Fragebogen -Vermögensschaden-Haftpflichtversicherung -J&R Komfort-Rechtsschutzsystem 1. Allgemeine Angaben Firmierung: Gesellschaftsform: GmbH Einzelunternehmen Anschrift: _ Ggf. Handelsregister-Nr. Aktueller Auszug beigefügt. Telefon- und Telefax-Nummer: E-Mail-Adresse: Internet-Adresse: _ @ www. Ansprechpartner: Frau Herr Erlaubnis nach GewO: 34 d Abs. 1 (Vers.Makler) 34 d Absatz 1 (Vers.Vertreter) 34 c (Immobilienvermittlung, Bauträger, Darlehen außerhalb 34i) 34 i als Immobiliardarlehensvermittler 34 i als Honorar-Immobiliardarlehensberater 34 f Abs. 1 Ziffer 1 (offene Investmentvermögen) 2 (geschlossene Investmentvermögen) 3 (Vermögensanlagen gem. 1 Abs. 2 VermAnlG) 34 h (bitte nachfolgende Angaben unter 34f eintragen) Erlaubnisbehörde(n): 34 d _ 34 c 34 f _ 34 i Register-Nr. 34 d _ 34 c 34 f _ 34 i Sind Rechtsvorgänger vorhanden? nein ja: Geplante/Voraussichtliche Änderungen vorstehender Angaben (bitte auch den Zeitpunkt angeben): Seite: 1
2. Zu versichernde Tätigkeiten 2.1 Gemäß den Angaben auf Seite 1 zur Gewerbeerlaubnis. 2.2 Zulassungsfreie Tätigkeiten mit Gewerbeanmeldung: Vermittlung von Bausparverträgen Vermittlung von Finanzierungen (außerhalb 34c und 34i GewO) Vermittlung von Leasingverträgen Vermittlung von Mitgliedschaften einer gesetzlichen Krankenkasse Vermittlung von Immobilien, Hausverwaltung Vermittlung von Sparbüchern, Bankkonten Vermittlung von Direktinvestments (außerhalb 34 f Abs. 1 Ziff. 3 GewO) Vermittlung von gebrauchten (bereits bestehenden) Lebensversicherungen 2.3 Sonstiges / spezielle Deckungserweiterungen: 3. Versicherungssummen 3.1 Pflichtversicherungen Gesetzliche Mindestsummen Individuelle Versicherungssummen (in EUR): 34 d 34 c 34 f 34 i 3.2 Zu den Tätigkeiten gem. Ziff. 2.2 EUR 3.3 Zu Sonstiges gem. Ziff. 2.3 EUR 4. Informationen zur Prämienkalkulation 4.1 Bitte machen Sie hier Angaben zum derzeitigen Personalstand: Anzahl Inhaber bzw. bei jur. Personen Anzahl Geschäftsführer: Anzahl Vollzeitkräfte: Anzahl Teilzeitkräfte + Azubis: Wie viele der Voll- oder Teilzeitkräfte sind Familienangehörige des Inhabers/GF: Anzahl freier Mitarbeiter mit eigener/n Zulassung/en: Freie Mitarbeiter treten im Außenverhältnis auf als HGB 84 er HGB 93 er Seite: 2
4.2 Jahresumsatz (Courtage-/Honorareinnahmen): EUR im Bereich 34 d GewO EUR im Bereich 34 c GewO EUR im Bereich 34 i GewO EUR im Bereich 34 f Abs. 1 Ziffer 1 EUR im Bereich 34 f Abs. 1 Ziffer 2 EUR im Bereich 34 f Abs. 1 Ziffer 3 EUR im Bereich Ziff. 2.2 + 2.3 (Sonstige Tätigkeiten) 5. Allgemeine Risikoangaben 5.1 Bestehen Gesellschaftsverhätnisse, Kapitalbeteiligungen nein ja und zwar mit oder personelle Verbindungen zwischen Ihnen oder Ihren Mitarbeitern, zu anderen Personen oder Unternehmen, insbesondere zu Produktgebern (z. B. Kapitalverwaltungsgesellschaften), Emittenten oder Anlegern? 5.2 Haben Sie Kunden mit Sitz oder Niederlassung im Ausland? nein ja und zwar in Europa außerhalb von Europa Ausländische Kunden werden zentralisiert über Ihren Hauptsitz betreut? nein ja 5.3 Unterhalten Sie Niederlassungen, Zweigstellen im Ausland? nein ja und zwar in Europa außerhalb von Europa. Anzahl der Niederlassungen im Ausland: 5.4 Weisen Sie im Briefkopf auf Kooperationen mit ausländischen Berufsträgern hin? nein ja 5.5 Der Hauptsitz Ihres Unternehmens ist in Deutschland 5.6 Sind Sie überwiegend für einen Hauptauftraggeber tätig? nein ja, zu % Seite: 3
6. Tätigkeitsbezogene Risikoangaben 6.2 Finanzanlagenvermittler/Finanzdienstleister Erstellen Sie Beratungsprotokolle? nein ja Werden Beratungsprotokolle vom Kunden gegengezeichnet? nein ja Weisen Sie gesondert auf die Möglichkeit eines Totalverlustes bei der Vermittlung von Kapital- oder Vermögensanlagen hin? nein ja Weisen Sie gesondert auf die Möglichkeit einer Nachschusspflicht bei der Vermittlung von Kapital- oder Vermögensanlagen hin? nein ja Weisen Sie gesondert auf Provisionen -auch Innenprovisionen- hin? nein ja Wie hoch ist der durchschnittliche Anlagebetrag? Wie hoch ist der höchste Anlagebetrag? EUR EUR 6.2.1 Tätigkeitsumfang Bitte konkretisieren Sie, welche Arten von Finanzanlagen Sie vermitteln: a) Investmentanteile o. Aktien an Investment- Ausschließlich in Wertpapiere anlegende vermögen: Investmentfonds (OGAW-Fonds) Immobilienfonds Schiffsbeteiligungen, Flugzeug-/Leasingfonds Umweltfonds Medienfonds, Technologie-Fonds Private Equity Fonds, Venture Capital Fonds Vermittlung des An- und Verkaufs von Fondanteilen nach der ersten Ausgabe (Zweitmarkt-Fonds) b) Vermögensanlagen: Genossenschaftsanteile Genussrechte, Namensschuldverschreibungen Partiarische Darlehen, Nachrangdarlehen Direktinvestments c) Vermitteln Sie oder beraten Sie zu Anteilen oder Aktien an Investmentvermögen oder nein ja und zwar folgende Arten: Vermögensanlagen im Wege der Privatplatzierung? Seite: 4
7. Vorschäden, Vorversicherung 7.1 Vermögensschaden-Haftpflicht Sind bei den zu versichernden Tätigkeiten nein ja - Bitte machen Sie genaue Angaben in den letzten 10 Jahren bereits Vermögens- Angaben zur bisherigen Anzahl, schäden entstanden oder ist die Entstehung Entstehung und Höhe, ggf. in einer zu befürchten? gesonderten Aufstellung. Besteht oder bestand bereits eine nein ja und zwar bei Vermögensschaden-Haftpflichtversicherung? (ggf. bitte Anlage benutzen) _ Versicherungsschein-Nr. Beginn: Ablauf: Ist die Vorversicherung gekündigt? nein ja und zwar durch den VN VR Wurde eine Beantragung bereits abgelehnt? nein ja 7.2 Rechtsschutzversicherung Sind in den letzten 5 jahren bereits nein ja - Bitte machen Sie genaue Angaben bereits Rechtsschutzschäden mit Leistungs- Angaben zur bisherigen Anzahl, bezug abgewickelt worden? Entstehung und Höhe, ggf. in einer gesonderten Aufstellung. Wichtiger Hinweis zur Verwendung Ihrer Daten/Angaben: Die in diesem Fragebogen angegeben Daten dienen der Erstellung eines Angebotes oder Versicherungsvorschlages für den Abschluss einer Vermögensschaden-Haftpflichtversicherung bzw. zu einer Konzepterstellung in diesem Segment. Daher werden die Daten und Angaben an Versicherer, ggf. auch Rückversicherer, beteiligte Versicherer, Dolmetscher oder Sachverständige weitergeleitet. Auf Wunsch kann der Kreis der Datenempfänger im Vorfeld abgestimmt werden. Sollen bestimmte Versicherer nicht angesprochen werden, bitten wir Sie uns dies kurz mitzuteilen. Bei Platzmangel oder ergänzenden Angaben bitte wir eine zusätzliche Anlage beizufügen. Über die zu Ihrer Person / Ihrem Unternehmen bei uns gespeicherten Daten können Sie Auskunft beantragen. Darüber hinaus können Sie die Berichtigung Ihrer Daten verlangen, wenn diese unrichtig oder unvollständig sind. Ansprüche auf Löschung oder Sperrung Ihrer Daten können bestehen, wenn deren Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung sich als unzulässig oder nicht mehr erforderlich erweist. Diese Rechte können Sie geltend machen bei: John & Rehfeldt Versicherungsmakler GmbH Pelzerstr. 4 20095 Hamburg Ort/Datum _ Unterschrift Seite: 5