Abteilung Sozialpolitik Hannover, 13.07.2010 li/ze Stellungnahme zu den Eckpunkten der Regierungskoalition vom 6. Juli 2010 für eine Finanzreform der gesetzlichen Krankenversicherung und Ausgabenstabilisierung Die Regierungskoalition von CDU/CSU und FDP hat sich am 06.07.2010 auf Eckpunkte für ein gerechtes, soziales, stabiles, wettbewerbliches und transparentes Gesundheitssystem verständigt. Viele Fragen bleiben in dem vorgelegten Papier offen, neue Fragen ergeben sich durch die vorgeschlagenen Maßnahmen. Das Bundesministerium für Gesundheit wurde beauftragt, nach der parlamentarischen Sommerpause auf der Basis der Eckpunkte einen Gesetzentwurf vorzulegen. Nach unserer Einschätzung ist die gesetzliche Regelung der vorgesehenen Maßnahmen zu den Themen Finanzierung und Ausgabenstabilisierung nicht zustimmungspflichtig durch den Bundesrat. Kernelemente des Eckpunktepapiers sind die Vorschläge zur künftigen Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung und zur Ausgabenstabilisierung. Mit den vorgesehenen Maßnahmen soll die für 2011 erwartete Finanzierungslücke im Gesundheitsfonds in Höhe von 11 Mrd. geschlossen werden. Angekündigt werden außerdem strukturelle Reformen, die zu mehr Wettbewerb und Freiheit für den Einzelnen und weniger Bürokratie führen sollen. Inhaltlich werden diese Maßnahmen nicht spezifiziert: - Honorarreform im ambulanten Bereich - Ausweitung der Kostenerstattung - Reform der Selbstverwaltungsorgane - Entwicklung einer Präventionsstrategie - Ausbau der Gesundheits- und Versorgungsforschung. Die IGBCE hätte erwartet, dass die Bundesregierung nach mehr als einem halben Jahr in der Regierungsverantwortung mehr als die bereits im Koalitionsvertrag genannten Stichpunkte für strukturelle Reformen im Gesundheitswesen vorlegt und beginnt, konkrete Reformvorschläge und vorhaben umzusetzen. Nachfolgend werden die wesentlichen Vorschläge zur Ausgabenstabilisierung und Erhöhung der Einnahmen komprimiert dargestellt und bewertet. Ausgabenstabilisierung In verantwortbaren Bereichen sollen Ausgabensteigerungen begrenzt werden, ohne dass es zu Leistungseinschränkungen oder Qualitätsverlusten führt: Erwartete Einsparung - Festschreibung der Verwaltungskosten der Krankenkassen für 2011 und 2012 auf dem Niveau von 2010 300 Mio. - Effizienzabschlag von 30 % über die vertraglich vereinbarten Leistungen im Krankenhaus erbrachte Mehrleistungen 350 Mio.
- 3 - - 2 - erwartete Einsparung - Anstieg der Krankenhausausgaben lediglich in Höhe der halben Grundlohnsummensteigerung 150 Mio. - geringere Ausgaben für niedergelassene Ärzte und Zuwachs bei Zahnärzten lediglich in Höhe der halben Grundlohnsummensteigerung 350 Mio. - Begrenzung des Vergütungsniveaus in der hausarztzentrierten Versorgung 500 Mio. - Senkung der Impfstoffpreise auf das europäische Durchschnittsniveau und Erhöhung der Wirtschaftlichkeitsreserven bei der Re-Importregelung von Arzneimitteln sowie das bereits vom Bundeskabinett beschlossene Preismoratorium für Arzneimittel und die Erhöhung des Herstellerrabatts von 6 % auf 16 % 2 Mrd. Im Jahr 2011 ergibt sich ein Einsparvolumen von circa 3,5 Mrd.. Im Jahr 2012 sollen mit den genannten Maßnahmen 4 Mrd. eingespart werden. Den größten Sparbeitrag leistet - wieder einmal - die Pharma-Industrie. Zusätzlich wird der Großhandelsrabatt in Höhe von 0,4 Mrd. erhöht. Zusammen mit der Erhöhung des Herstellerrabatts, dem Preismoratorium, der Senkung der Impfstoffpreise und der Erhöhung der Wirtschaftlichkeitsreserven beim Re-Import von Arzneimitteln erbringt allein die Pharma-Branche einen Beitrag zur Ausgabenstabilisierung in Höhe von mehr als 2 Mrd.. Das ist mehr als die Hälfte des Einsparvolumens. Die Apotheker werden - wieder einmal - nicht an der Stabilisierung der Ausgaben beteiligt. Die IGBCE begrüßt, dass die Bundesregierung die Ausgaben ohne Leistungseinschränkungen und Qualitätsverluste stabilisieren will. Die geplanten Maßnahmen sind jedoch einseitig auf die Pharma-Industrie ausgerichtet und erschließen die Einsparpotenziale bei Ärzten und Krankenhäusern nur unzureichend, bei Apotheken gar nicht. Die Einnahmen der Ärzte und Krankenhäuser sind so hoch wie noch nie. Hier wären zumindest echte Nullrunden angemessen. Die Experten sind sich einig, dass bis zu 25 Mrd. bei den Leistungserbringern eingespart werden könnten, ohne dass die Qualität darunter leiden müsste. Erhöhung der Einnahmen Paritätische Erhöhung des allgemeinen Beitragssatzes ab 01.01.2011 von 14,9 auf 15,5 Prozentpunkte um 0,3 Prozentpunkte für Arbeitnehmer und Arbeitgeber. Der Arbeitnehmersonderbeitrag von 0,9 % bleibt bestehen. Beitrag alt Beitrag neu Arbeitgeberbeitrag 7,0 % 7,3 % Arbeitnehmerbeitrag 7,0 % 7,3 % Arbeitnehmersonderbeitrag 0,9 % 0,9 % Gesamtbeitrag 14,9 % 15,5 %
- 4 - - 3 - Betriebsrentner müssen die volle Beitragserhöhung in Höhe von 0,6 Prozentpunkten allein tragen. Der Arbeitgeberbeitrag wird bei 7,3 % eingefroren. Aus der Beitragserhöhung ergeben sich für den Gesundheitsfonds und die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) zusätzliche Einnahmen in Höhe von 6 Mrd.. Der Gesundheitsfonds, aus dem die Kassen finanziert werden, bekommt 2011 einen einmaligen Steuerzuschuss in Höhe von 2 Mrd.. GKV-Finanz-Tableau für 2011 Voraussichtliches Defizit 2011-11,00 Mrd. vorgesehenes Einsparvolumen + 3,50 Mrd. einmaliger Steuerzuschuss + 2,00 Mrd. Beitragssatzerhöhung um 0,6 % + 6,00 Mrd. Die bisherige Klausel, wonach eine Beitragssatzanhebung dann erfolgt, wenn der Gesundheitsfonds die Kassenausgaben zu weniger als 95 % deckt, wird ersatzlos gestrichen. Die IG BCE begrüßt, dass durch die zu erwartenden Einsparungen und die Beitragssatzerhöhung das Defizit für 2011 ausgeglichen und der Gesundheitsfonds voll ausfinanziert werden soll. Es ist zu erwarten, dass in 2011 nur wenige Kassen einen Zusatzbeitrag erheben müssen, weil sie aufgrund ihrer Kostenstruktur mit den Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds nicht auskommen. Mit dieser Beitragserhöhung bleibt aber die Mehrbelastung der GKV-Mitglieder durch den Arbeitnehmersonderbeitrag von 0,9 Prozentpunkten erhalten. Das bedeutet, nur die Beitragssatzerhöhung wird paritätisch aufgeteilt. Von einer paritätischen Beitragsgestaltung, wie sie die IG BCE gefordert hat, kann keine Rede sein. Noch immer müssen die GKV-Mitglieder allein beim Beitragssatz rund 9 Mrd. jährlich an Mehrbelastung durch den Sonderbeitrag tragen, insgesamt zahlen sie nach Berechnungen des DGB 15 Mrd. jährlich mehr als die Arbeitgeber. Die Beteiligung der Arbeitgeber an der Beitragserhöhung ist grundsätzlich richtig, aber in der Höhe unzureichend. Die IG BCE fordert weiter die Rückkehr zur vollständigen paritätischen Beitragsfinanzierung. Umwandlung der Zusatzbeiträge in Kopfpauschalen Die Kassen können künftig unabhängig vom Einkommen ihrer Mitglieder einen pauschalen Zusatzbeitrag verlangen, wenn sie mit den Mitteln aus dem Gesundheitsfonds nicht auskommen. Der Zusatzbeitrag richtet sich nach den finanziellen Bedürfnissen der Krankenkasse. Ersatzlos gestrichen wird die Regel, nach der der Zusatzbeitrag nicht höher ausfallen darf als 37,50 monatlich bzw. ein Prozent des beitragspflichtigen Einkommens. Krankenkassen können künftig nur noch pauschale Zusatzbeiträge mit einem festen Euro-Betrag in unbegrenzter Höhe von ihren Versicherten erheben. Allerdings soll eine finanzielle Überforderung der Versicherten vermieden werden. Ab einer Belastung von mehr als zwei Prozent des individuellen sozialversicherungspflichtigen Einkommens soll es einen finanziellen Ausgleich geben. In Interviews war bereits zu vernehmen, dass ggf. nicht nur das sozialversicherungspflichtige Einkommen, sondern auch andere Einkom-
- 5 - - 4 - mensbestandteile berücksichtigt werden könnten. Grundlage für den Ausgleich ist der zu erwartende durchschnittliche Zusatzbeitrag aller Kassen. Das Bundesversicherungsamt (BVA) ermittelt den Zusatzbeitrag, den alle Kassen im Durchschnitt erheben müssten, um die für das Folgejahr erwartete Finanzierungslücke zwischen Ausgaben und den Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds zu decken. Diese Zahl - bei einem Defizit von 10 Mrd. wären es 16 im Monat für jedes der 50 Millionen GKV-Mitglieder - meldet das BVA an Arbeitgeber und Rentenversicherung. Diese prüfen dann für jeden Mitarbeiter beziehungsweise für jeden Rentner, ob der durchschnittliche Zusatzbeitrag 2 % des Einkommens übersteigt. Ist dies der Fall, müssen sie den heute schon von ihnen abgeführten Arbeitnehmeranteil vom allgemeinen Krankenkassenbeitrag entsprechend senken. Die dadurch beim Gesundheitfonds entstehenden Einnahmeausfälle werden aus Steuermitteln ausgeglichen. Fordert die Kasse vom Versicherten einen höheren Zusatzbeitrag, muss der Versicherte die Differenz allein bezahlen. Erhebt die Kasse des Versicherten im oben genannten Beispiel einen kassenindividuellen Zusatzbeitrag in Höhe von 20, so wird in diesem Fall nur der vom BVA errechnete Zusatzbeitrag in Höhe von 16 ausgeglichen. Die verbliebenen 4 müsste der Versicherte aus eigener Tasche bezahlen - oder er wechselt zu einer günstigeren Kasse. Nach Berechnungen des Bundesministeriums für Gesundheit wird das in den Eckpunkten beschriebene Notprogramm aus Ausgabenstabilisierung, Steuerzuschuss und Beitragserhöhung nur für ein Jahr die GKV-Finanzen stabilisieren. Schon 2012 ist mit einem Fehlbetrag der Kassen in Höhe von 4 bis 5 Mrd. zu rechnen. Für 2013 wird ein Defizit von 8 Mrd. und 2014 von 10 Mrd. erwartet. Damit läge das Defizit der Kassen innerhalb von drei Jahren wieder auf dem Niveau von 2011. Es ist also damit zu rechnen, dass bereits ab 2012 Zusatzbeiträge flächendeckend eingeführt werden. Entsprechend der zu erwartenden Fehlbeträge ist mit folgenden durchschnittlichen Zusatzbeiträgen pro Monat zu rechnen: - 2012 : 8-2013 : 12-2014 : 16 Der steuerliche Ausgleichsbetrag würde bei einem durchschnittlichen Zusatzbeitrag von 16 pro Monat ca. 900 Mio. pro Jahr betragen. Die Zahl der Ausgleichsberechtigten ist anfangs entsprechend niedrig, wächst aber mit steigenden Zusatzbeiträgen. Die Neu-Ausgestaltung des Zusatzbeitrages ist der Einstieg in ein neues System. Grundsätzlich wird damit die Kopfpauschale eingeführt, allerdings ohne den ursprünglich vorgesehenen umfassenden steuerfinanzierten sozialen Ausgleich. Die Versicherten müssen einseitig mehr bezahlen als vorher, die unteren und mittleren Einkommen werden Jahr für Jahr stärker finanziell belastet. Das Festschreiben des Arbeitgeberbeitrags und die faktische Einführung der Kopfpauschale durch eine unbegrenzte Höhe künftiger Zusatzbeiträge leiten den umfassenden Ausstieg aus der sozialen Krankenversicherung als Solidargemeinschaft ein. Damit sollen künftig alle Kostensteigerungen bei den 70 Mio. Versicherten abgeladen werden. Das Ergebnis lautet: Weniger Netto vom Brutto und weniger Solidarität. Die Mehrbelastung durch Zusatzbeiträge wird tatsächlich nicht angemessen ausgeglichen, sondern nur anhand von Durchschnittswerten und dies auch erst ab einer Grenze von zwei Pro-
- 5 - zent des Einkommens. Unklar ist, ob Hartz IV-Empfänger und Studenten Zusatzbeiträge zahlen sollen. Die IG BCE lehnt die Ausweitung der Zusatzbeiträge zur Kopfpauschale kategorisch ab. Ein Sozialausgleich findet faktisch nicht statt. Die Kassen werden den Zusatzbeitrag nicht nur für die Betriebsrentner per Einzelkonten für jedes Mitglied zu verwalten haben, sondern ein solches Konto für jedes Mitglied einrichten müssen. Dies wird eine weitere Aufblähung der Bürokratie und höhere Verwaltungskosten bedeuten, und das bei gedeckelten Verwaltungskosten. Das von der Koalition geplante Einfrieren des Arbeitgeberbeitrages lehnt die IG BCE entschieden ab. Die Arbeitgeber verlieren das Interesse an einer Kostenkontrolle im Gesundheitswesen. Eine solche Entscheidung übersieht die vielfältigen Zusammenhänge zwischen demographischer Entwicklung, Fachkräftemangel und Erhaltung der Arbeits- und Beschäftigungsfähigkeit der Arbeitnehmer in Deutschland. Die Erhaltung des Industriestandorts Deutschland und seiner Arbeitsplätze kann nur in gemeinsamer Verantwortung von Arbeitgebern und Arbeitnehmern erfolgreich wahrgenommen werden. Dazu sind sowohl Maßnahmen des betrieblichen Gesundheitsmanagements als auch der allgemeinen Gesundheitspolitik erforderlich. Fazit Die Eckpunkte der Bundesregierung geben keine Antwort, wie unser Gesundheitswesen dauerhaft leistungsfähig und bezahlbar bleiben und so gestaltet werden kann, dass auch in Zukunft alle Mitglieder einer alternden Gesellschaft am medizinischen Fortschritt teilhaben können. Sie beschränkt sich auf kurzfristige perspektivlose Kostendämpfung und eine hilflose Erhöhung der Beiträge. Weder das Einnahmen- noch das Ausgabenproblem wird langfristig gelöst. Damit wird die Koalition weder den selbst formulierten Ansprüchen noch den tatsächlichen Anforderungen einer nachhaltigen Gesundheitspolitik gerecht. Die Strukturprobleme bleiben unangetastet, die Versicherten werden belastet und Arbeitgeber weitgehend geschont. Krankenhäuser und niedergelassene Ärzte tragen kaum etwas zu den Einsparungen bei, Apotheker gar nicht. Die Bundesregierung kapituliert vor den Ausgabensteigerungen und lässt die Versicherten zukünftig allein die Zeche zahlen. Durch die geplante Reform wird der Handlungsdruck auf die Leistungserbringer deutlich verringert. Ihre Vergütungen werden trotz des Notprogramms zur Schließung des Finanzlochs der Krankenkassen weiter wachsen. Die Versicherten werden dafür zukünftig allein zahlen müssen. Durch eine stärkere Beteiligung von Ärzten und Krankenhäusern an den Ausgabenkürzungen könnten die Zusatzbelastungen der Versicherten deutlich geringer sein. Die IG BCE fordert von der Bundesregierung: - Wiederherstellung der kassenindividuellen Beitragssatzautonomie - Rückkehr zur vollen paritätischen Beitragsgestaltung - Stärkung der Solidarität durch eine solidarische Bürgerversicherung mit einheitlichem Beitragssatz für Arbeitgeber und Arbeitnehmer und Aufhebung der Versicherungspflichtgrenze - angemessene Beteiligung aller Akteure, d.h. insbesondere der Leistungserbringer, an der Finanzierung des absehbaren Defizits in 2011 - umgehende Einleitung von Strukturreformen zum Abbau/Ausgleich von Überkapazitäten in Großstädten und Unterversorgung in ländlichen Regionen durch mehr Wettbewerb im Bereich der Leistungserbringer - paritätische Finanzierung der Krankenkassenbeiträge für Betriebsrentner - keine Ausweitung von Mehrkostenregelungen - Finger weg von der Kostenerstattung, wir stehen zum Sachleistungsprinzip - stärkere Hinwendung zum vorsorgenden Sozialstaat durch Ausbau von Prävention und Rehabilitation.