11. Symposium für Ultraschallgezielte Nervenblockaden Pro und Con in Regionalanästhesie und Schmerztherapie. 12. Mai 2018, Herz-Jesu Krankenhaus

Transkript

1 11. Symposium für Ultraschallgezielte Nervenblockaden Pro und Con in Regionalanästhesie und Schmerztherapie 12. Mai 2018, Herz-Jesu Krankenhaus Rapid recovery K TEP mit LIA und Saphenuskatheter CONTRA Paul Kessler ORTHOPÄDISCHE UNIVERSITÄTSKLINIK FRANKFURT FRIEDRICHSHEIM ggmbh

2 K TEP Rapid recovery LIA Saphenuskatheter

3

4 Rapid recovery!!!

5 Stationäre Verweildauer bei primärer-tep Untere Grenzverweildauer Knie IGES OECD 2014

6 Analgesie Gelenkfunktion Mobilisation

7 Analgesie Gelenkfunktion Mobilisation

8 Rapid recovery???

9 Knie-TEP Präoperative M. quadriceps Schwäche 58,34 cm 2 40,23 cm 2 Petterson SC et al, Med Sci Sports Exerc 2011, 43,

10 Schmerzmanagement nach Knie-TEP Paradigmenwechsel Intravenöse Analgetika Neuraxiale Blockade Periphere Blockaden LIA

11 5 Beste für Schmerzen in Ruhe: 1. femoral/obturator, 2. femoral/sciatic/obturator, 3. lumbar plexus/sciatic, 4. femoral/sciatic, 5. fascia iliaca compartment blocks Am besten bei Belastungsschmerzen: femoral/sciatic blocks Blockade mehrerer Nerven war besser als Single Blockde, periartikuläre Infiltration oder epidurale Blockade F = femoral nerve block EA = epidural analgesia PA = periarticular infiltration PCA = patient controlled analgesia Kombination aus Femoralis und Ischias Blockade ist am effektivsten Terkawi SA et al, Anesthesiology 2017; 126:923-37

12 Sturz- Ursachen OP Krankenhaus Medikation Demographie Multifaktoriell Personalressourcen Begleiterkrankungen

13 Knie TEP und LIA Technik Propagierte Vorteile leicht durchzuführen gute Analgesie fehlende motorische Einschränkung rasche Mobilisation Reduktion der Krankenhausverweildauer geringe Kosten keine Nervenschäden

14 LIA Injetionstechnik leicht durchzuführen??? Guild GN III et al, Ann Orthop Rheumatol 2(3): 1025.

15 Positive Metaanalysen zu LIA im Vergleich zu RA 1. Local Infiltration Analgesia Versus Regional Blockade for Postoperative Analgesia in Total Knee Arthroplasty: A Meta analysis of Randomized Controlled Trials Hu B et al, Pain Physician 2016; 19: The Comparison of Local Infiltration Analgesia with Peripheral Nerve Block following Total Knee Arthroplasty (TKA): A Systematic Review with Meta Analysis Ergebnisse: LIA Fan L et al, J Arthroplasty 30 (2015) Analgesie Nicht unterlegen oder besser als Regionalanalgesie Marques Mobilisation et al. BMC Musculoskeletal Disorders 2014, 15:220 unmittelbar postoperativ besser 3. Local anaesthetic infiltration for peri operative pain control in total hip and knee replacement: systematic review and meta analyses of short and long term effectiveness 4. Comparison of intrathecal and local infiltration analgesia by morphine for pain management in total knee and hip arthroplasty: A meta analysis of randomized controlled trial Jia X et al, Inter J Surg 40 (2017) 97e Local infiltration analgesia versus femoral nerve block in total knee arthroplasty: A meta analysis Yun XD et al, Orthop & Trauma: Surg & Res 101 (2015)

16 RCT, 40 Patienten Analgesieregime: Femoraliskatheter Peri intraartikulärer Katheter Lokalanästhetikum, Ketorolac, Epinephrin Carli F et al, Br J Anaesth 2010; 105:

17 Ergebnis Femoraliskatheter: Opioidverbrauch geringer + besseres funktionelles Ergebnis nach 6 Wochen Carli F et al, Br J Anaesth 2010; 105:

18 LIA Technik und Analgesie

19 LIA Mischungen Ropivacain Bupivacain Levobupivacain Ketorolac Epinephrin Morphin Prednisolon mg mg mg 30 45mg 0,2 2mg 4 10mg 40mg

20 LIA und Knie TEP Besser als Placebo Gleichwertig zu FEMB in früher postoperativer Phase Fehlende Evidenz für kontinuierliche LIA Technik Fehlende Evidenz über Effektivität der Adjuvanzien zum Lokalanästhetikum (NSAID, Adrenalin, COX 2 Hemmer, Korticoide, Gabapentin ) Auswirkungen auf Mobilisierung und Krankenhausverweildauer unklar hohes Bias Risiko: unterschiedliche Blockaden, LIA Techniken

21 LIA Technik kein Standard High (> 100ml)- oder Low (< 100ml)-volume LIA-Technik HV-LIA niedrigere VAS durch bessere Gewebeinfiltration Andersen LO et al, Acta Anaesthesiol Scand 2010;54: Single-shot oder Katheter Intraartikulärer Katheter niedrigere VAS Tag Beckmann J et al, German Congress of Orthopedic and Trauma Surgery 2017, Abstract (WI33-508) Katheter extra- und/oder intraartikulär Intraartikulärer Katheter: keine Verbesserung in Ruhe, weniger Schmerzspitzen, bessere Mobilisation Dobrydnjov I et al, Acta Orthopaedica 2011; 82 (6): Infiltration der hinteren Kapsel Kein Benefit Pinsornsak P et al, Bone Joint J 2017; 99-B:483 8 Zusätze zu Lokalanästhetika + Ketorolac bessere Analgesie Kelley TC et al, J Arthroplasty. 2013; 28(8):

22 A randomized study comparing plasma concentration of ropivacaine after local infiltration analgesia and femoral block in primary total knee arthroplasty LIA FEMK Maximal ropivacaine level following LIA is detected around 4 6 h after release of the tourniquet Affas F et al, Scand J Pain 3 (2012) 46 51

23 LIA und Knie TEP Contra Neuro und Chonrotoxizität Verzögerter Heilungsprozeß durch Zusätze: NSAID, Cortison Lokalanästhetika Intoxikation Kreislaufeffekte durch Adrenalin Infektionsrisiko durch Katheter

24 LIA und Knie TEP Pro Keine Muskelschwäche Gute unmittelbar po Analgesie Einfache Technik Geringe Nebenwirkungen Blutungsrisiko kein Ausschlußkriterium Katheter möglich Contra Neuro und Chonrotoxizität Verzögerter Heilungsprozeß durch Zusätze: NSAID, Cortison Lokalanästhetika Intoxikation Kreislaufeffekte durch Adrenalin Infektionsrisiko durch Katheter

25

26 Where to inject? Burckett-St. Laurant D et al, Reg Anesth Pain Med 2016; 41:

27 ACB: neuer Goldstandard oder vielleicht nicht? Chen J et al, Reg Anesth Pain Med 2014;39:

28 Does ADC-Block decrease the Risk of Falls in Patients undergoing TKA? Physical Therapy Endpoint Assessment at 24 and 48 h ACB or FNB,20 ml 0.5% ropivacaine Injection site: proximal mid-thigh Result ACB results in greater preservation of quadriceps muscle strength No different in pain scores No significant reduction in fall risk when compared with FNB Larger sample size required Elkassabany NM et al, Anesth Analg 2016;122:

29 Neal JM et al, Reg Anesth Pain Med 2016;41:

30 Rapid recovery LIA Saphenuskatheter