Berufsunfähigkeit psychisch kranker Ärzte - eine empirische Analyse

Ruhr-Universität Bochum Prof. Dr. med. Eckhard Klieser Dienstort: Evangelische Kliniken Gelsenkirchen Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Berufsunfähigkeit psychisch kranker Ärzte - eine empirische Analyse Inaugural-Dissertation zur Erlangung eines Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum vorgelegt von Julia Bozena Pach aus Oberhausen (Rhld) 2012

Dekan: Prof. Dr. med. K. Überla Referent: Prof. Dr. med. E. Klieser Korreferent: Prof. Dr. med. M. Brüne Tag der mündlichen Prüfung: 04.07.2013

Meiner Familie gewidmet

Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung 6 1.1 Definitionen eingeschränkter beruflicher Leistungsfähigkeit 6 1.2 Ursachen und begünstigende Faktoren für eine eingeschränkte berufliche Leistungsfähigkeit 8 1.3 Situation der Ärzte 9 1.4 Feststellung der Berufsunfähigkeit bei Ärzten unter Berücksichtigung von Verfälschungstendenzen 11 2. Zielsetzung 15 3. Methode 16 3.1 Stichprobe 16 3.2 Definition der Berufsunfähigkeit 16 3.3 Datensammlung 16 3.3.1 MMPI-2 18 3.3.2 16 PF-R 19 3.3.3 MWT 20 3.3.4 SKT 20 3.3.5 ci-test 20 3.3.6 Abbauindex 21 3.3.7 Fragebogen zur Lebensgeschichte 21 3.4 Auswertung 21 4. Ergebnisse 25 4.1 Stichprobe 25 4.1.1 Alters- und Geschlechtsverteilung 25 4.1.2 Familienstand 27 4.1.3 Gebietsbezeichungen 27 4.1.4 Diagnosen 28 4.1.5 Beurteilung der bisherigen Therapie 31 4.1.6 Selbsteinschätzung des Schweregrades der Probleme 31 1

4.1.7 Selbsteinschätzung der finanziellen Lage 32 4.1.8 Erreichen des individuellen Berufszieles 32 4.2 Testergebnisse 33 4.2.1 MMPI-2 33 4.2.1.1 Validitätsskalen 33 4.2.1.2 Klinische Basisskalen 33 4.2.1.3 Aggravationstendenz (F-minus-K) 34 4.2.1.4 Wiener und Harmons Subtil-Offensichtlich-Subskalen 34 4.2.1.4 Weitere Zusatzskalen 35 4.2.2 16 PF-R 35 4.2.3 MWT 37 4.2.4 SKT 37 4.2.5 ci-test 38 4.2.6 Abbauindex 38 4.2.7 Zur Frage der Berufsunfähigkeit 38 4.3 Zusammenhänge verschiedener Variablen mit der Berufsunfähigkeit 39 4.3.1 Zusammenhänge zwischen Alters- und Geschlechtsverteilung und Berufsunfähigkeit 39 4.3.2 Zusammenhänge zwischen Familienstand und Berufsunfähigkeit 40 4.3.3 Zusammenhänge zwischen Gebietsbezeichnung und Berufsunfähigkeit 40 4.3.4 Zusammenhänge zwischen Diagnose und Berufsunfähigkeit 42 4.3.5 Zusammenhänge zwischen der bisherigen Therapie und der Berufsunfähigkeit 44 4.3.6 Zusammenhänge zwischen der Selbsteinschätzung des Schweregrades und der Berufsunfähigkeit 45 4.3.7 Zusammenhänge zwischen der Selbsteinschätzung der finanziellen Lage und der Berufsunfähigkeit 46 4.3.8 Zusammenhänge zwischen dem Erreichen des individuellen Berufszieles und der Berufsunfähigkeit 46 4.3.9 Unterschiede im MMPI-2 Profil hinsichtlich der Berufsunfähigkeit 47 4.3.9.1 Validitätsskalen 47 4.3.9.2 Klinische Basisskalen 47 4.3.9.3 Aggravationstendenz (F-minus-K) 48 2

4.3.9.4 Wiener und Harmons Subtil-Offensichtlich-Subskala 48 4.3.9.5 Weitere Zusatzskalen 48 4.3.10 Unterschiede der 16 PF-R Mittelwertprofile hinsichtlich der Berufsunfähigkeit 49 4.3.11 Unterschiede bezüglich der Berufsunfähigkeit im MWT 51 4.3.12 Unterschiede bezüglich der Berufsunfähigkeit im SKT 51 4.3.13 Zusammenhang zwischen ci-test und Berufsunfähigkeit 51 4.3.14 Zusammenhang zwischen Abbau-Index und Berufsunfähigkeit 52 5. Diskussion 53 5.1 Bedeutung des Themas 53 5.2 Methodisches 53 5.3 Ergebnisse 54 5.3.1 Alter und Geschlecht 54 5.3.2 Familienstand 55 5.3.3 Gebietsbezeichnungen 55 5.3.4 Diagnosen 56 5.3.5 Bisherige Therapie 58 5.3.6 Selbsteinschätzung des Schweregrades 59 5.3.7 Selbsteinschätzung der finanziellen Lage und des Erreichens des individuellen Berufszieles 59 5.3.8 MMPI-2 59 5.3.8.1 Klinische Basisskalen 59 5.3.8.2 Zusatzskalen 62 5.3.8.3 Hinweise auf Verfälschungstendenzen 63 5.3.9 16 PF-R 66 5.3.10 Hirnleistungstests 67 5.4 Folgerungen und Ausblick 68 6. Zusammenfassung 71 7. Literaturverzeichnis 74 3

Tabellenverzeichnis Tab. 1: Verteilung der Fachgebiete aller Begutachteten 28 Tab. 2: Selbsteinschätzung des Schweregrades 32 Tab. 3: Übersicht der 16 PF-R Stenwerte der gesamten Stichprobe 37 Tab. 4: Verteilung der Fachgebiete der Berufsunfähigen 41 Tab. 5: Verteilung der Fachgebiete der nicht Berufsunfähigen 42 Tab. 6: Übersicht der 16 PF-R Stenwerte der Berufsunfähigen 50 Tab. 7: Übersicht der 16 PF-R Stenwerte der nicht Berufsunfähigen 50 Tab. 8: Kreuztabelle Berufsunfähigkeit zu zerebraler Insuffizienz 51 Tab. 9: Kreuztabelle Berufsunfähigkeit zu Abbauindex 52 4

Abbildungsverzeichnis Abb. 1: Altersverteilung aller Begutachteten 25 Abb. 2: Altersverteilung aller männlichen Begutachteten 26 Abb. 3. Altersverteilung aller weiblichen Begutachteten 26 Abb. 4: Anzahl der geltend gemachten Diagnosen 29 Abb. 5: Verteilung der geltend gemachten Diagnosen 30 Abb. 6: Verteilung der gutachterlichen Diagnosen 30 Abb. 7: Mittelwerte der MMPI-2 Basisskalen aller Begutachteten 34 Abb. 8: Mittelwerte der 16 PF-R Primärskalen aller Begutachteten 36 Abb. 9: Altersverteilung der Berufsunfähigen 39 Abb. 10: Altersverteilung der nicht Berufsunfähigen 40 Abb. 11: Vorliegen von Berufsunfähigkeit nach Gutachtendiagnose 43 Abb. 12: Vorliegen von Berufsunfähigkeit nach bei Antragsstellung geltend gemachter Diagnose 43 Abb. 13: Vorliegen von Berufsunfähigkeit nach Anzahl der geltend gemachten Diagnosen 44 Abb. 14: Vorliegen von Berufsunfähigkeit nach bisheriger Therapie 45 Abb. 15: Selbsteinschätzung des Schweregrades nach Berufsunfähigkeit 46 5

1. Einleitung Auch Ärzte erkranken. Dies führt in einigen Fällen dazu, dass sie in der Folge unfähig sind, weiter ärztlich tätig zu sein, gelegentlich auch zu dem Wunsch, die ärztliche Tätigkeit aufzugeben, ohne dass eine fassbare, eine Berufsunfähigkeit begründende, Erkrankung vorläge. In der vorliegenden Arbeit wurde die durch psychische Erkrankungen bedingte Berufsunfähigkeit von Ärzten zum Thema gemacht. 1.1 Definitionen eingeschränkter beruflicher Leistungsfähigkeit Zur Beschreibung von Zuständen eingeschränkter beruflicher Leistungsfähigkeit existieren verschiedene Konzepte und unterschiedlich definierte Begriffe. Die in Deutschland gängige Terminologie wird im Folgenden erläutert: Der Gesetzgeber unterschied für die gesetzliche Rentenversicherung bis 2000 zwischen einer Berufsunfähigkeit, bei der der Versicherte einen ihm zumutbaren Beruf wegen Krankheit oder Behinderung nicht mehr ausüben kann und Erwerbsunfähigkeit, bei der keinerlei Beruf, der ein mehr als nur geringfügiges Einkommen erbringt, ausgeübt werden kann. Seit Januar 2001 wird nur noch der Fall einer Erwerbsminderung abgesichert. Teilweise erwerbsgemindert sind dabei Versicherte, die wegen Krankheit oder Behinderung weniger als sechs, aber mehr als drei Stunden unter den üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes tätig sein können, voll Erwerbsunfähig ist, wer weniger als drei Stunden tätig sein kann. Eine Einschränkung der Verweisung auch auf weniger angesehene oder einträgliche Beschäftigungen, wie sie die Berufsunfähigkeit darstellte, ist dabei für die gesetzlich Rentenversicherten nicht mehr vorgesehen (SGB VI, 2012). Ärzte sind als Freiberufler über eine Pflichtmitgliedschaft in den Versorgungswerken der regional organisierten Ärztekammern versichert. In Deutschland gibt es zurzeit 17 Ärztekammern. 6

Berufsunfähigkeit wird von den verschiedenen Versorgungswerken unterschiedlich definiert, wobei grundsätzlich der Fall der Berufsunfähigkeit abgesichert wird. Eine Verweisung auf eine Tätigkeit außerhalb der ärztlichen Tätigkeitsfelder ist von keinem der Versorgungswerke vorgesehen. Einige der Versorgungswerke fordern für die Feststellung der Berufsunfähigkeit lediglich die dauernde oder vorübergehende Unfähigkeit zur Ausübung des Berufes infolge eines körperlichen Gebrechens oder einer Schwäche seiner körperlichen oder geistigen Kräfte, wobei bei vorübergehender Berufsunfähigkeit eines niedergelassenen Mitgliedes die Praxis während der Dauer des Ruhegeldbezuges durch einen Vertreter fortgeführt werden kann (Sächsische Ärzteversorgung, 2008). Andere Versorgungswerke, so auch die in der vorliegenden Arbeit untersuchte Ärztekammer Nordrhein, definieren die Berufsunfähigkeit besonders weitreichend unter Bezug auf die Approbation, was dazu führt, dass es keine teilweise Berufsunfähigkeit oder Berufsunfähigkeit auf Zeit gibt. Ausgeschlossen wird hier jede ärztliche Tätigkeit, also jede Tätigkeit, bei der die ärztliche Vorbildung ganz oder teilweise verwandt werden kann. Anspruch auf Berufsunfähigkeitsrente besteht außerdem nicht, wenn die ärztliche Praxis durch Vertreter oder Assistenten weitergeführt wird (Nordrheinische Ärzteversorgung, 2011). Diese sehr strenge Definition bedeutet für den berufsunfähigen Arzt eine komplette Aufgabe seines Arztberufes, den er unter Mühen erlangt hat und der, trotz der oben beschriebenen Schwierigkeiten, in der öffentlichen Wahrnehmung immer noch die Berufsprestige-Skala anführt (Institut für Demoskopie Allensbach, 2011). 2011 bezogen in Deutschland 2.253 Ärzte eine Berufsunfähigkeitsrente, dies entspricht 0,5% der gesamten Ärzteschaft (Bundesärztekammer, 2012). In der Ärzteversorgung Nordrhein waren es 2010 mit 376 Empfängern einer Berufsunfähigkeitsrente 0,8% der Mitglieder (Nordrheinische Ärzteversorgung, 2012). 7

Daneben existiert ein seit der oben genannten Gesetzesänderung expandierender Markt an privaten Versicherungen, auf deren unterschiedliche Konzepte hier nicht weiter eingegangen wird. 1.2 Ursachen und begünstigende Faktoren für eine eingeschränkte berufliche Leistungsfähigkeit Die wachsende Bedeutung psychischer Erkrankungen als Risikofaktor für die Entwicklung einer eingeschränkten beruflichen Leistungsfähigkeit ist mittlerweile allgemein anerkannt (u. a. Dohrenbusch and Balg, 2011; Michon et al., 2008; Lang and Hellweg, 2006). Weltweit liegen psychische Erkrankungen unter den häufigsten Ursachen für eine mittel- bis schwergradige Behinderung. Die WHO führt Depressionen mit einer Gesamtprävalenz von 98,7 Millionen hierbei an dritter Stelle an. Unter den 20 führenden, zu Behinderung führenden Erkrankungen finden sich sieben Diagnosen aus dem Kapitel V (psychischeund Verhaltensstörungen) der ICD-10. In den Ländern mit hohem Einkommen ist die Bedeutung der psychischen Erkrankungen noch deutlich ausgeprägter (WHO, 2008). In der Europäischen Union leidet derzeit 38,2% der Bevölkerung innerhalb eines Jahres an mindestens einer psychischen Störung (Wittchen et al., 2011). Auch für Deutschland ist bei den Gründen für verminderte Erwerbsfähigkeit der zunehmende Stellenwert psychischer Erkrankungen festzustellen. Lagen die psychischen Störungen bei den Rentenzugängen wegen verminderter Erwerbsfähigkeit der Deutschen Rentenversicherung 1990 noch mit 13,8% an zweiter Stelle hinter Skelett-, Muskel- und Bindegewebserkrankungen (29,7%), so standen sie 2010 mit 39,3% klar an erster Stelle. Die nun zweitplatzierten Skelett-, Muskel- und Bindegewebserkrankungen fielen auf einen Anteil von 14,7% (Statistik der Deutschen Rentenversicherung, 2011). 8

Neben den die Statistik der zu Berentung führenden psychiatrischen Diagnosen anführenden Depressionen sind die für die Untergruppe der unter Vierzigjährigen am häufigsten als Einzelursache für Erwerbsminderungen auftretenden Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis von Bedeutung. Des Weiteren werden Persönlichkeiten des Cluster B, im Einzelnen die antisozialen, histrionischen, emotional instabilen und narzisstischen Persönlichkeiten, mit früherem Eintreten von verminderter Erwerbsfähigkeit in Verbindung gebracht. Vermeidende, dependente, schizoide und paranoide Persönlichkeiten sind ebenfalls statistisch signifikant mit einem höheren Risiko, eine Einschränkung der beruflichen Leistungsfähigkeit zu entwickeln, verbunden (Lang and Hellweg, 2006). Eine niederländische Forschergruppe konnte 2008 feststellen, dass Persönlichkeitseigenschaften wie Neurotizismus, eher externer Attributionsstil und geringes Selbstwertgefühl das Risiko für eingeschränkte Arbeitsfähigkeit unabhängig von eventuell bestehenden psychischen Erkrankungen erhöhen (Michon et al., 2008). Auch Dohrenbusch und Balg stellten die Bedeutung nicht krankheitswertiger Persönlichkeitsmerkmale und stabiler Verhaltensmuster als eine spätere Erwerbs- oder Berufsunfähigkeit begünstigend heraus (Dohrenbusch and Balg, 2011). Interpersonelle Konflikte konnten als wichtigster Prädiktor für Erwerbsunfähigkeit bei einer Studie an 15.348 finnischen Angestellten herausgestellt werden (Appelberg et al., 1996) 1.3 Situation der Ärzte Im Hinblick auf Gründe für eine eingeschränkte berufliche Leistungsfähigkeit und diese begünstigende Faktoren liegen also einige Untersuchungen vor. 9

Die aktuelle Studienlage zur Ärztegesundheit im Allgemeinen und insbesondere zur Berufsunfähigkeit bei Ärzten in Deutschland ist jedoch noch sehr gering und wenig aussagekräftig. In einer kleinen Studie des Instituts für medizinische Psychologie der Universität Heidelberg konnten bei zuvor wegen Depressionen, Substanzabhängigkeit oder Burnout hospitalisierten Ärzten neben der hohen zeitlichen Beanspruchung die wachsenden bürokratischen Anforderungen und die doppelte Belastung aus dem Versuch, Familienleben und Beruf zu vereinen als krankheitsfördernd ausgemacht werden (Zwack et al., 2012). Die Erkenntnis, dass beruflicher Stress im Sinne der Konstellation Hohe Anforderungen geringe Kontrolle und Gratifikationskrisen ein Risiko für die psychische Gesundheit, insbesondere für das Auftreten von Depressionen darstellt konnte auch und gerade für den ärztlichen Bereich in einem umfassenden Übersichtsartikel, der die Internationale Studienlage berücksichtigt, solide belegt werden. Als weitere Faktoren wurden hohe psychische und zeitliche Anforderungen, belastende Beziehungen zu Patienten, zu Kollegen, zu anderen Berufsgruppen sowie Vorgesetzten identifiziert (Angerer et al., 2008). Ein Überblick über die internationale Studienlage unter besonderer Berücksichtigung des Norwegian Physicians Survey konnte zeigen, dass einige psychische Erkrankungen wie Depressionen und Substanzabhängigkeit im Vergleich zur Gesamtbevölkerung bei Ärzten gehäuft auftreten. Das Auftreten psychischer Erkrankungen wurde als mit geringer Kontrolle über Arbeitsabläufe, Zeitdruck, Schlafmangel und emotional fordernden Patienten assoziiert aufgezeigt. Ferner stellte sich heraus, dass Ärzte weniger häufig selbst professionelle Hilfe suchen und Selbstmedikation mit fließenden Übergängen zu Substanzmissbrauch ein verbreitetes Phänomen ist (Tyssen, 2007). Eine Untersuchung zum arbeitsbezogenen Stress bei an einer schwedischen Universitätsklinik angestellten Ärzten konnte Zeitdruck als häufigsten und am 10

intensivsten empfundenen Stressor identifizieren, dieser trat bei der untersuchten Stichprobe vor allem im Zusammenhang mit dem Konflikt zeitlicher Anforderungen zwischen klinischer und wissenschaftlicher Arbeit auf. Für die weiblichen Studienteilnehmer war ferner die Vereinbarkeit von Familie und Arbeit mit höherem Stress verbunden (Lindfors et al., 2009). 1.4 Feststellung der Berufsunfähigkeit bei Ärzten unter Berücksichtigung von Verfälschungstendenzen Ein amerikanischer Artikel aus dem Jahre 1998, der sich mit der Situation privater Berufsunfähigkeitsversicherer insbesondere bei der Beurteilung von Antragsstellern aus dem ärztlichen Bereich beschreibt einen Anstieg der Anträge auf Berufsunfähigkeitsrente. Die Autoren vermuten als Ursache hierfür, dass die in den 1990er stattgehabten Veränderungen der Arbeitsbedingungen in den Vereinigten Staaten dazu geführt haben, dass die finanziellen Vorteile einer anerkannten Berufsunfähigkeit die Vorzüge einer ärztlichen Tätigkeit übertreffen. Anhand von Fallbeispielen werden Empfehlungen zur Begutachtung von Antragsstellern gegeben, diese beinhalten neben einer kompletten multiaxialen Diagnostik nach dem DSM IV das Einholen von Informationen Dritter, die Durchführung einer psychologischen Testung, insbesondere eines MMPI-2 sowie, zumindest in einigen Fällen, die Überwachung durch private Ermittler (Wall and Appelbaum, 1998) Die Feststellung der Berufsunfähigkeit erfolgt hierzulande nach Antragsstellung an die zuständige Ärzteversorgung mittels eines Gutachtenverfahrens. Um den speziellen Herausforderungen der Begutachtung der beruflichen Leistungsfähigkeit zu begegnen und die Kriterien, die zur Entscheidungsfindung führen, inhaltlich und methodisch angemessener, transparenter und nachvollziehbarer zu machen, hat die deutsche Gesellschaft für psychosomatische Medizin und ärztliche Psychotherapie (DGPM) mit dem Deutschen Kollegium für Psychosomatische Medizin (DKPM) eine Leitlinie zur 11

Begutachtung psychischer und psychosomatischer Erkrankungen herausgegeben. In diesen Leitlinien wird angeraten, unterschiedliche diagnostische Methoden und Ebenen zu verwenden. Der Einsatz geeigneter psychologischer Testverfahren wird empfohlen. Darüber hinaus sollen die vom Antragssteller vorgebrachten Beschwerden grundsätzlich mittels geeigneter Methoden validiert werden, um Verfälschungstendenzen wie Simulation, Aggravation, Dissimulation und Verdeutlichungstendenz zu identifizieren. Simulation wird als das bewusste und absichtliche Vortäuschen einer krankhaften Störung zu bestimmten, klar erkennbaren Zwecken, insbesondere um materielle und andere unmittelbare Vorteile zu erhalten, definiert, wobei das Vorkommen bei sozialrechtlichen Beurteilungen als gering veranschlagt wird. Die Aggravation wird als die bewusst intendierte, verschlimmernde bzw. überhöhende Darstellung einer vorhandenen Störung zum Zweck der Erlangung von (materiellen) Vorteilen definiert. Die Abgrenzung zur Verdeutlichungstendenz besteht darin, dass es sich bei der Verdeutlichungstendenz um ein nicht bewusst gesteuertes Verhalten handelt, das das Gegenüber vom Vorhandensein der geschilderten Symptome überzeugen soll, ohne dass materielle oder andere direkte Vorteile ersichtlich sind. Die Aggravation wird hier als in 20 40% der Begutachtungen in verschiedener Ausprägung auftretend beschrieben, die Verdeutlichungstendenz als auch außerhalb der Gutachtensituation häufiges Phänomen (DGPM et al., 2012). Die erste Untersuchung zu eingeschränkter Kooperativität bei neurologischpsychiatrischen Begutachtungen in Deutschland erfolgte 2006. Bei 44,3% der Begutachteten wurde der Verdacht auf eine unzureichende Kooperativität ausgesprochen. In der Untergruppe der psychischen Störungen traf dies auf 44,4% zu (Merten et al., 2006). Diese Ergebnisse bestätigten sich in einer deutschen Studie zum Auftreten von Verfälschungstendenzen in psychiatrischen und psychologischen Begutachtungen, in der für 44,6% der Untersuchten eine relevante Tendenz zur 12

Aggravation ihrer Beschwerden beziehungsweise zur Dissimulation ihrer Leistungsfähigkeit nachgewiesen werden konnte (Stevens et al., 2008). Der Nachweis einer Verfälschungstendenz erfordert systematische Prüfungen unter Einbeziehung testpsychologischer Methoden, zum Beispiel Wiener und Harmons Subtil-Offensichtlich-Subskalen und die Korrekturskala des MMPI-2 (Dohrenbusch et al., 2011). Wegen der besonderen Bedeutung kognitiver Einbußen zur Beurteilung einer Berufsunfähigkeit wird außerdem empfohlen, diese über eine gesonderte neuro- oder leistungspsychologische Befunderhebung zu prüfen (Merten and Dohrenbusch, 2010). 1999 stellten Slick und Sherman fest, dass der diagnostische Prozess hinsichtlich Verfälschungstendenzen trotz Fortschritten im diagnostischen Prozedere weiterhin schwierig und weitgehend idiosynkratisch bleibe. Nach ausführlicher Wertung der vorliegenden Literatur schlugen sie standardisierte Kriterien für das Vorliegen verfälschter kognitiver Dysfunktion vor, die, analog zu anderen Diagnoseschemata für Erkrankungen, die nicht zu 100% zweifelsfrei diagnostiziert werden können, eine Unterteilung in definitive, wahrscheinliche und möglicher Verfälschung ermöglichen. Auch hier wird die Verwendung der Validitätsskalen beziehungsweise von Indizes aus dem MMPI-2 namentlich empfohlen. Für alle Untersuchungen zu Verfälschungstendenzen gilt jedoch die Einschränkung, dass diese nur sehr selten zugeben werden und auch durch eine differenzierte diagnostische Herangehensweise nicht zweifelsfrei bewiesen oder ausgeschlossen werden können, so dass der tatsächliche Anteil an Verfälschungen nicht mit Sicherheit bestimmt werden kann (Slick, Sherman et al., 1999). Es ist noch wenig darüber bekannt, was die zur Anerkennung einer Erwerbsminderung bzw. Berufsunfähigkeit nicht ausreichend Beeinträchtigten oder Verfälschungstendenzen zeigenden Antragssteller auszeichnet. 13

Eine amerikanische Studie konnte bei 19% der Antragssteller auf eine Rente wegen geminderter Erwerbsfähigkeit Verfälschungstendenzen identifizierten. Der einzige Prädiktor hierfür war ein vom Antragssteller berichteter Substanzmissbrauch (Griffin et al., 1997). Eine neuere mexikanische Studie zur Simulation bei Rentenbegehren wegen verminderter Erwerbsfähigkeit konnte feststellen, dass die als simulierend eingestuften Antragssteller signifikant seltener depressive Symptome oder pathologische Befunde im EEG oder der kranialen Computertomographie zeigten. Darüber hinaus waren sie besser ausgebildet und zeigten eine längere Krankschreibung im Vorfeld des Rentenverfahrens auf als die nicht als simulierend eingestuften Antragssteller (Quezada-Ortega et al., 2006). 14

2. Zielsetzung In dieser Arbeit wurden psychologische Gutachten zur Frage der Berufsunfähigkeit von Ärzten, die aufgrund psychischer Beschwerden einen Rentenantrag eingereicht hatten, untersucht. Neben einer Analyse, welche psychischen Erkrankungen tatsächlich zur Berufsunfähigkeit führten oder zur Begründung von Berufsunfähigkeit geltend gemacht wurden, wurde insbesondere untersucht, welche Antragssteller vorgaben, berufsunfähig zu sein, ohne die Bedingungen zu erfüllen. Über die zahlenmäßige Erfassung des Anteils dieser Gruppe an den Antragsstellern hinaus wurde untersucht, was sie demographisch, anamnestisch und testpsychologisch charakterisiert und von den als berufsunfähig Anerkannten unterscheidet. Außer der Untersuchung aktueller psychopathologischer Auffälligkeiten wurden hierbei auch störungsunabhängige Persönlichkeitseigenschaften, die eine mögliche Disposition für ein Rentenbegehren darstellen könnten, berücksichtigt. Im Sinne der hier behandelten Fragestellung wurde des Weiteren besonderes Augenmerk auf Hinweise für eine Verfälschungstendenz im Sinne einer Aggravation gelegt. 15

3. Methode 3.1 Stichprobe An einer anfallenden Stichprobe wurden an der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie der Evangelischen Kliniken Gelsenkirchen (Ärztlicher Leiter Prof. Dr. E. Klieser) für die Nordrheinische Ärzteversorgung Ärzte auf ihre Berufsunfähigkeit hin begutachtet. Die begutachteten Ärzte machten psychische Beeinträchtigungen zur Begründung eines Anspruches auf Berufsunfähigkeitsrente geltend. Die gutachterliche Untersuchung basierte auf einem ausführlichen freien Interview, einer modifizierten Version des Fragebogens zur Lebensgeschichte von Lazarus und weiteren psychodiagnostischen Verfahren. Die gutachterliche Diagnosestellung erfolgte nach den Kriterien der ICD-10. 3.2 Definition der Berufsunfähigkeit Gemäß 10, Absatz 1 der Satzung der Nordrheinischen Ärzteversorgung ist Berufsunfähigkeit wie folgt definiert: Berufsunfähig ist ein Mitglied, wenn es infolge eines körperlichen Gebrechens oder wegen Schwäche seiner körperlichen oder geistigen Kräfte außerstande ist, eine ärztliche Tätigkeit auszuüben. Ärztliche Tätigkeit ist jede Tätigkeit, bei der die ärztliche Vorbildung ganz oder teilweise verwandt werden kann. (Nordrheinische Ärzteversorgung, 2011) 3.3 Datensammlung Ausgewertet wurden 90 medizinisch-psychologische Gutachten, die im Zeitraum vom 27.07.2000 bis zum 01.07.2007 erstellt wurden. 16

Aus den Gutachten wurden als Basisdaten Alter und Geschlecht des Begutachteten entnommen. Neben der grundsätzlichen Frage, ob die beantragte Berufsunfähigkeit festgestellt werden konnte, wurden die im Rahmen der Begutachtung gestellten Diagnosen ausgewertet. Die bei Antragstellung an erster Stelle zur Begründung der Berufsunfähigkeit angeführten Diagnosen wurden ebenfalls erhoben und nach dem ICD-10 (WHO and DIMDI, 2011) eingeordnet, soweit dies noch nicht im Antrag erfolgt war. Ebenso wurde die Anzahl der bei Antragstellung angeführten Diagnosen ermittelt. Es wurde eruiert, ob eine psychiatrische Therapie stattgefunden hatte, und, wenn ja, beurteilt, ob diese nach den Kriterien des Facharztstandards als adäquat einzuschätzen war. Aus dem Fragebogen zur Lebensgeschichte wurden das Fachgebiet, der Familienstand, die Selbsteinschätzung der finanziellen Lage und des Schweregrades der vorliegenden Probleme sowie das Erreichen beziehungsweise Nichterreichen des ursprünglichen Berufszieles entnommen. Das testpsychologische Inventar bestand aus Persönlichkeitstests und Leistungstests. Erstere setzten sich im Einzelnen aus dem normalpsychologischen 16 Persönlichkeitsfaktoren-Fragebogen (16PF-R) von Cattell und dem klinischen Persönlichkeitsinventar Minnesota Multiphasic Personality Inventory 2 (MMPI-2) zusammen. Zur Hirnleistungsdiagnostik wurden der Mehrfach-Wortwahl-Test (MWT), der Syndrom-Kurztest (SKT), der cerebrale-insuffizienz-test (ci-test) sowie der Abbauindex nach Sturm et al. verwandt. Der 16PF war in 81 der Gutachten enthalten. Aus dem 16PF wurden die Sten- Werte der 16 Persönlichkeitsfaktoren erhoben. Ein MMPI wurde bei 88 Antragsstellern erhoben. Zwei Gutachten enthielten kein MMPI. In 88 Gutachten lagen also 13 Basisskalen, bestehend aus drei 17

Validitätsskalen und zehn klinischen Skalen vor. 58 Gutachten enthielten zusätzlich 101 Unterskalen. Aus den MMPI wurden die bei allen vorhandenen Versionen vorliegenden T- Werte der 13 Basisskalen verwandt. Aus den in der Langform vorliegenden Tests wurden zusätzlich die T-Werte ausgewählter Zusatzskalen erhoben. Aus den vorhandenen Hirnleistungstests wurden der Abbauindex, der in 82 Gutachten vorlag, sowie die Ergebnisse des MWT, der in 84 Fällen enthalten war, des SKT, von dem 77 zur Verfügung standen, und des ci-testes, der 85mal zur Verfügung stand, entnommen. 3.3.1 MMPI-2 Das verwendete Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 (Hathaway and McKinley, 2000) ist ein mehrdimensionales Verfahren zur störungsorientierten Erfassung der Persönlichkeit. Er eignet sich von der Anlage her besonders zur Unterscheidung zwischen psychisch Kranken im Sinne der Zugehörigkeit zur einer der etablierten Krankheitskategorien und Gesunden. In den Gutachten fand die deutsche Adaptation Verwendung. Ausgewertet wurden im Rahmen der Begutachtung die folgenden Skalen: Die Validitätsskalen L (Lügenskala), F (Seltenheitsskala) und K (Korrekturskala), die Auskunft darüber geben, ob der Proband sich selbstbeschönigend, mit Übertreibung seiner Probleme oder die Mitteilung von Problemen zurückhaltend beschrieben hat. Als klinische Skalen wurden die Basisskalen Hd (Hypochondrie), D (Depression), Hy (Hysterie, Konversionsstörung), Pp (Psychopathie, Soziopathie, antisoziale Persönlichkeitsstörung), Mf (männliche versus weibliche Interessen), Pa (Paranoia), Pt (Psychasthenie), Sc (Schizophrenie), Ma (Hypomanie) und Si (soziale Introversion) gebildet. Weiterhin wurden bei einem Teil der Probanden Zusatzskalen berechnet. Für die Skalen D, Hy, Pp, Pa und Ma wurden Wiener und Harmons Subtil- Offensichtlich-Subskalen (Wiener and Harmon, 1946) gebildet, die zur 18

Beurteilung einer Simulations- bzw. Dissimulationstendenz zusätzlich herangezogen werden können. Die weiteren in der vorliegenden Arbeit berücksichtigten Skalen tragen folgende Bezeichnungen: Aus den Inhaltsskalen (Butcher et al., 1989) ASP (antisoziales Verhalten), WRK (berufliche Probleme) und TRT (negative Behandlungsindikatoren), aus den Inhaltskomponentenskalen (Ben-Porath and Sherwood, 1993) ASP1 (antisoziale Einstellungen), ASP2 (antisoziale Handlungen) und TRT1 (niedrige Motivation) sowie aus den Harris-Lingoes-Subskalen (Harris and Lingoes, 1955) Ma1 (mangelnde Moral) und sc4 (Ich-Mangel im Wollen). Die T-Werte sind mit einem Mittelwert von 50 und einer Streuung von 10 verteilt. Im Testmanual erfolgt zur Interpretation für die Validitätsskalen und die klinischen Basisskalen jeweils eine Graduierung des T-Wert-Niveaus in fünf Stufen (niedrig mittel erhöht hoch sehr hoch). 3.3.2 16 PF-R Der 16-Persönlichkeits-Faktoren-Test-R (Cattell et al., 1998) ist ein normalpsychologischer Persönlichkeitstest, der mittels eines multifaktoriellen Fragebogens die Persönlichkeit des Probanden durch Ermittlung der jeweiligen Merkmalsausprägung auf 16 bipolaren Skalen beschreibt. Der Test nimmt für sich in Anspruch, grundlegende, überdauernde Persönlichkeitseigenschaften zu erfassen. Die 16 Skalen sind wie folgt benannt: Skala A (Wärme), Skala B (Logisches Schlussfolgern), Skala C (emotionale Stabilität), Skala E (Dominanz), Skala F (Lebhaftigkeit), Skala G (Regelbewusstsein), Skala H (soziale Kompetenz), Skala I (Empfindsamkeit), Skala L (Wachsamkeit), Skala M (Abgehobenheit), Skala N (Privatheit), Skala O (Besorgtheit), Skala Q1 (Offenheit für Veränderung), Skala Q2 (Selbstgenügsamkeit), Skala Q3 (Perfektionismus) und Skala Q4(Anspannung). 19

Die Stenwerte verteilen sich mit einem Mittelwert von 5,5 und einer Streuung von 2 Punkten. 3.3.3 MWT Der Mehrfachwahl-Wortschatz-Intelligenztest wurde in den Parallelformen A (Lehrl et al., 1991) und B (Lehrl, 1992) verwendet. Er ist ein Leistungstest zur Messung des allgemeinen prämorbiden Intelligenzniveaus und wurde so konstruiert, dass er weitgehend unabhängig von sekundären Abbauprozessen oder psychogenen Leistungsbeinträchtigungen ist. 3.3.4 SKT Der Syndrom-Kurz-Test (Erzigkeit, 1977) ist ein Leistungstest zur Erfassung kognitiver Leistungsstörungen im klinischen Bereich, der aufgrund seines Aufbaus auch bei ausgeprägten kognitiven Störungen und anderweitigen Einschränkungen, beispielsweise der Sehfähigkeit oder der manuellen Geschicklichkeit, eingesetzt werden kann. 3.3.5 ci-test Der cerebrale-insuffizienz-test (Lehrl and Fischer, 1997) ist ein Screeningverfahren, das bereits leichte kognitive Einschränkungen detektieren soll. 3.3.6 Abbauindex Der Abbauindex wurde (Sturm et al., 1975) aus den Untertests allgemeines Wissen und allgemeines Verständnis des Verbalteils und den Untertests 20

Zahlen-Symbol-Test und Mosaik-Test des Handlungsteils des Hamburg- Wechsler-Intelligenztests für Erwachsene berechnet. Er beruht auf der Annahme, dass die Untertests des Verbalteiles als beständige Tests unempfindlicher auf erworbene Hirnleistungsstörungen reagieren als die als unbeständige Tests eingestuften Untertests aus dem Handlungsteil und soll daher eine Einschätzung der Ausprägung des kognitiven Abbaus erlauben. 3.3.7 Fragebogen zur Lebensgeschichte Der Fragebogen zur Lebensgeschichte (Lazarus and Zimmer, 1972), hier in einer für die Gutachten überarbeiteten Version vorliegend, erhebt umfassende biographische und krankheitsbezogene Daten. 3.4 Auswertung Die statistische Auswertung erfolgte mittels des Computerprogramms SPSS für Windows Version 11.0.1. Für die nominal skalierten Variablen Geschlecht, Berufsunfähigkeit, Gutachtendiagnose, Antragsdiagnose und Familienstand wurden im ersten Auswertungsschritt die Häufigkeiten und Modalwerte berechnet. Für das Alter der Begutachteten wurden für die gesamte Stichprobe sowie unterteilt nach Geschlecht und Berufsunfähigkeit Median und arithmetisches Mittel, Minimum, Maximum und Variationsbreite (Range) sowie die Standardabweichung und der Standardfehler berechnet. Mittelwertsdifferenzen wurden mittels t-tests auf Signifikanz überprüft. Für die Beurteilung der bisherigen Therapie als auch für die Selbsteinschätzungen des Schweregrades, der finanziellen Lage und des Erreichens des individuellen Berufsziels wurde jeweils ein Mann-Whitney U- 21

Test durchgeführt, um zu prüfen, ob sich die Stichproben der Berufsunfähigen gegenüber den nicht Berufsunfähigen in der Verteilung der Rangplätze signifikant voneinander unterscheiden. Aus den Basisskalen des MMPI-2 wurden die Mittelwerte der T-Werte für die gesamte Stichprobe sowie für die Untergruppen der Berufsunfähigen und der nicht Berufsunfähigen bestimmt. Zur Bestimmung eines möglichen Zusammenhanges zwischen der Ausprägung der verschiedenen Skalen und der Frage der Berufsunfähigkeit wurden die Mittelwertsdifferenzen zwischen den beiden Gruppen mittels eines t-tests auf Signifikanz geprüft. Als Maß für eine Aggravationstendenz wurde in Anlehnung an den F-minus-K- Index (Gough, 1947, 1950) die Differenz zwischen den T-Werten der Seltenheitsskala F und der Korrekturskala K berechnet. Es wurden auch hier die Mittelwerte für die als berufsunfähig und die als nicht berufsunfähig Begutachteten getrennt berechnet und sodann zur Prüfung eines Zusammenhanges mit dem Vorliegen der Berufsunfähigkeit ein t-test für die Mittelwertsdifferenzen der so erhaltenen Werte durchgeführt. Als weiteres Maß für eine Aggravationstendenz gingen die Subskalen von Wiener und Harmon in die Analyse ein, indem jeweils die Differenz zwischen der offensichtlichen und der subtilen Subskala der Skalen D (Depression), Hy (Hysterie, Konversionsstörung), Pp (Psychopathie, Soziopathie, antisoziale Persönlichkeitsstörung), Pa (Paranoia) und Ma (Hypomanie) berechnet wurde. Die sich hieraus ergebenden Mittelwerte wurden erneut für die gesamte Stichprobe und für die beiden Gruppen getrennt berechnet. Letztere wurden ebenfalls per t-test auf einen stochastischen Zusammenhang zur Berufsunfähigkeit überprüft. Darüber hinaus wurden aus den Zusatzskalen die Inhaltsskalen ASP (Antisoziales Verhalten), WRK (Berufliche Probleme) und TRT (Negative Behandlungsindikatoren) sowie die Inhaltskomponentenskalen ASP1 (Antisoziale Einstellungen), ASP2 (Antisoziale Handlungsweisen) und TRT1 (Niedrige Motivation) und die Harris-Lingoes-Subskalen MA1 (Mangelnde Moral) und sc4 (Ich-Mangel im Wollen) als mögliche Indikatoren für eine erhöhte Aggravationsbereitschaft nach dem gleichen Vorgehen auf einen Zusammenhang mit der Berufsunfähigkeit überprüft. 22

Für die im 16PF-R abgebildeten Persönlichkeitsfaktoren wurde zunächst das Mittelwertprofil aller Untersuchten auf Abweichungen zur Normalpopulation untersucht. Zur Prüfung eines Zusammenhanges zur Berufsunfähigkeit wurden sodann die Mittelwerte der Sten-Werte der Berufsunfähigen und der nicht Berufsunfähigen verglichen. Die Mittelwertsdifferenzen wurden einem t-test unterzogen, um zu prüfen, ob sich signifikante Unterschiede grundlegender Persönlichkeitsmerkmale zwischen den Berufsunfähigen und den nicht Berufsunfähigen ermitteln lassen. Aus den vorliegenden Leistungstests wurden die Ergebnisse des Abbauindex anhand der für die jeweilige Altersgruppe zu erwartenden Ergebnisse in altersgemäßen versus nicht altersgemäßen Abbau eingeordnet. Für diese beiden Gruppen wurde der Zusammenhang zur Berufsunfähigkeit mittels Kontingenzanalyse mit Kreuztabelle und Chi-Quadrat geprüft. Für die Ergebnisse des SKT wurde zunächst für die gesamte Stichprobe arithmetisches Mittel, Minimum, Maximum und Variationsbreite (Range) sowie die Standardabweichung und der Standardfehler berechnet. Für die Gruppen der Berufsunfähigen und der nicht Berufsunfähigen erfolgte eine gesonderte Berechnung der Mittelwerte, die Mittelwertsdifferenz wurde im Hinblick auf einen Zusammenhang mit der Berufsunfähigkeit einem t-test unterzogen. Für den ci-test wurde der Zusammenhang zwischen Berufsunfähigkeit und dem Vorliegen einer zerebralen Insuffizienz nach den Kriterien des ci-tests mittels Kontingenzanalyse mit Kreuztabelle und Chi-Quadrat geprüft. Für den MWT wurden für die gesamte Stichprobe sowie für die Subgruppen der Berufsunfähigen und der nicht Berufsunfähigen arithmetisches Mittel, Minimum, Maximum, Variationsbreite (Range), Standardabweichung und Standardfehler bestimmt. Die Mittelwertsdifferenz der beiden Untergruppen wurde mittels t-test auf Signifikanz geprüft. 23

Die Standardabweichung wurde jeweils in Klammern hinter dem betreffenden Wert als SD angegeben, der Standardfehler analog als SE. Für die gesamte Auswertung wurde das Signifikanzniveau von 5% gewählt, bei Nichterreichen des Signifikanzniveaus wurde p<0,1 als Tendenz gewertet. 24

4. Ergebnisse 4.1 Stichprobe 4.1.1 Alters und Geschlechtsverteilung Zum Zeitpunkt des Gutachtens betrug das Alter aller Begutachteten im Mittel 52,8 (SD 7,463) Jahre, der jüngste Begutachtete war 33 Jahre alt, der Älteste 64 Jahre. Der Altersgipfel aller Begutachteten lag bei 58 Jahren. 10 8 6 4 Anzahl 2 0 Std. Dev = 7,46 Mean = 53 N = 90,00 36 33 42 39 48 45 57 54 51 63 60 Alter Abbildung 1: Altersverteilung aller Begutachteten In der nach Geschlechtern getrennten Betrachtung fanden sich bei den Männern die meisten Antragssteller im Alter von 55 beziehungsweise 58 Jahren. Der jüngste männliche Begutachtete war 36 Jahre alt, der Älteste 63 Jahre. Der Altersdurchschnitt aller Männer betrug 53,53 (SD 7,031) Jahre. Bei den Frauen zeigte sich der Altersgipfel bei 48 Jahren. Das durchschnittliche Alter der weiblichen Begutachteten lag bei 51,66 (SD 8,066) Jahren, die jüngste Frau war 33 Jahre alt, die Älteste 64 Jahre alt. 25

Der Altersunterschied zwischen den männlichen und weiblichen Begutachteten war nicht signifikant (p=0,249). 7 6 5 4 3 2 Anzahl 1 0 Std. Dev = 7,03 Mean = 54 N = 55,00 Alter 64 62 60 58 56 54 52 50 48 46 44 42 40 38 36 Abbildung 2: Altersverteilung aller männlichen Begutachteten 5 4 3 2 Anzahl 1 0 Std. Dev = 8,07 Mean = 52 N = 35,00 Alter 65 63 61 59 57 55 53 51 49 47 45 43 41 39 37 35 33 Abbildung 3: Altersverteilung aller weiblichen Begutachteten 26

4.1.2 Familienstand Der Familienstand war in 84 der Gutachten angegeben. 52 der Antragssteller waren zum Zeitpunkt der Gutachtenerstellung verheiratet (61,9%), 17 getrennt, geschieden oder verwitwet (20,2%), die Restlichen 15 (17,9%) waren ledig. 4.1.3 Gebietsbezeichnungen In der vorliegenden Stichprobe waren 63 (70%) der begutachteten Ärzte Fachärzte, 27 (30%) hatten keine Gebietsbezeichnung. Unter den männlichen Begutachteten fanden sich 42 (76,4%) mit gegenüber 13 (23,6%) ohne Gebietsbezeichnung, bei den weiblichen Begutachteten 21 (60%) mit gegenüber 14 (40%) ohne Gebietsbezeichnung. Der Unterschied zwischen den Geschlechtern war gemäß Chi-Quadrat (p=0,09) nicht signifikant. Tendenzweise waren die Männer relativ häufiger Fachärzte als die Frauen. Es fand sich eine breite Verteilung verschiedener Fachrichtungen. Unter den Ärzten mit Gebietsbezeichnung stellten die Fachärzte für Innere Medizin (15 Begutachtete entsprechend 16,7%)die größte Gruppe, einschließlich je eines Vertreters der Kardiologie und der Geriatrie. Fachärzte für Anästhesie und aus dem nervenärztlichen Fachgebiet folgten mit je sieben Personen entsprechend 7.8%, wobei sich die nervenärztliche Gruppe aus je zwei Neurologen, Psychiatern und Fachärzten beider Gebiete sowie einem Nervenarzt zusammensetzte. HNO und Allgemeinmedizin waren mit jeweils fünf Ärzten (5,6%) vertreten, Dermatologie und Radiologie mit je vier (4,4%) sowie Ophthalmologie und Orthopädie mit je drei Ärzten (3,3%). Je zwei Ärzte fanden sich aus Arbeitsmedizin, Chirurgie und Urologie (2,2% entsprechend). Die Fachrichtungen Strahlentherapie, Pädiatrie, Labormedizin, Gynäkologie, waren je einmal vertreten (jeweils 1,1%). 27

Tabelle 1: Verteilung der Fachgebiete aller Begutachteten Valid kein Facharzt Innere nervenärztliches Fachgebiet Anästhesie Allgemeinmedizin HNO Dermatologie Radiologie Orthopädie Ophtalmologie Chirurgie Arbeitsmedizin Urologie Strahlentherapie Pädiatrie Labormedizin Gynäkologie Total Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent 27 30,0 30,0 30,0 15 16,7 16,7 46,7 7 7,8 7,8 54,4 7 7,8 7,8 62,2 5 5,6 5,6 67,8 5 5,6 5,6 73,3 4 4,4 4,4 77,8 4 4,4 4,4 82,2 3 3,3 3,3 85,6 3 3,3 3,3 88,9 2 2,2 2,2 91,1 2 2,2 2,2 93,3 2 2,2 2,2 95,6 1 1,1 1,1 96,7 1 1,1 1,1 97,8 1 1,1 1,1 98,9 1 1,1 1,1 100,0 90 100,0 100,0 4.1.4 Diagnosen Die überwiegende Anzahl der 90 Begutachteten hatte eine (22 Antragssteller, 24,4% entsprechend) oder zwei (21 Antragssteller, 23,3% entsprechend) Diagnosen zur Begründung der Arbeitsunfähigkeit geltend gemacht. Drei Diagnosen machten 17 Ärzte geltend (18,9%), vier Diagnosen (7,8%) wurden von sieben Antragsstellern angeführt, fünf Diagnosen von acht Begutachteten (8,9%). Mehr als fünf Diagnosen waren bei insgesamt 15 Personen (16,7%) der Stichprobe angegeben worden. 28

30 Anzahl der Antragssteller 20 10 0 1 2 3 4 5 >5 Anzahl der Diagnosen Abbildung 4: Anzahl der geltend gemachten Diagnosen Bezüglich der Einordnung der an erster Stelle bei Antragsstellung angeführten Diagnosen nach der ICD-10 überwogen Krankheiten aus dem Kapitel V - psychische und Verhaltensstörungen, darunter wiederum deutlich die Gruppe der affektiven Störungen (F30 F39) mit 51 Nennungen (56,7%). Mit 14 Nennungen (15,6%) folgt die Gruppe der neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (F40 F48), danach die Gruppe der organischen, einschließlich symptomatischer, psychischer Störungen (F00 F09) mit noch sieben Nennungen (7,8%). Aus der Gruppe Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen (F20 F29) wurden drei Diagnosen angeführt (3,3%), aus den psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (F10 - F19) zwei Diagnosen (2,2%). Je einmal (1,1%) wurden Diagnosen aus den Gruppen der Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (F50 F59), der Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (F60 F69), der Entwicklungsstörungen (F80 89) und der Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit (F90 F98) geltend gemacht. Unter den neun restlichen Diagnosen fanden sich sieben, die nicht aus dem Kapitel V stammen, jeweils zwei (2,2%) aus den Kapiteln IX - Krankheiten des Kreislaufsystems und XIII - Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems- und des Bindegewebes und je eine (1,1%) aus den Kapiteln VI Krankheiten des Nervensystems, XVIII - Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde, 29

die andernorts nicht klassifiziert sind und XXI Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen und zur Inanspruchnahme des Gesundheitswesens führen. F4 Andere F0 F2 F3 Abbildung 5: Verteilung der geltend gemachten Diagnosen Missing keine F6 Andere F0 F4 F1 F2 F3 Abbildung 6: Verteilung der gutachterlichen Diagnosen Betrachtete man die nach dem Gutachten gestellten Diagnosen, fand sich eine etwas andere Verteilung. An der Spitze standen auch hier die affektiven 30

Störungen mit 34 Nennungen (38,2%), bereits an zweiter Stelle folgten jedoch die organischen, einschließlich symptomatischen, psychischen Störungen mit 19 Diagnosen (21,3%). Mit zehn gestellten Diagnosen aus dieser Gruppe (11,2%) standen die neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen an dritter Stelle. Bei neun der Begutachteten (10,1%) wurde eine Diagnose aus dem Spektrum der Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (F60 69) als gutachterliche Hauptdiagnose gestellt Aus der Gruppe der psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen fanden sich sieben Diagnosen (7,9%) gegenüber zwei bei Antragsstellung geltend gemachten Diagnosen aus dieser Gruppe. Zwei der Gutachtendiagnosen (2,2%) stammten nicht aus dem Kapitel V - psychische und Verhaltensstörungen. 4.1.5 Beurteilung der bisherigen Therapie Eine Beurteilung der bisherigen therapeutischen Bemühungen war für 89 der Gutachten möglich. In 44 Fällen (49,4%) war der Antragsstellung eine als adäquat zu beurteilende Therapie vorausgegangen. 35 (39,3%) der Begutachteten hatten im Vorfeld nicht dem Facharztstandard für die Gutachtendiagnose entsprechende Therapien durchgeführt. Bei 10 der untersuchten Ärzte hatte keinerlei psychiatrische Therapie stattgefunden. 4.1.6 Selbsteinschätzung des Schweregrades der Probleme Bei der in fünf Grade ( leicht, mittelschwer, sehr schwer, extrem schwer und unerträglich ) unterteilten Selbstbeurteilungsskala lag der Median der 80 bearbeiteten Skalen bei extrem schwer. Die Verteilung im Einzelnen ist der folgenden Tabelle zu entnehmen, wobei Doppelnennungen als zwischen den vorgegebenen Stufen liegend behandelt wurden. 31

Tabelle 2: Selbsteinschätzung des Schweregrades Valid Missing Total leicht bis mittelschwer mittelschwer mittelschwer bis sehr schwer sehr schwer sehr schwer bis extrem schwer extrem schwer extrem schwer bis unerträglich unerträglich Total keine Angabe Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent 1 1,1 1,3 1,3 3 3,3 3,8 5,0 2 2,2 2,5 7,5 20 22,2 25,0 32,5 8 8,9 10,0 42,5 28 31,1 35,0 77,5 6 6,7 7,5 85,0 12 13,3 15,0 100,0 80 88,9 100,0 10 11,1 90 100,0 4.1.7 Selbsteinschätzung der finanziellen Lage Mit 38 Nennungen schätzte der überwiegende Teil der Begutachteten (50%) die eigene finanzielle Lage auf der dreiteiligen Skala als mittel ein. 24 beurteilten diese als schlecht (31,6%). Als gut bewerteten 10 Antragssteller ihre aktuelle finanzielle Lage (13,2%). In einem Fall fand sich eine Doppelnennung von schlecht und mittel, in drei von mittel und gut. In 14 Fällen war vom Begutachteten keine Einschätzung vorgenommen worden. 4.1.8 Erreichen des individuellen Berufsziels Über das Erreichen des individuellen Berufsziels hatten 68 der Begutachteten Angaben gemacht. 23 (33,8%) gaben an, ihr Berufsziel erreicht zu haben, 26 (38,2%) verneinten dies. 19 (27,9%) Befragte beurteilten ihr individuelles Ziel als teilweise erreicht. 32

4.2 Testergebnisse 4.2.1 MMPI-2 4.2.1.1 Validitätsskalen In der Betrachtung der L-(Lügen)-Skala ergab sich für die gesamte Stichprobe ein niedriger Mittelwert von 46,90 (SE 1,02). Dies spricht für eine mögliche Simulation und gegen eine selbstbeschönigende Darstellung. Auf der F-(Seltenheits)-Skala lag der Mittelwert bei 61,01 (SE 1,22). Dies ist ein leicht erhöhter Wert und spricht für ein wahrscheinlich gültiges Protokoll. Für die K-(Korrektur)-Skala lag der Mittelwert mit 46,11 (SE 0,89) im mittleren Niveau, was als Balance zwischen Selbstschutz und Öffnung interpretiert wird. 4.2.1.2 Klinische Basisskalen Unter den klinischen Skalen war die Skala D (Depression) mit einem sehr hohen Mittelwert von 80,33 (SE 1,17) die Auffälligste. Personen, die T-Werte über 75 erzielen, werden im Manual als zurückgezogen, von Problemen überwältigt, hoffnungslos, schuldbeladen, Gefühlen der Wertlosigkeit und Unzulänglichkeit erlebend, sich intensiv mit Tod und Suizid beschäftigend, verzagt und verlangsamt in Gedanken und Handlungen beschrieben. Hohe Mittelwerte ergaben sich für die Skalen Hd (Hypochondrie): 69,69 (SE 1,21), Hy (Hysterie, Konversionsstörung): 73,41 (SE 1,17), Pp (Psychopathie, Soziopathie, antisoziale Persönlichkeitsstörung): 66,02 (SE 1,13), Pt (Psychasthenie): 73,41 (SE 1,43), Sc (Schizophrenie): 69,66 (SE 1,17) und Si (soziale Introversion): 67,33 (SE 1,21). Erhöht war der Mittelwert der Pa-(Paranoia)-Skala: 64,56 (SE 1,29). Auf mittlerem Niveau fanden sich die Skalen Mf (männliche versus weibliche Interessen): 54,56 (SE 1,19) und Ma (Hypomanie): 48,77 (SE 0,97). 33

100 90 80 70 60 50 40 30 Mittelwerte 20 10 0 L F K Hd D Hy Pp Mf Pa Pt Sc Ma Si Abbildung 7: Mittelwerte der MMPI-2 Basisskalen aller Begutachteten 4.2.1.3 Aggravationstendenz (F-minus-K) Die Differenz der T-Werte der Skalen F und K rangierten zwischen -19 und 62, im Mittel betrug sie 14,90 (SE 1,79). 4.2.1.4 Wiener und Harmons Subtil-Offensichtlich-Subskalen Auf der offensichtlichen Depressions-Subskala ergab sich für alle Probanden ein Mittelwert von 81,37 (SE 1,60), auf der subtilen ein Mittelwert von 54,96 (SE 1,06). Die Differenz zwischen der offensichtlichen und der subtilen Skala betrug im Mittel 26,40 (SE 2,01). Für die offensichtliche Hysterie-Subskala war der Mittelwert 73,49 (SE 1,28), für die subtile 49,96 (SE 1,41). Die Differenz lag im Mittel bei 23,53 (SE 2,12). Bei der Pp-(Psychopathie, Soziopathie, antisoziale Persönlichkeitsstörung)- Skala befand sich der Mittelwert der offensichtlichen Subskala bei 68,47 (SE 34

1,53), der der subtilen Subskala bei 56,40 (SE 1,32), der Mittelwert der Differenz lag bei 12,07 (SE 1,71). Die Betrachtung der Subskalen der Pa-(Paranoia)-Skala ergab einen Mittelwert von 63,56 (SE 1,58) für die offene und 61,21 (SE 1,38) für die subtile Subskala. Die Differenz betrug im Mittel 2,35 (SE 1,74). Der Mittelwert der offensichtlichen Subskala der Ma-(Hypomanie)-Skala lag bei 56,93 (SE 1,37), der Mittelwert der subtilen bei 39,56 (SE 1,14). In der Berechnung der Differenz fand sich ein Mittelwert von 17,37 (SE 1,73). 4.2.1.4 Weitere Zusatzskalen Für die Inhaltsskala ASP (antisoziales Verhalten) fand sich ein Mittelwert von 47,56 (SE 1,49), für WRK (berufliche Probleme) lag er bei 70,23 (SE 1,43), für TRT (negative Behandlungsindikatoren) betrug er 64,79 (SE 1,66). Für die untersuchten Inhaltskomponentenskalen errechneten sich die folgenden Mittelwerte: ASP1 (antisoziale Einstellungen): 45,00 (SE 1,49), ASP2 (antisoziale Handlungsweisen): 52,84 (SE 1,36), TRT1 (niedrige Motivation): 67,39 (SE 1,76). Für die eingeschlossenen Harris-Lingoes-Subskalen ergaben sich folgende Mittelwerte: MA1 (mangelnde Moral): 45,18 (SE 1,37), sc4 (Ich-Mangel im Wollen): 79,96 (SE 1,82). 4.2.2 16 PF-R Die ausgeprägteste Abweichung vom Durchschnitt fand sich auf der Skala C (emotionale Stabilität). Mit einem Stenwert von 2,95 (SE 0,21) wich die Stichprobe aller Begutachteten stark in Richtung emotionale Instabilität ab. Leichte Abweichungen fanden sich für die Skalen B (in Richtung logisches Schlussfolgern (hoch)), F (in Richtung Ernsthaftigkeit), H (in Richtung Schüchternheit), I (in Richtung Empfindsamkeit), M (in Richtung 35

Abgehobenheit), O (in Richtung Besorgtheit), Q1 (in Richtung Offenheit für Veränderung), Q2 (in Richtung Selbstgenügsamkeit) und Q4 (in Richtung Anspannung). Die übrigen Dimensionen waren in Relation zur Normierungsstichprobe durchschnittlich ausgeprägt, extrem vom Durchschnitt der allgemeinen Population abweichende Werte kamen nicht vor. Die Sten-Werte im Einzelnen finden sich in Tabelle 3. 10 9 8 7 6 5 4 3 Mittelwerte 2 1 0 A B C E F G H I L M N O Q1Q2Q3Q4 Abbildung 8: Mittelwerte der 16 PF-R Primärskalen aller Begutachteten 36