XI Inhaltsverzeichnis Grundlagen der Anästhesie 1 Pharmakologie Grundlagen und klinisch-praktische Details..... 3 1.1 Pharmakodynamik............... 6 1.2 Pharmakokinetik................ 17 1.3 Unerwünschte Wirkungen von. Anästhetika und Muskelrelaxanzien.... 24 1.4 Arzneimittelrechtliche Probleme...... 29 1.5 Benzodiazepine................. 29 1.6 Barbiturate.................... 32 1.7 Propofol...................... 35 1.8 Etomidat..................... 37 1.9 Ketamin (Ketanest, Ketamin S)........ 37 1.10 Clonidin (Catapresan, Paracefan)........ 39 1.11 Opioidanalgetika................ 40 1.12 Inhalationsnarkotika.............. 46 1.13 Muskelrelaxanzien............... 54 1.14 Nichtopioidanalgetika............ 60 1.15 Antiemetika................... 62 1.16 Antagonisten.................. 63 1.17 Medikamente zur kardial entlastenden. und kardial stützenden Therapie...... 65 2 Narkosesysteme............... 70 2.1 Offenes System................. 71 2.2 Halboffenes System.............. 71 2.3 Halbgeschlossenes System.......... 72 2.4 Geschlossenes Narkosesystem....... 73 2.5 Narkosegasdosierung............. 73 2.6 Respirator.................... 73 2.7 Beatmungsfilter................. 74 2.8 Workstation................... 74 3 Atmung und Herzkreislauf in Narkose.................... 75 3.1 Sauerstoff von A bis Z von der Alveole. bis zur Zelle................... 76 3.2 Elimination des CO 2.............. 77 3.3 Beeinflussung des Gasaustausches. durch die Anästhesie und Operation... 78 3.4 Herz-Kreislauf-Funktion............ 79 Praxis der Anästhesie 4 Präoperative Vorbereitung........ 83 4.1 Prämedikationsvisite.............. 84 4.2 Prämedikation................. 98 4.3 Anästhesiologisches Vorgehen. beim»stand by«................ 99 4.4 Maßnahmen zur Vermeidung. perioperativer Komplikationen....... 99 4.5 Präoperatives Check-up............ 100 5 Anästhesieverfahren und Methoden der Atemwegssicherung.......... 104 5.1 Atemwegssicherung.............. 105 5.2 Allgemeinanästhesie............. 115 5.3 Regionalanästhesie.............. 119 5.4 Auswahl des Narkoseverfahrens...... 141 5.5 Besondere Aspekte.............. 145 6 Monitoring in Narkose und Intensivmedizin............ 147 6.1 Kreislaufmonitoring.............. 148 6.2 Respiratorisches Monitoring......... 157 6.3 Überwachung der Narkosetiefe....... 160 6.4 Neuromuskuläres Monitoring........ 161 6.5 Sonographie, Echokardiographie...... 162 7 Perioperative Flüssigkeitstherapie... 164 7.1 Physiologische Grundlagen......... 165 7.2 Intraoperativer Wasser- und Elektrolyt-. bedarf....................... 165 7.3 Infusionslösungen zur perioperativen Flüssigkeitssubstitution............ 166 7.4 Blutkomponenten............... 170 7.5 Therapie peri- und postoperativer. Blutverluste................... 174 7.6 Fremdblutsparende Maßnahmen..... 175 8 Probleme des anästhesiologischen Alltags...................... 180 8.1 Beurteilung der Narkosetiefe........ 181 8.2 Differentialdiagnose perioperativer.leitsymptome.................. 181
XII Inhaltsverzeichnis 9 Komplikationen bei der Narkose.... 185 9.1 Hypoxie...................... 186 9.2 Maligne Hyperthermie............ 187 9.3 Aspiration.................... 189 9.4 Luftembolie................... 193 9.5 Lungenembolie................ 194 9.6 Nervenläsionen................. 196 10 Narkose bei Patienten mit Vorerkrankungen............ 198 10.1 Herz-Kreislauf-Erkrankungen......... 199 10.2 Atemwege und Lunge............ 204 10.3 Diabetes mellitus................ 205 10.4 Nierenerkrankungen............. 206 10.5 Lebererkrankungen.............. 207 10.6 Schilddrüsenerkrankungen......... 208 10.7 Phäochromozytom............... 209 10.8 Hämatologische Erkrankungen....... 210 10.9 Suchterkrankungen.............. 211 10.10 Neurologische Erkrankungen........ 212 10.11 Adipositas.................... 214 11 Anästhesie beim ambulanten Patienten.................... 215 11.1 Anästhesieverfahren............. 216 11.2 Postnarkotische Phase............ 217 12 Anästhesie in extremen Lebensaltern.................. 218 12.1 Anästhesie im Kindesalter.......... 219 12.2 Anästhesie im Greisenalter.......... 227 13 Anästhesie in verschiedenen operativen Disziplinen........... 231 13.1 Anästhesie zur minimal-invasiven. Chirurgie (MIC)................. 233 13.2 Abdominalchirurgie.............. 235 13.3 Thoraxchirurgie................. 237 13.4 Herzchirurgie.................. 240 13.5 Gefäßchirurgie................. 242 13.6 Geburtshilfe und Gynäkologie....... 243 13.7 Urologie..................... 251 13.8 Neurochirurgie................. 253 13.9 Ophthalmologie................ 255 13.10 HNO-, zahn- und kieferchirurgische. Eingriffe...................... 256 13.11 Unfallchirurgie/Orthopädie......... 258 14 Erstversorgung und Narkose beim polytraumatisierten Patienten.. 260 14.1 Definition des Polytraumas......... 261 14.2 Akute Reanimations- und. 1. Stabilisierungsphase............ 261 14.3 Sekundärphase................. 262 14.4 Tertiärphase................... 262 14.5 Narkose beim polytraumatisierten. Patienten..................... 262 15 Die postoperative Phase.......... 264 15.1 Entscheidungskriterien............ 265 15.2 Aufgaben des Aufwachraums........ 265 15.3 Komplikationen in der postoperativen. Phase....................... 266 15.4 Postoperative Analgesie........... 268 15.5 Postoperative Übelkeit und Erbrechen.. 269 Postoperative Intensivmedizin 16 Indikationen zur postoperativen intensivmedizinischen Behandlung. 273 17 Ernährung auf Intensivstationen.... 275 17.1 Pathophysiologie des Postaggressionssyndroms..................... 276 17.2 Überwachung der Ernährung........ 277 17.3 Parenterale Ernährung............ 278 17.4 Enterale Ernährung.............. 281 17.5 Beispiele..................... 284 18 Akute respiratorische Insuffizienz... 286 18.1 Pathophysiologie der Atmung....... 287 18.2 Spezielle Krankheitsbilder.......... 288 18.3 Pathophysiologie der Beatmung...... 290 18.4 Respiratoren................... 292 18.5 Beatmungsmuster............... 293 18.6 Beatmungsform................ 293 18.7 Nebenwirkungen................ 295 18.8 Pharmakologische Therapie......... 296 18.9 Atemweg..................... 297 18.10 Lagerungstherapie............... 297
Inhaltsverzeichnis XIII 19 Analgosedierung auf Intensivstation 298 19.1 Analgesie..................... 299 19.2 Analgosedierung................ 300 19.3 Praxis der Langzeitanalgosedierung.... 303 20 Schock...................... 305 20.1 Definition..................... 306 20.2 Ätiologie..................... 306 20.3 Pathophysiologie................ 307 20.4 Hämodynamische Charakteristika. verschiedener Schockformen........ 307 20.5 Organveränderungen im Schock...... 309 20.6 Diagnostik.................... 310 20.7 Therapie..................... 311 20.8 Prognose..................... 313 21 Akutes Nierenversagen.......... 314 21.1 Physiologische Nierenfunktionen. in Stichworten.................. 315 21.2 Definition des akuten Nierenversagens.. 315 21.3 Ätiologie..................... 315 21.4 Pathophysiologie................ 316 21.5 Diagnostische Parameter........... 317 21.6 Prophylaxe.................... 317 21.7 Therapie..................... 317 21.8 Pharmakokinetik bei Niereninsuffizienz. 321 21.9 Prognose..................... 321 22 Störungen des Wasser- und Elektrolythaushaltes............ 322 22.1 Physiologie des Wasser- und Elektrolythaushaltes.................... 323 22.2 Pathophysiologie des Wasser- und. Elektrolythaushaltes.............. 327 22.3 Ursache, klinische Symptomatik und. laborchemische Charakteristika von. Veränderungen des Wasser- und. Elektrolythaushaltes.............. 327 22.4 Therapie..................... 330 23 Störungen des Säure-Basen-Haushaltes 333 23.1 Chemische Grundlagen............ 334 23.2 Biochemische Grundlagen.......... 334 23.3 Einzelne Parameter des Säure-Basen-. Haushaltes.................... 335 23.4 Klinische Bedeutung der Parameter. und Therapie der Störungen des Säure-. Basen-Haushaltes................ 335 24 Blutgerinnungsstörungen........ 338 24.1 Physiologie.................... 339 24.2 Gerinnungstests................ 341 24.3 Verstärkte Blutungsneigung......... 343 24.4 Intensivmedizinisch relevante Störungen. der Blutgerinnung: Thrombophilie..... 346 25 Zerebrale und peripherneurologische Funktionsstörungen.............. 347 25.1 Symptome und Syndrome.......... 348 25.2 Intensivmedizinisch neurologisch/neuro-. chirurgisch relevante Krankheitsbilder... 354 25.3 Nicht zerebral ausgelöste neurologische. Störungen.................... 359 25.4 Mögliche neurologische Folgezustände. nach intensivmedizinischer Behandlung. 360 25.5 Hirntoddiagnostik und Organ-. explantation................... 362 26 Sepsis....................... 364 26.1 Definition..................... 365 26.2 Inzidenz und Prognose............ 365 26.3 Ätiologie..................... 365 26.4 Pathophysiologie................ 366 26.5 Symptomatik.................. 368 26.6 Diagnostik.................... 368 26.7 Therapie..................... 369 27 Verbrennungen und Verbrühungen. 372 27.1 Verbrennungsgrade.............. 373 27.2 Verbrennungsausmaß............. 373 27.3 Erste Hilfe am Notfallort........... 375 27.4 Erste ärztliche Hilfe am Notfallort...... 375 27.5 Erstversorgung in der Klinik......... 375 27.6 Pathophysiologie der Verbrennungs-. krankheit..................... 375 27.7 Therapie der Verbrennungskrankheit... 377 27.8 Komplikationen................. 378 27.9 Prognose..................... 379 28 Tetanus...................... 380 28.1 Pathophysiologie................ 381 28.2 Klinik........................ 381 28.3 Laborbefunde.................. 381 28.4 Komplikationen................. 381 28.5 Therapie..................... 381
XIV Inhaltsverzeichnis 29 Präeklampsie, Eklampsie und HELLP-Syndrom............ 382 29.1 Präeklampsie und Eklampsie........ 383 29.2 HELLP-Syndrom................. 386 30 Kohlenmonoxidvergiftung........ 387 30.1 Ätiologie und Pathogenese......... 388 30.2 Symptome.................... 388 30.3 Therapie..................... 388 31 Hygiene auf der Intensivstation..... 389 31.1 Definition der nosokomialen. Infektionen.................... 390 31.2 Wichtigste nosokomiale Infektionen. auf der Intensivstation............ 390 31.3 Diagnostische Maßnahmen......... 392 31.4 Multiresistente Keime............. 392 31.5 Übertragungswege und Erreger-. reservoire..................... 393 31.6 Prophylaxe.................... 393 31.7 Sterilisation................... 393 31.8 Desinfektion................... 393 31.9 Isolierung von Patienten........... 394 31.10 Behandlung von Infektionen.......... 394 31.11 Intensivmedizinisch relevante. Antibiotika.................... 395 31.12 Strategie..................... 396 32 Organisation der Intensivtherapie... 397 32.1 Bauliche Voraussetzungen.......... 398 32.2 Personal...................... 399 Notfallmedizin 35 Störungen des Kreislaufs......... 410 35.1 Physiologie.................... 411 35.2 Pathophysiologie................ 411 35.3 Symptomatik.................. 411 35.4 Häufige kardiozirkulatorische Notfälle... 411 36 Kardiopulmonale Reanimation..... 418 36.1 Pathophysiologie................ 419 36.2 Symptomatik.................. 419 36.3 Therapie..................... 420 37 Störungen der zerebralen Funktion. 425 37.1 Pathophysiologie................ 426 37.2 Symptomatik.................. 426 37.3 Therapie..................... 427 37.4 Spezielle zerebrale Notfälle......... 427 38 Vergiftungen.................. 430 38.1 Methoden der Dekontamination...... 431 38.2 Spezielle Antidote bzw. spezielles Vorgehen..................... 432 39 Spezielle Notfälle............... 434 39.1 Stromunfall................... 435 39.2 Verbrennung................... 435 39.3 Ertrinkungsunfall................ 435 39.4 Hitzeschäden.................. 436 40 Spezielle notfallmedizinische Maßnahmen.................. 437 40.1 Rettung...................... 438 40.2 Lagerung..................... 438 40.3 Venöser Zugang................ 438 40.4 Koniotomie.................... 439 33 Ziele notfallmedizinischer Behandlung.................. 403 34 Störung der Atmung............ 405 34.1 Physiologie.................... 406 34.2 Pathophysiologie................ 406 34.3 Symptomatik.................. 406 34.4 Häufige respiratorische Notfälle...... 407 Schmerztherapie 41 Physiologie und Pathophysiologie des Schmerzes................. 443 41.1 Schmerzleitung................. 444 41.2 Neuronale Verarbeitung von. Schmerzimpulsen............... 446 41.3 Schmerzarten.................. 446 41.4 Schmerzursachen............... 447
Inhaltsverzeichnis XV 42 Schmerzdiagnostik, Schmerzanamnese.................... 448 42.1 Schmerzdiagnostik............... 449 42.2 Schmerzanamnese............... 449 43 Methoden der Schmerztherapie (mit palliativmedizinischem Schwerpunkt)................. 451 43.1 Analgetika.................... 452 43.2 Regionalanästhesieverfahren/Nerven-. blockaden.................... 459 43.3 Nichtmedikamentöse Therapieverfahren. 460 44 Spezielle Schmerztherapie........ 462 44.1 Therapie chronisch maligner Schmerzen. 463 44.2 Therapie chronisch benigner. Schmerzen.................... 468 Sachverzeichnis.................... 473
XVII, Verzeichnis der Praxis-Tipps Grundlagen der Anästhesie Verhalten bei versehentlicher intraarterieller Applikation von Barbituraten 34 Praxis der Anästhesie Praktisches Vorgehen bei Diabetes mellitus 91 So wird die Maskenbeatmung durchgeführt 106 So wird eine Narkosebeatmung mit einer Larynxmaske durchgeführt 108 Praktisches Vorgehen bei der Intubation 110 So wird bei erhöhter Aspirationsgefahr intubiert 113 Praktisches Vorgehen bei der intravenösen Regionalanästhesie nach Bier 124 Praktisches Vorgehen bei der Plexus brachialis- Blockade 126 Praktisches Vorgehen bei der vertikal-infraklavikulären Blockade 127 Praktisches Vorgehen bei der interskalenären Blockade 128 Praktisches Vorgehen beim Peniswurzelblock 128 Praktisches Vorgehen bei der N.-femoralis- Blockade 130 Praktisches Vorgehen beim Ischiadikusblock 131 Praktisches Vorgehen beim Fußblock 132 Praktisches Vorgehen bei der Spinalanästhesie 137 Praktisches Vorgehen bei der Periduralanästhesie 140 Praktisches Vorgehen bei der Blutdruckmessung nach Riva-Rocci 148 Praktisches Vorgehen bei der Blutdruckmessung mit oszillatorisch messenden Automaten 148 Durchführung des Allen-Tests 149 Praktisches Vorgehen beim Legen zentralvenöser Katheter 150 Praktisches Vorgehen beim ZVD-Messen 154 Praktisches Vorgehen beim Legen eines Pulmonalarterienkatheters 156 Therapie einer intraoperativ aufgetretenen Zyanose 182 Prinzipien der Therapie der Aspiration 192 Therapie der Luftembolie 194 Therapeutische Sofortmaßnahmen bei Lungenembolie ohne gesicherte Diagnose 195 Therapeutische Sofortmaßnahmen bei Lungenembolie nach gesicherter Diagnose 196 Therapie des Bronchospasmus 205 Medikamentöse Kontraindikationen bei akuter intermittierender Porphyrie 210 Therapie von Gerinnungsstörungen 211 Praktische Aspekte bei der Tubuswahl 224 Narkoseeinleitung und -führung bei Sectio caesarea 248 Procedere der Erstversorgung beim Neugeborenen...................... 249 Praktisches Vorgehen bei Langzeitoperationen in der HNO- und Kieferchirurgie 257 Praktisches Vorgehen bei der fiberoptischen Intubation 258 Postoperative Intensivmedizin Infusion nach dem Parkland-Baxter-Schema 377 Prinzipien der Therapie in der Spätphase der Verbrennungskrankheit 378 Notfallmedizin Praktisches Vorgehen bei Asthma bronchiale 407 Praktisches Vorgehen bei Lungenkontusion 408 Praktisches Vorgehen bei offener Thoraxverletzung 408 Praktisches Vorgehen bei Spannungspneumothorax 409 Praktisches Vorgehen bei Hämatothorax 409 Praktisches Vorgehen bei hypovolämischem Schock 412 Praktisches Vorgehen bei kardiogenem Schock 412 Praktisches Vorgehen beim akuten Koronarsyndrom 415 Praktisches Vorgehen bei Herzinsuffizienz und kardialem Lungenödem 415 Praktisches Vorgehen bei Herzrhythmusstörungen 415 Praktisches Vorgehen bei Lungenembolie 417 Praktisches Vorgehen bei hypertensiver Krise 417 Praktisches Vorgehen bei Herzdruckmassage 421
XVIII Verzeichnis der Praxis-Tipps Praktisches Vorgehen bei Atemspende 421 Praktisches Vorgehen bei Schädelhirntrauma 427 Praktisches Vorgehen bei zerebralem Krampfanfall 428 Praktisches Vorgehen bei apoplektischem Insult 428 Praktisches Vorgehen bei hypo- und hyperglykämischem Koma 429 Praktisches Vorgehen bei Magenspülung 431 Praktisches Vorgehen bei Stromunfall 435 Praktisches Vorgehen bei Ertrinkungsunfall 435 Praktisches Vorgehen bei Hitzeerschöpfung 436 Praktisches Vorgehen bei Hitzschlag 436 Praktisches Vorgehen bei Sonnenstich 436