet zur Zeit für die Vergütungen: Die Regelungen für die Basisvergütung und Förderungen von ambulanten Operationen gelten zunächst wie im Jahr 2006 vereinbart fort. Die Abrechnungsregeln für Operateur und Anästhesist (Angabe von OPS-Kodierung und ggf. erforderlicher Seitenangabe,../3
Seite 3 zum Brief vom Juni 2007 Symbolnummern 99000E, 99000T oder 99000K bei Leistungen des Struktur- bzw. Fördervertrages) gelten unverändert. Über eine extrabudgetäre Vergütung. Für die Leistungen gemäß EBM 31.1 und 31.4 sowie die Leistungen gemäß 115b werden Regelungen zur verhandelt, die denen von BKKn und IKKn entsprechen sollen. Belegärztliche Operationsleistungen werden bei der AOK Berlin im 1. Quartal 2007 aus dem Fond gemäß Honorarverteilungsmaßstab (HVM) vergütet. Für die übrigen Belegarztleistungen waren keine besonderen Regelungen getroffen, sie werden aus dem Individualbudget vergütet. Bei den Ersatzkassen werden belegärztliche Leistungen zunächst wie im Jahr 2006 gemäß dem weiterhin gültigen Fördervertrag vergütet. Über eine extrabudgetäre Vergütung ab dem 2. Quartal 2007. Auch für die AOK Berlin und die Ersatzkassen verweisen wir auf die beigefügte Übersicht. Über weitere Verhandlungsergebnisse werden wir Sie zeitnah informieren. Mit der Vereinbarung neuer extrabudgetärer Vergütungen ist es erforderlich, die Individualbudgets zu korrigieren. Darüber erhalten Sie von uns einen gesonderten Bescheid. Bitte beachten Sie: In der Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen bei ambulanten Operationen und stationsersetzenden Eingriffen einschließlich der notwendigen Anästhesien gem. 115b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V - gültig ab 01.10.2006 - ist nach 3 gefordert, dass Ärzte, die in der vertragsärztlichen Versorgung Eingriffe gem. 115b SGB V erbringen wollen, eine Erklärung gegenüber der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung abgeben müssen, dass sie die Anforderungen dieser Vereinbarung erfüllen. Unabhängig davon, ob Sie bereits eine Abrechnungsgenehmigung erhalten haben, müssen Sie die Erklärung bei der KV Berlin einreichen. Wir bitten Sie, die beigefügte Erklärung abgestempelt und unterschrieben bis zum 30.09.2007 an die KV Berlin, Abt. Qualitätssicherung zurückzusenden. Mit freundlichen Grüßen Dr. med. Angelika Prehn Dr. med. Uwe Kraffel Burkhard Bratzke Vorstandsvorsitzende Stellv. Vorstandsvorsitzender Mitglied im Vorstand Anlagen
- Teilnahmeerklärung - zur Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 115b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V über die Durchführung ambulanter Operationen und stationsersetzender Eingriffe einschließlich der notwendigen Anästhesien im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung Name:... Vorname:... KV-Abrechnungsnummer:... Niederlassung geplant zum:... Telefon (tagsüber):... KV-Stempel: E-Mail Anschrift:... Gültige FAX - Nummer:... ERKLÄRUNG / VERPFLICHTUNG Hiermit erkläre ich gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin die Teilnahme an dem Vertrag gemäß 115b SGB V. Ich erfülle die Anforderungen der o.g. Qualitätssicherungsvereinbarung und erbringe ambulante Operationen und sonstige stationsersetzende Eingriffe nur im Rahmen meines Fachgebietes. Über die Inhalte der Vereinbarung bin ich umfassend informiert. Insbesondere beachte ich die 5, 7 und 12. OPERATIONSSTANDORT Ich versichere, dass die organisatorischen, baulichen, apparativ-technischen und hygienischen Anforderungen gem. 6 der Qualitätssicherungsvereinbarung an allen von mir genutzten Operationsstandorten erfüllt sind. Ich versichere, dass ich weitere Orte in räumlicher Nähe zu meinem Vertragsarztsitz, an denen ich ambulante Operationen und stationsersetzende Eingriffe erbringen möchte, unter Angabe der Aufnahme der Tätigkeit der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin unverzüglich anzeigen werde. Mir ist bekannt, dass die Durchführung und Abrechnung von Leistungen gemäß des vg. Vertrages erst nach Erklärung der Teilnahme gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin zulässig ist. Ich verpflichte mich zur Einhaltung der Vertragsinhalte. EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG Hiermit erkläre ich, dass die Landeskommission Qualitätssicherung Ambulantes Operieren Begehungen am Ort der Leistungserbringung durchführen kann. Ich versichere die Richtigkeit der Angaben. Berlin, den Unterschrift Arzt / Ärztlicher Leiter MVZ / Leiter der Einrichtung
Verhandlungsstand zu den Vergütungen AOP / Leistungen aus Katalog 115b / Beleg-OP / Sonstige Belegleistungen: VERGÜTUNGEN 2007 Verhandlungsstand Zustimmung VV im April Zustimmung VV im Juni offen, Vertrag aus 2006 gültig offen, Vertrag aus 2006 gültig AOP-Leistungsbereiche BKKn-Alle Versicherten IKKn-Berliner Versicherte AOK Berlin EK-Alle Versicherten AOP-Leistungen EBM 31.2/ 31.3/ 31.5 egal ob 115 oder nicht dito, aber Struktur- / Fördervertrag Leistungen lt. Katalog fest Ab 3. Quartal 07 aus OP-Topf errechnet, garantiert 3,3 Cent 4,35 / 4,45 Cent extrabudgetär gemäß Struktur-Katalog, ggf. mit Qualitätssicherung ab 01.04.07 4,45 Cent extrabudgetär gemäß Struktur-Katalog 01855/01856/01857 4,35 / 4,45 Cent extrabudgetär 01904/01905/01913/01914 EBM 31.1 vor AOP / Beleg-OP EBM 31.4 Ab 2. Quartal 07 nur AOP Struktur-Katalog: Förderung auf 4,35/4,5 Cent bzw. PW-Katarakt 01855, 01857 s.u. 01904 s.u. aus festem Betrag Förder-Katalog: Förderung auf 4,35/4,5 Cent bzw. PW-Katarakt 01855, 01857 s.u. 01904 s.u. Aus Katalog 115 b BKKn-Alle Versicherten IKKn-Berliner Versicherte AOK Berlin EK-Alle Versicherten EBM 01854, 01855, 01904 02300, 02301, 02302, 02321, 06351, 06352 09351, 09361, 09362, 15321, 15322, 15323, 26310, 26311, 26322, 26323, 26324, 26352, 34283, 34284, 34285, 34286, 34291, 34294 Aber: 01855 siehe oben- 4,35 / 4,45 Cent extrabudgetär Leistungen aus Katalog 115b Abschnitt 2 ab 01.04.07,,
Verhandlungsstand zu den Vergütungen AOP / Leistungen aus Katalog 115b / Beleg-OP / Sonstige Belegleistungen: VERGÜTUNGEN 2007 Aus Katalog 115 b BKKn-Alle Versicherten IKKn-Berliner Versicherte AOK Berlin EK-Alle Versicherten Gastroenterologie aus Katalog 115b Abs. 2 EBM 13410, 13411, 13412, 13421, 13422, 13423, 13430, 13431, 30600, 30601 3,8 Cent extrabudgetär ab 01.04.07, 13421 und 13422, wenn zusammen mit Zuschl. 13423 30600, zusammen mit Zu. 30601, PDT, EBM 06332 4,10 Cent extrabudgetär 4,22 Cent extrabudgetär 4,04 Cent extrabudgetär 3,96 Cent extrabudgetär Mutterschaftsvorsorge EBM 01781, 01782, 01787 EBM 31.6 ist komplett im Katalog 115b, Abs. 2 und 3 EBM 01851, 01857; 34297 Reproduktionsm. Leistungen aus Katalog 115b Abs. 3 EBM 08541, 08550, 08551, 08552, 08560, 08561 4,20 Cent extrabudgetär 4,62 Cent extrabudgetär 4,04 Cent extrabudgetär 3,92 Cent extrabudgetär Aber: 01857 siehe oben- 4,35 / 4,45 Cent extrabudgetär Leistungen aus Katalog 115b Abschnitt 2 und 3 Leistungen aus Katalog 115b Abschnitt 3 ab 01.04.2007,,,, 4,0 Cent extrabudgetär 4,22 Cent extrabudgetär 3,8 Cent extrabudgetär 3,96 Cent extrabudgetär Gastroenterologie Zusatzregelungen, z.b. EBM 03331, 03332, 04331, 08333, 08334, 13257, 13260, 13400, 13402, Gastroenterologie Zusatzregelungen 3,8 Cent extrabudgetär Aus dem IB des Arztes Aus dem IB des Arztes 13400, wenn zusammen mit Zuschlag 13401 oder 13402,
Verhandlungsstand zu den Vergütungen AOP / Leistungen aus Katalog 115b / Beleg-OP / Sonstige Belegleistungen: VERGÜTUNGEN 2007 Verhandlungsstand Zustimmung VV im April Zustimmung VV im Juni Offen, HVM-Regelung gilt Offen, Vertrag aus 2006 gültig Belegarztleistungen BKKn-Alle Versicherten IKKn-Berliner Versicherte AOK Berlin EK-Alle Versicherten Im 1. Quartal 07 Beleg-OP-Leistungen EBM 31.2/ 31.3/ 31.5 Ab 2. Quartal 07 Beleg-OP-Leistungen EBM 36.2/ 36.3/ 36.5 Konservative Belegleistungen EBM 36.6 sonst. Belegleistungen bei Belegarzt / Anästhesist SUG 30/31 Bereitschaftsdienst extrabudgetäre Förderung auf 4,0 Cent 31.1 vor Beleg-OP 4,0 Cent extrabudgetär bei Erklärung zum sonst Belegvergütung ab dem 2. Quartal 2007 4,0 Cent extrabudgetär 4,0 Cent extrabudgetär sonst 4,0 Cent extrabudgetär 4,0 Cent extrabudgetär sonst 4,0 Cent extrabudgetär 4,0 Cent extrabudgetär sonst Wege - Pauschalen extrabudgetär extrabudgetär Bereitschaftspauschale extrabudgetär extrabudgetär Weitere EBM-Pauschalen extrabudgetär extrabudgetär gemäß Förd.-Katalog 4,35 / 4,5 Cent / bzw. Punktwert-Katarakt Förder-Katalog: Förderung auf 4,35 / 4,5 Cent bzw. PW-Katarakt