Das Problem der Antibiotikaresistenzen Dr. G. Schwarzkopf-Steinhauser Ltd. Arzt, Stabsstelle Klinikhygiene
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2.5.14 6 Betrachtungen zum Antibiotikaverbrauch 85 % der Antibiotika werden im ambulanten Bereich verordnet 15 % im Krankenhaus, davon 85 % auf den Intensivstationen Im ambulanten Bereich nimmt der Verbrauch seit 29 leicht ab, es werden aber mehr problematische Antibiotika eingesetzt im Hinblick auf die Gefahr der Resistenzentwicklung (Cephalosporine, Gyrasehemmer) Antibiotika werden zur Therapie verordnet, im Krankenhaus auch zur Prophylaxe (perioperativ) Positiv: keine over the counter Abgabe (ohne Rezept), wie in anderen Ländern Negativ: 3 % sind inadäquat (nicht notwendig, zu lange, nicht wirksam) Im ambulanten Bereich große regionale Unterschiede (Nordosten und Bayern) Große geographische Unterschiede (Skandinavien, Niederland, Deutschland deutlich weniger als Süd- und Südosteuropa) Preise entscheiden, welche Substanzen verordnet werden.
2.5.14 7 Antibiotika in der Veterenärmedizin Im Jahr 213 wurden in Deutschland 1452 Tonnen Antibiotika eingesetzt, 15 % weniger als 211 Zeitgleich aber ein problematischer Anstieg von Gyrasehemmer (von 8 auf 12 t) Im europäischen Vergleich nimmt Deutschland damit eine Spitzenposition ein, nur Zypern, Italien, Spanien und Ungarn verabreichen noch mehr Antibiotika in der Tiermast Deutschland verbraucht relativ viel in der Tiermast, vergleichsweise weniger in der Humanmedizin Antibiotakeinsatz in der Tiermast ist gängige Praxis; Einzelbehandlungen sind z.b. bei einer durchschnittlichen Stallgröße mit 4 Hühner die Ausnahme es werden ganze Herden behandelt (Metaphylaxe) Neun von 1 Masthähnchen werden antibiotisch behandelt Rückstände von antibiotisch wirksamer Substanz sind bis 185 Tage im Tränkwasser nachweisbar Neun von 1 Puten werden mit Antibiotika behandelt In Deutschland verdienen Tierärzte mit der Abgabe von Medikamenten, da keine Apoteke dazwischen geschaltet ist
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Resistenzverbreitung 2.5.14 1
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Ärzte Zeitung, 25.1.21 Medizintouristen verbreiten multiresistente Keime Der "Superkeim" aus Indien zeigt: Multiresistente Keime wurden durch Medizintouristen importiert. Von Privatdozent Tomas Jelinek 2.5.14 4
2.5.14 41 NDR Fernsehen 9.1.212 2:15 Uhr Bedrohliche Krankheitskeime in Hähnchenfleisch von Ulrike Heimes Hähnchenfleisch, das in Supermärkten und Discountern verkauft wird, ist offenbar häufig mit Keimen belastet, die resistent gegen Antibiotika sind. Das hat der Bund für Umwelt und Naturschutz Deutschland (BUND) im Rahmen einer nicht repräsentativen Stichprobe herausgefunden. In 1 von 2 in Hamburg, Berlin, Köln, Nürnberg und in der Region um Stuttgart gekauften Hähnchenfleischproben hat der BUND Darmkeime (Escherichia Coli) gefunden, die ESBL produzieren (EBSL = Extended Spectrum Beta-Lactamase). Zwei Proben waren mit multiresistenten Keimen (MRSA-Keimen) belastet. Beide mit MRSA-Erregern belastete Proben stammten aus Hamburg.
2.5.14 42 Babysterben in Bremen Tödlicher Keim im Krankenhaus Drei Frühchen gestorben, sieben infiziert: Das Klinikum Bremen-Mitte sucht seit August vergeblich nach der Quelle der Darmkeim-Infektionen. von Klaus Wolschner Nimmt keine neuen Patienten mehr auf: die Intensivstation für Frühchen und Neugeborene im Klinikum Bremen-Mitte. Bild: dapd
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2.5.14 45 Hygienerelevante multiresistente Erreger MRSA VRE Enterobakterien (2MRGN, 3MRGN, 4MRGN) E.Coli Klebsiella spp. Nonfermenter (3MRGN, 4MRGN) Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumanii
2.5.14 46 Klassifizierung multiresistenter gramnegativer Stäbchenbakterien (RKI-Vorgabe) Leit-AB Enterobakterien Pseudomonas Acinetobacter 3MRGN 4MRGN 3MRGN 4MRGN 3MRGN 4MRGN Pip R R Nur 1 AB wirksam R R R Cefotax R R R R R Imi/Mero S R R S R Cipro R R R R R
Epidemiologie 2.5.14 47
2.5.14 48 Escherichia coli % resistente Stämme, KH Erwachsen 4 35 3 25 2 15 1 5 3635 33 31 28 26 26 24 17 13141415 13 13 13 12 12 12 12 8 9 1 11 9 11111 6 6 7 3 21 212 2 171818 18 27 (239) 28 (2532) 29 (262) 21 (265) 211 (2829) 212 (282) 213 (2734) 214 (2728)
2.5.14 49 Genus Klebsiella % resistente Stämme, KH Erwachsen 4 35 3 25 2 15 1 5 3536 31 22 3332 3 28 29 27 24 22 22 2122 2 2 21 18 18 19 16 17 9 14 11 1 13 13 13 11 14 12 8 1111 8 9 27 (888) 28 (91) 29 (91) 21 (863) 211 (862) 212 (897) 213 (846) 214 (877)
2.5.14 5 Genus Enterobacter % resistente Stämme, KH Erwachsen 35 3 25 3 28 25 26 23 22 23 23 22 23 22 26 28 25 2 15 1 9 5 4 4 3 4 4 5 27 (327) 28 (334) 29 (39) 21 (45) 211 (434) 212 (428) 213 (374) 214 (374)
2.5.14 51 Genus Pseudomonas % resistente Stämme, KH Erwachsen 16 14 12 1 8 6 4 2 7 4 8 6 6 6 6 6 6 5 5 5 4 4 2 3 1 9 14 1 8 8 12 1 4 3 1 1 2 5 1 9 7 7 7 6 6 6 3 12 27 (48) 28 (444) 29 (417) 21 (515) 211 (483) 212 (467) 213 (494) 214 (448)
2.5.14 52 Acinetobacter sp. % resistente Stämme, KH Erwachsen 45 4 35 3 25 2 15 1 5 41 29 29 27 25 25 23 23 23 2324 2 21 19 19 17 15 16 17 14 15 12 13 13 12 12 12 12 13 1312 1 1 1 1 1 1 1 7 8 27 (42) 28 (32) 29 (41) 21 (4) 211 (47) 212 (42) 213 (52) 214 (49)
2.5.14 53 Stenotrophomonas maltophilia % resistente Stämme, KH Erwachsen 2 18 16 14 12 1 8 6 4 2 1 16 18 12 6 6 5 5 5 3 11 6 7 13 11 27 (59) 28 (49) 29 (85) 21 (57) 211 (66) 212 (61) 213 (52) 214 (64)
2.5.14 54 Streptococcus pneumoniae % resistente Stämme, KH Erwachsen 14 13 12 1 9 9 8 6 4 2 4 1 6 7 7 4 6 2 27 (59) 28 (52) 29 (51) 21 (5) 211 (56) 212 (75) 213 (54) 214 (65)
2.5.14 55 Enterococcus spp. % resistente Stämme, KH Erwachsen 3 25 2 15 15 16 21 24 26 21 24 24 1. 5 Ampicillin 1 2 5 3 Vancomycin 2 1 1 27 (1975) 28 (1959) 29 (2138) 21 (264) 211 (289) 212 (233) 213 (1973) 214 (25)
2.5.14 56 Staphylococcus aureus % resistente Stämme, KH Erwachsen 45 4 35 3 25 2 15 1 37 33 31 32 32 3 3 27 2726 25 222121 22 22 4 38 33 3233 292828 5 1 1 2 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 27 (846) 28 (918) 29 (928) 21 (953) 211 (955) 212 (954) 213 (877) 214 (935)
2.5.14 57 MRSA 24-214 KH 6 5 4 3 2 1 221 127 252 22 16 157 294 225 338 295 322 261 441 386 481 426 419 429 44 39 388 398 Anzahl (gesamt) mitgebracht 24 25 26 27 28 29 21 211 212 213 214
2,5 2 1,5 1 2.5.14 58 MRSA-Inzidenzdichten KH MRSA-Fälle/1 Patiententage 2,24 2,14 2,4 1,99 1,71 1,51 1,49 1,28 1,34 1,8 1,1,96 Gesamt Erworben,5,25,2 Ref 211 Q3,37,26,3,33,28,25,25 24 25 26 27 28 29 21 211 212 213 214,14,8,15
2.5.14 59 MRSA-Prävalenz KH Fälle/1 aufgenommener Patienten 1,6 1,4 1,2 1,8,6,4,2 1,12 Ref 211 Q3,41,54,53,75,98,85 1,27 1,37 1,29 1,28 24 25 26 27 28 29 21 211 212 213 214 1,32 Prävalenz
Anzahl 2.5.14 6 Nosokomiale und mitgebrachte MRSA-Fälle KH 214 Nosokomiale Fälle Mitgebrachte Fälle 7 6 5 4 3 2 1 Stationen
Anzahl der Fälle 2.5.14 61 Nosokomiale und mitgebrachte 3MRGN-Fälle KH 214 7 6 Nosokomiale Fälle 6 Mitgebrachte Fälle 5 45 48 4 38 3 2 1 3 14 77 2 1 5 18 2 3 1 4 3 15 29 7 17 11 23 5 4 23 1 11 1 27 33 16 22 24 6 1 15 24 21 18 1 13 1 3 6 15 66 6 3 1 Stationen
3MRGN-Fälle je 1 Patiententage 2.5.14 62 Nosokomiale 3MRGN-Inzidenzrate KH 214 5, 4,5 3MRGN-Rate Nosokomiale 3MRGN-Rate 4, 3,5 4,3 4,3 3,62 3, 2,5 2,82 2,37 2, 1,5 1,42 1,56 1,22 1,15 1,,5, Ges Int Med Chir Achir Abteilung
Anzahl der Fälle 2.5.14 63 Nosokomiale und mitgebrachte 4MRGN-Fälle KH 214 4,5 4 3,5 Nosokomiale Fälle Mitgebrachte Fälle 3 2,5 2 1,5 1,5 Stationen
4MRGN-Fälle je 1 Patiententage 2.5.14 64 Nosokomiale 4MRGN-Inzidenzrate KH 214 5, 4,5 4, 3,5 3, 2,5 2, 1,5 1,,5, 4MRGN-Rate Nosokomiale 4MRGN-Rate,21,1,3,23,23,1,5,5,3 Ges Int Med Chir Achir Abteilung
Anzahl der Fälle 2.5.14 65 Nosokomiale und mitgebrachte VRE-Fälle KH 214 35 3 Nosokomiale Fälle Mitgebrachte Fälle 25 2 15 1 5 Stationen
VRE-Fälle je 1 Patiententage 2.5.14 66 Nosokomiale VRE-Inzidenzrate KH 214 5, 4,5 4, 3,5 3, 2,5 2, 1,5 1,,5, VRE-Rate Nosokomiale VRE-Rate,65,36,8,44,42,37,27,19,21 Ges Int Med Chir Achir Abteilung
2.5.14 67 Screening von hygienerelevanten multiresistenten Erreger
2.5.14 68 Indikationen für MRSA-Screening Patienten mit bekannter MRSA-Anamnese bei stationärer Wiederaufnahme, auch wenn aufgrund von Vorbefunden als MRSA-negativ deklariert. Patienten mit chronischen Wunden (z.b. Hautulcus, Dekubitus, tiefe Weichgewebeinfektionen, Gangrän, diabetischer Fuß) Patienten mit liegenden Devices (z.b. Blasenkatheter, PEG- Sonde, Tracheostoma) Dialyse-Patienten Patienten in hämatologisch-onkologischer Behandlung bei stationärer Wiederaufnahme > 4 Wochen nach dem letzten negativen MRSA-Befund
2.5.14 69 Indikationen für MRSA-Screening Patienten mit direkter Verlegung aus einer Klinik oder einem Klinikaufenthalt in den letzten 6 Monaten Patienten aus MRSA-Hochprävalenz-Ländern in Europa und anderen Erdteilen (z.b. Arabische Staaten, Südostasien, Japan, USA) Patienten mit beruflich direktem Kontakt zu Tieren in Mastbetrieben Enge Kontaktpersonen von MRSA-Trägern (z.b. Unterbringung im selben Zimmer, pflegende Angehörige) Medizinisches Personal der stationären und ambulanten Versorgung mit engem Kontakt zu MRSA-Trägern,bei Aufnahme als Patient ins Krankenhaus
2.5.14 7 Durchführung des MRSA-Screenings Abstriche (Tupfer bei Bedarf anfeuchten) Nase (linker und rechter Nasenvorhof zusammen) Rachen Trachealsekret bei intubierten Patienten Wunden (einschließlich ekzematöse Hautareale, Ulcera) Devices (PEG-Sonden-Eintrittsstelle, Tracheostoma, Blasenkatheter-Urin) Bei MRSA-Anamnese alle ehemaligen Nachweisstellen
2.5.14 71 Indikationen für VRE-Screening VRE in der Anamnese Dialysepatienten Onkologische Patienten vor Immunsuppression Vor Organtransplantationen Zuweisung aus anderen Kliniken mit bekannter VRE-Prävalenz Klinikaufenthalt > 3Tage in VRE- Endemieländern (Griechenland, Irland, Luxemburg, Schweiz, Japan etc.)
2.5.14 72 Durchführung des VRE-Screenings Tiefer Analabstrich Urin bei liegendem Blasenkatheter Stellen wo früher VRE-Nachweis war
2.5.14 73 Indikation Screening auf hygienerelevante gramnegative Erreger Bekannte Anamnese auf diese Erreger Übernahme aus Kliniken folgender Länder Ost- und Südosteuropa, Naher Osten, Asien und Südostasien, Afrika, Südamerika Übernahme aus Kliniken mit bekannt hoher Prävalenz mit diesen Erregern
2.5.14 74 Screening auf hygienerelevante gramnegative Erreger: Wo? Analabstrich Tachealsekret bei beatmeten Patienten Wunden Rachenabstrich Leiste (Haut)
Hygienemaßnahmen 2.5.14 75
2.5.14 76 Standardhygiene Händedesinfektion vor und nach direktem Patientenkontakt Nach Kontamination (Kontakt mit Blut, Sekreten oder Exkreten) Nach Kontakt mit der Patientenumgebung Vor aseptischen Tätigkeiten Nach dem Ablegen der Schutzhandschuhe
2.5.14 77 Standardhygiene Handschuhe bei Kontakt mit Blut, Sekreten, Exkreten oder sichtbar kontaminierter Flächen Mund-Nasenschutz-Schutz und Schutzbrille, wenn Verspritzen von, oder Tröpfchenbildung aus Blut, Sekreten oder Exkreten möglich ist Schürze/Schutzkittel bei engem direkten Patientenkontakt, z.b. Umlagern
2.5.14 78 Einzelzimmer, Isolierung Standardhygiene Statt Schürze Schutzkittel Zusätzlich Einzelzimmer Deklarierter OP
2.5.14 79 Hygienemaßnahmen 2MRGN Alle Bereiche Standardhygienemaßnahmen Ausnahme Neonatologie Einzelzimmerunterbringung, Isolation
2.5.14 8 Hygienemaßnahmen (3MRGN) Standardhygiene Ambulanzen Normalstation OP Aufwachraum Funktionsabteilungen Einzelzimmerunterbringung Risikobereichen ITS, Onkologie, IMC, Frühreha
2.5.14 81 Hygienemaßnahmen (MRSA, VRE, 4MRGN) Einzelzimmerunterbringung alle stationären Bereichen Deklarierter OP (septischer oder am Schluß) Aufwachraum, deklarierter Bereich Ambulanzen und Funktionsabteilungen Zeitliche Trennung mit Desinfektionsmaßnahmen zwischen den Patienten
2.5.14 82 Wiederaufnahme von Patienten mit multiresistenten Erregern MRSA, VRE, 4MRGN positiv entlassen Screening und wie positiver Patient MRSA, VRE, 4MRGN negativ entlassen Screening und wie negativer Patient 3MRGN Screening nur in Risikobereichen Isolation in Risikobereichen und Risikopatienten Konsequente Standardhygiene
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2.5.14 84 Gegenstrategien Verschreibung verbessern Humanmedizin Veterinärmedizin Hygienemaßnahmen Gesundheitseinrichtungen Häuslicher Bereich Trinkwasserversorgung und Abwasser Landwirtschaft Artgerechte Tierhaltung Antibiotika als Mastförderer verbieten Resistenzmonitoring weltweit
2.5.14 85 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Diskussion Ergänzungen Kritik