Ruhr-Universität Bochum Sektorenübergreifene Qualitätssicherung: Scoping Workshop Kolorektales Karzinom S3 Leitlinie kolorektales Karzinom Stand der Darmkrebszentren C. Pox Medizinische Universitätsklinik Knappschaftskrankenhaus Bochum
Leitlinie Kolorektales Karzinom Historie 1999 erste S3-Leitlinienversion 4 Themenkomplexe 2004 komplette Überarbeitung 8 Themenkomplex
Im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) gefördert durch die Deutsche Krebshilfe e.v. (DKH) in Zusammenarbeit mit der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) Deutschen Gesellschaft für Hämatologie/Onkologie (DGHO) Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) Deutschen Gesellschaft für klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin (DGCLM) Deutschen Gesellschaft für Koloproktologie (DGKP) Deutschen Gesellschaft für Pathologie (DGP) Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO) Deutschen Röntgengesellschaft (DRG) Deutschen Gesellschaft für Viszeralchirurgie/CAO-V (DGVC) RUHR-UNIVERSITÄT Konsensuskonferenz KRK Bochum 8./9. Juni 2007
Leitlinie KRK - Themenkomplexe Themenkomplex I Themenkomplex II Themenkomplex III Primärprävention Screening Risikogruppen Themenkomplex IV Endoskopie/Polypenmanagement Themenkomplex V Präoperative Diagnostik und Chirurgie Themenkomplex VI Adjuvante/Neoadjuvante Therapie Themenkomplex VII Therapie bei Metastasierung und in der palliativen Situation Themenkomplex VIII Nachsorge
Darmkrebs - Diagnostik vor elektiver OP immer komplette Koloskopie (wenn keine Stenose) immer histologische Sicherung Sono-Abdomen, ggf. CT-Abdomen Rö-Thorax CEA S3-Leitlinie KRK 2004
Rektumkarzinom - zusätzliche Diagnostik Starre Rektoskopie Rektale Endosonographie Becken-MRT oder Multislice-Becken-CT Abdomen-CT S3-Leitlinie KRK 2008
Darmkrebs - Chirurgie/Pathologie Angabe TNM-Stadium Angabe R-Klassifikation bei T1-Karzinomen: Lymphgefäßinfiltration (L) Tiefeninfiltration in µm Entfernung/Untersuchung 12 Lymphknoten Rektumkarzinom : Angabe der Qualität des Resektats (z.b. MERCURY) sinnvoll Angabe Abstand zirkumferentieller Rand S3-Leitlinie KRK 2004/8
Adjuvante Therapie Kolonkarzinom Bei Patienten mit einem R0 resezierten Kolonkarzinom im Stadium III ist eine adjuvante Chemotherapie indiziert. EG: A, ES: 1a, starker Konsens. Eine Altersbeschränkung für die Durchführung einer adjuvanten Chemotherapie existiert nicht, allgemeine Kontraindikationen sind zu berücksichtigen. Empfehlungsgrad: A, ES: 1, starker Konsens. Primär sollte ein Oxaliplatin-haltiges Protokoll eingesetzt werden, bei Kontraindikationen oder Alter > 70 Jahre 5- FU Monotherapie S3-Leitlinie KRK 2008, Ammendment 2009
(Neo)adjuvante Therapie Rektumkarzinom Unteres/mittleres 1/3 Totale Mesorektumexzision (TME) Stadium II und III Stadium I, R0 T4/unteres 1/3 Neoadj. Kurzbestrahlung oder Radiochemotherapie Adj. RCT, falls Ø neoadj.tx Ø adjuvante Theraie Neoadj. RCT Oberes 1/3 wie mittleres/unteres 1/3 oder wie Kolonkarzinom S3-Leitlinie KRK 2008
Therapie bei M1 und palliative Therapie Besteht die Indikation zu einer medikamentösen Tumortherapie, so soll diese zum Zeitpunkt des Nachweises der Metastasen unabhängig von metastasenbezogenen Symptomen eingeleitet werden. Bei der Indikationsstellung sind mögliche Kontraindikationen zu berücksichtigen. Alter per se stellt keine Kontraindikation dar. EG: A, ES: 1a, starker Konsens. Grundsätzlich sollen die Patienten im Laufe ihrer Therapie Zugang zu allen verfügbaren Medikamenten haben. EG: A, ES: 5, starker Konsens S3-Leitlinie KRK 2008
Therapie bei Lebermetastasen Auf die Leber beschränkte R0-resektable Metastasen sollen reseziert werden. EG: A, ES: 3b Die Resektabilität von Metastasen soll durch einen in der Metastasenchirurgie erfahrenen Chirurgen beurteilt werden. Starker Konsens Bei primär irresektablen Lebermetastasen soll eine systemische Therapie begonnen werden. Wichtig ist die regelmäßige Evaluation einer möglichen sekundären Resektabilität nach Remissionsinduktion. EG: A, ES: 4, starker Konsens. S3-Leitlinie KRK 2008
Nachsorge UICC II + III Untersuchung Monate 3 6 12 18 24 36 48 60 Anamnese, körperl. Untersuchung, CEA X X X X X X X Koloskopie X* X Abdomensonographie X X X X X X X Sigmoidoskopie (Rektoskopie)** X X X X Spiral-CT*** X Röntgen Thorax Kein Konsens * nur bei inkompletter präoperativer Koloskopie ** nur beim Rektumkarzinom ohne (neo)adjuvante Therapie *** nur bei Rektumkarzinom
Zusammenfassung Leitlinie von hoher Qualität Regelmäßige Aktualisierung Definition von Qualitätsindikatoren Möglichkeit des raschen Reagierens v.a. bei Sicherheitsbedenken über Amendments Implementierung der Leitlinie unabdingbar => zertifizierte Darmkrebszentren => Einführung von Qualitätsindikatoren in der Klinik
Darmzentrum Organisatorisches Konzept Hausarzt Klinik Vernetzung Praxen Gastroenterologie Pathologie Viszeralchirurgie Gastroenterologie Radiologie Pathologie Strahlentherapie Hämato-Onkologie Tumorboard Qualitäts- Sicherung Doku- Mentation Radiologie Strahlentherapie Hämato-Onkologie
Anforderung Darmkrebszentrum Chirurgie Grundvorraussetzung: Nachweis viszeralchirugischer Kompetenz entsprechend der aktuellen Weiterbildungsordnung Operation von 50 kolorektalen, davon 20 rektalen Ca je Zentrum / Jahr 15 Colon Ca. und 10 Rectum Ca je Operateur / Jahr (als Primäroperateur oder 1. Assistenz)
Anforderung Darmkrebszentrum Onkologie Chemotherapie durchführbar durch: Facharzt für Hämatologie/Internistische Onkologie oder Gastroenterologe oder Radioonkologe mindestens 200 Chemotherapien davon mind. 50 Kolon/Rektum /Jahr Hämatologe/Onkologe für Tumorkonferenz erforderlich
Endoskopie: Anforderung Darmkrebszentrum 2 Gastroenterologen oder Fachkunde Koloskopie 200 Koloskopien je Untersucher / Jahr (400/Zentrum) 50 Schlingen-Polypektomien oder Mucosaresektionen je Untersucher / Jahr (100/Zentrum) Pathologie mindestens 50 präoperativ und 50 postoperativ befundete Karzinome / Jahr Studien mind. 10% der Patienten in Studien eingeschlossen, Study Nurse
Darmkrebszentren Kennzahlenabfrage I Rate prätherapeutischer TK-Vorstellungen neu 100% Rektumkarzinome u. Kolonkarzinome IV Rate posttherapeutische TK-Vorstellungen neu 100% Studienteilnahme Erstzertifizierung 1 Pat. Überwachungsaudit nach 1 Jahr 10% Dickdarmkrebspat. mit pos. Familienanamnese neu k.v. Genetische Beratungen bei Risikopersonen neu k.v. Mikrosatelliteninstabilitätsmessung neu 95% bei Pat. < 50 J.
Darmkrebszentren Kennzahlenabfrage II Rate kompletter elektiver Koloskopien neu 95% Komplikationsrate therapeutischer Koloskopien neu 0,2% Revisions-OP s bei elektiven Kolonkarzinomen 10% Revisions-OP s bei elektiven Rektumkarzinomen neu 10% Anastomoseninsuff. Kolonkarzinome 3% Anastomoseninsuff. Rektumkarzinome neu 5% Mortalität postoperativ bei elektiven Operationen 5% Lokale R0-Resektionsrate 80% 90% Gute Qualität TME-Rektumpräparat neu 70%
Darmkrebszentren Kennzahlenabfrage III Adjuvante Chemotherapie Kolonkarzinom III 90% 80% Neoadj. Therapie Rektumkarzinom 90% 80% untere zwei Drittel II + III Primäre Lebermetastasenresektionen St. IV neu 15% Sekundäre Lebermetastasenresektionen St. IV neu 10% Follow-up Quote neu 60% Disease-free Survivial neu k.v. Overall Survival neu k.v.
Zertifizierte Darmzentren DKG www.onkozert.de
Entwicklung Darmkrebszentren www.onkozert.de 22,1 % aller KRK-Patienten in Darmkrebszentren behandelt Stand 31.01.2010
Zusammenfassung leitliniengetreue Behandlung KRK bisher nicht allgemeiner Standard zertifizierte Darmkrebszentren -> Möglichkeit der Verbesserung der Versorgungsqualität Anpassung Anforderungen/Kennzahlenbogen wissenschaftl. Auswertung Erfassung von Nachsorgedaten