Komplikationen Neuraxialer Blockaden 29. Workshop Regionalanästhesie Neubrandenburg 07.-10.05.2011 K. Mauermann Früh -Komplikationen Blutdruckabfall, Bradykardie, Herzstillstand Totale Spinalanästhesie Subduraler Block Spät -Komplikationen Harnverhalt Postspinaler Kopfschmerz (PDPH) Postspinaler Rückenschmerz Neurologische Komplikationen Cauda-equina-Syndrom Paraparese/Paraplegie Spondylodiszitis Atemdepression durch Opioide (AF, PaO 2, PaCO 2 ) 2 Subduraler Block Spinaler Subduralraum Verzögert einsetzender und unerwartet hoher Block Ähnelt eher einer hohen Epiduralanästhesie als einer hohen Spinalanästhesie fehlende - wenig ausgeprägte motorische Blockade fehlender/leicht zu behandelnder Blutdruckabfall Seitendifferenz fleckige Anästhesie Störung der Atmung (ED subduraler Block) Ausgedehnte Blockade Beteiligung der Hirnnerven Horner-Syndrom Anesth Analg 2002; 49: 991-995 3 4 Subkutane Phlegmone nach Epiduralkatheter n = 821 71 % 1.005 Prozesse 5 6 1
Epidurales Empyem Neurologische Komplikationen Neurologische Komplikationen Transiente neurologische Symptome (TNS) Lidocain >> Prilocain, Bupivacain, Ropivacain Ausstrahlende Rückenschmerzen ± Dysästhesien Cauda-equina-Syndrom, Paraparese/Paraplegie Spinales Hämatom Epiduraler Abszess (Empyem), Spondylodiszitis Direkte Verletzung (Nervenwurzeln, Rückenmark) Arachnoiditis Myelitis Aspetische Meningitis Bakterielle Meningitis 7 8 Punktionstrauma Toxische Wirkung von Medikamenten Punktionstrauma Toxische Wirkung von Medikamenten?? Spinales Hämatom Entzündung, Abszess Spinales Hämatom Entzündung, Abszess 9 10 Die Fallbeispiele wurden entfernt! Wir bitten um Ihr Verständnis. 11 12 2
Punktionstrauma Toxische Wirkung von Medikamenten? Spinales Hämatom Entzündung, Abszess 13 14 Toxische Medikamentenwirkung Epidurale Fehlinjektionen Lokalanästhetika Neurotoxizität per se Transiente neurologische Symptome (TNS) Ropivacain (geringstes neurotoxisches Potential) Volumen vor Konzentration! Lokale Überdosierung (Verteilungsstörung) Kathetertechnik und hyperbare LA Spinalkanalstenose... Fehlinjektionen über den Epiduralkatheter Intravenöse Fehlinjektion von Lokalanästhetika Morphin Anesth Analg 1990; 70: 321-322 Thiopental Anesth Analg 1975; 54: 406-407 Methohexital Anesthesiology 1987; 67: 846-848 Succinylcholin Anesth Analg 2006; 102: 1139-1140 Vecuronium Anesth Analg 2000; 91: 1550-1551 Pancuronium Anesth Analg 2005; 100: 1546-1547 400 mg 300 mg 50 mg 125 mg 10 mg? 4 mg Epidurale Fehlinjektionen Cisatracurium Eur J Anaesthesiol 2004; 21: 671-672 8 mg Rocuronium Anesthesiology 2005; 103: 444-445 100 mg Diazepam Anesthesiology 1986; 65: 210-212 2 mg + KCl 0,2 % Methylergometrin (Methergin ) Anaesthesist 2000; 49: 474-475 200 µg Magnesiumsulfat Anesth Analg 1987; 66: 1020-1021 <1g Glucose Anesth Analg 1997; 84: 216-217 10,8 g Epidurale Fehlinjektionen Lösung zur TPN Anaesthesia 1984; 39: 383-384 160 ml 2000 ml osmol/kg, ph 6,4 Kaliumchlorid 7,45 % Anaesthesia 1985; 40: 45-47 15 ml KCl 15 % Can J Anaesth 1988; 35: 631-633633 10 ml KCl 15 % Anaesthesist 1999; 48: 896 899 36 ml KCl 7,45 % Cephazolin Anesthesiology 1990; 72: 944-947 1 g Amoxicillin/Clavulansäure Anästh Intensivmed 2000; 41: 680-681 2,2 g 3
Spinalanästhesien 1.260.000 Epidurale Blockaden 450.000 davon in der Geburtshilfe 200.000000 Selten und schicksalhaft? Gibt es Risikofaktoren? Neurologische Komplikationen 127 davon mit vollständiger Erholung 38 mit permanentem neurologischem Defizit 85 ohne Angaben 4 19 20 21 22 Spinalanästhesie Epidurale Blockaden Alle Spinales Alle Spinales Komlikationen Hämatom Komlikationen Hämatom Alle Patienten 1 : 20.000 1 : 480.000 Knieendoprothetik & 1 : 14.000 - Schenkelhalsfraktur & 1 : 22.000 1 : 22.000 Sectio caesarea 1 : 25.000 1 : 50.000 Alle Patienten 1 : 3.600 1 : 10.300 Knieendoprothetik & 1 : 1.800 1 : 3.600 Knieendoprothetik & 1 : 4.500 1 : 9.000 Hüftendoprothekik & 1 : 14.500 1 : 29.000 Geburtshilfe 1 : 25.000 1 : 200.000 Anesthesiology 2004; 101: 950-959 Anesthesiology 2004; 101: 950-959 4
25 26 Anesthesiology 2004; 101: 143-152 27 28 1 : 23.800 1 : 55.600 29 30 5
1 : 5.700 1 : 38.500 1 : 5.500 1 : 12.500 1 : 16.400 1 : 47.600 1 : 8.300 1 : 26.300 1 : 23.800 1 : 55.600 Neurologische Komplikationen Selten infolge neuraxialer Blockaden CSE > ED >> SPA Nicht-Geburtshilfe >> Geburtshilfe Geburtshilfe: epiduraler Abszess/Meningitis Cauda-equina-Syndrom >> Paraplegie Bei 39 67 % der Patienten nur unzureichende Restitutio bzw. dauerhaftes neurologisches Defizit Prognose Meningitis, Epiduralabszess, Nervenläsion Spinale Ischämie, spinales Hämatom Viele Fälle mit ungeklärtem Pathomechanismus! 31 Risikofaktoren 75 % aller spinalen Hämatome nach ED und CSE * Weibliches Geschlecht & spinales Hämatom * Hämatom nach Single-Shot-SPA nur bei Frauen 70 % aller spinalen Hämatome bei Frauen Orthopädische Eingriffe * Weibliche Patienten + Knieendoprothetik (1 : 1.800) Osteoporose (Alter) Spinalkanalstenose Seltene spinale Erkrankungen (Tumoren, Tuberkulose) Hyperbare LA (Lidocain 5 %!) Kathetertechnik * Anesthesiology 2004; 101: 950-959 Risikofaktoren Spinalkanalstenose Bandscheibenprotrusion, Bandscheibenprolaps Anesth Analg 2007; 104: 975-979 (n = 5) Anesthesiology 2004; 101: 950-959 (n = 13, 6 x ED, 3 x CSE, 4 x SPA) J Arthroplasty 2000; 15: 375-379 (n = 1, ED) Acta Anaesthesiol Scand 1997; 42: 445-452 (n = 2) Reg Anesth 1997; 22: 447-450 (n = 1, SPA) Anesth Analg 1997; 84: 922-923 (n = 1, ED) Spondylitis ankylosans (Bechterew-Krankheit) Can J Anaesth 1996; 43: 1260-1271 (n = 5, ED) 34 Differentialdiagnosen Spinalkanalstenose, Bandscheibenprotrusionen Spinale Tumoren (Ependymom), Arachnoidalzysten Spinale Ischämie (Spinalis-Anterior-Syndrom) A. radicularis magna Adamkiewicz Verminderung des spinalen Blutfusses durch Kompression, Verletzung/Unterbindung der versorgenden Gefäße, Thrombose, Embolisation Arteriosklerose Systemische Hypotension Kofaktoren LA mit Adrenalin Chirurgisch bedingt (Blutstillung) Anesth Analg 2007; 104: 201-203 36 6
Prävention! Indikationsstellung Individuelle Abwägung der Risiken! Epiduralkatheter vs. SPA periphere Nervenblockade Aufklärung Sorgfältige Vorbereitung Anamnese und klinische Untersuchung Besondere Risiken? Osteoporose, Spinalkanalstenose Blutungsneigung, Antikoagulanzien Thrombozytenzahl, plasmatische Gerinnung Sorgfältige und sterile Durchführung der Punktion Prävention! Gwissenhafte perioperative Überwachung! Beschriften des Epiduralkatheters Beschriften der epiduralen Infusion Keine Fehlinjektionen/-infusionen zulassen Intrathekale Fehlinjektion! ~ Epidurale Spülung mit NaCl 0,9 % ~ Dexamethason erwägen Intravenöse Fehlinjektion von LA Opioid Akutschmerzdienst (2 Visiten pro Tag) Bettseitige Dokumentation Anweisungen für Notfälle Punktionshöhe Wulf H, Neugebauer E, Maier C (Hrsg.) Die Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen. Thieme 1997 Anästh Intensivmed 2007; 48: S109-S124 39 40 Postspinale Kopfschmerzen Therapie Konsequente Bettruhe Ausreichende Flüssigkeitseinfuhr Nichtsteroidale Analgetika 300 mg Coffein (Coffeinum N 0,2 g ) pro Tag Theophyllin Epiduraler Blupatch 50 mg Sumatriptan (Imigran ) pro Tag (Stillpause) Differentialdiagnosen Subdurales Hämatom Sinusvenenthrombose Eur J Anaesthesiol 2010; 27: 999-1015 41 42 7
Epidurales Hämatom nach Anlage eines Epiduralkatheters Epidurales Empyem Th7-L5 und paravertebrale Abszedierung Postspinaler Kopfschmerz - Konsequente konservative Behandlung - Epiduraler Blutpatch erfordert eine Aufklärung Alle Risiken einer epiduralen Punktion Erneut auftretender Kopfschmerz Rückenschmerzen unterschiedlicher Intensität Nackenschmerzen Parästhesien, Dysästhesien Bakterielle Meningitis Radikuläre Schmerzsyndrome Paraparese und Cauda-equina-Syndrom Hirnnervenausfälle (erhöhter intrakranieller Druck)! Subkutane Phlegmone nach Epiduralkatheter 43 44 8