Curriculum Medizinische Intensivtherapie Atemwegsmanagement auf der Intensivstation Robert M. Radke Medizinische Klinik C Universitätsklinikum Münster
Elektive Intubationen im OP-Bereich Sehr niedrige Komplikationsrate Ausführlich evaluierte Patienten, gesündere Patienten Relativ ruhiges, kontrolliertes Setting Viel Routine bei Pflegepersonal und Ärzten Domino KB et al. Anesthesiology 1999
Intubationen im Intensivbereich Schwierigere Verhältnisse, hohe Komplikationsraten Kritisch kranke Patienten mit vielen Komorbiditäten Dringlich oder Notfall Wenig oder keine Zeit zur Evaluation Eingeschränkte Medikamentenauswahl
Intubationen im Intensivbereich % 297 Intubationen Patienten: operativ, medizinisch, neurologisch, CPR Schwartz DE et al. Anesthesiology 1995
Die Herausforderung: Sicher Intubieren trotz schwierigerer Bedingungen und weniger Übung. Wie? Theorie (Intensivroutine) Praxis (20 dokumentierte Intubationen im OP) Sorgfalt, ggf. rechtzeitig Hilfe holen
Schwierige Patienten erkennen Anamnese: Frühere Intubationen, Erkrankungen (Schilddrüse?, Bestrahlung? Halstumoren?) Inspektion: Mundöffnung (< 3cm?) Mallampati (III + IV) Patil (<6,5cm) HWS-Beweglichkeit Sonstiges
Mallampati Einsehbarkeit des Larynxeingangs am sitzenden Patienten mit herausgestreckter Zunge III : oft schwierige Intubation IV: regelhaft schwierige Intubation
Patil Mento-thyreoidaler Abstand bei maximaler Reklination <6,5cm: schwierige Intubation
Schwierige Patienten erkennen Anamnese: Frühere Intubationen, Erkrankungen (Schilddrüse?, Bestrahlung? Halstumoren?) Inspektion: Mundöffnung (< 3cm?) Mallampati (III + IV) Patil (<6,5cm) HWS-Beweglichkeit Sonstiges
Sonstige Prädiktoren Inspiratorischer Stridor Mikrognathie Adipositas und Schwangerschaft
Vorbereitung (siehe auch Intensivroutine) Beatmungsbeutel mit Reservoirschlauch sowie angeschlossenem O2 Schlauch Beatmungsmasken, Güdel Tuben Endotracheal Tuben (Frauen 7,5-8, Männer 8-8,5) Führungsstab im silikonisierten Tubus. Intubationskissen Funktionierender Laryngoskopgriff mit 3er und 4er Spatel Funktionierende, laufende Saugung mit Absaugkatheter Aufgezogene Einleitungsmedikamente, ggf. Notfallmedikamente
Vorbereitung / Geräte Monitor Ton an (Sättigung!) Eingeschaltetes CO2 Messgerät (Messfühler auf dem Beutel, Gerät einschalten). Beatmungsgerät im Standby
Durchführung CAVE: Normale Intubation oder Rapid Sequence Intubation (RSI)?
Präoxygenierung Famery AD, Roe PG, Brit J Anaesth 1996
Präoxygenieren Bei HF-CPAP oder NIPPV: Weiterführen bis zur Intubation Sonst: Beatmungsbeutel mit Reservoir und laufendem O2. Maske fest (!) aufsetzen. 5 Minuten, keine Pause
Einleitungsmedikamente Opioid (langsam) Fentanyl 2-5ug/kg. Bei 70kg also 0,2-0,3mg = 4-6ml aus einer Ampulle Co-Hypnotikum Midazolam (Dormicum): Bei 70kg ca. 2,5-5mg i.v. Hypnotikum Etomidat 0,2-0,3mg/kg. Bei 70kg also ca. 14-21mg= 10ml = 1 Ampulle.
Maskenbeatmung Esmarch Handgriff: Mundöffnung und Unterkiefer nach vorne Kopf überstrecken Maske Aufsetzen: Spitze auf die Nasenwurzel, dann herunterklappen
Maskenbeatmung C-Griff: Maske, Unterkiefer und Kopf halten. Effektivität überprüfen: Brustkorb
Maskenbeatmung - Problemlösung Esmarch und Repositionieren Güdeltubus Luftleck? C-Griff mehr von oben Gesicht in die Maske ziehen Doppel C-Griff
Relaxieren Cis-Atracurium (Nimbex): 0,10-0,15mg/kg. Bei 70kg also ca. 10mg = 5ml Anschlagszeit mindestens 2-3 Minuten) Bei RSI: Rocuronium (Esmeron): 0,9mg/kg. Bei 70kg also ca. 60mg= 6ml (Wirkbeginn nach nur 1 min!)
Zwischenbeatmung? Ja, bei normaler Intubation Gibt es eigentlich nicht auf Intensiv Nein, bei RSI (Aspirationsgefahr) Warten auf Relaxanswirkung in Apnoe
Lagerung / Mundöffnung Intubationskissen + Kopf Reklination = verbesserte Jackson Position
Lagerung / Mundöffnung V-Griff statt Kreuzgriff.
Intubation
Intubation Laryngoskopie und Einführen des Tubus. Tubus unter Sicht vorschieben bis Cuff etwa 1 cm unterhalb der Glottis liegt und Blocken. Orientierungshilfe 21cm Zahnreihe bei Frauen, 23 cm Zahnreihe bei Männern.
Intubation
Verifizieren der korrekten Lage Drei-Punkt-Auskultation : Lunge rechts/links (Seitengleich?). Epigastrium (Blubbern bei Fehllage im Ösophagus) Typische CO2 Kurve Inspektion des Oberkörpers.! "! If in doubt, take it out!
Problemlösung Erleichterung ggf. durch BURP Maneuver (Backward Upward Rightward Pressure) des Kehlkopfes durch Helfer. Hockeyschlägerform des Tubus Lage korrigieren Anderen Spatel versuchen
Rapid Sequence Intubation - Indikation Besonders hohes Risiko: aktives Erbrechen, Ileus, akutes Abdomen Notfallpatient (unklare Nüchternheit oder v.a. verzögerte Magenentleerung bei Stress) Nicht nüchterner Patient ( <6h seit fester Nahrungsaufnahme <4h für Flüssigkeiten) Schwangere ab der 12. SSW, Adipositas (BMI > 30) Patienten mit einer symptomatischen ösophagealen Refluxerkrankung
Rapid Sequence Intubation - Vorgehen Patient in Oberkörperhochlagerung. Magensonde absaugen und dann raus Cricoiddrucktechnik (Patient vorwarnen) Gabe aller Medikamente inkl. Relaxans, keine Maskenbeatmung! Rasche Intubation nach kurzer Apnoe. Bei Intubationsschwierigkeiten: Zwischenzeitliche Maskenbeatmung unter Fortführung des Cricoiddrucks Bei Ileus: Magen absaugen und Puffern mit Na Citrat
Wenn nichts mehr geht... Hilfe holen Fast Trach Maske Koniotomie (Wo sind die Sets?) (ggf. nächstes mal primär FOI)
LMA Fasttrach Deprimierend, denn auch beim schwierigen Atemweg bis zu 96,5% Erfolgsrate Ferson DZ et al. Anesthesiology 2001
LMA Fasttrach
LMA Fasttrach
LMA Fasttrach
Viel Erfolg