Ein Engagement der betapharm www.betacare.de Osteoporose & Soziales
Michael Ewers Liebe Leserin, lieber Leser, Osteoporose ist eine schleichende Knochenerkrankung, die neben körperlichen Einschränkungen auch Auswirkungen auf den Alltag der Betroffenen und ihre Familie mit sich bringen kann. Daher ist neben dem Wissen über Diagnostik und Behandlung auch das Wissen über sozialrechtliche und praktische Aspekte rund um die Erkrankung von Bedeutung. betapharm setzt sich seit Jahren aktiv für eine verbesserte Versorgungsqualität im Gesundheitswesen und Hilfen für Angehörige ein. Aus diesem Engagement hat sich betacare das Wissenssystem für Krankheit & Soziales entwickelt, welches Antworten auf alle sozialen Fragen rund um eine Krankheit bietet. Der vorliegende Ratgeber Osteoporose & Soziales informiert umfassend zu Themen wie Arbeitsunfähigkeit, Krankengeld, Zuzahlungsbefreiung, Rehabilitation, Schwerbehinderung und Pflege. Mit herzlichen Grüßen, Michael Ewers Geschäftsführer betapharm & beta Institut Alle Bausteine des betacare-wissenssystems mit seinen vielfältigen Inhalten finden Sie unter www.betacare.de. Mehr über das soziale Engagement und die Produkte der betapharm Arzneimittel GmbH finden Sie unter www.betapharm.de.
Inhaltsverzeichnis Vorbemerkung 2 Osteoporose 3 Krankheitsbild 4 Risikofaktoren 4 Diagnostik und Behandlung 7 Knochendichtemessung 8 Medikamentöse Behandlung 9 Ernährung 10 Bewegung/Sport 11 Alternativmedizin 12 Arbeitsunfähigkeit und finanzielle Leistungen 13 Arbeitsunfähigkeit 14 Entgeltfortzahlung 15 Krankengeld 15 Erwerbsminderungsrente 21 Zuzahlung und Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung 25 Zuzahlung 26 Zuzahlungsbefreiung bei Erreichen der Belastungsgrenzen 28 Pflege 59 Pflegebedürftigkeit im Sinne der Pflegeversicherung 60 Häusliche Krankenpflege 60 Pflegestufen 62 Pflegehilfsmittel 66 Wohnumfeldverbesserung/Wohnungsumbau 68 Vermeidung von Stürzen 71 Soziale Auswirkungen 75 Hilfsmittel bei Osteoporose 77 Hilfsmittel in Haushalt und Freizeit 79 Kostenübernahme von Hilfsmitteln 80 Adressen 83 Impressum 85 Rehabilitation 33 Bereiche der Rehabilitation 34 Zuständigkeit 35 Medizinische Rehabilitation 36 Anschlussheilbehandlung 40 Stufenweise Wiedereingliederung 41 Berufliche Rehabilitation = Teilhabe am Arbeitsleben 43 Übergangsgeld 46 Schwerbehinderung 47 Schwerbehindertenausweis 49 Merkzeichen 51 Merkzeichenabhängige Nachteilsausgleiche 51 Grad der Behinderung bei Osteoporose 53 Gleichstellung behindert/schwer behindert 54 Nachteilsausgleiche in Abhängigkeit vom GdB 55 Parkerleichterung 57 1
Vorbemerkung Osteoporose ist die häufigste Knochenerkrankung in Deutschland. Sie ist gekennzeichnet durch die Abnahme der Knochendichte, wodurch das Risiko für Knochenbrüche steigt. In Deutschland sind fast 8 Millionen Menschen davon betroffen. Frauen leiden deutlich häufiger an dieser Krankheit als Männer. Besonders betroffen sind Frauen nach den Wechseljahren, Menschen im höheren Lebensalter und Patienten nach längerer Cortisonbehandlung. Dieser Ratgeber ist in erster Linie für Patienten geschrieben, bei denen eine Osteoporose bereits diagnostiziert wurde. Dabei ist den Autoren bewusst, dass Osteoporose sehr unterschiedlich verlaufen kann und die Auswirkungen sich von Patient zu Patient unterscheiden. Weil die individuelle Situation der Betroffenen verschieden ist, wird es zwangsläufig so sein, dass nicht alle Kapitel dieses Ratgebers auf jeden zutreffen. Jeder braucht andere Hilfen. Die Auswahl der Themen im Ratgeber richtet sich danach, welche Fragestellungen erfahrungsgemäß bei Menschen mit Osteoporose von Bedeutung sein können. Aus medizinisch-therapeutischer Sicht gibt dieser Ratgeber nur einen kurzen Überblick im Kern informiert er wie alle betacare-ratgeber zu sozialrechtlichen und psychosozialen Themen. Betroffene und Angehörige sollten sich bewusst machen, dass im Sozialrecht Formalitäten wie Anträge und Fristen schwerwiegende Auswirkungen auf mögliche (finanzielle) Leistungen und den Versicherungsschutz haben können. Das Wissen über die sozialen Auswirkungen der Erkrankung und über Möglichkeiten den Alltag mit Osteoporose zu gestalten, kann zudem helfen Sicherheit und Orientierung zu gewinnen. 2
Sebastian Kaulitzki_fotolia.com Osteoporose Osteoporose, auch Knochenschwund genannt, ist eine Stoffwechselerkrankung des Skeletts. Laut WHO (Welt gesundheitsorganisation) zählt sie zu den bedeutenden Volkskrankheiten der heutigen Zeit. 3
Krankheitsbild Osteoporose bedeutet poröser Knochen. Durch einen raschen Abbau von Knochenmasse werden die inneren Strukturen des Knochens porös. Stabilität und Belastbarkeit gehen dadurch deutlich zurück. Bei Osteoporose kommt es zu einer Reduktion der Knochenmasse und als Folge daraus zur Zerstörung der Knochenstruktur. Knochen werden brüchig, weil sie an Elastizität und Stabilität verlieren. Dies kann so weit führen, dass sogar ohne Sturz ein Knochen bricht. Besonders häufig betroffene Skelettabschnitte sind: Wirbelkörper, Handgelenk, Oberschenkelhals, gelenksnahe Abschnitte des Oberschenkels. Oberschenkelhalsfrakturen lassen sich als Folgeerscheinung der Osteoporose am sichersten nachweisen. Risikofaktoren Die Knochenqualität wird von einem ständigen Auf- und Abbauprozess bestimmt. Bis etwa zum 30. Lebensjahr wird mehr Knochenmasse auf- als abgebaut. Ab etwa dem 40. Lebensjahr kehrt sich dieser Prozess um. Es ist daher natürlich, dass der Knochen im Alter allmählich an Masse verliert. Bei einer Osteoporose findet der Abbauprozess der Knochenmasse übermäßig schnell statt und das Gleichgewicht zwischen Auf- und Abbau ist gestört. 4 Für Osteoporose gibt es verschiedene Risikofaktoren: Beeinflussbare Ursachen Calcium- und Vitamin-D-Mangel Alkoholismus Hormonstörungen Rauchen Untergewicht (Body Mass Index unter 20) falsche Ernährung Bewegungsmangel
Nicht beeinflussbare Ursachen Veranlagung (gehäuftes Vorkommen in der Familie) Erkrankungen wie z. B.: chronisch entzündliche Darmerkrankungen, Zustand nach Organtransplantation oder Magenentfernung, chronisch entzündliche Rheumaerkrankung (vor allem mit Glucokortikoidbehandlung), Einnahme von Antiepileptika, Diabetes mellitus Typ I, Anorexia nervosa/bulimie, Funktionsstörungen der Nieren, der Leber oder der Schilddrüse. Praxistipp! Der Dachverband Osteologie e.v. bietet unter www.dv-osteologie.org > Risikotod 2009 einen Osteoporose- Risikotest an. Eine persönliche ärztliche Beratung ersetzt dieser natürlich nicht. 5
Robert Kneschke_fotolia.com 6
Diagnostik und Behandlung Um Folgeerkrankungen einer Osteoporose wie Frakturen (Knochenbrüche) möglichst gering zu halten, ist ein frühzeitiges Erkennen besonders wichtig. Mithilfe der Knochendichtemessung kann das Risiko für Osteoporose eingeschätzt werden. Für eine sichere Diagnose sind in der Regel verschiedene Gespräche, Untersuchungen und Funktionstests notwendig. 7
Knochendichtemessung Die Knochendichtemessung (Osteodensitometrie) gilt als eine der sichersten Untersuchungsmethoden. Die Untersuchung erfolgt in der Regel auf Überweisung des behandelnden Arztes. Bei der Knochendichtemessung kann die Dichte bzw. der Kalksalzgehalt des Knochens bestimmt werden. Ist der Kalksalzgehalt gemindert, besteht ein erhöhtes Risiko für Knochenbrüche. Es wird keine absolute Dichte ermittelt, sondern die Abweichung vom Normalen, durch den sogenannter T-Wert. Laut WHO liegt eine Osteoporose vor, wenn der Messwert mindestens mit 2,5 Standardabweichungen unter dem Durchschnitt der geschlechtsgleichen 30-jährigen Gesunden (peak bone mass) liegt. Durch den Bezug des T-Wertes auf die peak bone mass würden mit zunehmendem Lebensalter immer mehr Menschen als krank eingestuft werden. Daher wird zusätzlich zum T-Wert der sogenannte Z-Wert bestimmt, der sich auf gesunde Frauen und Männer im gleichen Alter bezieht. Wenn der Z-Wert normal ist, gilt die Knochendichte als alterstypisch. Mit dem Alter nimmt die Knochendichte natürlicherweise ab und das Risiko für Knochenbrüche steigt auch bei gesunden Menschen. In der Regel erfolgt die Knochendichtemessung als Röntgenuntersuchung durch die Zwei-Spektren-Röntgenabsorptiometrie (DXA), bei der gleichzeitig zwei energetisch leicht verschiedene Röntgenquellen eingesetzt werden. Verschiedene Krankenhäuser und Arztpraxen verfügen über DXA-Messplätze zur Knochendichtemessung und können diese durchführen. Die Krankenkassen übernehmen die Kosten der Knochendichtemessung mittels DXA-Verfahren, wenn aufgrund konkreter Befunde eine gezielte medikamentöse Behandlungsabsicht besteht. Bei anderen Verfahren, z. B. quantitative Computertomographie, quantitatives Ultraschall-Verfahren werden die Kosten nicht von den Krankenkassen übernommen. 8
Medikamentöse Behandlung Osteoporose ist eine ernstzunehmende, aber behandelbare Krankheit. Die Osteoporosebehandlung besteht grundsätzlich aus 3 Säulen: Medikamentöse Behandlung ausgewogene Mischkost mit hohem Calciumanteil Bewegungsprogramm Je nach Ursprung der Osteoporose gibt es verschiedene Möglichkeiten der medikamentösen Behandlung. Für eine erfolgreiche Therapie ist es allerdings wichtig, dass der Patient sich zudem kalziumreich ernährt, sich im Alltag richtig bewegt und an gezieltem Funktionstraining unter fachlicher Anleitung teilnimmt. Bei Frauen nach den Wechseljahren ist in der Regel der Östrogenmangel die Ursache für Osteoporose. Nach den heutigen medizinischen Kenntnissen muss über die Einnahme von Östrogenen (weiblichen Hormonen) sehr sorgfältig unter Abwägung von Nutzen und Risiken entschieden werden. Alternativ stehen mittlerweile andere Medikamente zur Verfügung, die auf den Knochenabbau ähnlich positive Wirkung haben wie Hormone. Dazu gehören Vitamin D und Calcium als Basistherapie. Um den Knochenabbau aufzuhalten, werden Bisphosphonate, selektive Estrogenrezeptormodulatoren (SERMS) eingesetzt. Calcitonin und Fluoride unterstützen zusätzlich den Knochenaufbau. Welche Medikamente für den Einzelnen am besten geeignet sind, sollte mit dem Arzt besprochen werden. Praxistipp! Da die betroffenen Patienten durch Veränderungen der Körperstatur häufig auch unter starken Schmerzen leiden, muss rechtzeitig mit einer effektiven Schmerztherapie begonnen werden. Unter www.betacare.de > Ratgeber kann der betacare-ratgeber Schmerz & Soziales mit ausführlichen Informationen kostenlos heruntergeladen werden. 9
Ernährung Bei der Behandlung von Osteoporose spielt die Ernährung eine große Rolle. Auch vorbeugend kann man mit einer gesunden, calciumreichen Ernährung viel erreichen. Die größten Calciumlieferanten sind Milch und Milchprodukte, calciumreiche Mineralwässer und calciumreiche Gemüsesorten (z. B. Grünkohl, Lauch, Brokkoli, Fenchel). Yamix_fotolia.com Der Tagesbedarf an Calcium hängt vom Lebensalter ab. Ein Erwachsener sollte im Durchschnitt 1.000 mg Calcium täglich aufnehmen. Wird die empfohlene Calciumzufuhr durch die tägliche Nahrung nicht gewährleistet, kann die Einnahme von Calciumpräparaten (z. B. in Form von Brause- oder Kautabletten) sinnvoll sein. Überschüssiges Calcium wird über die Nieren ausgeschieden. Um eine optimale Aufnahme von Calcium zu gewährleisten, sollte der Konsum von phosphatreichen Lebensmitteln und Getränken, wie Cola, Limonaden, Schmelzkäse, Wurst- und Fleischwaren eingeschränkt werden. Da auch Phosphat ein wichtiger Baustein für stabile Knochen ist, sollten phosphathaltige Lebensmittel nicht grundsätzlich vermieden werden, sondern lediglich ein zu hoher Anteil in der Ernährung. Organische Säuren, die beispielsweise in Rhabarber oder Spinat enthalten sind, können Calcium im Darm binden und dessen Aufnahme verringern. Durch Erhitzen werden solche Oxalsäuren in der Regel aber inaktiviert. Eine Ernährung mit zu viel tierischem Eiweiß und Kochsalz kann den Knochenaufbau mit Calcium ebenfalls behindern. Wichtig für gesunde Knochen ist zudem Vitamin D, da ein Vitamin-D-Mangel eine verminderte Calciumspeicherung zur Folge hat. Vitamin D fördert die Calciumaufnahme aus dem Darm sowie die Einlagerung des Mineralstoffs in den Knochen. Es ist vor allem in Seefisch enthalten und wird auch durch den Einfluss von UV-Licht gebildet. Bereits 10 Minuten Aufenthalt im Freien während der Sommermonate reichen aus, um den Tagesbedarf an Vitamin D zu decken. Bei zu geringer Sonnenbestrahlung vor allem im Winter und bei bettlägerigen Patienten ist es sinnvoll, Vitamin-D-Präparate zusätzlich einzunehmen. Empfohlene Dosis pro Tag: 800 bis 2.000 Internationale Einheiten (IE). Welchen individuellen Substitutionsbedarf ein Mensch hat, um diesen Zielwert zu erreichen, können Ärzte über den Blutspiegel des Vitamin D3 (25-OH) ermitteln. 10
Praxistipp! Viele Krankenkassen bieten Ernährungsberatung zu einem ausgewogenen Speiseplan bei bzw. zur Vorbeugung von Osteoporose. Außerdem ist über den Buchhandel mittlerweile ein großes Angebot an speziellen Kochbüchern erhältlich. Bewegung/Sport Die häufigste schwerwiegende Folge von Osteoporose sind Knochenbrüche in Form von Wirbeleinbrüchen, Oberschenkelhalsbrüchen oder Frakturen am Handgelenk. Um dem vorzubeugen oder entgegenzuwirken, ist Sport in Maßen, speziell abgestimmtes Funktionstraining und gegebenenfalls Reha-Sport von hoher Bedeutung. Bei den Empfehlungen für Sport wird unterschieden, ob Osteoporose diagnostiziert ist, ob eine bekannte Reduktion der Knochenmasse vorliegt oder ob es bereits zu einem Bruch gekommen ist. Grundsätzlich ist körperliche Bewegung günstig, da diese hilft, den Knochenabbau zu bremsen. Wer nicht trainiert, verliert etwa 5 10 % Muskelmasse pro Lebensjahrzehnt und damit auch Knochenmasse. Knochen und Muskeln sind ein voneinander abhängiges System. Das über die Nahrung aufgenommene Calcium kann am besten in den Knochen eingebaut werden, wenn man sich ausreichend bewegt. Sport stärkt die Muskulatur, erhält die Beweglichkeit und erhöht die Koordination. Dadurch kann das Sturzrisiko vermindert werden. Empfehlenswert sind Gehen, Walking, Laufen und gezielte Kräftigungsübungen rund um die Skelettabschnitte, die besonders bruchgefährdet sind (siehe S. 4). Ein Sportprogramm mit gezielten Übungen von ca. 60 Minuten ein bis zwei Mal pro Woche hat sich bezüglich der Knochendichte besonders bei Frauen nach den Wechseljahren als effizient erwiesen. 11
Mit zunehmendem Alter wird es immer wichtiger durch wöchentlichen Ausdauersport und Kräftigungsübungen den Knochenstoffwechsel zu aktivieren und gleichzeitig durch den Aufbau von Muskeln den Körper zu stabilisieren. Drei Sporteinheiten von mindestens 30 Minuten pro Woche können wesentlich zu einem gesunden Knochenaufbau beitragen. Auch ein täglicher Spaziergang, je nach Kondition, unterstützt den Knochenstoffwechsel. Zudem hilft das Vitamin D durch die Sonneneinstrahlung Calcium besser in den Knochen zu speichern. Anleitungen zu gezielten Übungsprogrammen geben Physiotherapeuten oder spezielle Osteoporose-Sportgruppen. Auch die Krankenkassen vermitteln gelegentlich entsprechend angeleitete Bewegungsgruppen. Sportarten wie Skifahren oder Bewegungen, die ein erhöhtes Bruchrisiko mit sich bringen, z. B. schweres Heben, sollten Osteoporose-Patienten vermeiden. Alternativmedizin Zur Vorbeugung bzw. Behandlung von Osteoporose gibt es auch verschiedene Verfahren der sogenannten alternativen Medizin, die jedoch keine Wirksamkeitsnachweise nach wissenschaftlichen Gesichtspunkten erbringen konnten. Die Behandlungskosten muss der Patient meist selbst tragen. Einnahme von Basensalzmischungen Eine Übersäuerung des Körpers soll nach Angaben von Anhängern dieser Behandlungsmethode zu verstärktem Knochenschwund führen, da Calciumsalze als Puffersubstanzen Verwendung finden und dann an anderer Stelle, z. B. zum Knochenaufbau fehlen. Magnetfeldtherapie Pulsierende elektromagnetische Felder sollen den Knochenaufbau stimulieren. Vibrationstraining (biomechanische Stimulation) Die zu behandelnde Person steht auf einer Platte, die in einem Frequenzbereich von 20 bis etwa 50 Hz vibriert und durch den Dehnreflex Muskelkontraktionen hervorruft. Die dabei auftretenden Kräfte sollen den Knochen zum Wachstum stimulieren. 12
Bernd Leitner_fotolia.com Arbeitsunfähigkeit und finanzielle Leistungen Langfristig kann Osteoporose zu Schmerzen, Bewegungseinschränkung, Mühe bei der täglichen Hausarbeit, bis hin zum völligen Mobilitätsverlust führen. 13
Arbeitsunfähigkeit Eine von drei Frauen über 50 erleidet osteoporotische Knochenbrüche, ebenso wie einer von fünf Männern. Im erwerbstätigen Alter kann diese Erkrankung zu Arbeitsunfähigkeit führen. Definition Arbeitsunfähigkeit : Arbeitsunfähigkeit (AU) ist ein durch Krankheit oder Unfall hervorgerufener regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, aufgrund dessen der in der Kranken- und Unfallversicherung Versicherte seine bisherige Erwerbstätigkeit nicht oder nur unter Gefahr der Verschlimmerung des Zustands weiter ausüben kann. Die AU ist Voraussetzung für Entgeltfortzahlung und Krankengeld. Der Arbeitnehmer ist verpflichtet, dem Arbeitgeber die Arbeitsunfähigkeit und die voraussichtliche Dauer unverzüglich mitzuteilen. Arbeitsunfähigkeit: Welche Hilfen greifen wann? Nachfolgend eine vereinfachte grafische Darstellung, welche Hilfen greifen (können), wenn ein Arbeitnehmer längere Zeit arbeitsunfähig ist. Arbeitsunfähigkeit (Krankmeldung) Seite 14 Entgeltfortzahlung vom Arbeitgeber (in der Regel 6 Wochen) Seite 15 Krankengeld von der Krankenkasse (bis max. 78 Wochen) Seite 15 Aussteuerung aus der Krankenkasse Seite 20 Erwerbsminderungsrente Seite 21 Medizinische Rehabilitation Seite 36 Berufliche Reha Seite 43 14
Entgeltfortzahlung Die Entgeltfortzahlung ist eine arbeitsrechtliche Regelung (Entgeltfortzahlungsgesetz). Das Gesetz regelt die Zahlung des Arbeitsentgelts an gesetzlichen Feiertagen und die Fortzahlung des Arbeitsentgelts im Krankheitsfall. Entgeltfortzahlung erhalten alle Arbeitnehmer, auch geringfügig Beschäftigte, unabhängig von der wöchentlichen Arbeitszeit, die ein ununterbrochenes Arbeitsverhältnis von 4 Wochen haben. Die Arbeitsunfähigkeit muss ohne Verschulden des Arbeitnehmers eingetreten sein. Die Arbeitsunfähigkeit muss dem Arbeitgeber unverzüglich mitgeteilt werden. Die gesetzliche Anspruchsdauer auf Entgeltfortzahlung beträgt 6 Wochen wegen derselben Erkrankung, in der Regel für 12 Monate. Mit einer anderen Erkrankung, die auch keine Folgeerkrankung der vorherigen ist, beginnt immer eine neue Anspruchsdauer von 6 Wochen. Manche Tarif- oder Arbeitsverträge sehen eine längere Leistungsdauer vor. Die Entgeltfortzahlung beträgt 100 Prozent des bisherigen üblichen Arbeitsentgelts. Krankengeld Krankengeld erhalten versicherte Patienten von der Krankenkasse, wenn sie länger als 6 Wochen arbeitsunfähig sind. Das Krankengeld ist eine sogenannte Lohnersatzleistung, d. h.: Es wird nur gezahlt, wenn nach 6 Wochen kein Anspruch (mehr) auf Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber ( 3 Entgeltfortzahlungsgesetz) besteht. Voraussetzungen Voraussetzung für den Erhalt von Krankengeld: Versicherteneigenschaft zum Zeitpunkt des Eintritts der Arbeitsunfähigkeit. Arbeitsunfähigkeit aufgrund Krankheit oder stationäre Behandlung in Krankenhaus, Vorsorge- oder Reha-Einrichtung auf Kosten der Krankenkasse. Es handelt sich immer um dieselbe Krankheit bzw. um eindeutige Folgeerkrankungen derselben Grunderkrankung. Tritt während der Arbeitsunfähigkeit eine weitere Krankheit auf, verlängert sich die Leistungsdauer dennoch nicht. 15
Keinen Anspruch auf Krankengeld haben z. B.: Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie zur Berufsfindung und Arbeitserprobung, die nicht nach dem Bundesversorgungsgesetz erbracht werden. Ausnahme bei Anspruch auf Übergangsgeld. Familienversicherte. Bezieher von Arbeitslosengeld II und Sozialgeld. Freiwillig Versicherte Hauptberuflich Selbstständige, die freiwillig in einer gesetzlichen Krankenversicherung zum allgemeinen Beitragssatz von 15,5 % versichert sind, haben einen Krankengeldanspruch ab der 7. Woche einer Arbeitsunfähigkeit. Alternativ können sie den ermäßigten Beitragssatz von 14,9 % zahlen und einen separaten Wahltarif für das Krankengeld abschließen. Angestellte, die aufgrund von Überschreiten der Versicherungspflichtgrenze freiwillig versichert sind, erhalten auch ab der 7. Woche Arbeitsunfähigkeit Krankengeld. Anspruch auf Krankengeld Anspruch auf Krankengeld entsteht: bei Krankenhausbehandlung mit der Aufnahme, also vom Beginn der Krankenhausbehandlung bzw. der Behandlung in Vorsorge- oder Reha-Einrichtungen. bei Arbeitsunfähigkeit mit dem auf die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgenden Tag. Höhe Das Krankengeld beträgt 70 % des Arbeitsentgelts (sogenanntes Bruttoentgelt), maximal aber 90 % des Nettoarbeitsentgelts. Bei der Berechnung werden auch die Einmalzahlungen in den letzten 12 Monaten vor der Arbeitsunfähigkeit berücksichtigt. Berechnungsbeispiel Das Krankengeld wird kalendertäglich für 30 Tage je Kalendermonat gezahlt. Das folgende Berechnungsbeispiel enthält keine regelmäßigen Zusatzleistungen. Monatlich brutto 3.000, e 3.000, e : 30 für Kalendertag = 100, e davon 70 % = 70, e Monatlich netto 1.800, e 1.800 : 30 für Kalendertag = 60, e davon 90 % = 54, e Folgt: Krankengeld beträgt brutto 54, e täglich 16
Abgezogen vom Krankengeld werden Sozialversicherungs - beiträge für die Arbeitslosen-, Pflege- und Rentenversicherung. Die Krankenkasse übernimmt die Beiträge der Krankenversicherung und jeweils die Hälfte der drei genannten Versicherungen. Damit ergibt sich in der Regel zusätzlich ein Abzug von 11,98 % bei Krankengeldempfängern mit Kindern bzw. von 12,23 % bei kinderlosen Empfängern. Sozialversicherung Tarifverträge können vorsehen, dass der Arbeitnehmer für eine gewisse Dauer, in der Regel abhängig von Betriebszugehörigkeit und Lebensalter, einen Zuschuss zum Krankengeld vom Arbeitgeber erhält. Bei freiwillig Versicherten über der Beitragsbemessungsgrenze wird nur das Arbeitsentgelt bis zur Höhe der kalendertäglichen Beitragsbemessungsgrenze berücksichtigt, das ist 2014 ein Betrag von 135, e (= Beitragsbemessungsgrenze 48.600, e : 360). Da das Krankengeld 70 % dieses Arbeitsentgelts beträgt, kann es maximal 94,50 e täglich betragen. Das Krankengeld wird kalendertäglich für 30 Tage je Kalendermonat gezahlt. Höchstbetrag des Krankengeldes Bei Bezug von Arbeitslosengeld oder Unterhaltsgeld wird Krankengeld in Höhe dieser Leistungen gezahlt. Sonderregelung Krankengeld gibt es wegen derselben Krankheit für eine maximale Leistungsdauer von 78 Wochen (546 Kalendertage) innerhalb von je 3 Jahren ab Beginn der Arbeitsunfähigkeit. Dabei handelt es sich um die sogenannte Blockfrist. Dauer Dieselbe Krankheit heißt, identische Krankheitsursache. Es genügt, dass ein nicht ausgeheiltes Grundleiden Krankheitsschübe bewirkt. Eine Blockfrist (= 3 Jahre) beginnt mit dem erstmaligen Eintritt der Arbeitsunfähigkeit für die ihr zugrunde liegende Krankheit. Bei jeder Arbeitsunfähigkeit wegen einer anderen Erkrankung beginnt eine neue Blockfrist. Es ist möglich, dass mehrere Blockfristen nebeneinander laufen. Blockfrist Die Leistungsdauer verlängert sich nicht, wenn während der Arbeitsunfähigkeit eine andere Krankheit hinzutritt. Es bleibt bei maximal 78 Wochen. 17
Nach Ablauf der Blockfrist, in der der Versicherte wegen derselben Krankheit Krankengeld für 78 Wochen bezogen hat, entsteht ein erneuter Anspruch auf Krankengeld wegen derselben Erkrankung unter folgenden Voraussetzungen: erneute Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit, mindestens 6 Monate keine Arbeitsunfähigkeit wegen dieser Krankheit und mindestens 6 Monate Erwerbstätigkeit oder der Arbeitsvermittlung zur Verfügung stehend. Zeiten, in denen der Anspruch auf Krankengeld zwar theoretisch besteht, aber tatsächlich ruht oder versagt wird (siehe unten), werden wie Bezugszeiten von Krankengeld angesehen. Beispiel Der Arbeitgeber zahlt bei Arbeitsunfähigkeit des Arbeitnehmers dessen Arbeitsentgelt bis zu 6 Wochen weiter ( 3 EntgeltfortzahlungsG), d. h.: Der Anspruch auf Krankengeld besteht zwar, aber er ruht. Erst danach gibt es Krankengeld. Die 6 Wochen Entgeltfortzahlung werden aber wie Krankengeld-Bezugszeiten behandelt, so dass noch maximal 72 Wochen (78 Wochen abzüglich 6 Wochen = 72 Wochen) Krankengeld gezahlt wird. Praxistipp! Zahlt der Arbeitgeber bei Arbeitsunfähigkeit des Arbeitnehmers das Entgelt nicht weiter, obwohl hierauf ein Anspruch nach 3 Entgeltfortzahlungsgesetz besteht, gewährt die Krankenkasse bei Vorliegen der Voraussetzungen das Krankengeld, da das Krankengeld nur bei tatsächlichem Bezug des Arbeitsentgelts ruht. Der Anspruch des versicherten Arbeitnehmers gegen den Arbeitgeber auf Entgeltfortzahlung geht dabei auf die Krankenkasse über. Ruhen des Anspruchs Der Anspruch auf Krankengeld ruht: bei Erhalt von (mehr als einmalig gezahltem) Arbeitsentgelt. Das gilt besonders bei Entgeltfortzahlung ( 3 EntgeltfortzahlungsG) bis zu 6 Wochen. bei Inanspruchnahme von Elternzeit nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz bis zum dritten Geburtstag eines Kindes. Dies gilt nicht, wenn die Arbeitsunfähigkeit vor Beginn der Elternzeit eingetreten ist oder wenn das Krankengeld aus einer versicherungspflichtigen Teilzeitbeschäftigung während der Elternzeit errechnet wird. 18
bei Bezug von Versorgungskrankengeld, Übergangsgeld, Arbeitslosengeld, Kurzarbeitergeld, Winterausfallgeld; auch bei Ruhen dieser Ansprüche wegen einer Sperrzeit. bei Bezug von Mutterschaftsgeld oder Arbeitslosengeld. solange die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht gemeldet ist. Meldefrist bis zu einer Woche nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit. Ausschluss des Krankengeldes bei Bezug von: Vollrente wegen Alters aus der Rentenversicherung Voller Erwerbsminderungsrente Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen Grundsätzen Vorruhestandsgeld Ausschluss des Krankengeldes Mit Beginn dieser Leistungen bzw. mit dem Tage der Bewilligung einer Rente endet der Anspruch auf Krankengeld. Wenn eine Rente rückwirkend bewilligt wird können sich Anspruchszeiträume für Krankengeld und Rente theoretisch überschneiden. Die Krankenkasse und der Rentenversicherungsträger rechnen dann direkt miteinander ab. Das Krankengeld wird in diesem Fall nicht vom Versicherten zurückgefordert. War das Krankengeld niedriger als der Rentenanspruch für den Zeitraum, erhält der Versicherte den Differenzbetrag als Ausgleichszahlung vom Rentenversicherungsträger. War das bezogene Krankengeld höher als der Rentenanspruch, muss der Versicherte den Differenzbetrag jedoch nicht zurückzahlen. Krankengeld wird gekürzt um den Zahlbetrag der: Altersrente, Rente wegen Erwerbsminderung oder Landabgabenrente, jeweils aus der Alterssicherung der Landwirte (ALG), Teilrente wegen Alters aus der Rentenversicherung, Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung Knappschaftsausgleichsleistung, Rente für Bergleute, wenn die Leistung nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit oder stationären Behandlung zuerkannt wird. Kürzung des Krankengeldes Praxistipp! Wenn eine der oben genannten Zahlungen eintrifft, ist dies der Krankenkasse schnellstmöglich mitzuteilen. Das erspart spätere Rückzahlungen. 19
Wegfall des Krankengeldes wegen fehlender Mitwirkung Wenn der behandelnde Arzt oder der Arzt des MDK die Erwerbsfähigkeit des Versicherten als erheblich gefährdet oder gemindert einschätzt und dies der Krankenkasse mitteilt (häufig kontaktieren die Krankenkassen Ärzte gezielt mit dieser Fragestellung, um den weiteren Rehabilitationsbedarf abzu klären), kann die Krankenkasse dem Versicherten eine Frist von 10 Wochen setzen, um einen Antrag auf Rehamaßnahmen zu stellen. Kommt der Versicherte dieser Aufforderung nicht fristgerecht nach, ruht mit Ablauf der Frist der Anspruch auf Krankengeld und die Mitgliedschaft bei der Krankenkasse in ihrer bisherigen Form endet. Wird der Antrag später gestellt, lebt der Anspruch auf Krankengeld mit dem Tag der Antragstellung wieder auf. Zu beachten ist hierbei, dass der Rentenversicherungsträger nach Prüfung des Antrags auch zur Erkenntnis kommen kann, dass Rehabilitationsmaßnahmen keine Aussicht auf Erfolg (Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit) mehr haben und den Antrag auf Rehamaßnahmen dann direkt in einen Antrag auf Erwerbsminderungsrente umwandelt. Aussteuerung: Ende des Krankengeldes durch Höchstbezugsdauer Wird der Anspruch auf Krankengeld (78 Wochen Arbeitsunfähigkeit innerhalb von 3 Jahren wegen derselben Erkrankung) ausgeschöpft und ist der Versicherte noch immer arbeitsunfähig, dann endet auch seine Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung. Dieser Vorgang wird auch Aussteuerung genannt. In der Regel informieren die Krankenkassen das Mitglied rund 2 bis 3 Monate vor der Aussteuerung. Damit weiter ein Anspruch auf medizinische Leistungen besteht, ist es wichtig weiterhin Mitglied einer Krankenversicherung zu bleiben. Ende des Krankengeldes durch Anspruch auf Altersrente Das Krankengeld endet auch automatisch mit dem Tag, ab dem ein gesetzlicher Anspruch auf eine Rente wegen Alters aus der gesetzlichen Rentenversicherung besteht. Man sollte daher bei entsprechenden Ansprüchen seine Altersrente rechtzeitig beantragen. 20 Nach Ende der Mitgliedschaft besteht für Krankengeldbezieher noch für einen Monat ein sogenannter nachgehender Leistungsanspruch, allerdings ohne Krankengeld. Besteht keine kostenfreie Familienversicherung und wird innerhalb von 2 Wochen nach dem Hinweis über die Aussteuerung kein ausreichender Nachweis einer Anschlussversicherung vorgelegt, wird die Krankenversicherung als freiwillige Versicherung in der bisherigen Krankenkasse verpflichtend fortgesetzt.
Erwerbsminderungsrente Betroffene, die aufgrund der Osteoporose-Erkrankung in ihrer Arbeitsfähigkeit deutlich eingeschränkt sind, können unter bestimmten Voraussetzungen Erwerbsminderungsrente erhalten. Wer nur noch weniger als 3 Stunden täglich arbeiten kann, erhält die Volle Erwerbsminderungsrente, wer 3 bis unter 6 Stunden arbeiten kann, eine Teilweise Erwerbsminderungsrente. Die Rente muss beantragt werden, ist befristet und kann verlängert werden. Zuständig ist die Rentenversicherung. Folgende versicherungsrechtlichen Voraussetzungen müssen erfüllt sein: Erfüllung der Wartezeit (= Mindestversicherungszeit) von 5 Jahren. Die Wartezeit gilt z. B. auch als erfüllt, wenn die Minderung der Erwerbsfähigkeit aufgrund eines Arbeitsunfalls eingetreten ist und in den letzten 5 Jahren vor Eintritt der Erwerbsminderung 3 Jahre Pflichtbeiträge abgeführt wurden. Anspruch auf Erwerbsminderungsrente besteht bis zum Beginn der Regelaltersrente (2014: 65 Jahre und 3 Monate). Versicherungsrechtlichen Voraussetzungen Für eine Erwerbsminderungsrente muss die Erwerbsfähigkeit eingeschränkt sein. Es wird unterschieden zwischen teilweise und voll erwerbsgemindert: Medizinische Voraussetzungen Teilweise erwerbsgemindert ist, wer aus gesundheitlichen Gründen auf nicht absehbare Zeit eine berufliche Tätigkeit von mindestens 3, aber weniger als 6 Stunden täglich unter den üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes ausüben kann. Voll erwerbsgemindert ist, wer aus gesundheitlichen Gründen auf nicht absehbare Zeit nur eine berufliche Tätigkeit von weniger als 3 Stunden täglich unter den üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes ausüben kann. Versicherte, die vor dem 2.1.1961 geboren sind und in ihrem oder einem vergleichbaren Beruf nur noch weniger als 6 Stunden arbeiten können, bekommen eine teilweise Erwerbsminderungsrente wegen Berufsunfähigkeit, auch wenn sie auf dem all - gemeinen Arbeitsmarkt 6 und mehr Stunden arbeiten könnten. Berufsschutz 21
Antrag Die Erwerbsminderungsrente wird in allen Fällen nur auf Antrag gezahlt. Befristung Die Erwerbsminderungsrente ist in der Regel befristet. Die Erwerbsminderungsrente wird für längstens 3 Jahre gewährt. Danach kann sie wiederholt beantragt werden. Unbefristet wird die Rente nur gewährt, wenn keine Verbesserung der Erwerbsminderung mehr absehbar ist; davon ist nach 9 Jahren auszugehen. Höhe Die Höhe der teilweisen bzw. der vollen Erwerbsminderungs - rente wird individuell errechnet. Sie ist von mehreren Faktoren abhängig, z. B. Beitragszeiten, Beitragshöhe, Rentenartfaktor. Die monatliche Rentenhöhe (brutto) kann beim Rentenversicherungsträger erfragt werden. Die Höhe der vollen Erwerbsminderungsrente (brutto) kann auch aus der jährlichen Renteninformation entnommen werden, in der Regel sind dabei die Rentenabschläge berücksichtigt. Praxistipps! Dem Rentenantrag sind zweckmäßige ärztliche Unterlagen (z. B. Befundbericht des Hausarztes) sowie alle Versicherungsnachweise beizufügen, damit er möglichst schnell bearbeitet werden kann. Bei Notwendigkeit der Weiterführung der Rente ist ein neuer bzw. ein Verlängerungsantrag nötig. Im Antrag sind die Einschränkungen des Versicherten durch den Arzt möglichst genau zu beschreiben bzw. die Angaben aus dem Erstantrag zu bestätigen, falls keine Verbesserung eingetreten ist. Der Versicherte kann dabei mithelfen, indem er sich selbst genau beobachtet bzw. sich von seiner Umgebung beobachten lässt, um festzustellen, worin er im Vergleich zu anderen Gleichaltrigen behindert/eingeschränkt ist. Die meisten Ärzte schätzen es sehr, wenn der Patient diese Aufzeichnungen mit zur Sprechstunde bringt. 22 Rentenabschläge Für jeden Bezugsmonat der Erwerbsminderungsrente, der vor dem 63. Geburtstag liegt, gibt es einen Rentenabschlag von je 0,3 %; der Abschlag beträgt aber höchstens 10,8 %. Das heißt: Bei einem Rentenbeginn vor dem 60. Lebensjahr beträgt der Abschlag immer 10,8 %, bei einem Rentenbeginn nach dem 63. Lebensjahr gibt es keinen Abschlag.
Diese Rentenkürzung ist dauerhaft, d. h. sie fällt mit dem Eintritt in eine Altersrente (Renten) nicht weg und führt nach dem Tod des Versicherten auch zu einer Kürzung der Hinterbliebenen rente. Seit 2012 wird diese Grenze für eine abschlagsfreie Rente von 63 auf 65 angehoben. Es bleibt aber immer bei einem maximalen Abschlag von 10,8 %. Vorgezogene Monate vor dem 63. Geburtstag Dauerhafte Kürzung der Rente um 1 Monat 0,3 % 2 Monate 0,6 % 3 Monate 0,9 % 4 Monate 1,2% 33 Monate 9,9 % 34 Monate 10,2 % 35 Monate 10,5 % 36 Monate 10,8 % Auch selbstständig Erwerbstätige können eine Erwerbsminderungsrente beanspruchen, wenn sie die versicherungsrechtlichen und medizinischen Voraussetzungen erfüllen. Die weitere Ausübung der selbstständigen Erwerbstätigkeit auf Kosten der Gesundheit ist rentenunschädlich. Das erzielte Einkommen ist dabei allerdings auf die Rente wegen Erwerbsminderung anzurechnen und kann den Rentenzahlbetrag mindern. Erwerbsminderungsrente und Selbstständigkeit Die volle Erwerbsminderungsrente wird nur dann ungekürzt ausgezahlt, wenn der Hinzuverdienst monatlich 450, nicht übersteigt. Bei höherem Hinzuverdienst wird die Rente nur noch in geringerer Höhe oder überhaupt nicht mehr ausgezahlt. Jede Erwerbstätigkeit ist dem Rentenversicherungsträger zu melden. Hinzuverdienst Praxistipp! Bei der teilweisen Erwerbsminderungsrente kann die Berechnung der individuellen Hinzuverdienstgrenzen beim Rentenversicherungsträger oder z.b. bei einem Rentenberater (Rentenversicherung) durchgeführt werden. Wer hilft weiter? Auskünfte und Beratungsstellen vor Ort vermitteln die Rentenversicherungsträger, die auch individuelle Rentenberechnungen vornehmen. 23
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Zuzahlungen und Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung Durch die zahlreiche Verordnung von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln fallen bei Osteoporoseerkrankten verschiedene Zuzahlungen zu diesen Leistungen an. 25
Die folgende Auflistung enthält alle Zuzahlungen, auch wenn sie oft nicht in Zusammenhang mit Osteoporose stehen, da für eine mögliche Zuzahlungsbefreiung (siehe S. 28) alle einbezogen werden. Zuzahlung Versicherte ab 18 Jahren müssen zu bestimmten Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung Zuzahlungen leisten. Die nachfolgenden Regelungen gelten auch für Sozialhilfeempfänger. Zuzahlungen Arzneimittel Zuzahlung (umgangssprachlich Rezeptgebühr genannt): 10 % der Kosten, mindestens 5, e, maximal 10, e, in keinem Fall mehr als die Kosten des Arzneimittels. Preis/Kosten Zuzahlung bis 5, Preis = Zuzahlung 5,01 bis 50, 5, 50, bis 100, 10 % des Preises Ab 100, 10, Zuzahlungsfreie Arzneimittel Die Spitzenverbände der Kranken kassen haben bestimmte Arzneimittelwirkstoffe von der Zuzahlung befreit. Auf den Internetseiten der GKV (Die gesetzlichen Krankenkassen) ist eine Übersicht der zuzahlungsfreien Arzneimittelwirkstoffe zu finden, die 14-tägig aktualisiert wird: www.gkv-spitzenverband.de > Krankenversicherung > Arzneimittel. Festbeträge Der Festbetrag ist der erstattungsfähige Höchstbetrag bei einem Arzneimittel. Liegt der Preis eines verordneten Arzneimittels darüber, muss der Versicherte selbst den Differenzbetrag (Mehrkosten) zahlen. 26 Die Zuzahlung richtet sich nach dem (niedrigeren) Festbetrag. In der Summe zahlt der Patient also Mehrkosten plus Zuzahlung. Den Differenzbetrag müssen auch Versicherte zahlen, die von der Zuzahlung befreit sind.
Verbandmittel 10 % der Kosten, mindestens 5,, maximal 10,, in keinem Fall mehr als die Kosten des Verbandmittels. Heilmittel 10 % der Kosten zuzüglich 10, je Verordnung. Heilmittel sind äußerliche Behandlungsmethoden, wie z. B. Massage oder Logopädie. Hilfsmittel 10 % der Kosten, mindestens 5,, maximal 10,. Bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt die Zuzahlung 10 % je Packung, maximal jedoch 10, monatlich. Hilfsmittel sind Gegenstände oder Geräte, wie z. B. Hörgerät, Prothese, Brille oder Rollstuhl. Häusliche Krankenpflege 10 % der Kosten pro Tag, begrenzt auf 28 Tage im Kalenderjahr, zuzüglich 10, je Verordnung. Häusliche Krankenpflege bedeutet, dass ein Patient von Fachpersonal versorgt wird. Soziotherapie 10 % der Kosten pro Tag, mindestens 5,, maximal 10,. Soziotherapie ist die ambulante Betreuung schwer psychisch kranker Menschen. Haushaltshilfe 10 % der Kosten pro Tag, mindestens 5,, maximal 10,. Eine Haushaltshilfe ist eine fremde oder verwandte Person, die die tägliche Arbeit im Haushalt erledigt. Krankenhausbehandlung, Anschlussheilbehandlung 10, pro Kalendertag, für längstens 28 Tage pro Kalenderjahr. Bereits im selben Jahr geleistete Zuzahlungen zu Krankenhausund Anschlussheilbehandlung werden angerechnet. Ambulante und stationäre Leistungen zur Rehabilitation 10, pro Kalendertag an die Einrichtung, in der Regel ohne zeitliche Begrenzung. Fahrtkosten 10 % der Fahrtkosten (bei medizinisch angeordneten Fahrten), mindestens 5,, maximal 10,, in keinem Fall mehr als die Kosten der Fahrt. 27
Nicht befreiungsfähige Zuzahlungen Folgende Zuzahlungen werden bei der Berechnung der Zuzahlungsbefreiung nicht berücksichtigt: Zahnersatz Die Krankenkasse übernimmt: 50 % der Regelversorgungskosten (= Festzuschuss) 60 % der Regelversorgungskosten bei 5 Jahren Vorsorge (nachgewiesen durch das Bonusheft) 65 % der Regelversorgungskosten bei zehn Jahren Vorsorge (nachgewiesen durch das Bonusheft) Den Rest zahlt der Versicherte zu. Darüber hinaus gelten beim Zahnersatz besondere Härtefallregelungen. Kieferorthopädische Behandlung bei Erwachsenen 20 % der Kosten und nur, wenn zusätzlich kieferchirurgische Behandlungsmaßnahmen erforderlich sind, ansonsten zahlt der Versicherte voll. Zuzahlungsbefreiung bei Erreichen der Belastungsgrenze Die Belastungsgrenze soll verhindern, dass insbesondere chronisch Kranke, Behinderte, Versicherte mit einem geringen Einkommen und Sozialhilfeempfänger durch die Zuzahlungen zu medizinischen Leistungen unzumutbar belastet werden. Die Belastungsgrenze liegt bei 2 % des jährlichen Brutto - einkommens. Berechnung Das Bruttoeinkommen zum Lebensunterhalt ist als Familien bruttoeinkommen zu verstehen. Es errechnet sich aus dem Bruttoeinkommen des Versicherten und den Bruttoeinkommen aller Angehörigen des Versicherten, die mit ihm in einem gemeinsamen Haushalt leben. 28 Angehörige des Versicherten sind: Ehepartner. Kinder bis zum Kalenderjahr des 18. Geburtstags. Kinder ab dem Kalenderjahr des 19. Geburtstags, wenn sie familienversichert sind. eingetragene gleichgeschlechtliche Lebenspartner (nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz). sonstige Angehörige nach 7 Abs. 2 KVLG (Krankenversicherung der Landwirte). Nicht zu den Angehörigen zählen Partner einer eheähnlichen verschiedengeschlechtlichen oder nicht eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebensgemeinschaft.
Von diesem Bruttoeinkommen zum Lebensunterhalt werden ein oder mehrere Freibeträge abgezogen: Für den ersten im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten (z. B. Ehegatte): 4.977, (= 15 % der jährlichen Bezugsgröße). Für Mitglieder in der Krankenversicherung der Landwirte: Für jeden weiteren im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und des eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartners: 3.318, (= 10 % der jährlichen Bezugsgröße). Für jedes Kind des verheirateten Versicherten und des eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartners: 7.008, als Kinderfreibetrag, wenn es sich um ein Kind beider Ehegatten handelt, ansonsten 3.504, ( 32 Abs. 6 EStG). Für das erste Kind eines alleinerziehenden Versicherten: 4.977, (= 15 % der jährlichen Bezugsgröße). Für jedes weitere Kind eines alleinerziehenden Versicherten: 7.008,. Freibetrag Einnahmen zum Lebensunterhalt sind: Altersrenten Arbeitsentgelt Krankengeld Arbeitslosengeld Arbeitseinkommen (bei selbstständiger Tätigkeit) Einnahmen aus Kapitalvermögen, Vermietung und Verpachtung Witwen- oder Witwerrente und andere Renten wegen Todes Einnahmen von Angehörigen im gemeinsamen Haushalt (Ehegatte, familienversicherte Kinder, eingetragene gleichgeschlechtliche Lebenspartner). Nicht hierzu zählen Partner einer nichtehelichen Lebensgemeinschaft Verletztenrente aus der gesetzlichen Unfallversicherung, wenn diese die Grundrente nach dem Bundesversorgungsgesetz übersteigt Grundrente für Hinterbliebene nach dem Bundesversorgungsgesetz Elterngeld, aber nur der Betrag, der über dem Sockelbetrag von 300, e bzw. bei doppeltem Bezugszeitraum von 150, e liegt Bei Empfängern von Hilfe zum Lebensunterhalt (Sozialhilfe), von Arbeitslosengeld II und von Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung, wird jeweils nur der Regelsatz der Regelbedarfsstufe 1 als Bruttoeinkommen für die gesamte Bedarfsgemeinschaft gezählt. 29
Nicht zu den Einnahmen zählen zweckgebundene Zuwendungen, die einen beschädigungs- oder behinderungsbedingten Mehrbedarf abdecken sollen, wie z. B.: Pflegegeld Blindenzulage Taschengeld vom Sozialamt für Heimbewohner Beschädigten-Grundrente nach dem Bundesversorgungsgesetz Rente oder Beihilfe nach dem Bundesentschädigungsgesetz bis zur Höhe der vergleichbaren Grundrente nach dem BVG Verletztenrente aus der gesetzlichen Unfallversicherung, soweit diese der Grundrente nach dem BVG entspricht oder geringer ist Kindergeld Elterngeld in Höhe des Sockelbetrags von 300, e bzw. Elterngeld bei doppeltem Bezugszeitraum von 150, e Ausbildungsföderung (BAföG) Mittel der Bundesstiftung Mutter und Kind Zuzahlungsbefreiung/ Rück erstattung der Zuzahlung Zuzahlungen werden als Familienzuzahlungen betrachtet, das heißt es werden die Zuzahlungen des Versicherten mit den Zuzahlungen seiner Angehörigen, die mit ihm im gemeinsamen Haushalt leben, zusammengerechnet. Dasselbe gilt auch bei eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartnerschaften. Ausnahme: Ist ein Ehepartner beihilfeberechtigt und/oder privat krankenversichert, werden die Zuzahlungen, die auch dieser evtl. leisten muss, nicht als Familienzuzahlung berechnet, das bedeutet, die gesetzliche Krankenkasse erkennt diese nicht als Zuzahlungen in ihrem Sinne an. Beim Familieneinkommen werden allerdings beide Einkommen herangezogen und somit als Grundlage für die Zuzahlungsbefreiung genommen. Überschreiten die Zuzahlungen 2 % der Bruttoeinnahmen im Kalenderjahr (= Belastungsgrenze), erhalten der Versicherte sowie sein Ehegatte und die familienversicherten Kinder, die mit ihm in einem gemeinsamen Haushalt leben, für den Rest des Kalenderjahres eine Zuzahlungsbefreiung bzw. den Mehrbetrag von der Krankenkasse zurückerstattet. Ist das Ehepaar bei verschiedenen gesetzlichen Krankenkassen, dann errechnet eine Krankenkasse, ab wann die Voraussetzungen für die Zuzahlungsbefreiung erreicht sind, und stellt ggf. eine Zuzahlungsbefreiung aus. Dies wird der anderen Krankenkasse mitgeteilt, so dass die Versicherten für den Rest des Jahres keine Zuzahlungen mehr leisten müssen. 30 Quittungsheft Verschiedene Krankenkassen bieten ihren Versicherten ein Quittungsheft an, in dem sie übers Jahr alle Quittungen von Zuzahlungen sammeln können.
Praxistipp! Die Belastungsgrenze wird im Nachhinein wirksam, weshalb Patienten immer alle Zuzahlungsbelege aufbewahren sollten, da nicht absehbar ist, welche Kosten im Laufe eines Kalenderjahres auflaufen. Wenn ein Versicherter im Lauf des Jahres die Belas tungsgrenze erreicht hat, sollte er sich mit seiner Krankenkasse in Verbindung setzen. Die Krankenkasse wird dem Patienten die Zuzahlungen zurückerstatten, die die 2 %-ige Belastungsgrenze übersteigen. Bei Erreichen der Belastungsgrenze wird für den Rest des Jahres eine Zuzahlungsbefreiung ausgestellt. Es besteht auch die Möglichkeit, bereits zu Jahresbeginn die Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze (2 % bzw. 1 %) im Voraus zu leisten. Der Patient erhält dann sofort einen Befreiungsausweis und für das gesamte Kalenderjahr sind keine Zuzahlungen mehr erforderlich. Für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, gilt eine andere Belastungs grenze: Sie gelten bereits dann als belastet, wenn sie mehr als 1 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für Zuzahlungen ausgeben müssen/mussten. Überschreiten die Zuzahlungen 1 % der o. g. Bruttoeinnahmen im Kalenderjahr (= Belastungsgrenze), erhalten der chronisch Kranke, sein Ehegatte und die familienversicherten Kinder für den Rest des Kalenderjahres eine Zuzahlungsbefreiung und es werden zu viel gezahlte Zuzahlungen von der Krankenkasse zurückerstattet. Definition schwerwiegend chronisch krank Als schwerwiegend chronisch krank gilt, wer sich wenigstens ein Jahr lang wegen derselben Krankheit mindestens einmal pro Quartal in ärztlicher Behandlung befindet und mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt: Pflegebedürftigkeit mit Pflegestufe 2 oder 3. Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60 oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit bzw. ein Grad der Schädigungsfolgen (GdS) von mindestens 60 % (Schwerbehinderte). Eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Versorgung mit Hilfs- und Heilmitteln) ist erforderlich, ohne die aufgrund der chronischen Krankheit nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Erkrankung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten ist. 31
Vorsorge und therapiegerechtes Verhalten Die reduzierte Belastungsgrenze bei Zuzahlungen für chronisch Kranke gilt nur dann, wenn sich der Patient an regelmäßiger Gesundheitsvorsorge beteiligt hat oder sich therapiegerecht verhält. Hierbei gelten bestimmte Altersgrenzen: Wer nach dem 1.4.1972 geboren ist und das 35. Lebensjahr vollendet hat, muss jedes 2. Jahr am allgemeinen Gesundheitscheck zur Früherkennung von Krankheiten, insbesondere von Diabetes, Herz-Kreislauf- und Nierenerkrankungen teilnehmen. Wer das nicht tut und chronisch erkrankt, für den liegt die Belastungsgrenze bei 2 % vom Bruttoeinkommen. Frauen, die nach dem 1.4.1987 geboren sind und das 20. Lebensjahr vollendet haben, sowie Männer, die nach dem 1.4.1962 geboren sind und das 45. Lebensjahr vollendet haben, und die an einer Krebsart erkranken, wofür Früherkennungsuntersuchungen angeboten werden, können die 1-%- Belastungsgrenze nur dann in Anspruch nehmen, wenn sie sich über die Chancen und Risiken der entsprechenden Untersuchungen von einem hierfür zuständigen Arzt haben beraten lassen. Diese Regelung umfasst zunächst die Untersuchungen von Brust-, Darm- und Gebärmutterhalskrebs. Gesundheitsuntersuchungen und Beratung müssen mittels einer ärztlichen Bescheinigung über therapiegerechtes Verhalten dokumentiert werden (sogenannter Präventionspass). Ausgenommen von der Feststellung therapiegerechten Verhaltens sind Schwer behinderte mit einem Grad der Behinderung über 60 und Pflegebedürftige der Pflegestufen II oder III. Ausgenommen von der Pflicht zur Beratung bzw. zu Gesundheitsuntersuchungen sind Versicherte mit schweren psychischen Erkrankungen mit schweren geistigen Behinderungen oder die bereits an der zu untersuchenden Erkrankung leiden. Sonderregelung für Empfänger von Sozialhilfe, Arbeitslosengeld II und Grundsicherung Bei Empfängern von Hilfe zum Lebensunterhalt (Sozialhilfe), von Arbeitslosengeld II und von Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung wird jeweils nur der Regelsatz der Regelbedarfsstufe 1 als Bruttoeinkommen für die gesamte Bedarfsgemeinschaft gezählt, d. h.: Der jährliche Zuzahlungsgesamtbetrag beträgt 93,84 e, bei chronisch Kranken 46,92 e. 32 Sonderregelung für Sozialhilfeempfänger im Heim Für Heimbewohner, die Sozialhilfe beziehen, eine Möglichkeit, auch in der Zeit bis sie die 1-%- bzw. 2-%-Grenze erreicht haben, keine Zuzahlungen mehr zu leisten: Dafür veranlassen sie, dass über den örtlich zuständigen Sozial hilfeträger der Zuzahlungsgesamtbetrag (93,84 e bzw. bei chronisch Kranken: 46,92 e) an ihre Krankenkasse vorab überwiesen wird.
Robert Kneschke_fotolia.com Rehabilitation Die Rehabilitation (Reha) ist ein sehr großer und komplexer Bereich, für den alle Versicherungsträger zuständig sein können. 33
Grundsätzlich gilt: Reha(bilitation) geht vor Rente ( 9 SGB VI). Das heißt: Es wird möglichst versucht, mit Rehamaßnahmen den Renteneintritt zu verhindern oder zu verzögern. Bereiche der Rehabilitation Hier ein kurzer Überblick über die Bereiche der Rehabilitation: Medizinische Leistungen zur Rehabilitation Medizinische Leistungen zur Rehabilitation dienen insbesondere der Ausheilung einer Erkrankung und der Wiederherstellung der Gesundheit. Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (früher berufsfördernde Maßnahmen ) sollen die Erwerbsfähigkeit erhalten, verbessern, (wieder-)herstellen und möglichst dauerhaft sichern. Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation und Teilhabe Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation und Teilhabe sind Leistungen zur Wiedereingliederung, um das Ziel der Rehamaßnahmen zu erreichen und zu sichern. Dazu zählen z. B. Übergangsgeld, Haushaltshilfe, Reisekosten, Kinderbetreuungskosten. 34