Morbide Adipositas und Magenband 25 Krankhafte Fettsucht oder morbide Adipositas breitet sich weltweit epidemieartig aus. Einige Beobachter sehen darin schon das Jahrhundertübel. Um diese Krankheit in den Griff zu bekommen, werden adipöse Patienten entweder medizinisch und ernährungswissenschaftlich betreut oder operiert. Nur weil diese Krankheit in der Öffentlichkeit sehr emotional diskutiert wird, bedeutet das noch lange nicht, dass man konsequent wissenschaftlich an das Thema herangeht. Deshalb haben wir uns bei SCOR Vie dazu entschlossen, die Fakten zu dieser Krankheit zusammenzutragen. Besonders aussagekräftiges statistisches Material gibt es hier allerdings nicht, da sich die Medizin erst seit ein paar Jahren intensiv mit diesem Thema auseinandersetzt. SCOR Vie beobachtet eine Zunahme von Versicherungsanträgen mit erhöhten Risiken bei Antragstellern mit Körpermaßen, die außerhalb der Norm liegen, und erhält nun regelmäßig Anfragen zur Tarifgestaltung bei Personen, bei denen ein Magenband implantiert wurde. Zu den Herausforderungen, mit denen sich die Versicherer bereits jetzt beschäftigen müssen, gehören die Definition dieser Krankheit, Einschätzung der Risiken und Festlegung der Annahmegrenzen. Im Rahmen eines Frühstückssymposiums mit Fachleuten aus Medizin und Versicherungswesen haben Prof. Dr. Jean-Marc Catheline, Abteilung Viszeral- und bariatrische Chirurgie des Krankenhauses Avicenne (Bobigny/Frankreich), und Dr. Dominique Lannes, Hepato- Gastroenterologe und Gesellschaftsarzt der Forschungs- und Entwicklungseinheit unserer Fachabteilung zur Einschätzung erhöhter Risiken, ihre Ergebnisse präsentiert. In dieser neuen Ausgabe des Newsletters lesen Sie eine Zusammenfassung ihrer Beiträge. Für weitere Informationen zu diesem Thema stehen Ihnen Ihre üblichen SCOR-Ansprechpartner wie immer gerne zur Verfügung. Definition der morbiden Adipositas Denis Kessler,, Vorstandsvorsitzender SCOR Vie Anhand des Body Mass Indexes (BMI), dem Quotienten aus Gewicht in kg und Körpergröße im Metern zum Quadrat, kann man feststellen, ob jemand übergewichtig ist. Als Maßstab gilt dabei folgende Einteilung: BMI Gewicht Größe 20 25 Normal 30 Untergewicht Übergewicht Adipositas BMI=40 Krankhafte Adipositas 50 Supermorbide Adipositas Superupermorbide Adipositas 60 Bei einem BMI über 40 spricht man von morbider Adipositas, beispielsweise bei einem Gewicht von 130 kg und einer Größe von 1,80 m oder 100 kg bei einer Größe von 1,60 m. Häufig geht morbide Adipositas mit anderen, die Sterblichkeit erhöhenden Krankheiten einher. Dazu gehören Diabetes, kardiovaskuläre Ereignisse (Angina pectoris, Infarkt, Hirnschlag), Schlafapnoesyndrom oder plötzlicher, wahrscheinlich durch Infarkt oder Herzrhythmusstörungen verursachter Herztod. Außerdem treten bei adipösen Patienten vermehrt Krebserkrankrankungen aller Art auf.
Morbide Adipositas in Frankreich In Frankreich ist die Welle krankhafter Adipositasfälle gerade am Anfang. An den Schulen nimmt die Zahl adipöser Kinder und Jugendlicher immer weiter zu. Wir stellen heute fest, dass: 6% bis 11% der Franzosen einen BMI zwischen 30 und 40 haben; 0,2% bis 0,5% der Bevölkerung bei einem BMI von über 40 an morbider Adipositas leiden, was 250.000 bis 300.000 Menschen entspricht; in Frankreich das Departement Seine-Saint-Denis mit 25.000 Fällen morbider Adipositas am stärksten betroffen ist; die Patienten, die operiert werden, zunehmend jünger und manche noch nicht einmal 30 Jahre alt sind. Morbide Adipositas in den USA In den USA, wo diese Epidemie schon seit mehreren Jahren grassiert, sind fast 5% der Bevölkerung krankhaft adipös. Die am stärksten betroffenen Staaten sind Texas und Missouri, wo 30% der Bevölkerung einen BMI zwischen 30 und 40 aufweisen und 4% einen BMI über 40 haben. Chirurgische Behandlung der Adipositas Seit den 90er Jahren wissen wir, dass ein chirurgischer Eingriff die einzige langfristig wirksame Behandlung von Adipositas darstellt. Zurzeit beobachten wir in Frankreich eine Zunahme der adipositasbedingten chirurgischen Eingriffe. Mit 12.000 Eingriffen pro Jahr liegt Frankreich nun an zweiter Stelle nach den USA, wo 105.000 Eingriffe pro Jahr verzeichnet werden; unsere spanischen, italienischen oder deutschen Nachbarn nehmen nur ca. 6.000 Eingriffe pro Jahr vor. Durch den operativen Eingriff kommt es langfristig zu einem Rückgang von Morbidität und Mortalität bei adipösen Patienten. Im Jahr 2004 wurde durch im The New England Journal of Medicine veröffentlichte Studien klar nachgewiesen, dass die Adipositaschirurgie durch den Gewichtsverlust, den sie mit sich bringt, die Morbidität und die durchschnittliche Krankenhausaufenthaltsdauer langfristig senken kann. Eine weitere Studie zeigt, dass auch die Mortalität langfristig abnimmt. In dieser Studie wurde eine Gruppe von operierten adipösen Patienten 5 Jahre nach der OP mit nicht operierten Adipösen verglichen. Das Ergebnis dieser Studie deutet darauf hin, dass die durchschnittliche Überlebensdauer bei operierten Patienten statistisch gesehen höher ist. In Frankreich wird die Entscheidung über einen chirurgischen Eingriff von einem interdisziplinären Kollegium getroffen. Die medizinisch-chirurgische Behandlung adipöser Patienten muss in Fachzentren erfolgen, weil die angewandten chirurgischen Techniken anders sind und Chirurgen und Anästhesisten sich dort entsprechend spezialisiert haben. Die Anästhesie ist schwieriger, weil die Kinetik von Narkotika bei diesen Patienten noch nicht bekannt ist. Auch die Operationstische müssen speziell und stabiler (bis 300 kg) konstruiert sein, da die zu operierenden Patienten immer adipöser werden. Die Behandlung der Adipositas ist interdisziplinär. Der Chirurg arbeitet mit Ernährungswissenschaftlern, Endokrinologen, Kosmetikerinnen, Anästhesisten, Gastroenterologen, Pulmologen, Psychologen und Psychiatern zusammen. In Frankreich schreibt die Nationale Zulassungs- und Evaluierungsbehörde im Gesundheitswesen ANAES außerdem vor, dass die Entscheidung über einen chirurgischen Eingriff bei Adipositas gemeinsam von einem interdisziplinären Kollegium getroffen werden muss. Um operiert werden zu können, muss der adipöse Patient folgende Bedingungen erfüllen: BMI über 40: Ein Patient mit einem BMI zwischen 35 und 40 kann nur operiert werden, wenn schwere Begleiterkrankungen vorliegen, die medizinisch nicht anders behandelt werden können. Ein Magenband wird beispielsweise bei einem BMI zwischen 35 und 40 nur dann implantiert, wenn gleichzeitig eine mit CPAP- Gerät behandelte Schlafapnoe oder eine den Patienten stark einschränkende Diabeteserkrankung vorliegt. Die Adipositas muss mindestens seit 5 Jahren bestehen, bei gleichzeitigem Misserfolg einer länger als ein Jahr dauernden medizinischen Behandlung. Der Patient muss länger als ein Jahr versucht haben, unter ärztlicher Aufsicht abzunehmen, was äußerst schwer und für den Chirurgen fast unmöglich zu beurteilen ist. Deshalb entscheiden Endokrinologen, ob der Patient ausreichend versucht hat, über Diät eine Gewichtsreduzierung zu erreichen. Verbindliche langfristige Betreuung: das bedeutet, dass es nicht in Frage kommt, einen operierten Patienten ohne Überwachung sich selbst zu überlassen. Diese schwierige Langzeitbegleitung der operierten Patienten
erfordert viel Zeit und eine entsprechende Rundumbetreuung durch die Chirurgen und die anderen Ärzte; das funktioniert nicht immer optimal. Bei Patienten über 65 Jahren wird der chirurgische Eingriff im Allgemeinen nicht mehr vorgeschlagen, weil das Risiko im Vergleich zum erwarteten Nutzen zu hoch ist. Im Übrigen sind die Ergebnisse bei älteren Patienten ohnehin nicht gut, weil es zum Abnehmen und zur Änderung des Essverhaltens einer hohen Motivation bedarf, was bei Älteren selten der Fall ist. Bariatrische Operationstechniken in Frankreich Es gibt insbesondere zwei bariatrische Techniken: Die Gastroplastik mittels laparoskopisch eingesetztem verstellbaren Magenband, auch Laparoscopic Adjustable Gastric Banding, (in Frankreich 10.000 Eingriffe pro Jahr). Der Magen-Bypass (proximaler Magen-Bypass, Standard-Magen-Bypass oder Roux-en-Y-Bypass) bzw. Gastrojejunostomie (in Frankreich 1.000 Eingriffe pro Jahr). In Frankreich wird die Magenband-Methode bis zu einem BMI von 50 praktiziert. Bei einem BMI zwischen 50 und 55 muss abgewogen werden, welches Verfahren am besten für den Patienten geeignet ist. Jenseits dieser Werte oder wenn die Implantation eines Magenbandes zu Komplikationen geführt hat bzw. fehlgeschlagen ist (z.b. Band-Slipping), wird dem Bypass der Vorzug gegeben. Unabhängig davon, welche Methode eingesetzt wird, erfolgen die Eingriffe seit ein paar Jahren per Laparoskopie, wodurch insbesondere die postoperativen Folgeerscheinungen in ihrer Dauer verkürzt werden. In den USA wird fast ausschließlich die Bypass-Methode angewandt, da Magenbänder erst seit 2001 zugelassen sind. Diese beiden Verfahren erhöhen die Lebenserwartung und verbessern die Lebensqualität von adipösen Patienten. Andererseits bergen beide bariatrisch-chirurgischen Techniken auch Risiken (vgl. Klappentext). Morbide Adipositas und Versicherungsschutz In der Abteilung für erhöhte Risiken von Scor Vie erfassen wir diese Art von Versicherungsanträgen seit dem Jahr 2000 und stellen fest, dass die Zahl der Fälle von Jahr zu Jahr steigt. Wir haben außerdem festgestellt, dass morbide Adipositas insbesondere Menschen aus finanziell schwächer gestellten Bevölkerungsgruppen betrifft, denn paradoxerweise ist es billiger, sich extrem kalorienreich als gesund und ausgewogen zu ernähren. Meistens sind also Menschen betroffen, die Policen über geringere Versicherungssummen mit eingeschränkter medizinischer Risikoprüfung abschließen. Ein etwas spezieller gelagerter Fall für den Versicherer ist die morbide Adipositas bei Menschen, die in gastronomischen Berufen und im Lebensmittelhandwerk arbeiten (Gastronome, Bäcker und Konditoren, Köche, Metzger usw.). Viele Antragsteller schlossen Verträge mit relativ hohen Versicherungssummen ab, da sie sich selbständig machen und ihren Betrieb kaufen wollten. In diesen Fällen müssen natürlich eine strikte Selektion und eine umsichtige Prämienfindung erfolgen. Welche Prämiengestaltung bei morbider Adipositas? Aufgrund von Angaben über Körpergröße und Gewicht, die einem BMI von über 40 entsprechen, wird ein Versicherungsantrag nicht einfach abgelehnt. Bei einem BMI zwischen 40 und 45, wird die Prämie für Männer höher als für Frauen sein, da diese weniger Adipositas-assozierte Risikofaktoren haben. Bestehen allerdings nachweislich Begleiterkrankungen Diabetes Typ II, Herzinfarkt, Schlafapnoe usw. sind wir der Meinung, dass der Antrag nicht angenommen werden kann. Aufgrund der bisher zu geringen Erfahrungswerte bei BMI-Werten über 45 was einem Gewicht von 150 kg bei einer Größe von 1,80 m entspricht ziehen wir es vor, solche Fälle noch nicht zu versichern. Das gleiche gilt für die Absicherung von Berufs- und Erwerbsunfähigkeit oder des Pflegefallrisikos bei einem BMI über 40. Prämiengestaltung bei Adipösen mit Magenband In Frankreich werden jedes Jahr 10.000 12.000 Magenbänder eingesetzt. Die Versicherer werden also immer mehr Anträge von Antragstellern erhalten, bei denen ein Magenband implantiert wurde oder in absehbarer Zeit eingesetzt wird. Wenn die Implantierung eines Magenbandes geplant ist, raten wir, den Antrag bis auf 6 Monate nach dem Eingriff zurückzustellen. /
/ Liegt die Operation weniger als zwei Jahre zurück, wissen wir, dass sich der BMI noch nicht stabilisiert hat und dass ein erhöhtes Komplikationsrisiko, insbesondere das Risiko eines Band-Slippings, besteht. Bei der Tarifgestaltung wird dann der gegenwärtige BMI sowie der BMI vor dem operativen Eingriff berücksichtigt. Wir empfehlen eine erneute Antragsprüfung nach zwei Jahren, wenn sich der BMI stabilisiert hat. Wenn die Operation mehr als zwei Jahre zurückliegt, sich das Gewicht bei einem BMI von beispielsweise 35 stabilisiert hat und keine postoperativen Komplikationen vorliegen, richtet sich die Prämienfestsetzung nach dem aktuellen BMI, aber mit Gewichtung des BMI vor dem chirurgischen Eingriff. Denn spätere Komplikationen genauso wie erneute Gewichtszunahme sind immer möglich. Deshalb muss bei der Tarifgestaltung entsprechend umsichtig vorgegangen werden. Bleibt der BMI 5 Jahre lang gleich, können die Prämien gesenkt werden, sofern keine Komplikationen oder Begleiterkrankungen Erfahrungswerte über die langfristige Entwicklung nach der Implantation des Magenbandes sind für die Prämiengestaltung unerlässlich. vorliegen. Bisher haben wir erst wenige Versicherungsanträge von Antragstellern mit Magen-Bypass analysiert. Allerdings werden die Versicherer in Zukunft wahrscheinlich häufiger mit solchen Fällen zu tun haben. Aufmerksame Beobachtung der Statistiken Die europäischen Versicherer sollten die Risikoentwicklung im Zusammenhang mit morbider Adipositas besonders in den Ländern verfolgen, in denen sie am häufigsten auftritt. Wir müssen also aufmerksam beobachten, was in den USA passiert, ohne allerdings blind dem dortigen Beispiel zu folgen, da es dort einen äußert scharfen Wettbewerb gibt. Die Mortalitätsstatistiken der krankhaft Fettsüchtigen werden jedoch unser erster Anhaltspunkt für die Risikoanalyse sein. Außerdem muss die Entwicklung in China und Indien beobachtet werden, da die Statistiken dort rasch aussagekräftig sind, denn 1% morbid Adipöser in der Bevölkerung entspricht 10 Millionen Menschen. In Frankreich können wir also die Entwicklung des Risikos der morbiden Adipositas prognostizieren, indem wir analysieren, was in diesen Ländern passiert. Unsere Kollegen in Nordamerika liefern uns dazu regelmäßig Informationen. Dr. med. Dominique Lannes, Gesellschaftsarzt SCOR Vie, dlannes@scor.com Prof. Dr. med Jean-Marc Catheline, Abteilung Viszeralchirurgie und bariatrische Chirurgie am Krankenhaus Avicenne (Bobigny/Frankreich) SCOR Vie und morbide Adipositas Das international anerkannte Fachwissen der Risikoprüfungsteams von SCOR Vie beruht auf Erfahrungswissen, das sich aus der großen Zahl der täglich geprüften Versicherungsanträgen ergibt. Wir haben einen speziellen medizinischen Fragebogen zum Thema starkes Übergewicht operativ behandeltes Übergewicht entwickelt. Bei Vorliegen einer morbiden Adipositas empfehlen wir immer die Verwendung dieses Fragebogens. Wir verlangen auch, dass Gewicht und Größe von einem Arzt überprüft werden. Die entsprechenden Fragen beziehen sich auf kardiovaskuläre Ereignisse, Diabetes, Schlafapnoe, erfolgte oder geplante chirurgische Eingriffe usw. Dank dieser Informationen können wir den Versicherungstarif optimal gestalten. Außerdem planen wir zu prüfen, ob es möglich ist, auch Antragsteller mit einem BMI zwischen 45 und 50 Versicherungsschutz anzubieten. Unsere Kunden, die über Sar@, unser Software-Tool zur Selektion erhöhter Risiken, verfügen, können dort im Detail nachlesen, wie wir dazu stehen. Herausgeber: Sébastien Bergeron & Bérangère Mainguy 1, avenue du Général de Gaulle - 92074 Paris La Défense cedex - Frankreich Tel: +33 (0)1 46 98 77 65 - Fax: +33 (0) 46 98 84 07 - life@scor.com www.scor.com 2006 - SCOR ist nach Kräften bemüht, für die Richtigkeit aller im Rahmen ihrer Publikationen zur Verfügung gestellten Informationen zu sorgen. Eine Haftung im Fall von ungenauen, unrichtigen oder unvollständigen Informationen ist jedoch ausgeschlossen.nachdruck, Vervielfältigung und Speicherung jeglicher Art, auch auszugsweise, nur mit schriftlicher Genehmigung des Herausgebers.
Die Gastroplastik mittels laparoskopisch eingesetztem verstellbarem Magenband Das Magenband ist mit einem Portsystem unter der Haut verbunden, das gefüllt oder geleert werden kann, wodurch die Magenband-Manschette verengt oder erweitert wird. Nimmt der Patient nicht ausreichend ab, wird das Band verengt, wenn die Nahrungsaufnahme zu stark eingeschränkt ist, wird es erweitert. Die ersten Magenbandstudien wurden erst 1994 veröffentlicht, weshalb wir noch nicht über genügend langfristige Erfahrungswerte verfügen. Wir wissen allerdings, dass diese Methode weniger effizient ist als der Magen-Bypass, dass sie relativ ineffizient bei supermorbid Adipösen ist und dass sich das Gewicht im Schnitt nach 24 Monaten stabilisiert. Allerdings erlaubt diese Methode ein Jahr nach Implantierung des Magenbandes eine 45%ige Reduzierung des Übergewichts Quelle: Ethicon Endo-Surgery a Johnson & Johnson Company Die Hauptkomplikationen bei der bariatrisch-chirurgischen Einsetzung eines Magenbandes Letalität: 0,14% (einige Studien geben sogar bis zu 1,5% an), Frühmorbidität: 4,2%, Unmittelbares Slippage des Magenbandes: 2%, Einige Fälle von Venenentzündung, Magenperforationen: 0,3%, Relativ zahlreiche pulmonare Komplikationen, Reoperationsrate: 8% (davon 4% mit ernsten Komplikationen), Pouchdilatation: bei 6,3-15% der Fälle kann eine Bandentfernung notwendig werden, Ösophagusdilatation, Portprobleme (Diskonnektionen des Schlauchsystems sind häufig, aber nicht so schwerwiegend), Spontane Bandmigration (Magenerosion): 1,6% (meist stummes Durchwandern des Bandes in den Magen), Probleme aufgrund von Mangelerscheinungen: hierzu liegen gegenwärtig noch keine Daten vor.
Magen-Bypass oder Gastrojejunostomie Nach einem Jahr beobachtet man einen durchschnittlichen Rückgang des Übergewichts von 70%. Langfristig ist diese Operationstechnik am wirksamsten. Quelle: Ethicon Endo-Surgery a Johnson & Johnson Company Hauptkomplikationen der Bypass-Chirurgie Bei dieser Methode ist die Letalität und die Morbidität doppelt so hoch wie beim Magenband. Deshalb wird diese Methode in Frankreich nur bei Patienten angewandt, die einen BMI über 50 haben und/oder nach einer erfolglosen Behandlung mit Magenband. Mortalitätsrisiko: 1% bis 5%, das Risiko hängt vom BMI des Patienten ab, Frühmorbidität: doppelt so hoch wie beim Magenband, Lungenembolie: 0,7%, Verschlüsse: 3-5% (sogar 5 %), Stenosen: 8%, Reoperationsrate: 8%, Lungenerkrankungen, Probleme durch Mangelerscheinungen.