Update rückenmarksnahe Verfahren

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1 Update rückenmarksnahe Verfahren Max Schmidt AIC 2013

2 Updaten - aber was? Technik - SPA / PDA / CSE Indikationen Kontraindikationen Komplikationen Medikamente Adjuvantien Regionale / AN Geburtshilflicher Einsatz

3 Conflict of interest

4 Conflict of interest

5 Kontraindikationen Absolute: Ablehnung durch den Patienten Lokale Infektion am Punktionsort Koagulopathie Gerinnungbeeinflussende Medikamente, NOACs (siehe ÖGARI- Guidelines) Akute Erkrankung von Gehirn, Rückenmark, Wirbelsäule Erhöhter intracranieller Druck

6 Kontraindikationen Relative: Notfall-OP (Zeit bis Niveau) Ausgeprägte Hypovolämie (Sympaticolyse) Angeborene oder abgeklungene neurologische Erkrankungen (vorher neurolog. Konsil) Zn. Bandscheibenprolaps (vorher neurolog. Konsil) Chron. Kopf- oder Rückenschmerzen (abwägen)

7 Komplikationen

8 Komplikationen Post Spinaler Kopfschmerz

9 Pathogenese: fehlender Auftrieb durch Liquorverlust schmerzhafter Zug an Meningen, Blutgefässen, Nerven CAVE: Brückenvenen SDH Liquorverlust intracranieller Unterdruck Gefäßerweiterung

10 Risikofaktoren: weiblich (2:1) Alter (Maximum zwischen 20 und 30 LJ) PDPH in der Anamnese Migräne / chronischer Kopfschmerz in der Anamnese Geringer Body-Mass-Index in Geburtshilfe: Risiko für PDPH nach akzidentieller Durapunktion %

11 Diagnose: zu 90% innerhalb der ersten 72 Stunden dumpfe, pulsierende Schmerzen im Liegen besser Lokalität: alles möglich schlechter durch thoracale Drucksteigerung Begleitsymptome: Rückenschmerzen, Schwindel, Tinnitus, HN- Lähmungen, Hörstörungen, corticale Blindheit,...

12 40 % aller Frauen klagen postpartal über Kopfschmerzen davon sind nur 5-20% auf PDPH zurückzuführen (2-8/100) aus: Vandam LD, Dripps RD (1956) Long-term follow-up of patients who received 10,098 spinal anesthetics; syndrome of decreased intracranial pressure (headache and ocular and auditory difficulties). J Am Med Assoc 161:

13 Differentialdiagnosen: Meningitis ICB Hirnvenenthrombose Intrakranieller Tumor Hypophysenischämie Apoplex Migräne Koffeinentzugskopfschmerz Drogenentzug Spontanes Liquorunterdrucksyndrom Hypovolämie Pneumozephalus SDH Laktationskopfschmerz (Prä-)Eklampsie

14 nach Stella CL, Jodicke CD, How HY et al (2007) Postpartum headache: is your work-up complete? Am J Obstet Gynecol 196:318.e1 318.e7

15 PDPH nach Stella CL, Jodicke CD, How HY et al (2007) Postpartum headache: is your work-up complete? Am J Obstet Gynecol 196:318.e1 318.e7

16 nach Stella CL, Jodicke CD, How HY et al (2007) Postpartum headache: is your work-up complete? Am J Obstet Gynecol 196:318.e1 318.e7

17 nach Stella CL, Jodicke CD, How HY et al (2007) Postpartum headache: is your work-up complete? Am J Obstet Gynecol 196:318.e1 318.e7

18 nach Stella CL, Jodicke CD, How HY et al (2007) Postpartum headache: is your work-up complete? Am J Obstet Gynecol 196:318.e1 318.e7

19 Prävention:

20 Prävention: Nadelstärke: 27 G PDPH 5%

21 Prävention: Nadelstärke: 27 G PDPH 5% modifiziert nach: Turnbull DK, Shepherd DB (2003) Post-dural puncture headache: pathogenesis, prevention and treatment. Br J Anaesth 91: Bezov D, Ashina S, Lipton R (2010) Post-dural puncture headache. Part II: prevention, management, and prognosis. Headache 50:

22 Prävention: Nadelstärke: 27 G PDPH 5% Nadelschliff

23 Prävention: Nadelstärke: 27 G PDPH 5% Nadelschliff aus: Strupp M, Schueler O, Straube A et al (2001) Atraumatic Sprotte needle reduces the incidence of post-lumbar puncture headaches. Neurology 57:

24 Prävention: Nadelstärke: 27 G PDPH 5% Nadelschliff

25 Prävention: Nadelstärke: 27 G PDPH 5% Nadelschliff Orientierung der Nadel

26 Prävention: Nadelstärke: 27 G PDPH 5% Nadelschliff Orientierung der Nadel Mandrin

27 Prävention: Nadelstärke: 27 G PDPH 5% Nadelschliff Orientierung der Nadel Mandrin aus: Strupp M, Brandt T, Müller A (1998) Incidence of post-lumbar puncture syndrome reduced by reinserting the stylet: a randomized prospective study of 600 patients. J Neurol 245:

28 Prävention: Nadelstärke: 27 G PDPH 5% Nadelschliff Orientierung der Nadel Mandrin Erfahrung

29 Prävention: Nadelstärke: 27 G PDPH 5% Nadelschliff Orientierung der Nadel Mandrin Erfahrung LORS

30 Sekundärprophylaxe bei akzidenteller Duraperforation 24 h intrathekale Lage eines EDK? intrathekale / epidurale NaCl Applikation? prophylaktischer Blut-Patch? intrathekale (0,1 mg) / epidurale (3 mg) Morphingabe - lt. DGAI keine Überwachungspflicht, wenn keine Risikofaktoren (OSAS)

31 Therapieansätze: Bettruhe Hydratation euvoläm

32 Therapie:

33 Therapie: Theophyllin

34 Therapie: Theophyllin Coffein 2 x mg

35 Therapie: Theophyllin Coffein 2 x mg

36 Therapie: Theophyllin Coffein 2 x mg CAVE: Krämpfe, VH-Flimmern

37 Therapie: Theophyllin Coffein 2 x mg CAVE: Krämpfe, VH-Flimmern Gabapentin 3 x 300 mg

38 Therapie: Theophyllin Coffein 2 x mg CAVE: Krämpfe, VH-Flimmern Gabapentin 3 x 300 mg Blut Patch

39 Therapie: Theophyllin Coffein 2 x mg CAVE: Krämpfe, VH-Flimmern Gabapentin 3 x 300 mg Blut Patch Blockade der Nn. occipitales - CAVE SDH

40 Therapie: Theophyllin Coffein 2 x mg CAVE: Krämpfe, VH-Flimmern Gabapentin 3 x 300 mg Blut Patch Blockade der Nn. occipitales - CAVE SDH Interventionelle oder chirurgische Sanierung

41 Medikamente Lidocain: Zaric et al., Transient neurologic symptoms (TNS) following spinal anaesthesia with lidocaine versus other local anaesthetics., Cochrane Database Syst Rev.2009; (2):CD Patienten, 120 TNS The relative risk (RR) for developing TNS after spinal anaesthesia with lidocaine as compared to other local anaesthetics (bupivacaine, prilocaine, procaine, levobupivacaine and ropivacaine) was 7.16

42 SPA / AN Neuroaxial versus general anaesthesia in geriatric patients for hip fracture surgery: does it matter? Luger TJ, Kammerlander C, Gosch M, Luger MF, Kammerlander-Knauer U, Roth T, Kreutziger J.: Osteoporos Int Dec;21(Suppl 4):S Patienten mit hüftgelenksnaher Fraktur SPA: reduced early mortality, fewer incidents of deep vein thrombosis, less acute postoperative confusion, a tendency to fewer myocardial infarctions, fewer cases of pneumonia, fatal pulmonary embolism and postoperative hypoxia AN: lower incidence of hypotension and a tendency towards fewer cerebrovascular accidents...general anaesthesia and respiratory diseases were significant predictors of morbidity... These data suggest that regional anaesthesia is the preferred technique, but the limited evidence available does not permit a definitive conclusion

43 SPA / AN Perioperative Comparative Effectiveness of Anesthetic Technique in Orthopedic Patients Stavros G. Memtsoudis, M.D., Ph.D., F.C.C.P.,* Xuming Sun, M.S., Ya-Lin Chiu, M.S., Ottokar Stundner, M.D., Spencer S. Liu, M.D., Samprit Banerjee, Ph.D., M.Stat., Madhu Mazumdar, Ph.D., M.A., M.S.,# Nigel E. Sharrock, M.B., Ch.B..: Anesthesiology: May Volume Issue 5 - p nearly 400,000 patients undergoing total hip or knee arthroplasty, major morbidity and mortality were significantly lower in those receiving neuraxial anesthesia

44 SPA / AN Anaesthesia-related maternal Mortality in the United States: : Hawkins JL, MD, Chang J, MPH, Palmer SK, MD, Gibbs CP, MD, Callaghan WM, MD Case Fatality Rates* Year of death General anesthesia Regional anaesthesia Rate Ratio ,6 2, ,3 1,9 16, ,8 2,5 6, ,5 3,8 1,7 * Deaths per million general or regional anesthetics.

45 Geburtshilfliche Aspekte funktionelle Residualkapazität - 20% Sauerstoffverbrauch + 20% Schwierige Intubation 10x

46 Geburtshilfliche Aspekte funktionelle Residualkapazität - 20% Sauerstoffverbrauch + 20% Schwierige Intubation 10x

47 Geburtshilfliche Aspekte SPA: low dose spinal Co-Loading / Preloading Herzfrequenz als Marker für HZV Hypotension: Phenylephrin KI: Ablehnung durch die Mutter Gerinnungsstörung Tc bei HELLP (80.000?) Niedermolekulare Heparine, NOACs

48 Geburtshilfliche Aspekte Effect of phenylephrine and ephedrine bolus treatment on cerebral oxygenation in anaesthetized patients Meng L et al. Br. J. Anaesth. 2011;107: Phenylephrin Ephedrin

49 Geburtshilfliche Aspekte Effect of phenylephrine and ephedrine bolus treatment on cerebral oxygenation in anaesthetized patients Meng L et al. Br. J. Anaesth. 2011;107: Phenylephrin Ephedrin

50 Geburtshilfliche Aspekte Effect of phenylephrine and ephedrine bolus treatment on cerebral oxygenation in anaesthetized patients Meng L et al. Br. J. Anaesth. 2011;107: Phenylephrin: selektiver Phenylephrin α1-rezeptor Ephedrin Agonist Ephedrin: allgemein sympatomimetisch tc O2-Verbrauch steigt auch beim Kind fetale Acidose

51 Geburtshilfliche Aspekte des oide G schichtl mit der PDA Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour (Review, , 6664 Frauen) Anim-Somuah M, Smyth RMD, Howell CJ: The Cochrane Library 2010, Issue 8 Epidural analgesia appears to be effective in reducing pain during labour. However, women who use this form of pain relief are at increased risk of having an instrumental delivery. Epidural analgesia had no statistically significant impact on the risk of caesarean section, maternal satisfaction with pain relief and longterm backache and did not appear to have an immediate effect on neonatal status as determined by Apgar scores.

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56 Danke für die Aufmerksamkeit