Qualitätsbericht 2014

Qualitätsbericht 2014 für das DRK-Krankenhaus Grevesmühlen Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 4 SGB V erstellt am: 30.09.2015 Qualitätsbericht 2014 Se i t e 1

Inhaltsverzeichnis Einleitung... 6 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 8 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 8 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 9 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 10 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 10 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 10 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses... 12 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit... 13 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses... 14 A-8.1 Forschung und akademische Lehre... 14 A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen... 14 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus... 15 A-10 Gesamtfallzahlen... 15 A-11 Personal des Krankenhauses... 15 A-11.1 Ärzte und Ärztinnen... 15 A-11.2 Pflegepersonal... 16 A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal... 16 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung... 17 A-12.1 Qualitätsmanagement... 17 A-12.1.1 Verantwortliche Person... 17 A-12.2 Klinisches Risikomanagement... 17 A-12.2.1 Verantwortliche Person... 17 A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements... 20 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement... 22 A-13 Besondere apparative Ausstattung... 24 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen... 25 B-1 Abteilung für Innere Medizin / Kardiologie... 25 B-1.1 Allgemeine Angaben... 25 B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen... 26 B-1.3 Medizinische Leistungsangebote... 26 B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit... 27 B-1.5 Fallzahlen... 27 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD... 28 B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS... 28 B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten... 28 B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V... 30 B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft... 30 B-1.11 Personelle Ausstattung... 30 Qualitätsbericht 2014 Se i t e 2

B-2 Abteilung für Innere Medizin / Gastroenterologie... 33 B-2.1 Allgemeine Angaben... 33 B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen... 33 B-2.3 Medizinische Leistungsangebote... 34 B-2.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit... 35 B-2.5 Fallzahlen... 35 B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD... 35 B-2.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS... 35 B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten... 36 B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V... 37 B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft... 37 B-2.11 Personelle Ausstattung... 37 B-3 Allgemein- und Viszeralchirurgie... 39 B-3.1 Allgemeine Angaben... 39 B-3.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen... 39 B-3.3 Medizinische Leistungsangebote... 40 B-3.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit... 40 B-3.5 Fallzahlen... 41 B-3.6 Hauptdiagnosen nach ICD... 41 B-3.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS... 41 B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten... 42 B-3.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V... 43 B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft... 43 B-3.11 Personelle Ausstattung... 43 B-3.11.1 Ärzte und Ärztinnen... 43 B-4 Chirurgische Klinik, Traumatologie, orthopädische Chirurgie... 45 B-4.1 Allgemeine Angaben... 45 B-4.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen... 45 B-4.3 Medizinische Leistungsangebote... 46 B-4.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit... 47 B-4.5 Fallzahlen... 47 B-4.6 Hauptdiagnosen nach ICD... 48 B-4.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS... 48 B-4.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten... 49 B-4.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V... 49 B-4.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft... 50 B-4.11 Personelle Ausstattung... 50 B-5 Intensivmedizin/Anästhesie... 52 B-5.1 Allgemeine Angaben... 52 B-5.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen... 52 B-5.3 Medizinische Leistungsangebote... 53 B-5.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit... 54 B-5.5 Fallzahlen... 54 B-5.6 Hauptdiagnosen nach ICD... 54 B-5.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS... 54 B-5.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten... 55 B-5.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V... 55 B-5.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft... 55 B-5.11 Personelle Ausstattung... 55 Qualitätsbericht 2014 Se i t e 3

C Qualitätssicherung... 58 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitäts-sicherung nach 137 Abs.1 Satz 3 1 SGB V (QS-Verfahren)... 58 C-1.1.[1] Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate für das Krankenhaus... 58 C-1.2.[1] Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem QS-Verfahren für das Krankenhaus... 58 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V... 58 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V... 58 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung... 58 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 2 SGB V... 58 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 2 SGB V... 58 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 1 SGB V... 59 Qualitätsbericht 2014 Se i t e 4

dd Deutsches Rotes Kreuz Jan Weyer Dirk Steffen Grit Mustin Christian Lojewski Liebe Leserinnen und Leser, die Krankenhausleitung des DRK-Krankenhauses Grevesmühlen heißt Sie herzlich willkommen auf den Seiten unseres Qualitätsberichts. Qualitätsführerschaft ist ein zentraler Bestandteil unserer Unternehmensstrategie. Wir wollen als mittelständisches Krankenhausunternehmen nicht die Größten sein, sondern die Besten werden. Im Zentrum unserer Bemühungen steht, qualitativ hochwertige Medizin und Menschlichkeit so miteinander zu verbinden, dass für unsere Patienten ein Höchstmaß an menschlicher Zuwendung und medizinischem Nutzen entsteht. Qualität entsteht nicht zufällig und sie ist auch nicht die Aufgabe einzelner, sondern ein systematischer, ganzheitlicher Prozess, in den alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter eingebunden werden müssen. Exzellenz kann aus unserer Sicht nicht verordnet werden, sondern muss aus eigener Überzeugung der Mitarbeiter, das Beste zu geben, entstehen. Aufgabe des Qualitätsmanagements ist es deshalb vor allem, den Mitarbeitern Informationen zu geben, die ihnen eine objektive Beurteilung der Struktur-, Prozess und Ergebnisqualität ermöglichen und ihnen helfen, ständig besser zu werden. Dieser Bericht soll zur Information über die Qualität unserer Klinik dienen, sodass jeder Interessierte sich selbst ein Bild machen kann. So wichtig Daten und Fakten sind das persönliche Gespräch ist durch nichts zu ersetzen. Kommen Sie gern auf uns zu, wir wollen das Vertrauen, das Patienten, Angehörige und Geschäftspartner in uns setzen, jeden Tag aufs Neue verdienen. Jan Weyer Dr. Dirk Steffen Grit Mustin Christian Lojewski Geschäftsführer Ärztlicher Direktor Pflegedienstleitung Kaufmännischer Direktor Qualitätsbericht 2014 Se i t e 5

Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Funktion: Controlling Titel, Vorname, Name: Madlen Schmiedel Telefon: 03881/726-116 Fax: 03881/258-0 E-Mail: madlen.schmiedel@drk-kh-gvm.de Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Funktion: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Jan Weyer Telefon: 03881/726-110 Fax: 03881/258-0 E-Mail: info@drk-kh-gvm.de Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiterführenden Informationen: http://www.drk-kh-gvm.de http://www.drk-kh-mv.de Qualitätsbericht 2014 Se i t e 6

https://www.google.de/maps/dir/drk+krankenhaus+grevesm%c3%bchlen,+kl%c3%bctzer+stra%c3%9fe,+grevesm%c3%bchlen//@ 53.8880867,11.1325814,11z/data=!4m8!4m7!1m5!1m1!1s0x47adeb9d6920a3d9:0x9baaadf8ed7a8b9e!2m2!1d11.1830515!2d53.8684775!1m0 So finden Sie zu uns Mit dem Auto Aus Richtung Lübeck kommend Auf der A 20 Richtung Rostock folgend bis zur Ausfahrt 6 Grevesmühlen, weiter auf der L03 Richtung Boltenhagen, dann links abbiegen auf die B105 Richtung Lübeck. Nach der zweiten Kreuzung rechts auf die Klützer Straße einbiegen. Das Krankenhaus befindet sich auf der rechten Straßenseite. Aus Richtung Wismar kommend Auf der A 20 Richtung Lübeck folgend bis zur Ausfahrt 6 Grevesmühlen, weiter auf der L03 Richtung Boltenhagen, dann links abbiegen auf die B105 Richtung Lübeck. Nach der zweiten Kreuzung rechts auf die Klützer Straße einbiegen. Das Krankenhaus befindet sich auf der rechten Straßenseite. Aus Richtung Schwerin Von der Grevesmühlener Str. der L03 folgend über Mühlen Eichsen weiter nach Rüting und Upahl Richtung Grevesmühlen. Dann links abbiegen auf die B105 Richtung Lübeck. Nach der zweiten Kreuzung rechts auf die Klützer Straße einbiegen. Das Krankenhaus befindet sich auf der rechten Straßenseite. Mit Bus und Bahn Ihre Anfahrt ist auch problemlos mit Bus und Bahn möglich. Am Bahnhof Grevesmühlen aussteigen und mit der Buslinie 320 direkt zum Krankenhaus fahren. Die Bushaltestelle befindet sich unmittelbar vor unserem Krankenhaus. Aktuelle Fahrpläne finden Sie unter www.nahbus.de und www.bahn.de. Qualitätsbericht 2014 Se i t e 7

A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus Krankenhausname: DRK-Krankenhaus Grevesmühlen ggmbh Hausanschrift: Klützer Straße 13-15 23936 Grevesmühlen Institutionskennzeichen: 261300403 Standortnummer: 00 Telefon: 03881/726-0 Fax: 03881/258-0 E-Mail: info@drk-kh-gvm.de URL: http://www.drk-kh-gvm.de Ärztliche Leitung Funktion: Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Dr. med. Dirk Steffen Telefon: 03881/726-301 Fax: 03881/726-309 E-Mail: dirk.steffen@drk-kh-gvm.de Pflegedienstleitung Funktion: Pflegedienstleitung Titel, Vorname, Name: Grit Mustin Telefon: 03881/726-120 Fax: 03881/258-0 E-Mail: grit.mustin@drk-kh-gvm.de Verwaltungsleitung Funktion: Kaufmännischer Direktor Titel, Vorname, Name: Christian Lojewski Telefon: 03881/726-115 Fax: 03881/258-0 E-Mail: christian.lojewski@drk-kh-gvm.de Qualitätsbericht 2014 Se i t e 8

A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: DRK-Landesverband Mecklenburg-Vorpommern e.v. freigemeinnützig Der DRK-Landesverband Mecklenburg-Vorpommern ist Teil der weltweiten Rotkreuz- und Rothalbmondbewegung und einer von 19 Landesverbänden des Deutschen Roten Kreuzes. Wir arbeiten unter dem Zeichen des Roten Kreuzes, das schon seit Mitte des 19. Jahrhunderts Hilfe für Menschen in Not verkörpert. Mitglieder des Landesverbandes sind die 14 DRK-Kreisverbände mit derzeit 78 Ortsvereinen. Der DRK-Landesverband Mecklenburg-Vorpommern e.v. ist Träger von vier Krankenhäusern, in Grevesmühlen, Neustrelitz, Teterow und Grimmen, der DRK-Pflegeeinrichtungen M-V ggmbh mit den angeschlossenen Wohnanlagen in Grevesmühlen, Klütz, Prohn, Schönberg, Zingst und Neustrelitz, des DRK-Blutspendedienstes Mecklenburg-Vorpommern ggmbh, des DRK- Bildungszentrums in Teterow, der DRK Notärztlicher Dienst MV ggmbh und der DRK Soziale Freiwilligendienste MV ggmbh. Das Rote Kreuz in Mecklenburg-Vorpommern betreibt neben den vier Krankenhäuser, auch Seniorenwohn- und Kindertagesstätten, Beratungsstätten für Flüchtlinge, Wohnungslose, Pflegebedürftige und Familien. Das höchste Entscheidungsgremium des Landesverbandes ist die Landesversammlung. Der Landesrat berät das Präsidium in Fragen der allgemeinen Verbandspolitik. Der DRK-Landesverband wird von einem ehrenamtlichen Präsidium geführt, die Landesgeschäftsstelle leitet der hauptamtliche Landesgeschäftsführer. Qualitätsbericht 2014 Se i t e 9

A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Nein A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrisches Krankenhaus: Regionale Versorgungsverpflichtung: Nein Nein A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses MP03 MP04 MP13 MP14 MP15 MP18 MP22 Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Angehörigenbetreuung/- beratung/-seminare Atemgymnastik/-therapie Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement / Brückenpflege / Überleitungspflege Fußreflexzonenmassage Kontinenztraining /Inkontinenzberatung Kommentar Der Krankenhausaufenthalt stellt nicht nur für Patienten, sondern auch für deren Angehörige eine außergewöhnliche Situation dar. Wir sehen deshalb einen Schwerpunkt in der Kommunikation zwischen Ärzten und Pflegekräften sowie den Patienten und ihren Angehörigen. Neben den intensiven, täglich stattfindenden Diabetikerschulungen durch unsere Diabetesberaterin in enger Zusammenarbeit mit den Ärzten, finden auch ausführliche Einzelberatungen statt. Hier können alle Diabetiker die sie betreffenden Fragen und Probleme vorstellen. Für eine umfassende und korrekte Diät- und Ernährungsberatung steht in unserem Krankenhaus eine qualifizierte Diabetesberaterin den Patienten zur Seite. Schon während des stationären Aufenthaltes werden geplante Maßnahmen zur Entlassung unter Hinzuziehen unseres Sozialdienstes, des Hausarztes und der Angehörigen besprochen und eingeleitet. Beckenbodengymnastik, Inkontinenzbehandlung mit Strom MP24 Manuelle Lymphdrainage einschließlich Kompression MP25 MP29 MP31 Massage Osteopathie/Chiropraktik/Manual -therapie Physikalische Therapie/Bädertherapie u.a. Klassische Massagen, Klangmassagen, Schlüsselzonen Massage (nach Dr. Marnitz), Migränetherapie, Massagen von Bindegewebe, Darm, Knochenhaut und Narben u.a. viszerale Manipulation, neurale Manipulation, spinale Manipulation, Cranio Sacrale Therapie, Muskel- Energie-Techniken (MET), Somato Emotionale Entspannung, Positionierungstechniken u.a. Wärmepackungen, Kryotherapie, Zellenbäder, Ultraschalltherapie und Elektrotherapie Qualitätsbericht 2014 Se i t e 10

MP32 MP39 MP40 MP45 MP48 MP51 MP52 MP60 MP63 MP64 MP68 MP69 MP47 Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Physiotherapie/Krankengymnasti k als Einzel- und/oder Gruppentherapie Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie Stomatherapie/-beratung Wärme- und Kälteanwendungen Wundmanagement Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) Sozialdienst Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege Eigenblutspende Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik Kommentar u.a. Gerätegestützte Therapie, Behandlung von Muskel- und Skelettsystemen "Sling Exercises" z.b. Beratung zur Sturzprophylaxe u.a. autogenes Training, progressive Muskelentspannung, Körpertherapie nach Feldenkrais Die Stomatherapie/-beratung erfolgt durch eine externe Mitarbeiterin. In unserem Krankenhaus wurde ein standardisierter Wunderfassungsbogen durch die Arbeitsgruppe "Wundmanagement" erarbeitet. Dieses Erhebungsinstrument dient der lückenlosen und korrekten Verlaufsdokumentation während der gesamten Behandlung und zur Optimierung des Entlassungsmanagements. Unser Haus arbeitet eng mit den Selbsthilfegruppen Diabetes und Hypertonie (Bluthochdruck) zusammen. An jedem letzten Mittwoch im Monat finden, vom Krankenhaus organisierte, interessante Vorträge im Konferenzraum des Verwaltungsgebäudes statt. Behandlung von Störungen des Bewegungsablaufes. Durch unser Krankenhaus werden jährlich u.a. der "Tag der offenen Tür", der "Diabetikertag" sowie der "Herztag" organisiert. Alle Veranstaltungen finden in unserem Haus statt. Unser Krankenhaus arbeitet eng mit den Pflegeeinrichtungen der Umgebung zusammen. Die Vermittlung von ambulanter Pflege oder Kurzzeitpflege erfolgen durch unseren Sozialdienst. Wir arbeiten eng mit einem am Haus befindlichen Sanitätshaus zusammen. So dass eine schnelle, kompetente und auf Ihre Bedürfnisse abgestimmte Versorgung mit individuell angepassten Hilfsmitteln gewährleistet ist. Qualitätsbericht 2014 Se i t e 11

A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses NM03 NM09 NM11 NM14 NM15 Leistungsangebot Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Internetanschluss am Bett/im Zimmer Zusatzangaben kostenlos kostenlos NM17 Rundfunkempfang am Bett kostenlos NM18 NM19 NM30 NM42 NM66 NM67 Telefon am Bett Wertfach / Tresor am Bett/im Zimmer Klinikeigene Park- plätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Seelsorge Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Andachtsraum Kosten pro min ins dt. Festnetz: 0,11 Kosten pro: Stunde: 0,50 Tag: 4,00 vegetarische Küche Kommentar Hier werden Kopfhörer benötigt. Diese sind an unserer Information für 1,80 erhältlich oder man benutzt seine eigenen. Der Internetzugang ist per verschlüsseltem WLAN möglich. Den Zugangscode erhält man kostenlos an der Information. Hier werden Kopfhörer benötigt. Diese sind an unserer Information für 1,80 erhältlich oder man benutzt seine eigenen. Für die Bereitstellung der Telefonkarte ist ein Pfand von 10 zu entrichten. Dieser wird bei Rückgabe erstattet. Zusätzlich wird eine Grundgebühr von 1,50 pro Tag erhoben. Es ist ein gebührenpflichtiger Parkplatz ausgewiesen. Hier stehen ausreichend Parkplätze zur Verfügung. Zudem gibt es drei gebührenfreie Kurzzeitparkplätze und zwei Behindertenparkplätze in unmittelbarer Nähe des Haupteingangs. Diese Tätigkeit wird von den Gemeindepastoren oder -mitarbeitern übernommen. Wird ein Gespräch oder Besuch gewünscht ist das Stationspersonal erster Ansprechpartner. Der Patient hat die Möglichkeit täglich ein vegetarisches Mittagessen zu wählen. Qualitätsbericht 2014 Se i t e 12

A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar BF06 BF08 BF09 BF10 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Alle Patientenzimmer verfügen über rollstuhlgerechte Nasszellen. Unsere Patienten haben zu allen Serviceeinrichtungen einen rollstuhlgerechten Zugang. Die Fahrstühle sind für Rollstuhlfahrer gut zu bedienen. Es befinden sich auf allen Etagen rollstuhlgerechte Toiletten. BF24 Diätetische Angebote Unsere Küche bietet diätische Kost an. BF20 BF21 BF26 BF04 BF19 BF18 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OP- Tische Blutdruckmanschetten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht sind vorhanden. Patientenlifter und Umlagerungshilfen stehen unserem Pflegepersonal zur Verfügung. z.b. russisch, polnisch, französisch und englisch, arabisch Unser Wegeleitsystem zeichnet sich durch unterschiedliche farbliche Gestaltung der einzelnen Stationen sowie große und lesbare Schrift aus. In unseren OP-Einrichtungen können wir Patienten mit besonderem Übergewicht behandeln. Qualitätsbericht 2014 Se i t e 13

A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre FL03 FL06 FL04 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Studentenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Kommentar Unser Krankenhaus bietet studentische Ausbildungen im Bereich Famulatur an. Eine Anerkennung als akademisches Lehrkrankenhaus ist geplant. Unser Krankenhaus nimmt an internationalen Beobachtungs- und Registerstudien sowie an internationalen multizentrischen Phase III-Studien teil. Alle Projekte werden durch die Ethikkommission der Universität Rostock begutachtet und im Verlauf begleitet. Teilnahme am Studiennetzwerk Gastroenterologie "Lübecker Studiengruppe Gastroenterologie und Hepatologie" A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar HB01 HB03 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin Der theoretische Unterricht wird durch das DRK- Bildungszentrum Teterow GmbH als Träger der Höheren Berufsfachschule für Gesundheits- und Krankenpflege vermittelt. Als Praxiseinrichtungen fungieren das DRK-Krankenhaus Grevesmühlen ggmbh und die Helios-Kliniken Schwerin. Die Ausbildung von Physiotherapeuten und Physiotherapeutinnen ist eine rein schulische dreijährige Ausbildung. Während dieser Zeit absolvieren die Auszubildenden Fachpraktika in verschiedenen Einrichtungen. In unserem Haus sind diese in den Fachbereichen Innere Medizin und Chirurgie möglich. Qualitätsbericht 2014 Se i t e 14

A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Betten: 122 A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl: 5091 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahl: 4815 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen Anzahl (Vollkräfte) Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 30,1 - davon Fachärzte und Fachärztinnen 12,5 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Qualitätsbericht 2014 Se i t e 15

A-11.2 Pflegepersonal Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkranken-pfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl in Vollkräfte Ausbildungs - dauer 58,9 3 Jahre 7,0 3 Jahre 6,8 1 Jahr Kommentar Alle in unserem Krankenhaus beschäftigten Gesundheits- und Krankenpfleger/innen sind examiniert. Alle in unserem Krankenhaus beschäftigten Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger /innen sind examiniert. A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal SP15 Spezielles therapeutisches Personal Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin Anzahl (Vollkräfte) SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 4,2 SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement 4,5 SP35 Personal mit Weiterbildung zum Diabetesberater/ zur Diabetesberaterin SP42 Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie 2,0 SP43 SP55 SP56 Medizinisch-technischer Assistent für Funktionsdiagnostik und Medizinisch-technische Assistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF) Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistent und Medizinischtechnische Laboratoriumsassistentin (MTLA) Medizinisch-technischer-Radiologieassistent und Medizinischtechnische-Radiologieassistentin (MTRA) 1,5 0,7 5,5 3,1 4,7 Qualitätsbericht 2014 Se i t e 16

A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 A-12.1.1 Qualitätsmanagement Verantwortliche Person Funktion: Qualitätsmanagementbeauftragte Vorname, Name: Sabine Lapp Telefon: 03881/726-230 Fax: 03881/258-0 E-Mail: sabine.lapp@drk-kh-gvm.de A-12.1.2 Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen / Das QM-Lenkungsgremium gibt die generelle Entwicklung des Funktionsbereiche: Qualitätsmanagements am Krankenhaus vor, indem es strategische Qualitätsziele erarbeitet und lang- und mittelfristige QM-Projekte initiiert. Das Gremium besteht aus der Krankenhausleitung, den Chefärzten und den QM Beauftragen. Tagungsfrequenz des: Gremiums quartalsweise und bei Bedarf A-12.2 A-12.2.1 Klinisches Risikomanagement Verantwortliche Person Angaben zur Person: Eigenständige Position für Risikomanagement Funktion: Ärztin der Anästhesie Vorname, Name: Isa Nieuhoff Telefon: 03881/726-949 Fax: 03881/726-209 E-Mail: isa.nieuhoff@drk-kh-gvm.de A-12.2.2 Lenkungsgremium Lenkungsgremium / Steuerungsgruppe: Nein Qualitätsbericht 2014 Se i t e 17

A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben Kommentar RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Das Durchführen von regelmäßigen Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen wird u.a. durch verschiedene Verfahrensanweisungen geregelt. RM03 Mitarbeiterbefragungen Mitarbeiterbefragungen werden alle zwei Jahre in unserem Haus durchgeführt. RM04 Klinisches Notfallmanagement Dienstanweisung 001 "Medizinisches Notfallmanagement" Datum: 01.04.2014 Sicherung der zeitgerechten und hochwertigen Versorgung von akuten hausinternen Notfällen in allen Bereichen des Krankenhauses RM06 Sturzprophylaxe Verfahrensanweisung 031/2011 "Sturzmanagement" Datum: 01.01.2011 Die Optimierung der Patientensicherheit ist ein wesentliches Ziel des Risikomanagement - das Risiko eines Sturzes so gering wie möglich zu halten. Durch geeignete Maßnahmen zur Sturzprävention wird die Sturzhäufigkeit gesenkt. RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Verfahrensanweisung 029 "Dekubitusmanagement" und Pflegeleitlinie 006 "Dekubitusprophylaxe" Datum: 01.01.2011 Ziel ist es eine solche Schädigung zu vermeiden bzw. bei Auftreten oder Vorhandensein eine ordnungsgemäße Pflege und Dokumentation durchzuführen. Durch eine standardisierte Dokumentation, können auch zu einem späteren Zeitpunkt sichere Aussagen zu einem Dekubitalgeschehen gemacht werden. RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Pflegeleitlinie 48/2011 "Fixierung eines Patienten" Datum: 24.10.2011 Ziel von Fixierungen ist es, erhebliche Gefahren für andere Menschen (Fremdgefährdung) und/ oder für den Patienten (Eigengefährdung) abzuwehren. Vor dem Anbringen einer Fixierung werden die rechtlichen Voraussetzungen geprüft. RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Verfahrensanweisung 030/2011 "Medikamentenkontrolle / Umgang mit Arzneimittel" Datum: 01.03.2011 Medikamente werden nur nach ärztlicher Anordnung verabreicht. Neben dem Verfallsdatum wird auch das Anbruchsdatum geprüft. Besondere Lagerungsbedingungen einzelner Medikamente und Temperaturempfehlungen werden beachtet. RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen In unserem Haus werden standardisierte Aufklärungsbögen verwendet. Diese können je nach Bedarf auch mehrsprachig sein. Qualitätsbericht 2014 Se i t e 18

Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben Kommentar RM13 Anwendung von standardisierten OP- Checklisten Die Sicherheit bei durchgeführten Operationen wird durch standardisierte OP-Checklisten überwacht. RM15 Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde Verfahrensanweisung 004 Datum: 01.10.2008 Vorbefunde stellen einen wichtigen Bestandteil für eine diagnostische Bewertung und Therapieplanung dar. Durch die Nutzung sämtlicher vorhandener bzw. erreichbarer Vorbefunde, soll ein möglichst umfassendes anamnestisches Bild erhalten werden. RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung Verfahrensanweisung 021/2012 "Postoperative Narkoseüberwachung" und Verfahrensanweisungen 013 und 014 "Arbeitsrichtlinien im Aufwachraum" Datum: 31.05.2012 Durch die vorhandenen Verfahrensanweisungen wird die postoperative Überwachung durch die einzelnen Bereiche geregelt. Es erfolgt eine Dokumentation der Überwachung. A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Internes Fehlermeldesystem: Nein A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Übergreifendes Fehlermeldesystem: Nein Qualitätsbericht 2014 Se i t e 19

A-12.3 A-12.3.1 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements Hygienepersonal Im DRK-Krankenhaus Grevesmühlen gehört "Hygiene" zu den grundlegenden Merkmalen unseres Qualitätsverständnisses. Deshalb erfüllen wir bereits seit längerem die im Infektionsschutzgesetz geltenden Vorschriften. Im Krankenhaus ist eine Hygienefachkraft ständig im Gespräch mit allen Fachbereichen des Klinikums, um Abläufe zu optimieren, die geeigneten Mittel auszuwählen und die Einhaltung der Handlungsanweisungen zu kontrollieren. Eine eigene Hygienekommission aus Ärzten, Pflegeexperten und Geschäftsleitung legt die Richtlinien fest und stellt das Vorhandensein der notwendigen Ressourcen sicher. Hygienepersonal Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen Fachgesundheits- und Kinderkrankenpfleger Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention Hygienefachkräfte (HFK) Anzahl (Personen) Hygienebeauftragte in der Pflege 4 1 2 1 Kommentar Bei unserem Krankenhaushygieniker handelt es sich um den externen Berater Dr. Rudolph, Hygiene Nord GmbH. Auf allen Stationen sind Hygienebeauftragte Schwestern tätig. Qualitätsbericht 2014 Se i t e 20

Hygienekommission eingerichtet: Ja Hygienekommission Vorsitzender Funktion: Ärztlicher Direktor / Chefarzt Titel, Vorname, Name: Dr. med. Dirk Steffen Telefon: 03881/726-501 Fax: 03881/726-509 E-Mail: dirk.steffen@drk-kh-gvm.de A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene Instrument und Maßnahme Zusatzangaben Kommentar HM02 HM05 HM06 HM07 HM08 HM09 Teilnahme am Krankenhaus- Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten Regelmäßig tagende Hygienekommission Risikoadaptiertes MRSA Aufnahmescreening Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen DEVICE-KISS halbjährlich sowie bei Bedarf Patienten, die in unser Krankenhaus kommen und der Risikogruppe angehören, werden sofort nach den Regeln des Infektionsschutzes betreut und strukturiert auf diesen Erreger getestet. Qualitätsbericht 2014 Se i t e 21

A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer/in sind schriftlich definiert Erläuterungen Ja Ja Ja Ja Ja Kommentar / Erläuterungen Unser Krankenhaus versteht das strukturierte Lobund Beschwerde-management als wirksames Instrument für einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess. Über mehrere Wege wie z.b. über das Beschwerdetelefon, per Mail, Brief, Fax, Patientenfragebogen, Lob- und Kritikbogen, Mitarbeiter bieten wir jedem Patienten, Angehörigen und Besuchern die Möglichkeit aktiv Verbesserungen anzuregen. Unser Beschwerdemanagement ist in der Dienstanweisung 13 verbindlich festgeschrieben. Die Bearbeitung erfolgt innerhalb von 3-4 Tagen. Regelmäßiger Report an die Unternehmensleitung zur Bewertung und Einleitung von Verbesserungsmaßnahmen rundet das Konzept ab. Jeder Mitarbeiter nimmt mündliche Beschwerden an und führt diese, wenn eine sofortige Bearbeitung nicht möglich ist, dem zentralen Beschwerdemanagement zu. Außerdem nimmt der Qualitätsmanagementbeauftragte auf Wunsch und in besonderen Fällen auch persönlichen Kontakt mit den Beschwerdeführern auf. Alle schriftlichen Beschwerden gehen ins Beschwerdemanagement zur weiteren Bearbeitung. Auf alle Beschwerden wird innerhalb von 3-4 Tagen reagiert. Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Funktion: Leiterin Qualitätsmanagement Titel, Vorname, Name: Sabine Lapp Telefon: 03881/726-230 Fax: 03881/258-0 E-Mail: sabine.lapp@drk-kh-gvm.de Zusatzinformationen für das Beschwerdemanagement Unsere Mitarbeiterin im Beschwerdemanagement dient als Ansprechpartner vor Ort. Nach Erfassung der Beschwerde, wird durch unsere Mitarbeiterin der Sachverhalt nachvollzogen und mit der betroffenen Abteilung unter Einbeziehung des Beschwerdeführers diskutiert. Ziel ist das Aufzeigen von Verbesserungsmöglichkeiten und Einleiten von Veränderungsprozessen. Auf diesem Weg gelangen auch Lob und Dank an die Mitarbeiter/innen unseres Hauses. Qualitätsbericht 2014 Se i t e 22

Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Kommentar: Ein Patientenfürsprecher ist nicht benannt. Patientenbefragungen Durchgeführt: Kommentar: Ja Die Zufriedenheit unserer Patienten ist für uns von größter Wichtigkeit. Aus diesem Grunde führen wir eine permanente und standardisierte Patientenbefragung durch. Alle unsere Patienten werden gebeten, durch das Ausfüllen des Fragebogens ihren Aufenthalt in unserem Krankenhaus zu bewerten. Eine Auswertung der Fragebögen findet quartalsweise statt. Einweiserbefragungen Durchgeführt: Kommentar: Ja Unsere Einweiserbefragung hat sich zu einem validen und differenzierten Instrument der Verbesserung der Zusammenarbeit zwischen Krankenhaus und Praxen entwickelt. Die Ermittlung der Zufriedenheit von einweisenden Ärzten findet in regelmäßigen Abständen statt. Anonyme Eingabemöglichkeit von Beschwerden Durchgeführt: Kommentar: Ja Patienten und deren Angehörige haben die Möglichkeit über unsere Patientenbefragung anonyme Beschwerden einzugeben. Zudem besteht die Möglichkeit in den Bereichen Physiotherapie, stationäre. und ambulante Aufnahmebereich sowie in der Funktionsdiagnostik sich anonym über die dort ausliegenden Bögen zu beschweren. Alle Bögen können in die vorhandenen, beschrifteten Briefkästen anonym eingeworfen werden. Qualitätsbericht 2014 Se i t e 23

A-13 Besondere apparative Ausstattung Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h verfügbar Kommentar AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Ja AA14 Geräte für Nierenersatzverfahren Gerät zur Blutreinigung bei Nierenversagen (Dialyse) Nein in Zusammenarbeit mit niedergelassenem Nephrologen AA50 Kapselendoskop verschluckbares Spiegelgerät zur Darmspiegelung - AA15 Gerät zur Lungenersatztherapie/ -unterstützung Ja Qualitätsbericht 2014 Se i t e 24

B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Abteilung für Innere Medizin / Kardiologie B-1.1 Allgemeine Angaben Fachabteilung: Abteilung für Innere Medizin / Kardiologie Fachabteilungsschlüssel: 0100 Art: Hauptabteilung Chefarzt Funktion: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Dr. med. Dirk Killermann Telefon: 03881/726-601 Fax: 03881/726-609 E-Mail: dirk.killermann@drk-kh-gvm.de Qualitätsbericht 2014 Se i t e 25

B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß DKG: Ja Kommentar: In unserem Krankenhaus werden keine finanziellen Anreize für einzelne Leistungen vereinbart, da die Unabhängigkeit der medizinischen Entscheidung oberste Priorität hat. B-1.3 Medizinische Leistungsangebote Jedes Herz schlägt anders! Unsere Abteilung bietet Ihnen medizinische Expertise und modernste Medizintechnik mit höchsten medizinischen Versorgungsansprüchen - ob stationär oder ambulant. VI01 VI02 VI03 VI04 VI05 VI07 VI15 VI16 VI19 VI20 VI24 VI27 VI31 VI33 Medizinische Leistungsangebote Abteilung für Innere Medizin / Kardiologie Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten Intensivmedizin Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Spezialsprechstunde Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen Diagnostik und Therapie von Gerinnungsstörungen Kardiologischer Schwerpunkt ist die Herzschrittmacher-Therapie. Zum Leistungsspektrum gehört neben der Implantation von Herzschrittmachern und Defibrillatoren auch die Implantation von Herzmonitoren (Eventrecorder), die zur Diagnose von Synkopen aber auch zur Abklärung unklarer Herzrhythmusstörungen eingesetzt werden. Qualitätsbericht 2014 Se i t e 26

Überblick über unser medizinisches Leistungsangebot: Herz-Kreislauf-Diagnostik: EKG, mobiles 24h-EKG, Holter-EKG-Diagnostik, Fahrradergometrie, Ergooxytensiometrie, Herzschrittmacher-Kontrolle, 24h-Blutdruckmessung, Kreislauftest nach Schellong, Kipptisch-Untersuchung Rhythmologie: Herzschrittmacher-/ICD-Implantation, Nachsorge für Patienten mit Herzschrittmacher / ICD, Diagnostik und Therapie von komplexen Herzrhythmusstörungen Invasive kardiologische Diagnostik und Therapie in Zusammenarbeit mit dem Universitätsklinik- Schleswig-Holstein Campus Lübeck: Akutbehandlung des Myokardinfarktes, Herzkatheteruntersuchung (Koronarangiografie), Ballonangioplastie (PTCA) und Stentimplantation in Herzkranzgefäßen Bluthochdruckbehandlung: Zertifizierung Hypertensiologie DHL, Abklärung möglicher Ursachen eines Bluthochdrucks. Abklärung von Folgeerkrankungen eines Bluthochdrucks, Patientenschulung Schwerpunkt Herzinsuffizienz: Laufende Zertifizierung durch die Europäische Kardiologische Gesellschaft (ESC), Notfalltherapie der akuten Herzschwäche, Diagnostik und Therapie der verschiedenen Formen der Herzschwäche, Optimierung der Behandlung bei chronischer Herzschwäche, Beteiligung an internationalen Projekten zur Verbesserung der Behandlung B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit Die Aspekte der Barrierefreiheit entnehmen Sie bitte dem Punkt A7. B-1.5 Fallzahlen Abteilung für Innere Medizin / Kardiologie Vollstationäre Fallzahl: 1635 Teilstationäre Fallzahl: 0 Qualitätsbericht 2014 Se i t e 27

B-1.6 B-1.6.1 Hauptdiagnosen nach ICD Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 I50 172 Herzinsuffizienz 2 I48 145 Vorhofflimmern und Vorhofflattern 3 I10 141 Essentielle (primäre) Hypertonie 4 J18 85 Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet 5 E86 44 Volumenmangel 6 I95 41 Hypotonie 7 J44 41 Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit 8 F10 38 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol 9 I11 38 Hypertensive Herzkrankheit 10 R55 38 Synkope und Kollaps B-1.7 B-1.7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 1-266 185 2 8-930 111 Elektrophysiologische Untersuchung des Herzens, nicht kathetergestützt Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes 3 3-200 80 Native Computertomographie des Schädels 4 9-200 75 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen 5 3-052 58 Transösophageale Echokardiographie [TEE] 6 5-377 42 7 8-640 36 Implantation eines Herzschrittmachers, Defibrillators und Ereignis-Rekorders Externe elektrische Defibrillation (Kardioversion) des Herzrhythmus 8 8-152 32 Therapeutische perkutane Punktion von Organen des Thorax 9 8-800 32 Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat 10 3-202 30 Native Computertomographie des Thorax Qualitätsbericht 2014 Se i t e 28

B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Notfallambulanz 24 h Ambulanzart Kommentar Notfallambulanz (24h) (AM08) Unsere Notfallambulanz ist an 365 Tagen im Jahr rund um die Uhr besetzt, um Notfall-Patienten schnell einer ziel-gerichteten Behandlung zuzuführen. Ein erfahrendes Team aus Ärzten und Pflegepersonal mit modernster technischer Ausstattung garantiert eine hochkompetente Versorgung. Notfallmedizin (VC71) Herzschrittmacher- Ambulanz Ambulanzart Kommentar Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) (AM04) In der Herzschrittmacherambulanz können nahezu alle in Deutschland üblichen Herzschrittmacher kontrolliert werden. Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen (VI31) Spezialsprechstunde (VI27) Ambulanz für Stressechokardiographie und transösophageale Echokardiographie (TEE) Ambulanzart Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) (AM04) Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes (VI02) Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten (VI01) Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit (VI03) Privatambulanz Ambulanzart Privatambulanz (AM07) Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen (VI31) Spezialsprechstunde (VI27) Qualitätsbericht 2014 Se i t e 29

B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Trifft nicht zu. B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Nein Nein B-1.11 B-1.11.1 Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) Anzahl in Vollkraft Fälle je Vollkraft 6,3 259 - davon Fachärzte und Fachärztinnen 2,0 817 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 0 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen AQ23 AQ28 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Innere Medizin Innere Medizin und SP Kardiologie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen ZF28 Zusatz-Weiterbildung Notfallmedizin Qualitätsbericht 2014 Se i t e 30

B-1.11.2 Pflegepersonal Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl in Vollkraft Fälle je Vollkraft Ausbildungsdauer 10,8 150 3 Jahre 2,6 621 3 Jahre 2,0 817 1 Jahr Qualitätsbericht 2014 Se i t e 31

Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse PQ08 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Operationsdienst Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation ZP03 ZP05 ZP06 ZP12 ZP16 Zusatzqualifikation Diabetes Entlassungsmanagement Ernährungsmanagement Praxisanleitung Wundmanagement B-1.11.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Trifft nicht zu. Qualitätsbericht 2014 Se i t e 32

B-2 Abteilung für Innere Medizin / Gastroenterologie B-2.1 Allgemeine Angaben Fachabteilung: Abteilung für Innere Medizin / Gastroenterologie Fachabteilungsschlüssel: 0700 Art: Hauptabteilung Chefarzt Funktion: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Dr. med. Rolf Klingenberg-Noftz Telefon: 03881/726-401 Fax: 03881/726-409 E-Mail: rolf.klingenberg-noftz@drk-kh-gvm.de B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß DKG: Ja Kommentar: In unserem Krankenhaus werden keine finanziellen Anreize für einzelne Leistungen vereinbart, da die Unabhängigkeit der medizinischen Entscheidung oberste Priorität hat. Qualitätsbericht 2014 Se i t e 33

B-2.3 Medizinische Leistungsangebote VI08 VI09 VI10 VI11 VI12 VI14 VI20 VI13 VI18 VI19 VI24 VI35 VI43 VI16 VI27 Medizinische Leistungsangebote Abteilung für Innere Medizin / Gastroenterologie Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Intensivmedizin Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Endoskopie Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura Spezialsprechstunde Wir versorgen vor allem Patienten mit Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes, der Leber und Gallenwege, der Bauchspeicheldrüse und der Nieren sowie Patienten mit Stoffwechsel- und Tumorpatienten. Im Mittelpunkt steht die Funktionsdiagnostik mit einer modern ausgestatteten Endoskopie und Ultraschallabteilung. Überblick über unser medizinisches Leistungsangebot Endoskopie: vollständige diagnostische und therapeutische Endoskopie des oberen, unteren und proximalen mittleren Gastrointestinaltraktes mittels Endoskopie, Koloskopie, Stentanlagen im oberen und unteren Gastrointestinaltraktes, Push-Enteroskopie, Rekto- und Proktoskopie sowie vollständige diagnostische Intestinoskopie mittels Video-Kapsel-Endoskopie; diagnostische und therapeutische Endosonographie des oberen und unteren Gastrointestinaltraktes inklusive endosonographisch gesteuerter Biopsie und Drainage, interventionelle ERCP 24-stündige Endoskopie-Bereitschaft Funktionstests: komplexe Serie C13- und H2-Atemtests Ultraschall: komplexe, duplexsonographische sowie hochauflösende (Kontrastmittel-) Sonographie der soliden und vaskulären Bauch-, Hals- und Thoraxorgane sowie sonographisch gesteuerte Punktionen und Drainageanlagen Endokrinologie: komplexe Funktionsdiagnostik endokriner Erkrankungen und enge Zusammenarbeit mit der endokrinologischen Ambulanz der Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck, diagnostische Punktionen und therapeutische Punktion von Knochenmark: Knochenmark, Knochenmarkbiopsie, Pleura-, Perikarderguss, Aszites, Liquor, Leber, Schilddrüse, solide Tumoren, Harnblase (einschl. suprapubischer Drainage) Schwerpunkt Diabetologie: konventionelle und intensivierte Insulintherapie, Ernährungsmedizin, strukturierte Patientenschulung Qualitätsbericht 2014 Se i t e 34

B-2.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit Die Aspekte der Barrierefreiheit entnehmen Sie bitte dem Punkt A7. B-2.5 Fallzahlen Vollstationäre Fallzahl: 1592 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-2.6 B-2.6.1 Hauptdiagnosen nach ICD Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 K29 103 Gastritis und Duodenitis 2 A09 102 Sonstige und nicht näher bezeichnete Gastroenteritis und Kolitis infektiösen und nicht näher bezeichneten Ursprungs 3 J18 78 Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet 4 E86 53 Volumenmangel 5 J44 53 Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit 6 E11 44 Diabetes mellitus, Typ 2 7 F10 39 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol 8 K92 38 Sonstige Krankheiten des Verdauungssystems 9 I95 34 Hypotonie 10 K25 31 Ulcus ventriculi B-2.7 B-2.7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 1-632 1056 Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie 2 1-440 702 3 1-650 389 Diagnostische Koloskopie 4 5-452 171 Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes 5 5-513 136 Endoskopische Operationen an den Gallengängen 6 3-056 120 Endosonographie des Pankreas 7 3-054 115 Endosonographie des Duodenums 8 3-055 114 Endosonographie der Gallenwege 9 3-225 97 Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel 10 3-207 95 Native Computertomographie des Abdomens Qualitätsbericht 2014 Se i t e 35

B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Gastroenterologische Sprechstunde Ambulanzart Kommentar Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V (AM11) Umfassende Beratung und Vorbereitung der Behandlung von Störungen der Verdauungsorgane sowie Nachbetreuung von Patienten, die am Verdauungstrakt operiert wurden. Ambulante Ermächtigung für Ösophagogastroduodenoskopie, endoskopische Ultraschalluntersuchung und Koloskopie Endoskopie (VI35) Spezialsprechstunde (VI27) Internistische Ambulanz Ambulanzart Kommentar Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V (AM11) Die internistische Ambulanz wird im Rahmen der vor- und nachstationären Behandlung durchgeführt. Hier werden notwendige Eingriffe besprochen und auf Wunsch des Hausarztes Voruntersuchungen durchgeführt. Zusätzlich sind nach der stationären Entlassung im Bedarfsfall regelmäßige Befundkontrollen möglich. Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm- Traktes (Gastroenterologie) (VI11) Notfallambulanz 24 Stunden Ambulanzart Kommentar Notfallambulanz (24h) (AM08) Soforthilfe rund um die Uhr an 365 Tagen im Jahr. Die Notfallambulanz ist jederzeit einsatzbereit, wenn dringende Hilfe erforderlich ist. Ein erfahrenes Team aus Ärzten und Pflegepersonal und modernste technische Ausstattung garantiert die hoch kompetente, effiziente Versorgung nach Not- oder Unfällen. Notfallmedizin (VC71) Privatambulanz Ambulanzart Privatambulanz (AM07) Endoskopie (VI35) Spezialsprechstunde (VI27) Qualitätsbericht 2014 Se i t e 36

B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Rang OPS-301 Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 1-650 230 Diagnostische Koloskopie 2 5-452 107 Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes 3 1-444 44 Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Trifft nicht zu. B-2.11 B-2.11.1 Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) Anzahl in Vollkräfte Fälle je Vollkraft 6,3 253 - davon Fachärzte und Fachärztinnen 2,0 796 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 0 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen AQ23 AQ26 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Innere Medizin Innere Medizin und SP Gastroenterologie Qualitätsbericht 2014 Se i t e 37