seltener auftreten werden. Durch strikte Bevorzugung der ambulanten Therapie können in hohem Maße Ressourcen geschont werden.

Originalie Tiefe Beinvenenthrombose stationäre versus ambulante Behandlung B. ANGELKORT, J.HERING, M.ROTTMANN, J.KÖPCHEN*, MEDIZINISCHE KLINIK NORD DES KLINIKUMS DORTMUND ggmbh, PRAXIS FÜR GEFÄßKRANKHEITEN DORTMUND* Mit Einführung der niedermolekularen Heparine ist die Behandlung mit Antikoagulanzien einfacher, sicher und ambulant handhabbar geworden. Diagnostik und Therapie von Patienten mit tiefen Beinvenenthrombosen haben sich in den letzten 15 Jahren grundlegend verändert. Die Kompressions-Sonografie hat die Phlebografie abgelöst. Das Dogma der strikten Bettruhe wurde zugunsten sofortiger Mobilisation aufgegeben, und mit Einführung der niedermolekularen Heparine ist die Behandlung mit Antikoagulanzien einfacher, sicher und ambulant handhabbar geworden. mit tiefer Beinvenenthrombose 6% und mit Lungenembolie 12% innerhalb eines Monats nach Diagnosestellung. Die Frühmortalität ist dabei streng mit dem Auftreten der Lungenembolie und höherem Lebensalter assoziiert. Besonders gefährdet sind Patienten mit Tumorleiden, kongestiver Kardiomyopathie und Hirninsult mit Plegie [39]. Die Sterberate nach Lungenembolie ist hoch und liegt bei etwa 30% nach drei Jahren [1]. Große Studien haben gezeigt, dass die Akuttherapie für die meisten Patienten unter stationären Bedingungen nicht mehr notwendig ist und mit gleicher Effektivität und Sicherheit ganz oder teilweise ambulant durchgeführt werden kann [24, 26, 15, 28, 33]. Es ist zu erwarten, dass bei Anwendung der durch Leitlinien [12, 19] vorgegebenen Diagnostik- und Therapiestandards und durch Erkennen von Hochrisikopatienten die Mortalitätsraten sinken und Rezidivthrombosen sowie postthrombotische Syndrome seltener auftreten werden. Durch strikte Bevorzugung der ambulanten Therapie können in hohem Maße Ressourcen geschont werden. Epidemiologie In Europa erleiden etwa 160 Personen pro 100.000 Einwohner jährlich eine tiefe Beinvenenthrombose und/oder Lungenembolie. Die Inzidenz ist stark altersabhängig und steigt von 5 pro 100.000 Personen bis zum 15. Lebensjahr auf 500 pro 100.000 Personen im 80. Lebensjahr. Etwa ein Drittel der Patienten hat ausschließlich oder gleichzeitig eine Lungenembolie. [39]. Die Dunkelziffer für tiefe Beinvenenthrombosen und Lungenembolien ist hoch. Nur etwa 50% der Patienten sind symptomatisch. Bei 7% der Patienten mit Beinvenenthrombosen und Lungenembolien treten in den ersten sechs Monaten Rezidive auf. Die Todesrate beträgt bei Patienten Ätiologie Etwa 50% der Thrombosen sind idiopathisch, die anderen teilen sich in hereditäre und erworbene Formen. Die Häufigkeit hereditärer Thrombophilien ist unterschiedlich: APC-Resistenz (Faktor-V-Leiden-Mutation) und Prothrombin-Mutation G 20210A kommen bei 3,6 bis 6% bzw. 1,7 bis 3% der Bevölkerung vor; Antithrombin-Mangel (0,02 0,17%), Protein- C-Mangel (0,14 0,5%) und Protein-S-Mangel gehören zu den seltenen vererbten Faktoren, die zu einer Übergerinnbarkeit des Blutes führen [39]. Inwieweit das Thromboserisiko bei erhöhtem Homocysteinspiegel tatsächlich ansteigt, lässt sich nicht sicher beurteilen [39]. Thrombophilie erhöht das Thrombose- und Embolierisiko bei erworbenen Thromboseformen (Karzinom, Schwangerschaft und Wochenbett, orale Kontrazeptiva, venöser Katheter, Hüftgelenks- oder Kniegelenksoperationen u.a.) wahrscheinlich beträchtlich. Für das Auftreten von Thromboserezidiven nach Absetzen der Antikoagulanzienbehandlung ist sie weniger bedeutsam als entsprechende klinische Thrombose- Risikofaktoren wie die Einnahme oraler Kontrazeptiva oder eine vorher stattgehabte idiopathische Thrombose [8]. Neben Patienten mit vorausgegangener tiefer Beinvenenthrombose tragen Patienten mit Tumorerkrankung ein besonders hohes Risiko 24 VASCULAR CARE 2/2005 VOL. 9

(Odds-Ratio 7); bei gleichzeitig vorliegender Thrombophilie durch Faktor-V-Leiden- oder Prothrombin-Mutation ist das Risiko zwölf- bis 17-fach erhöht [8]. Diagnostik Eine korrekte Diagnose und eine frühzeitige Behandlung reduzieren die unmittelbaren und kurzfristigen Risiken der Beinvenenthrombose (Lungenembolie, Thromboseaszension, postthrombotisches Syndrom) [2, 4]. Wird eine Thrombose übersehen, steigt das Risiko, dass sich die Thrombose ausdehnt und sich ein postthrombotisches Syndrom ausbildet, stark an. Wegen fehlender Antikoagulation sind undiagnostizierte Fälle mit einer besonders hohen Mortalitätsrate durch Lungenembolien belastet [23]. Als Nachweismethoden haben Kompressions- Sonografie bzw. Farbduplex-Sonografie die Phlebografie abgelöst [3, 12]. Sensitivität und Spezifität betragen bei femoraler und poplitealer Thrombose fast 100% bei distaler Thrombose werden mindestens Werte von 85% erreicht. Für die Beckenvenendiagnostik ist die Farbduplex-Sonografie hilfreich. Mit Hilfe eines empfindlichen D-Dimer-Tests (z.b. ELISA-Test) kann eine Thrombose durch negatives Testergebnis mit einer Spezifität von 95% ausgeschlossen werden [34]. Der Untersuchungsgang folgt einem Algorithmus aus Anamnese, klinischer Untersuchung, D-Dimer-Test und Kompressions-Sonografie. Die Ergebnisse aus Untersuchung und klinischem Befund werden in einem Wahrscheinlichkeitsscore (z.b. nach Wells) zusammengefasst und dokumentiert (Tab.1) [38]. Ist die klinische Wahrscheinlichkeit für eine tiefe Beinvenenthrombose niedrig, kann diese durch einen negativen D-Dimer-Test sicher ausgeschlossen werden. In dieser Konstellation wird auf eine Antikoagulation verzichtet. Bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit und positivem D-Dimer-Test wird im nächsten Schritt die Kompressions-Sonografie durchgeführt: Bei negativem Befund gilt auch in diesem Fall eine tiefe Beinvenenthrombose als ausgeschlossen bei positivem Befund wird die Therapie sofort eingeleitet. Bei nicht eindeutigem Testergebnis ist zur definitiven Aufklärung eine Phlebografie notwendig. Stehen Ultraschall-Diagnostik und Phlebografie nicht zur Verfügung, ist eine Antikoagulation allein auf Grund der Wahrscheinlichkeit einer tiefen Beinvenenthrombose bis zur Komplettierung der Diagnostik empfehlenswert [19, 25]. Mit der Farbduplex-Sonografie ist es außerdem möglich, eine Unterschenkelvenenthrombose auszuschließen. Die Dreimonatsinzidenz für eine Thrombose beträgt nach negativem Untersuchungsbefund 0 bis 0,8% [14, 16]. Rezidivthrombosen erfordern Verlaufskontrollen; hinreichende Diagnosesicherheit liefern Farbduplex-Sonografie und D-Dimer-Bestimmung. Tabelle 1: Bestimmung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer Venenthrombose (TVT) Nach: S2 Leitlinien, Hämostaseologie 2005 Klinische Charakteristik Eine korrekte Diagnose und eine frühzeitige Behandlung reduzieren die unmittelbaren und kurzfristigen Risiken der Beinvenenthrombose. Score Aktive Krebserkrankung 1,0 Lähmung oder kürzliche Immobilisation der Beine 1,0 Bettruhe (>3 Tage); große Chirurgie (<12 Wochen) 1,0 Schmerz/Verhärtung entlang der tiefen Venen 1,0 Schwellung ganzes Bein 1,0 Schwellung Unterschenkel >3cm gegenüber Gegenseite 1,0 Eindrückbares Ödem am symptomatischen Bein 1,0 Kollateralvenen 1,0 Frühere, dokumentierte TVT 1,0 Alternative Diagnose mindestens ebenso wahrscheinlich wie tiefe Beinvenenthrombose -2,0 Wahrscheinlichkeit für TVT Hoch 2,0 Nicht hoch <2,0 VASCULAR CARE 2/2005 VOL. 9 25

Originalie B. ANGELKORT, J.HERING, M.ROTTMANN, J.KÖPCHEN*, MEDIZINISCHE KLINIK NORD DES KLINIKUMS DORTMUND ggmbh, PRAXIS FÜR GEFÄßKRANKHEITEN DORTMUND* Therapieziele Die Therapie zielt in der akuten Phase darauf ab, eine Lungenembolie zu vermeiden, die Mortalität zu senken und eine Thromboseaszension zu verhindern. Langfristiges Ziel ist es, Rezidivthrombosen zu unterbinden und postthrombotische Syndrome in einem asymptomatischen Stadium zu halten (Tab. 2). Die Therapie besteht aus Antikoagulation, Kompression und Mobilisation und ist bei jedem Patienten konsequent und ausnahmslos anzuwenden, wenn nicht elektive Zusatzmaßnahmen wie Fibrinolyse, Thrombektomie und passagerer Cavafilter unumgänglich sind (Tab. 3). Aktive Mobilisation verhütet bei wirksamer Kompression eine Thromboseausdehnung (Thromboseaszension), verhindert die Rezidivthrombose und fördert den venösen Rückfluss über Muskelpumpe und Ausbildung von Kollateralen. Antikoagulation Tabelle 2: Therapieziele Vermeidung akuter Komplikationen: Mortalität Lungenembolie Thromboseaszension Vermeidung chronischer Folgen: Rezidiv Postthrombotisches Syndrom Ulcus cruris Tabelle 3: Basistherapie der tiefen Beinvenenthrombose - Antikoagulation - Kompression - Mobilisation Nach Bestätigung des Thromboseverdachts ist eine sofortige und suffiziente Antikoagulation mit Heparin und oralen Antikoagulanzien erforderlich. Sie zielt darauf ab, das Lungenembolierisiko und die Frühsterblichkeitsrate zu senken und eine Thrombusprogression zu hemmen [17]. Die Mortalitätsrate der Patienten mit tiefen Beinvenenthrombosen liegt unter suffizienter Antikoagulation bei 0,5 bis 1%, die der unbehandelten Patienten (ohne Antikoagulation) bei 5 bis 10%. Durch Sekundärprophylaxe mit oralen Antikoagulanzien soll ein Thromboserezidiv vermieden und der Entwicklung eines postthrombotischen Syndroms vorgebeugt werden [7]. Die initiale Antikoagulation erfolgt vorzugsweise mit niedermolekularen Heparinen (NMH). Unfraktionierte Heparine (UFH) kommen nur noch bei Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance < 30ml/min) zur Anwendung. NMH sind ebenso wirksam wie unfraktionierte Heparine (UFH) und wahrscheinlich sicherer. Zudem bieten sie die Voraussetzung, die Behandlung ambulant durchzuführen (Tab. 4). Der bekannte verzögerte Wirkungseintritt von zwei bis drei Stunden nach Gabe der ersten Dosis stellt in der Praxis keine Kontraindikation dar. Der gerinnungshemmende Effekt ist vorher- 26 VASCULAR CARE 2/2005 VOL. 9

Tabelle 4: Niedermolekulare Heparine für die Therapie der tiefen Beinvenenthrombose Substanz Handelsname Dosierung Nadroparin Enoxaparin Nadroparin Tinzaparin Mono-Embolex Dalteparin* Fondaparinux Fraxiparin Clexane Fraxodi Innohep Certoparin Fragmin* Arixtra 2 x 0,1 ml / kg KG 2 x 1,0 mg / kg KG 1 x 0,1 ml / kg KG 1 x 175 I.E. / kg KG 2 x 8.000 I.E. 2 x 100 I.E. / kg KG 1 x 200 I.E. / kg KG 1 x 7,5 mg (KG 50 kg, 100 kg) 1 x 5,0 mg (KG < 50 kg) 1 x 10,0 mg (KG >100 kg) *nicht in Deutschland, jedoch europaweit zugelassen z.b. in Frankreich seit 1987 sehbar und zuverlässiger als bei UFH; er erfordert in einem Körpergewichtsbereich zwischen 50 und 100 kg kein Labormonitoring. Sofern keine invasiven diagnostischen oder therapeutischen Verfahren geplant sind, wird parallel zur initialen Antikoagulation mit der oralen Antikoagulation, einem Vitamin-K-Antagonisten, überlappend begonnen (Beginn am 1. oder 2. Tag). NMH oder UFH werden abgesetzt, wenn der therapeutische Bereich (INR-Zielwert 2,0 bis 3,0) über zwei Tage erreicht ist. Die Antikoagulation mit UFH bedarf immer der laborchemischen Kontrolle, in der Regel über die aktivierte PTT. Für die Behandlung mit NMH gilt dieses nur ausnahmsweise, z.b. in der Schwangerschaft oder bei vermehrter Blutungsbereitschaft; als Labortest eignet sich die Bestimmung der Anti-Faktor-Xa-Aktivität: Bei einmaliger Applikation liegt der Zielbereich bei 1,0 bis 2,0 I.E./ml, bei zweimaliger Applikation bei 0,6 bis 1,0 I.E./ml jeweils drei bis vier Stunden nach Verabreichung (s. Fachinfo). Das HIT-II- Risiko ist unter NMH sehr viel niedriger (< 0,5%) als unter UFH (5 10%). Erfahrungsgemäß tritt eine HIT II am siebten bis neunten Behandlungstag auf [37, 30]. Zur Vermeidung von Lungenembolien, hinsichtlich der Mortalitätssenkung sowie zur Verhinderung der Thrombusaszension haben sich die NMH den UFH mindestens als äquivalent erwiesen (Tab. 5) [13, 25]. Um eine Thromboseaszension zu vermeiden bzw. eine Thrombusregression zu erreichen, zeigten sich NMH überlegen [5]. Tabelle 5: NMH sind gleichwertig bzw. besser als UFH Gleich effektiv in antithrombotischer Wirkung Gleich effektiv, um relevante Lungenembolien zu vermeiden Günstigere Bioverfügbarkeit Monitoring nicht erforderlich Blutungskomplikationen weniger häufig HIT II seltener (< 0,5 %) VASCULAR CARE 2/2005 VOL. 9 27

Originalie B. ANGELKORT, J.HERING, M.ROTTMANN, J.KÖPCHEN*, MEDIZINISCHE KLINIK NORD DES KLINIKUMS DORTMUND ggmbh, PRAXIS FÜR GEFÄßKRANKHEITEN DORTMUND* Die Behandlungsdauer mit oralen Antikoagulanzien ist abhängig von der Ätiologie der tiefen Beinvenenthrombose (idiopathisch oder erworben), der Persistenz thrombosefördernder Risikofaktoren (Malignom, Immobilität, Thrombophilie u.a.) und vorausgegangener Thrombosen (Tab. 6) [6, 18, 31, 36]. Tabelle 6: Dauer der Sekundärprophylaxe mit Vitamin-K- Antagonisten nach venöser Thromboembolie Thromboembolie - transienter Risikofaktor 3 Monate - idiopathische Genese oder Thrombophilie 6 12 Monate - kombinierte Thrombophilie/Antiphospholipidsyndrom 12 Monate Rezidivierende Thromboembolie oder aktive Krebserkrankung Interdisziplinäre S2-Leitlinie [Hämostaseologie 25 (2005) 219-36] zeitlich unbegrenzt Bei erhöhtem Blutungsrisiko oder Auftreten schwerwiegender Nebenwirkungen können anstelle oraler Antikoagulanzien zur Langzeitantikoagulation auch NMH eingesetzt werden. Die Dosierung richtet sich dabei nach der klinischen Situation (prophylaktische, halb- oder volltherapeutische Dosis). Die Blutungsrate ist unter NMH gegenüber Vitamin-K-Antagonisten bei vergleichbarer Effektivität vermindert [20, 35]. Bei Tumorpatienten erwies sich das NMH Dalteparin bezüglich der Embolierezidivrate den oralen Antikoagulanzien bei vergleichbarer Mortalitätsrate überlegen. Grundsätzlich treten Blutungskomplikationen unter UFH und NMH abhängig von der Intensität der Antikoagulation auf. Bei oraler Antikoagulation in der Sekundärprophylaxe kommen schwere Blutungen mit einer Häufigkeit von etwa 5 /100 Patientenjahre und tödliche Blutungen mit einer Häufigkeit von 0,1 bis 0,3/100 Behandlungsjahre vor. Häufigkeit und Schwere der Blutungskomplikationen nehmen mit der Intensität der Antikoagulation zu (Steigen des INR-Werts), aber mit der Dauer der Antikoagulanzientherapie ab [7, 32]. Kompressionstherapie Die Kompressionstherapie erfolgt in der Akutphase der Beinvenenthrombose in Abhängigkeit vom Schwellungszustand des Beines vorzugsweise mit Kurzzugbinden, in der Langzeitbehandlung mit einem angepassten Kompressionsstrumpf der Klasse II. Wadenkompressionsstrümpfe sind in der Regel ausreichend bzw. hinsichtlich der Entstehung von Stauungsfolgen im distalen Unterschenkel sogar günstiger als lange Kompressionsstrümpfe. Diese üben auf Grund vermehrter Muskelmasse im Oberschenkelbereich in der Regel einen höheren Kompressionsdruck aus als im Unterschenkel, was zu Ödembildung und regressiven Hautveränderungen im supra- und inframalleolären Bereich führen kann. Sinn der Kompressionsbehandlung ist es, weiteres Thrombuswachstum zu unterbinden und eventuell flottierende Gerinnselanteile im Akutstadium bzw. bis zur Organisation des Thrombusmaterials (etwa bis 20. Tag) zu fixieren. Die Dauer der Kompressionsbehandlung richtet sich nach dem Fortbestehen der venösen Funktionsstörung, insbesondere einer Ödemneigung, und sollte über sehr lange Zeit beibehalten werden. Sie dient der Rezidivprophylaxe insbesondere durch den beschleunigten venösen Rückfluss beim Gehen und der Beseitigung eines lymphatischen Ödems. Die Kompressionsbehandlung reduziert nach Ablauf der Akutphase innerhalb von zwei Jahren das Auftreten eines postthrombotischen Syndroms um 50% [4, 29]. 28 VASCULAR CARE 2/2005 VOL. 9

Mobilisation und ambulante Therapie Ambulante Patienten mit tiefen Beinvenenthrombosen haben nur selten Begleiterkrankungen, die eine sofortige Hospitalisierung erfordern (Tab. 7). Befürchtungen erhöhter Sterblichkeit infolge Lungenembolie haben sich entgegen früherer Meinung [27] in großen randomisierten Studien nicht bestätigt [24, 26]. Die unabdingbaren Voraussetzungen zur ambulanten Therapie sind in Tabelle 7 zusammengestellt. In einer prospektiven Studie mit 1.000 Patienten mit tiefen Beinvenenthrombosen, initiiert und durchgeführt in einer Gemeinschaftspraxis für Gefäßkrankheiten in Dortmund, Leiter J. Köpchen, in Zusammenarbeit mit der Medizinischen Klinik Nord des Klinikums Dortmund ggmbh in der Zeit von 1997 bis 2000, konnte gezeigt werden, dass unter Einhaltung eines strikten Diagnose- und Therapiemanagements 76% (n = 764) der Patienten rein ambulant behandelt werden können/könnten (Tab. 8) [28]. Gründe für die stationäre Einweisung waren vor allem Verdacht auf Lungenembolie, Ausdehnung der Thrombose und schwere Begleiterkrankung (Tab. 9). Die stationäre Patientengruppe unterschied sich von den ambulant behandelten Patienten wie folgt (Abb.): - Stationäre Patienten waren älter (stationär 62,9 Jahre, ambulant 59,3 Jahre). - Bei stationären Patienten ergab die Erstdiagnostik eine deutliche Tendenz zu größerer Thromboseausdehnung: Muskelvenenthrombosen und Ein-Etagenthrombosen kamen bei stationären Patienten nicht vor. - Zwei-Etagenthrombosen wiesen von den stationären Patienten 13,3% und von den ambulanten Patienten 24,6% auf. Tabelle 7: Unabdingbare Voraussetzungen zur ambulanten Therapie von Patienten mit tiefen Beinvenenthrombosen Aufklärung und vollständiges Verständnis des Patienten für die Erkrankung, deren Komplikationen und die vorgesehene Behandlung Gewähr der therapeutischen Antikoagulation mit NMH und überlappender Cumarin-Gabe sowie der vorgeschriebenen Laborkontrollen 24-Stunden-Notfallbereitschaft Begleitende Kompressionstherapie Möglichkeit von Gehübungen Tabelle 8: Management der tiefen Beinvenenthrombose 1. Entscheidung ambulant oder stationär nach festen Richtlinien und Ausschlusskriterien für die ambulante Therapie 2. Sicherung der Diagnose (Wells Score, Duplex- Sonografie/Phlebografie) 3. Antikoagulation - NMH (Dalteparin) - überlappend mit Phenprocoumon (INR 2,0 3,0) 4. Sofortige konsequente Kompressionsbehandlung (Wickeln, Bestrumpfung kontinuierlich) 5. Mobilisation (dosiertes Gehen, 3 x 30 Min./Tag) 6. Duplex-Sonografie-Kontrolle an Tag 3, 14 Thrombozytenkontrolle an Tag 0, 3 7. Gegebenenfalls Thrombophiliescreening 8. Weiterleitung an Hausarzt nach Abschluss der akuten Phase VASCULAR CARE 2/2005 VOL. 9 29

Originalie B. ANGELKORT, J.HERING, M.ROTTMANN, J.KÖPCHEN*, MEDIZINISCHE KLINIK NORD DES KLINIKUMS DORTMUND ggmbh, PRAXIS FÜR GEFÄßKRANKHEITEN DORTMUND* - Eine Drei-Etagenthrombose hatte sich bei 52,4% der stationären und 37,8% der ambulanten Patienten entwickelt. - Vier-Etagenthrombosen wurden bei 31,8% der stationären und lediglich bei 5,2% der ambulanten Patienten nachgewiesen. Malignome wurden in der stationären Gruppe in 22,1% der Fälle und in der ambulanten Gruppe in 8,2% der Fälle nachgewiesen. Eine thrombophile Diathese fand sich bei 19,9% von 412 untersuchten ambulanten Patienten (Tab. 10): Tabelle 9: Gründe für die Einweisung zur stationären Therapie (24%) [n = 236] Verdacht auf Lungenembolie bei Erstkontakt oder im Verlauf 9% Weiterführende Behandlungsmaßnahmen (Lyse, Stent, Thrombektomie) 4% Ausdehnung der Thrombose 34% Andere schwere Grunderkrankung 22% Tumorsuche/hohes Lebensalter 6% Wunsch des Zuweisers 3% Patientenwunsch 7% Mangelnde Patienten-Compliance 3% Die Krankenhausverweildauer betrug im Mittel 13,7 Tage (2 30 Tage), wobei längere Liegedauern aus schweren Grundkrankheiten resultierten. Kürzere Liegedauern waren mit jüngerem Lebensalter, Ausschluss einer Lungenembolie oder stationärer Behandlung, die auf Patientenwunsch oder auf Wunsch des Hausarztes erfolgt waren, assoziiert. Eine symptomatische Lungenembolie trat bei 3% der ambulanten Patienten auf, in der stationären Gruppe wurde sie in 15,2% der Fälle diagnostiziert. Ein Patient der ambulanten Behandlungsgruppe starb am zwölften Behandlungstag infolge Lungenembolie (während Antikoagulation mit Phenprocoumon). Die Letalitätsrate betrug damit 0,1% bei ambulanter Behandlung und 0% in der stationären Behandlungsgruppe. Eine Progression der Thrombose erlebten von den ambulanten Patienten lediglich 0,6%, während auf Grund weitgehender Immobilisation im stationären Bereich eine solche in 6,7% der Fälle auftrat. Eine relevante Blutung wurde lediglich bei einem Patienten beobachtet (M.rectus abdominis). Die Kosten betrugen in der ambulanten Behandlungsgruppe weniger als ein Drittel der Kosten, welche bei stationärer Behandlung entstanden: 640 EUR versus 2.225 EUR. Das Einsparpotenzial durch ambulante Therapie lag damit bei etwa 1.580 EUR pro Patient. Tabelle 10: Thrombophile Diathesen bei ambulanten Patienten mit tiefen Beinvenenthrombosen Heterozygote Faktor-V-Leiden-Mutation 26% Homozygote Faktor-V-Leiden-Mutation 1,5% Protein-C-Defekt 3% Protein-S-Defekt 1,4% Antithrombin-Defekt 1,5% Kombinierte Thrombophilie 3% 30 VASCULAR CARE 2/2005 VOL. 9

Abbildung: Thrombose-Ausdehnung bei Erstdiagnostik % der Patientenzahlen stationär (n=236) ambulant (n=764) 60 52,4 50 40 37,8 38,1 30 24,5 24,6 20 13,3 10 0 8,1 0 0 Muskel- VT 5,2 1 Etagen 2 Etagen 3 Etagen 4 Etagen Zusammenfassung Bei mindestens 75% der Patienten mit akuter, neu aufgetretener Beinvenenthrombose sind Diagnostik und Therapie sicher, effektiv und kostengünstig ambulant durchführbar auch unter Beachtung der durch Leitlinien vorgegebenen Voraussetzungen und patientenseitigen und ärztlichen Einschränkungen. Stationäre Patienten unterscheiden sich von ambulanten Patienten durch: - Alter, Morbidität (Malignome, Begleiterkrankungen) - symptomatische Lungenembolie und Ausdehnung der Thrombose Die Entscheidung zur ambulanten oder stationären Therapie sollte unter Berücksichtigung folgender Kriterien getroffen werden: - Lungenembolie, schlechter Allgemeinzustand - Ausdehnung der Thrombose - Verdacht auf sekundäre Thrombose bei Neoplasma - Notwendigkeit der interventionellen Therapie mittels Lyse, Thrombektomie oder Operation - Patientenwunsch/Angst - Fehlende oder ungünstige ambulante Struktur Lysetherapie, Thrombektomie bzw. Cava- Schirm sind nur in wenigen Ausnahmefällen zu erwägen. Eine engmaschige Vernetzung zwischen Klinik und Praxis ist unabdingbar und bewährt sich in der laufenden Zusammenarbeit. Die ambulante Therapie erfordert weniger als 30% der Kosten im Vergleich zur stationären Behandlung und bietet ein erhebliches Einsparpotenzial. VASCULAR CARE 2/2005 VOL. 9 31

Originalie B. ANGELKORT, J.HERING, M.ROTTMANN, J.KÖPCHEN*, MEDIZINISCHE KLINIK NORD DES KLINIKUMS DORTMUND ggmbh, PRAXIS FÜR GEFÄßKRANKHEITEN DORTMUND* Literatur [1] Anderson DR, Kovacs MJ, Kovacs G, et al : Combined use of clinical assessment and D-dimer to improve the management of patients presenting to the emergency department with suspected deep vein thrombosis (the EDITED Study). Thromb Haemost; 1 (2003) 645-51 [2] Barritt DW, Jordan SC: Anticoagulant drugs in the treatment of pulmonary embolism. Lancet I (1960) 1309-12 [3] Blättler W, Martiney I, Blättler IK: Diagnosis of deep venous thrombosis and alternative diseases in symptomatic outpatients. Eur J Intern Med 15 (2004) 305-11 [4] Brandjes DPM, Büller HR, Heijboer H, et al: Randomized trial of effect of compression stockings in patients with symptomatic proximal-vein thrombosis. Lancet 349 (1997) 759-62 [5] Breddin HK, Hach-Wunderle V, Nakov R, Kakkar VV, CORTES Investigators: Clivarin: Assessment of Regression of Thrombosis, Efficacy, and Safety. Effects of a low-molecular-weight heparin on thrombus regression and recurrent thromboembolism in patients with deep-vein thrombosis. N Engl J Med. Mar 1; 344 (9) (2001) 626-31 [6] Büller HR, Agnelli G, Hull RD, et al: Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 126 (2004) 401S-28S [7] Büller HR, Prins MH: Secondary prophylaxis with warfarin for venous thromboembolism. N Engl J Med 349 (2003) 702-4 [8] Christiansen SC, Cannegieter SC, Koster T, Vandenbroucke JP, Rosendaal FR: Thrombophilia, clinical factors, and recurrent venous thrombotic events. JAMA. May 18; 293 (19) (2005) 2352-61 [9] Cogo A, Lensing AWA, Koopman MMW, et al: Compression ultrasonography for diagnostic management of patients with clinically suspected deep vein thrombosis: prospective cohort study. BMJ 316 (1997) 17-20 [10] Cornuz J, Ghali WA, Hayoz D, et al: Clinical prediction of deep venous thrombosis using two risk assessment methods in combination with rapid quantitative D-dimer testing. Am J Med 112 (2002) 198-203 [11] De Stefano V, Finazzi G, Mannucci PM: Inherited thrombophilia: pathogenesis, clinical syndromes, and management. Blood. May 1; 87 (9) (1996) 3531-44. Review [12] DGA: Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und Lungenembolie. VASA 31 (2002) Suppl 60 [13] Dolovich LR, Ginsberg JS, Douketis JD, Holbrook AM, Cheah G: A meta-analysis comparing low-molecular-weight heparins with unfractionated heparin in the treatment of venous thromboembolism: examining some unanswered questions regarding location of treatment, product type, and dosing frequency. Arch Intern Med. Jan 24; 160 (2) (2000) 181-88 [14] Elias A, Mallard L, Elias M, et al: A single complete ultrasound investigation of the venous network for the diagnostic management of patient with a clinically suspected first episode of deep venous thrombosis of the lower limbs. Thromb Haemost 89 (2003) 221-27 [15] Gerlach HE, Blättler W: Kontrollierte Einführung der ambulanten Behandlung der akuten tiefen Beinvenenthrombose: Machbarkeitsstudie an 827 Patienten. Phlebologie 31 (2002) 77-84 [16] Gottlieb RH, Voci SL, Syed L, et al: Randomized prospective study comparing routine versus selective use of sonography of the complete calf in patients with suspected deep venous thrombosis. Am J Roentgenol 180 (2003) 241-45 [17] Hull RD, Raskob GE, Brant RF, et al: The importance of initial heparin treatment on long-term clinical outcomes of antithrombotic therapy. The emerging theme of delayed recurrence. Arch Intern Med 157 (1997) 2317-21 [18] Hutten BA, Prins MH: Duration of treatment with vitamin K antagonists in symptomatic venous thromboembolism (Cochrane Review). The Cochrane Library 2004; issue 4. Iorio A, Guercini F, Pini M. Low-molecular-weight heparin for the long-term treatment of symptomatic venous thromboembolism: meta-analysis of the randomized comparisons with oral anticoagulants. J Thromb Haemost 1 (2002) 1906-13 [19] Interdisziplinäre S2-Leitlinie: Hämostaseologie 2 (2005) 219-36 [20] Iorio A, Guercini F, Pini M: Low-molecularweight heparin for the long-term treatment of symptomatic venous thromboembolism: meta-analysis of the randomized comparisons with oral anticoagulants. J Thromb Haemost 1 (2002) 1906-13 [21] Blom JW, Doggen CJM, Osanto S, Rosendaal FR: Malignancies, Prothrombotic Mutations, and the Risk of Venous Thrombosis JAMA 293 (2005) 715-22 [22] Kearon C, Gent M, Hirsh J, et al: A comparison of three months of anticoagulation with extended anticoagulation for a first episode of idiopathic venous thromboembolism. N Engl J Med 340 (1999) 901-7 [23] Kearon C: Natural history of venous thromboembolism. Circulation 107 (2003) I-22-I-30 32 VASCULAR CARE 2/2005 VOL. 9

[24] Koopman MMW, Prandoni P, Piovella F, et al: Treatment of venous thrombosis with intravenous unfractionated heparin administered in the hospital as compared with subcutaneous low-molecularweight heparin administered at home. N Engl J Med 334 (1996) 682-87 [25] Leizorovicz A, Simonneau G, Decousus H, Boissel JP: Comparison of efficacy and safety of low molecular weight heparins and unfractionated heparin in initial treatment of deep venous thrombosis: a meta-analysis. BMJ. Jul 30; 309 (6950) (1994) 299-304 [26] Levine M, Gent M, Hirsh J, et al: A comparison of low-molecularweight heparin administered primarily at home with unfractionated heparin administered in the hospital for proximal deep-vein thrombosis. N Engl J Med 334 (1996) 677-81 [27] Monreal M, Ruiz J, Olazabal A, Arias A, Roca J: Deep venous thrombosis and the risk of pulmonary embolism. A systematic study. Chest. Sep 102 (3) (1992) 677-81 [28] Offermann M, Koepchen J, Graulich B: Related Articles, [Out-patient treatment of deep vein thrombosis: management and experience of two vascular care centres in Germany] Dtsch Med Wochenschr. Oct 19 126 (42) (2001) 1164-67. German [29] Partsch H, Blättler W: Compression and walking versus bed rest in the treatment of proximal deep venous thrombosis with low molecular weight heparin. J Vasc Surg 32 (2000) 861-69 [30] Picker SM, Gathof BS: Pathophysiology, epidemiology, diagnosis and treatment of heparin-induced thrombocytopenia (HIT). Eur J Med Res. Apr 30; 9 (4) (2004) 180-85. Review [31] Pinede L, Duhaut P, Cucherat M, et al: Comparison of long versus short duration of anticoagulant therapy after a first episode of venous thromboembolism: a meta-analysis of randomized, controlled trials. J Intern Med 247 (2000) 553-62 [32] Prins MH, Hutten BA, Koopman MMW, Büller HR: Long-term treatment of venous thromboembolic disease. Thromb Haemost 82 (1999) 892-98 [33] Schwarz T, Schmidt B, Hohlein U, Beyer J, Schroder HE, Schellong SM: ligibility for home treatment of deep vein thrombosis: prospective study. BMJ. May 19; 322 (7296) (2001) 1212-13. No abstract available [34] Stein PD, Hull RD, Patel KD, et al: D-dimer for the exclusion of acute venous thrombosis and pulmonary embolism. Ann Intern Med 140 (2004) 589-602 [35] van der Heijden JF, Hutten BA, Büller HR, et al: Vitamin K antagonists or lowmolecular-weight heparin for the long term treatment of symptomatic venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev (4) (2000) CD002001 2002 [36] van Dongen CJ, Vink R, Hutten BA, et al: The incidence of recurrent venous thromboembolism after treatment with vitamin K antagonists in relation to time since first event: a meta-analysis. Arch Intern Med 163 (2003) 1285-93 [37] Warkentin TE: Heparin-induced thrombocytopenia: yet another treatment paradox? Thromb Haemost 85 (2001) 947-49 [38] Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al: Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med 349 (2003) 1227-35 [39] White H. The Epidemology of Venous Thromboembolism. Circulation 107 (2003) I-4-I-8 Prof. Dr. med. Bernhard Angelkort Medizinische Klinik Nord Klinikum Dortmund ggmbh Münsterstraße 240 44145 Dortmund VASCULAR CARE 2/2005 VOL. 9 33