Katalog der krankenhausindividuellen PEPP- Zusatzentgelte

Anlage F-PEPP zum Entgeltkatalog für das Universitätsklinikum Aachen Katalog der krankenhausindividuellen PEPP- Zusatzentgelte ZE Bezeichnung OPS Text Betrag ZP2015-01 3) Elektrokrampftherapie [EKT] 8-630* Elektrokrampftherapie [EKT] ZP2015-01.01 8-630.2 Elektrokrampftherapie [EKT]: Grundleistung 310,00 ZP2015-01.02 8-630.3 Elektrokrampftherapie [EKT]: Therapiesitzung 190,00 ZP2015-02 3) Strahlentherapie 8-52* Strahlentherapie 62,00 ZP2015-03 2)3) Gabe von Sargramostim, 6-001.4* Applikation von Medikamenten, Liste 1: Sargramostim, 600,00 ZP2015-04 3) Gabe von n 8-802.6* Transfusion von Leukozyten: Granulozyten ZP2015-04.01 8-802.60 Transfusion von Leukozyten: Granulozyten: 1 Granulozytenkonzentrat 772,94 ZP2015-04.02 8-802.61 Transfusion von Leukozyten: Granulozyten: 2 1.545,89 ZP2015-04.03 8-802.62 ZP2015-04.04 8-802.63 ZP2015-04.05 8-802.64 ZP2015-04.06 8-802.65 ZP2015-04.07 8-802.66 ZP2015-04.08 8-802.67 ZP2015-04.09 8-802.68 ZP2015-04.10 8-802.69 ZP2015-04.11 ZP2015-04.12 8-802.6a 8-802.6b Transfusion von Leukozyten: Granulozyten: 3 bis unter 5 Transfusion von Leukozyten: Granulozyten: 5 bis unter 7 Transfusion von Leukozyten: Granulozyten: 7 bis unter 9 Transfusion von Leukozyten: Granulozyten: 9 bis unter 11 Transfusion von Leukozyten: Granulozyten: 11 bis unter 13 Transfusion von Leukozyten: Granulozyten: 13 bis unter 15 Transfusion von Leukozyten: Granulozyten: 15 bis unter 17 Transfusion von Leukozyten: Granulozyten: 17 bis unter 19 Transfusion von Leukozyten: Granulozyten: 19 bis unter 21 Transfusion von Leukozyten: Granulozyten: 21 und mehr 3.091,77 4.637,66 6.183,54 7.729,43 9.275,31 10.821,20 12.367,09 13.912,97 15.458,86 17.004,74 ZP2015-05 2,3) Gabe von Anti-Human-T- Lymphozyten-Immunglobulin, ZP2015-05.01 8-812.3 ZP2015-05.02 8-812.4 gentechnisch hergestellten Plasmaproteinen: Anti-Human-T- Lymphozyten-Immunglobulin vom Kaninchen, gentechnisch hergestellten Plasmaproteinen: Anti-Human-T- Lymphozyten-Immunglobulin vom Pferd, 347,00 600,00 ZP2015-06 3) Gabe von Bosentan, oral 6-002.f* Applikation von Medikamenten, Liste 2: Bosentan, oral ZP2015-06.01 ZP2015-06.02 ZP2015-06.03 ZP2015-06.04 ZP2015-06.05 ZP2015-06.06 ZP2015-06.07 ZP2015-06.08 ZP2015-06.09 ZP2015-06.10 6-002.f0 6-002.f1 6-002.f2 6-002.f3 6-002.f4 6-002.f5 6-002.f6 6-002.f7 6-002.f8 6-002.f9 Applikation von Medikamenten, Liste 2: Bosentan, oral: 250 mg bis unter 500 mg Applikation von Medikamenten, Liste 2: Bosentan, oral: 500 mg bis unter 750 mg Applikation von Medikamenten, Liste 2: Bosentan, oral: 750 mg bis unter 1.000 mg Applikation von Medikamenten, Liste 2: Bosentan, oral: 1.000 mg bis unter 1.250 mg Applikation von Medikamenten, Liste 2: Bosentan, oral: 1.250 mg bis unter 1.500 mg Applikation von Medikamenten, Liste 2: Bosentan, oral: 1.500 mg bis unter 1.750 mg Applikation von Medikamenten, Liste 2: Bosentan, oral: 1.750 mg bis unter 2.000 mg Applikation von Medikamenten, Liste 2: Bosentan, oral: 2.000 mg bis unter 2.250 mg Applikation von Medikamenten, Liste 2: Bosentan, oral: 2.250 mg bis unter 2.500 mg Applikation von Medikamenten, Liste 2: Bosentan, oral: 2.500 mg bis unter 2.750 mg 234,54 390,90 398,09 511,83 625,57 739,31 853,05 966,78 1.080,52 1.194,26 Anlage F - Stand 01.05.2015 (V15.2) Seite 1

ZP2015-06.11 ZP2015-06.12 ZP2015-06.13 ZP2015-06.14 ZP2015-06.15 ZP2015-06.16 ZP2015-06.17 ZP2015-06.18 ZP2015-06.19 ZP2015-06.20 6-002.fa 6-002.fb 6-002.fc 6-002.fd 6-002.fe 6-002.ff 6-002.fg 6-002.fh 6-002.fj 6-002.fk ZP2015-06.21 6-002.fm ZP2015-06.22 ZP2015-06.23 6-002.fn 6-002.fp Applikation von Medikamenten, Liste 2: Bosentan, oral: 2.750 mg bis unter 3.000 mg Applikation von Medikamenten, Liste 2: Bosentan, oral: 3.000 mg bis unter 3.500 mg Applikation von Medikamenten, Liste 2: Bosentan, oral: 3.500 mg bis unter 4.000 mg Applikation von Medikamenten, Liste 2: Bosentan, oral: 4.000 mg bis unter 4.500 mg Applikation von Medikamenten, Liste 2: Bosentan, oral: 4.500 mg bis unter 5.000 mg Applikation von Medikamenten, Liste 2: Bosentan, oral: 5.000 mg bis unter 5.500 mg Applikation von Medikamenten, Liste 2: Bosentan, oral: 5.500 mg bis unter 6.000 mg Applikation von Medikamenten, Liste 2: Bosentan, oral: 6.000 mg bis unter 7.000 mg Applikation von Medikamenten, Liste 2: Bosentan, oral: 7.000 mg bis unter 8.000 mg Applikation von Medikamenten, Liste 2: Bosentan, oral: 8.000 mg bis unter 9.000 mg Applikation von Medikamenten, Liste 2: Bosentan, oral: 9.000 mg bis unter 10.000 mg Applikation von Medikamenten, Liste 2: Bosentan, oral: 10.000 mg bis unter 11.000 mg Applikation von Medikamenten, Liste 2: Bosentan, oral: 11.000 mg und mehr 1.308,00 1.478,61 1.706,09 1.933,57 2.161,05 2.388,53 2.616,01 2.957,22 3.412,18 3.867,14 4.322,10 4.777,05 5.004,53 ZP2015-07 3) ZP2015-07.01 ZP2015-07.02 ZP2015-07.03 ZP2015-07.04 ZP2015-07.05 ZP2015-07.06 Gabe von Jod-131-MIBG (Metajodobenzylguanidin), 6-002.g* 6-002.g0 6-002.g1 6-002.g2 6-002.g3 6-002.g4 6-002.g5 Metajodobenzylguanidin (MIBG), Metajodobenzylguanidin (MIBG), : 3 GBq bis unter 4 GBq Metajodobenzylguanidin (MIBG), : 4 GBq bis unter 5 GBq Metajodobenzylguanidin (MIBG), : 5 GBq bis unter 6 GBq Metajodobenzylguanidin (MIBG), : 6 GBq bis unter 7 GBq Metajodobenzylguanidin (MIBG), : 7 GBq bis unter 8 GBq Metajodobenzylguanidin (MIBG), : 8 GBq bis unter 9 GBq 1.165,40 1.498,37 1.831,34 2.164,31 2.497,28 2.770,16 ZP2015-07.07 6-002.g6 Metajodobenzylguanidin (MIBG), : 9 GBq bis unter 10 GBq 3.040,30 ZP2015-07.08 6-002.g7 Metajodobenzylguanidin (MIBG), : 10 GBq bis unter 11 GBq 3.311,67 ZP2015-07.09 6-002.g8 Metajodobenzylguanidin (MIBG), : 11 GBq und mehr 3.802,05 ZP2015-08 3) Gabe von Alpha-1- Proteinaseninhibitor human, 8-812.0* ZP2015-08.01 8-812.00 ZP2015-08.02 8-812.01 ZP2015-08.03 8-812.02 ZP2015-08.04 8-812.03 ZP2015-08.05 8-812.04 ZP2015-08.06 8-812.05 ZP2015-08.07 8-812.06 ZP2015-08.08 8-812.07 Proteinaseninhibitor human, Proteinaseninhibitor human, : 600 mg bis unter 1.200 mg Proteinaseninhibitor human, : 1.200 mg bis unter 1.800 mg Proteinaseninhibitor human, : 1.800 mg bis unter 2.400 mg Proteinaseninhibitor human, : 2.400 mg bis unter 3.000 mg Proteinaseninhibitor human, : 3.000 mg bis unter 3.600 mg Proteinaseninhibitor human, : 3.600 mg bis unter 4.200 mg Proteinaseninhibitor human, : 4.200 mg bis unter 4.800 mg Proteinaseninhibitor human, : 4.800 mg bis unter 5.400 mg 353,43 589,05 824,67 1.060,29 1.295,91 1.531,53 1.767,15 2.002,77 Anlage F - Stand 01.05.2015 (V15.2) Seite 2

ZP2015-08.09 8-812.08 ZP2015-08.10 8-812.09 Proteinaseninhibitor human, : 5.400 mg bis unter 6.000 mg Proteinaseninhibitor human, : 6.000 mg bis unter 7.200 mg 2.238,39 2.591,82 ZP2015-08.11 8-812.0a Proteinaseninhibitor human, : 7.200 mg bis unter 8.400 mg 3.063,06 ZP2015-08.12 8-812.0b Proteinaseninhibitor human, : 8.400 mg bis unter 9.600 mg 3.534,30 ZP2015-08.13 8-812.0c Proteinaseninhibitor human, : 9.600 mg bis unter 10.800 mg 4.005,54 ZP2015-08.14 8-812.0d Proteinaseninhibitor human, : 10.800 mg bis unter 13.200 mg 4.712,40 ZP2015-08.15 8-812.0e Proteinaseninhibitor human, : 13.200 mg bis unter 15.600 mg 5.654,88 ZP2015-08.16 8-812.0f Proteinaseninhibitor human, : 15.600 mg bis unter 18.000 mg 6.597,36 ZP2015-08.17 8-812.0g Proteinaseninhibitor human, : 18.000 mg bis unter 20.400 mg 7.539,84 ZP2015-08.18 8-812.0h Proteinaseninhibitor human, : 20.400 mg bis unter 22.800 mg 8.482,32 ZP2015-08.19 8-812.0j Proteinaseninhibitor human, : 22.800 mg bis unter 25.200 mg 9.424,80 ZP2015-08.20 8-812.0k Proteinaseninhibitor human, : 25.200 mg bis unter 27.600 mg 10.367,28 ZP2015-08.21 8-812.0m Proteinaseninhibitor human, : 27.600 mg bis unter 30.000 mg 11.388,30 ZP2015-08.22 8-812.0n Proteinaseninhibitor human, : 30.000 mg bis unter 34.800 mg 12.723,48 ZP2015-08.23 8-812.0p Proteinaseninhibitor human, : 34.800 mg bis unter 39.600 mg 14.608,44 ZP2015-08.24 8-812.0q Proteinaseninhibitor human, : 39.600 mg und mehr 16.493,40 ZP2015-09 3) Gabe von Interferon alfa-2a (nicht pegylierte Form), ZP2015-09.01 8-812.10 ZP2015-09.02 8-812.11 ZP2015-09.03 8-812.12 ZP2015-09.04 8-812.13 ZP2015-09.05 8-812.14 ZP2015-09.06 8-812.15 : 100 Mio. IE bis unter 125 Mio. IE : 125 Mio. IE bis unter 150 Mio. IE : 150 Mio. IE bis unter 175 Mio. IE : 175 Mio. IE bis unter 200 Mio. IE : 200 Mio. IE bis unter 225 Mio. IE : 225 Mio. IE bis unter 250 Mio. IE 1.363,64 1.666,67 1.969,70 2.272,73 2.575,77 2.878,80 Anlage F - Stand 01.05.2015 (V15.2) Seite 3

ZP2015-09.07 8-812.16 : 250 Mio. IE bis unter 275 Mio. IE ZP2015-09.08 8-812.17 : 275 Mio. IE bis unter 300 Mio. IE ZP2015-09.09 8-812.18 : 300 Mio. IE bis unter 350 Mio. IE ZP2015-09.10 8-812.19 : 350 Mio. IE bis unter 400 Mio. IE ZP2015-09.11 8-812.1a : 400 Mio. IE bis unter 450 Mio. IE ZP2015-09.12 8-812.1b : 450 Mio. IE bis unter 500 Mio. IE ZP2015-09.13 8-812.1c : 500 Mio. IE bis unter 600 Mio. IE ZP2015-09.14 8-812.1d : 600 Mio. IE bis unter 700 Mio. IE ZP2015-09.15 8-812.1e : 700 Mio. IE bis unter 800 Mio. IE ZP2015-09.16 8-812.1f : 800 Mio. IE bis unter 900 Mio. IE ZP2015-09.17 8-812.1g : 900 Mio. IE bis unter 1.000 Mio. IE ZP2015-09.18 8-812.1h : 1.000 Mio. IE bis unter 1.100 Mio. IE ZP2015-09.19 8-812.1j : 1.100 Mio. IE bis unter 1.200 Mio. IE ZP2015-09.20 8-812.1k : 1.200 Mio. IE bis unter 1.300 Mio. IE ZP2015-09.21 8-812.1m : 1.300 Mio. IE bis unter 1.400 Mio. IE ZP2015-09.22 8-812.1n : 1.400 Mio. IE und mehr 3.181,83 3.484,86 3.939,40 4.545,47 5.151,53 5.757,60 6.666,69 7.878,82 9.090,94 10.303,07 11.515,19 12.727,32 13.939,44 15.151,57 16.363,69 18.242,48 ZP2015-10 3) Gabe von Interferon alfa-2b (nicht pegylierte Form), 8-812.2* ZP2015-10.01 8-812.20 ZP2015-10.02 8-812.21 ZP2015-10.03 8-812.22 ZP2015-10.04 8-812.23 ZP2015-10.05 8-812.24 ZP2015-10.06 8-812.25 ZP2015-10.07 8-812.26 ZP2015-10.08 8-812.27 ZP2015-10.09 8-812.28 ZP2015-10.10 8-812.29 ZP2015-10.11 8-812.2a : 75 Mio. IE bis unter 100 Mio. IE : 100 Mio. IE bis unter 125 Mio. IE : 125 Mio. IE bis unter 150 Mio. IE : 150 Mio. IE bis unter 175 Mio. IE : 175 Mio. IE bis unter 200 Mio. IE : 200 Mio. IE bis unter 225 Mio. IE : 225 Mio. IE bis unter 250 Mio. IE : 250 Mio. IE bis unter 275 Mio. IE : 275 Mio. IE bis unter 300 Mio. IE : 300 Mio. IE bis unter 350 Mio. IE : 350 Mio. IE bis unter 400 Mio. IE 1.180,31 1.517,53 1.854,77 2.191,99 2.529,23 2.866,45 3.203,69 3.540,91 3.878,15 4.384,00 5.058,46 Anlage F - Stand 01.05.2015 (V15.2) Seite 4

ZP2015-10.12 ZP2015-10.13 ZP2015-10.14 ZP2015-10.15 ZP2015-10.16 ZP2015-10.17 ZP2015-10.18 ZP2015-10.19 ZP2015-10.20 ZP2015-10.21 ZP2015-10.22 ZP2015-10.23 8-812.2b : 400 Mio. IE bis unter 450 Mio. IE 8-812.2c : 450 Mio. IE bis unter 500 Mio. IE 8-812.2d : 500 Mio. IE bis unter 600 Mio. IE 8-812.2e : 600 Mio. IE bis unter 700 Mio. IE 8-812.2f : 700 Mio. IE bis unter 800 Mio. IE 8-812.2g : 800 Mio. IE bis unter 900 Mio. IE 8-812.2h : 900 Mio. IE bis unter 1.000 Mio. IE 8-812.2j : 1.000 Mio. IE bis unter 1.100 Mio. IE 8-812.2k : 1.100 Mio. IE bis unter 1.200 Mio. IE 8-812.2m : 1.200 Mio. IE bis unter 1.300 Mio. IE 8-812.2n : 1.300 Mio. IE bis unter 1.400 Mio. IE 8-812.2p : 1.400 Mio. IE und mehr 5.732,92 6.407,38 7.419,06 8.767,98 10.116,90 11.465,82 12.814,74 14.163,66 15.512,58 16.861,50 18.210,42 20.301,25 ZP2015-11 3) Gabe von Hämin, 6-004.1* Applikation von Medikamenten, Liste 4: Hämin, ZP2015-11.01 6-004.10 Applikation von Medikamenten, Liste 4: Hämin, : 100 mg bis unter 200 mg ZP2015-11.02 6-004.11 Applikation von Medikamenten, Liste 4: Hämin, : 200 mg bis unter 400 mg ZP2015-11.03 6-004.12 Applikation von Medikamenten, Liste 4: Hämin, : 400 mg bis unter 600 mg ZP2015-11.04 6-004.13 Applikation von Medikamenten, Liste 4: Hämin, : 600 mg bis unter 800 mg ZP2015-11.05 6-004.14 Applikation von Medikamenten, Liste 4: Hämin, : 800 mg bis unter 1.000 mg ZP2015-11.06 6-004.15 Applikation von Medikamenten, Liste 4: Hämin, : 1.000 mg bis unter 1.400 mg ZP2015-11.07 6-004.16 Applikation von Medikamenten, Liste 4: Hämin, : 1.400 mg bis unter 1.800 mg ZP2015-11.08 6-004.17 Applikation von Medikamenten, Liste 4: Hämin, : 1.800 mg bis unter 2.200 mg ZP2015-11.09 6-004.18 Applikation von Medikamenten, Liste 4: Hämin, : 2.200 mg bis unter 2.600 mg ZP2015-11.10 6-004.19 Applikation von Medikamenten, Liste 4: Hämin, : 2.600 mg und mehr 455,18 910,35 1.517,25 2.124,15 2.731,05 3.641,40 4.855,20 6.069,00 7.282,80 8.496,60 Radioimmuntherapie mit 90Y- ZP2015-12 3) Ibritumomab-Tiuxetan, 6-003.6 Applikation von Medikamenten, Liste 3: Radioimmuntherapie mit 90Y- Ibritumomab-Tiuxetan, 15.183,85 ZP2015-13 3) Radiorezeptortherapie mit DOTA-konjugierten ZP2015-13.01 Somatostatinanaloga 8-530.60 ZP2015-13.02 8-530.a0 Therapie mit offenen Radionukliden: Intravenöse Therapie mit radioaktiven rezeptorgerichteten Substanzen: Radiorezeptortherapie mit DOTA-konjugierten Somatostatinanaloga Therapie mit offenen Radionukliden: Intraarterielle Therapie mit offenen Radionukliden: Intraarterielle Radiorezeptortherapie mit DOTAkonjugierten Somatostatinanaloga 2.945,25 2.945,25 ZP2015-14 3) Gabe von Sunitinib, oral 6-003.a* Applikation von Medikamenten, Liste 3: Sunitinib, oral ZP2015-14.01 ZP2015-14.02 ZP2015-14.03 ZP2015-14.04 6-003.a0 6-003.a1 6-003.a2 6-003.a3 Applikation von Medikamenten, Liste 3: Sunitinib, oral: 150 mg bis unter 200 mg Applikation von Medikamenten, Liste 3: Sunitinib, oral: 200 mg bis unter 250 mg Applikation von Medikamenten, Liste 3: Sunitinib, oral: 250 mg bis unter 300 mg Applikation von Medikamenten, Liste 3: Sunitinib, oral: 300 mg bis unter 350 mg 694,82 926,43 1.158,04 1.389,65 Anlage F - Stand 01.05.2015 (V15.2) Seite 5

ZP2015-14.05 ZP2015-14.06 ZP2015-14.07 ZP2015-14.08 ZP2015-14.09 ZP2015-14.10 ZP2015-14.11 ZP2015-14.12 ZP2015-14.13 ZP2015-14.14 ZP2015-14.15 6-003.a4 6-003.a5 6-003.a6 6-003.a7 6-003.a8 6-003.a9 6-003.aa 6-003.ab 6-003.ac 6-003.ad 6-003.ae Applikation von Medikamenten, Liste 3: Sunitinib, oral: 350 mg bis unter 400 mg Applikation von Medikamenten, Liste 3: Sunitinib, oral: 400 mg bis unter 450 mg Applikation von Medikamenten, Liste 3: Sunitinib, oral: 450 mg bis unter 500 mg Applikation von Medikamenten, Liste 3: Sunitinib, oral: 500 mg bis unter 600 mg Applikation von Medikamenten, Liste 3: Sunitinib, oral: 600 mg bis unter 700 mg Applikation von Medikamenten, Liste 3: Sunitinib, oral: 700 mg bis unter 800 mg Applikation von Medikamenten, Liste 3: Sunitinib, oral: 800 mg bis unter 900 mg Applikation von Medikamenten, Liste 3: Sunitinib, oral: 900 mg bis unter 1.100 mg Applikation von Medikamenten, Liste 3: Sunitinib, oral: 1.100 mg bis unter 1.300 mg Applikation von Medikamenten, Liste 3: Sunitinib, oral: 1.300 mg bis unter 1.500 mg Applikation von Medikamenten, Liste 3: Sunitinib, oral: 1.500 mg und mehr 1.621,26 1.852,86 2.084,47 2.331,35 3.010,91 3.474,12 3.937,34 4.632,16 5.558,59 6.485,03 7.411,46 ZP2015-15 3) Gabe von Sorafenib, oral 6-003.b* Applikation von Medikamenten, Liste 3: Sorafenib, oral ZP2015-15.01 6-003.b0 Applikation von Medikamenten, Liste 3: Sorafenib, oral: 2.400 mg bis unter 3.200 mg ZP2015-15.02 6-003.b1 Applikation von Medikamenten, Liste 3: Sorafenib, oral: 3.200 mg bis unter 4.000 mg ZP2015-15.03 6-003.b2 Applikation von Medikamenten, Liste 3: Sorafenib, oral: 4.000 mg bis unter 4.800 mg ZP2015-15.04 6-003.b3 Applikation von Medikamenten, Liste 3: Sorafenib, oral: 4.800 mg bis unter 5.600 mg ZP2015-15.05 6-003.b4 Applikation von Medikamenten, Liste 3: Sorafenib, oral: 5.600 mg bis unter 6.400 mg ZP2015-15.06 6-003.b5 Applikation von Medikamenten, Liste 3: Sorafenib, oral: 6.400 mg bis unter 7.200 mg ZP2015-15.07 6-003.b6 Applikation von Medikamenten, Liste 3: Sorafenib, oral: 7.200 mg bis unter 8.000 mg ZP2015-15.08 6-003.b7 Applikation von Medikamenten, Liste 3: Sorafenib, oral: 8.000 mg bis unter 9.600 mg ZP2015-15.09 6-003.b8 Applikation von Medikamenten, Liste 3: Sorafenib, oral: 9.600 mg bis unter 11.200 mg ZP2015-15.10 6-003.b9 Applikation von Medikamenten, Liste 3: Sorafenib, oral: 11.200 mg bis unter 12.800 mg ZP2015-15.11 6-003.ba Applikation von Medikamenten, Liste 3: Sorafenib, oral: 12.800 mg bis unter 14.400 mg ZP2015-15.12 6-003.bb Applikation von Medikamenten, Liste 3: Sorafenib, oral: 14.400 mg bis unter 16.000 mg ZP2015-15.13 6-003.bc Applikation von Medikamenten, Liste 3: Sorafenib, oral: 16.000 mg bis unter 19.200 mg ZP2015-15.14 6-003.bd Applikation von Medikamenten, Liste 3: Sorafenib, oral: 19.200 mg bis unter 22.400 mg ZP2015-15.15 6-003.be Applikation von Medikamenten, Liste 3: Sorafenib, oral: 22.400 mg bis unter 25.600 mg ZP2015-15.16 6-003.bf Applikation von Medikamenten, Liste 3: Sorafenib, oral: 25.600 mg bis unter 28.800 mg ZP2015-15.17 6-003.bg Applikation von Medikamenten, Liste 3: Sorafenib, oral: 28.800 mg bis unter 32.000 mg ZP2015-15.18 6-003.bh Applikation von Medikamenten, Liste 3: Sorafenib, oral: 32.000 mg und mehr 584,59 751,61 918,64 1.085,66 1.252,69 1.419,71 1.586,74 1.837,28 2.171,33 2.505,38 2.839,43 3.173,48 3.674,55 4.342,65 5.010,75 5.678,85 6.346,95 6.927,13 ZP2015-16 3) Gabe von Lenalidomid, oral 6-003.g* Applikation von Medikamenten, Liste 3: Lenalidomid, oral ZP2015-16.01 ZP2015-16.02 ZP2015-16.03 ZP2015-16.04 ZP2015-16.05 ZP2015-16.06 ZP2015-16.07 ZP2015-16.08 ZP2015-16.09 ZP2015-16.10 ZP2015-16.11 6-003.g0 6-003.g1 6-003.g2 6-003.g3 6-003.g4 6-003.g5 6-003.g6 6-003.g7 6-003.g8 6-003.g9 6-003.ga Applikation von Medikamenten, Liste 3: Lenalidomid, oral: 25 mg bis unter 50 mg Applikation von Medikamenten, Liste 3: Lenalidomid, oral: 50 mg bis unter 75 mg Applikation von Medikamenten, Liste 3: Lenalidomid, oral: 75 mg bis unter 100 mg Applikation von Medikamenten, Liste 3: Lenalidomid, oral: 100 mg bis unter 125 mg Applikation von Medikamenten, Liste 3: Lenalidomid, oral: 125 mg bis unter 150 mg Applikation von Medikamenten, Liste 3: Lenalidomid, oral: 150 mg bis unter 175 mg Applikation von Medikamenten, Liste 3: Lenalidomid, oral: 175 mg bis unter 200 mg Applikation von Medikamenten, Liste 3: Lenalidomid, oral: 200 mg bis unter 225 mg Applikation von Medikamenten, Liste 3: Lenalidomid, oral: 225 mg bis unter 250 mg Applikation von Medikamenten, Liste 3: Lenalidomid, oral: 250 mg bis unter 275 mg Applikation von Medikamenten, Liste 3: Lenalidomid, oral: 275 mg bis unter 300 mg 365,25 730,50 1.095,75 1.461,00 1.826,25 2.191,50 2.556,75 2.922,00 3.287,25 3.652,50 4.017,75 Anlage F - Stand 01.05.2015 (V15.2) Seite 6

ZP2015-16.12 ZP2015-16.13 ZP2015-16.14 ZP2015-16.15 ZP2015-16.16 ZP2015-16.17 3) ZP2015-16.18 ZP2015-16.19 ZP2015-16.20 6-003.gb 6-003.gc 6-003.gd 6-003.ge 6-003.gf 6-003.gg 6-003.gh 6-003.gj 6-003.gk Applikation von Medikamenten, Liste 3: Lenalidomid, oral: 300 mg bis unter 325 mg Applikation von Medikamenten, Liste 3: Lenalidomid, oral: 325 mg bis unter 350 mg Applikation von Medikamenten, Liste 3: Lenalidomid, oral: 350 mg bis unter 400 mg Applikation von Medikamenten, Liste 3: Lenalidomid, oral: 400 mg bis unter 450 mg Applikation von Medikamenten, Liste 3: Lenalidomid, oral: 450 mg bis unter 500 mg Applikation von Medikamenten, Liste 3: Lenalidomid, oral: 500 mg bis unter 600 mg Applikation von Medikamenten, Liste 3: Lenalidomid, oral: 600 mg bis unter 700 mg Applikation von Medikamenten, Liste 3: Lenalidomid, oral: 700 mg bis unter 800 mg Applikation von Medikamenten, Liste 3: Lenalidomid, oral: 800 mg und mehr 4.383,00 4.748,25 5.113,50 5.844,00 6.574,50 7.305,00 8.766,00 10.227,00 11.688,00 ZP2015-18 3) ZP2015-18.01 ZP2015-18.02 ZP2015-18.03 ZP2015-18.04 ZP2015-18.05 ZP2015-18.06 ZP2015-18.07 ZP2015-18.08 ZP2015-18.09 ZP2015-18.10 ZP2015-18.11 ZP2015-18.12 ZP2015-18.13 ZP2015-18.14 ZP2015-18.15 ZP2015-18.16 ZP2015-18.17 ZP2015-18.18 ZP2015-18.19 ZP2015-18.20 Gabe von Nelarabin, 6-003.e* 6-003.e0 6-003.e1 6-003.e2 6-003.e3 6-003.e4 6-003.e5 6-003.e6 6-003.e7 6-003.e8 6-003.e9 6-003.ea 6-003.eb 6-003.ec 6-003.ed 6-003.ee 6-003.ef 6-003.eg 6-003.eh 6-003.ej 6-003.ek ZP2015-18.21 6-003.em ZP2015-18.22 ZP2015-18.23 ZP2015-18.24 6-003.en 6-003.ep 6-003.eq Applikation von Medikamenten, Liste 3: Nelarabin, Applikation von Medikamenten, Liste 3: Nelarabin, : 150 mg bis unter 600 mg Applikation von Medikamenten, Liste 3: Nelarabin, : 600 mg bis unter 1.050 mg Applikation von Medikamenten, Liste 3: Nelarabin, : 1.050 mg bis unter 1.500 mg Applikation von Medikamenten, Liste 3: Nelarabin, : 1.500 mg bis unter 2.000 mg Applikation von Medikamenten, Liste 3: Nelarabin, : 2.000 mg bis unter 2.500 mg Applikation von Medikamenten, Liste 3: Nelarabin, : 2.500 mg bis unter 3.000 mg Applikation von Medikamenten, Liste 3: Nelarabin, : 3.000 mg bis unter 3.500 mg Applikation von Medikamenten, Liste 3: Nelarabin, : 3.500 mg bis unter 4.000 mg Applikation von Medikamenten, Liste 3: Nelarabin, : 4.000 mg bis unter 4.500 mg Applikation von Medikamenten, Liste 3: Nelarabin, : 4.500 mg bis unter 5.000 mg Applikation von Medikamenten, Liste 3: Nelarabin, : 5.000 mg bis unter 6.000 mg Applikation von Medikamenten, Liste 3: Nelarabin, : 6.000 mg bis unter 7.000 mg Applikation von Medikamenten, Liste 3: Nelarabin, : 7.000 mg bis unter 8.000 mg Applikation von Medikamenten, Liste 3: Nelarabin, : 8.000 mg bis unter 9.000 mg Applikation von Medikamenten, Liste 3: Nelarabin, : 9.000 mg bis unter 10.000 mg Applikation von Medikamenten, Liste 3: Nelarabin, : 10.000 mg bis unter 12.000 mg Applikation von Medikamenten, Liste 3: Nelarabin, : 12.000 mg bis unter 14.000 mg Applikation von Medikamenten, Liste 3: Nelarabin, : 14.000 mg bis unter 16.000 mg Applikation von Medikamenten, Liste 3: Nelarabin, : 16.000 mg bis unter 20.000 mg Applikation von Medikamenten, Liste 3: Nelarabin, : 20.000 mg bis unter 24.000 mg Applikation von Medikamenten, Liste 3: Nelarabin, : 24.000 mg bis unter 28.000 mg Applikation von Medikamenten, Liste 3: Nelarabin, : 28.000 mg bis unter 32.000 mg Applikation von Medikamenten, Liste 3: Nelarabin, : 32.000 mg bis unter 36.000 mg Applikation von Medikamenten, Liste 3: Nelarabin, : 36.000 mg und mehr 590,84 1.299,84 2.008,84 2.757,23 3.545,01 4.332,79 5.120,57 5.908,35 6.696,13 7.483,91 8.665,58 10.241,14 11.816,70 13.392,26 14.967,82 17.331,16 20.482,28 23.633,40 28.360,08 34.662,32 40.964,56 47.266,80 53.569,04 64.757,41 ZP2015-19 3) Gabe von Ambrisentan, oral 6-004.2* Applikation von Medikamenten, Liste 4: Ambrisentan, oral ZP2015-19.01 6-004.20 ZP2015-19.02 6-004.21 ZP2015-19.03 6-004.22 ZP2015-19.04 6-004.23 ZP2015-19.05 6-004.24 ZP2015-19.06 6-004.25 Applikation von Medikamenten, Liste 4: Ambrisentan, oral: 10,0 mg bis unter 17,5 mg Applikation von Medikamenten, Liste 4: Ambrisentan, oral: 17,5 mg bis unter 25,0 mg Applikation von Medikamenten, Liste 4: Ambrisentan, oral: 25,0 mg bis unter 35,0 mg Applikation von Medikamenten, Liste 4: Ambrisentan, oral: 35,0 mg bis unter 45,0 mg Applikation von Medikamenten, Liste 4: Ambrisentan, oral: 45,0 mg bis unter 55,0 mg Applikation von Medikamenten, Liste 4: Ambrisentan, oral: 55,0 mg bis unter 65,0 mg 157,98 244,16 344,69 459,60 574,50 689,40 Anlage F - Stand 01.05.2015 (V15.2) Seite 7

ZP2015-19.07 6-004.26 ZP2015-19.08 6-004.27 ZP2015-19.09 6-004.28 ZP2015-19.10 6-004.29 ZP2015-19.11 ZP2015-19.12 ZP2015-19.13 ZP2015-19.14 ZP2015-19.15 ZP2015-19.16 ZP2015-19.17 6-004.2a 6-004.2b 6-004.2c 6-004.2d 6-004.2e 6-004.2f 6-004.2g Applikation von Medikamenten, Liste 4: Ambrisentan, oral: 65,0 mg bis unter 75,0 mg Applikation von Medikamenten, Liste 4: Ambrisentan, oral: 75,0 mg bis unter 100,0 mg Applikation von Medikamenten, Liste 4: Ambrisentan, oral: 100,0 mg bis unter 125,0 mg Applikation von Medikamenten, Liste 4: Ambrisentan, oral: 125,0 mg bis unter 150,0 mg Applikation von Medikamenten, Liste 4: Ambrisentan, oral: 150,0 mg bis unter 200,0 mg Applikation von Medikamenten, Liste 4: Ambrisentan, oral: 200,0 mg bis unter 250,0 mg Applikation von Medikamenten, Liste 4: Ambrisentan, oral: 250,0 mg bis unter 300,0 mg Applikation von Medikamenten, Liste 4: Ambrisentan, oral: 300,0 mg bis unter 350,0 mg Applikation von Medikamenten, Liste 4: Ambrisentan, oral: 350,0 mg bis unter 400,0 mg Applikation von Medikamenten, Liste 4: Ambrisentan, oral: 400,0 mg bis unter 450,0 mg Applikation von Medikamenten, Liste 4: Ambrisentan, oral: 450,0 mg und mehr 804,29 1.005,36 1.292,62 1.579,86 2.010,74 2.585,24 3.159,72 3.734,22 4.308,72 4.883,22 5.859,86 ZP2015-20 3) Gabe von Temsirolimus, 6-004.e* Applikation von Medikamenten, Liste 4: Temsirolimus, ZP2015-20.03 ZP2015-20.04 ZP2015-20.05 ZP2015-20.06 ZP2015-20.07 ZP2015-20.08 ZP2015-20.09 ZP2015-20.10 ZP2015-20.11 ZP2015-20.12 ZP2015-20.13 6-004.e2 6-004.e3 6-004.e4 6-004.e5 6-004.e6 6-004.e7 6-004.e8 6-004.e9 6-004.ea 6-004.eb 6-004.ec Applikation von Medikamenten, Liste 4: Temsirolimus, : 25,0 mg bis unter 50,0 mg Applikation von Medikamenten, Liste 4: Temsirolimus, : 50,0 mg bis unter 75,0 mg Applikation von Medikamenten, Liste 4: Temsirolimus, : 75,0 mg bis unter 100,0 mg Applikation von Medikamenten, Liste 4: Temsirolimus, : 100,0 mg bis unter 150,0 mg Applikation von Medikamenten, Liste 4: Temsirolimus, : 150,0 mg bis unter 200,0 mg Applikation von Medikamenten, Liste 4: Temsirolimus, : 200,0 mg bis unter 250,0 mg Applikation von Medikamenten, Liste 4: Temsirolimus, : 250,0 mg bis unter 325,0 mg Applikation von Medikamenten, Liste 4: Temsirolimus, : 325,0 mg bis unter 400,0 mg Applikation von Medikamenten, Liste 4: Temsirolimus, : 400,0 mg bis unter 475,0 mg Applikation von Medikamenten, Liste 4: Temsirolimus, : 475,0 mg bis unter 550,0 mg Applikation von Medikamenten, Liste 4: Temsirolimus, : 550,0 mg und mehr 889,53 1.779,05 2.668,58 3.558,10 5.337,15 7.116,20 8.895,25 11.563,83 14.232,40 16.900,98 19.569,55 ZP2015-21 3) Gabe von Dasatinib, oral 6-004.3* Applikation von Medikamenten, Liste 4: Dasatinib, oral ZP2015-21.04 6-004.33 Applikation von Medikamenten, Liste 4: Dasatinib, oral: 700 mg bis unter 1.000 mg ZP2015-21.05 6-004.34 Applikation von Medikamenten, Liste 4: Dasatinib, oral: 1.000 mg bis unter 1.300 mg ZP2015-21.06 6-004.35 Applikation von Medikamenten, Liste 4: Dasatinib, oral: 1.300 mg bis unter 1.600 mg ZP2015-21.07 6-004.36 Applikation von Medikamenten, Liste 4: Dasatinib, oral: 1.600 mg bis unter 1.900 mg ZP2015-21.08 6-004.37 Applikation von Medikamenten, Liste 4: Dasatinib, oral: 1.900 mg bis unter 2.200 mg ZP2015-21.09 6-004.38 Applikation von Medikamenten, Liste 4: Dasatinib, oral: 2.200 mg bis unter 2.800 mg ZP2015-21.10 6-004.39 Applikation von Medikamenten, Liste 4: Dasatinib, oral: 2.800 mg bis unter 3.400 mg ZP2015-21.11 6-004.3a Applikation von Medikamenten, Liste 4: Dasatinib, oral: 3.400 mg bis unter 4.000 mg ZP2015-21.12 6-004.3b Applikation von Medikamenten, Liste 4: Dasatinib, oral: 4.000 mg bis unter 4.600 mg ZP2015-21.13 6-004.3c Applikation von Medikamenten, Liste 4: Dasatinib, oral: 4.600 mg bis unter 5.200 mg ZP2015-21.14 6-004.3d Applikation von Medikamenten, Liste 4: Dasatinib, oral: 5.200 mg bis unter 5.800 mg ZP2015-21.15 6-004.3e Applikation von Medikamenten, Liste 4: Dasatinib, oral: 5.800 mg bis unter 6.400 mg ZP2015-21.16 6-004.3f Applikation von Medikamenten, Liste 4: Dasatinib, oral: 6.400 mg bis unter 7.600 mg ZP2015-21.17 6-004.3g Applikation von Medikamenten, Liste 4: Dasatinib, oral: 7.600 mg bis unter 8.800 mg ZP2015-21.18 6-004.3h Applikation von Medikamenten, Liste 4: Dasatinib, oral: 8.800 mg und mehr ZP2015-22 3) Gabe von Catumaxomab, ZP2015-22.01 6-005.10 6-005.1* Applikation von Medikamenten, Liste 5: Catumaxomab, Applikation von Medikamenten, Liste 5: Catumaxomab, : 10 µg bis unter 20 µg 1.530,00 2.070,00 2.610,00 3.150,00 3.690,00 4.500,00 5.580,00 6.660,00 7.740,00 8.820,00 9.900,00 10.980,00 12.600,00 14.760,00 16.920,00 595,00 Anlage F - Stand 01.05.2015 (V15.2) Seite 8

ZP2015-22.02 6-005.11 ZP2015-22.03 6-005.12 ZP2015-22.04 6-005.13 ZP2015-22.05 6-005.14 ZP2015-22.06 6-005.15 ZP2015-22.07 6-005.16 ZP2015-22.08 6-005.17 ZP2015-22.09 6-005.18 ZP2015-22.10 6-005.19 ZP2015-22.11 ZP2015-22.12 ZP2015-22.13 ZP2015-22.14 ZP2015-22.15 ZP2015-22.16 ZP2015-22.17 ZP2015-22.18 6-005.1a 6-005.1b 6-005.1c 6-005.1d 6-005.1e 6-005.1f 6-005.1g 6-005.1h Applikation von Medikamenten, Liste 5: Catumaxomab, : 20 µg bis unter 30 µg Applikation von Medikamenten, Liste 5: Catumaxomab, : 30 µg bis unter 40 µg Applikation von Medikamenten, Liste 5: Catumaxomab, : 40 µg bis unter 50 µg Applikation von Medikamenten, Liste 5: Catumaxomab, : 50 µg bis unter 70 µg Applikation von Medikamenten, Liste 5: Catumaxomab, : 70 µg bis unter 90 µg Applikation von Medikamenten, Liste 5: Catumaxomab, : 90 µg bis unter 110 µg Applikation von Medikamenten, Liste 5: Catumaxomab, : 110 µg bis unter 130 µg Applikation von Medikamenten, Liste 5: Catumaxomab, : 130 µg bis unter 150 µg Applikation von Medikamenten, Liste 5: Catumaxomab, : 150 µg bis unter 170 µg Applikation von Medikamenten, Liste 5: Catumaxomab, : 170 µg bis unter 190 µg Applikation von Medikamenten, Liste 5: Catumaxomab, : 190 µg bis unter 210 µg Applikation von Medikamenten, Liste 5: Catumaxomab, : 210 µg bis unter 230 µg Applikation von Medikamenten, Liste 5: Catumaxomab, : 230 µg bis unter 345 µg Applikation von Medikamenten, Liste 5: Catumaxomab, : 345 µg bis unter 460 µg Applikation von Medikamenten, Liste 5: Catumaxomab, : 460 µg bis unter 575 µg Applikation von Medikamenten, Liste 5: Catumaxomab, : 575 µg bis unter 690 µg Applikation von Medikamenten, Liste 5: Catumaxomab, : 690 µg und mehr 1.190,00 1.785,00 2.380,00 2.975,00 4.760,00 5.950,00 7.140,00 8.330,00 9.520,00 10.710,00 11.900,00 ZP2015-24 3) Gabe von Eculizumab, Applikation von Medikamenten, Liste 3:Eculizumabb, ZP2015-24.01 6-003.h0 300 mg bis unter 600 mg 5.696,00 ZP2015-24.02 6-003.h1 600 mg bis unter 900 mg 11.392,00 ZP2015-24.03 6-003.h2 900 mg bis unter 1200 mg 17.088,00 ZP2015-24.04 6-003.h3 1200 mg bis unter 1500 mg 22.784,00 ZP2015-24.05 6-003.h4 1500 mg bis unter 1800 mg 28.480,00 ZP2015-24.06 6-003.h5 1800 mg bis unter 2100 mg 34.176,00 ZP2015-24.07 6-003.h6 2100 mg bis unter 2400 mg 39.872,00 ZP2015-24.08 6-003.h7 2400 mg bis unter 2700 mg 45.568,00 ZP2015-24.09 6-003.h8 2700 mg bis unter 3000 mg 51.264,00 ZP2015-24.10 6-003.h9 3000 mg bis unter 3300 mg 56.960,00 ZP2015-24.11 6-003.ha 3300 mg bis unter 3600 mg 62.656,00 ZP2015-24.12 6-003.hb 3600 mg bis unter 3900 mg 68.352,00 ZP2015-24.13 6-003.hc 3900 mg bis unter 4200 mg 74.048,00 ZP2015-24.14 6-003.hd 4200 mg bis unter 4500 mg 79.744,00 ZP2015-24.15 6-003.he 4500 mg bis unter4800 mg 85.440,00 ZP2015-24.16 6-003.hf 4800 mg bis unter 5100 mg 91.136,00 ZP2015-24.17 6-003.hg 5100 mg bis unter 5400 mg 96.832,00 ZP2015-24.18 6-003.hh 5400 mg bis unter 5700 mg 102.528,00 ZP2015-24.19 6-003.hj 5700 mg bis unter 6000 mg 108.224,00 ZP2015-24.20 6-003.hk 6000 mg und mehr 113.920,00 ZP2015-25 3) Gabe von Ofatumumab, 6-006.4* Ofatumumab, ZP2015-25.01, 6-006.40 300 mg bis unter 600 mg 899,91 ZP2015-25.02 6-006.41 600 mg bis unter 900 mg 1.799,83 ZP2015-25.03 6-006.42 900 mg bis unter 1.200 mg 2.699,74 ZP2015-25.04 6-006.43 1.200 mg bis unter 1.500 mg 3.599,65 ZP2015-25.05 6-006.44 1.500 mg bis unter 2.000 mg 4.499,57 ZP2015-25.06 6-006.45 2.000 mg bis unter 4.000 mg 5.999,42 ZP2015-25.07 6-006.46 4.000 mg bis unter 6.000 mg 11.998,85 ZP2015-25.08 6-006.47 6.000 mg bis unter 8.000 mg 17.998,27 ZP2015-25.09 6-006.48 8.000 mg bis unter 10.000 mg 23.997,70 Anlage F - Stand 01.05.2015 (V15.2) Seite 9

ZP2015-25.10 6-006.49 10.000 mg bis unter 12.000 mg 29.997,12 ZP2015-25.11 6-006.4a 12.000 mg bis unter 14.000 mg 35.996,55 ZP2015-25.12 6-006.4b 14.000 mg bis unter 16.000 mg 41.995,97 ZP2015-25.13 6-006.4c 16.000 mg bis unter 18.000 mg 47.995,40 ZP2015-25.14 6-006.4d 18.000 mg bis unter 20.000 mg 53.994,82 ZP2015-25.15 6-006.4e 20.000 mg bis unter 22.000 mg 59.994,25 ZP2015-25.16 6-006.4f 22.000 mg bis unter 24.000 mg 65.993,67 ZP2015-25.17 6-006.4g 24.000 mg und mehr 71.993,10 ZP2015-26 3) Gabe von Paliperidon, intramuskulär Gabe von Paliperidon, intramuskulär ZP2015-26.01 6-006.a0 75 mg bis unter 125 mg 649,05 ZP2015-26.02 6-006.a1 125 mg bis unter 175 mg 973,58 ZP2015-26.03 6-006.a2 175 mg bis unter 250 mg 1.298,10 ZP2015-26.04 6-006.a3 250 mg bis unter 325 mg 1.866,02 ZP2015-26.05 6-006.a4 325 mg bis unter 400 mg 2.352,81 ZP2015-26.06 6-006.a5 400 mg bis unter 475 mg 2.839,59 ZP2015-26.07 6-006.a6 475 mg bis unter 550 mg 3.326,38 ZP2015-26.08 6-006.a7 550 mg bis unter 625 mg 3.813,17 ZP2015-26.09 6-006.a8 625 mg bis unter 700 mg 4.299,96 ZP2015-26.10 6-006.a9 700 mg bis unter 775 mg 4.786,74 ZP2015-26.11 6-006.aa 775 mg bis unter 850 mg 5.273,53 ZP2015-26.12 6-006.ab 850 mg bis unter 925 mg 5.760,32 ZP2015-26.13 6-006.ac 925 mg bis unter 1.000 mg 6.247,11 ZP2015-26.14 6-006.ad 1.000 mg bis unter 1.075 mg 6.733,89 ZP2015-26.15 6-006.ae 1.075 mg bis unter 1.150 mg 7.220,68 ZP2015-26.16 6-006.af 1.150 mg bis unter 1.225 mg 7.707,47 ZP2015-26.17 6-006.ag 1.225 mg und mehr 8.681,04 ZP2015-27 Mifamurtid 6-005.g* Mifamurtid, 3.428,63 (N1400830; Mifamurtid; je angefangene 4mg DSF) Indikation: Mifamurtid wird angewandt bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen im Alter zwischen 2 und 30 Jahren mit nicht metastasiertem, resezierbarem hochmalignem Osteosarkom im Anschluss an eine makroskopisch vollständige Tumorresektion und in Kombination mit einer postoperativen Kombinationschemotherapie von z.b. HDMTX, Cisplatin, Doxorubin, Ifosfamid. ZP2015-28 Decitabine 6-004.4* Decitabine, 1.413,27 (N1400772; Decitabine ) je angefangene 50mg DSF Indikation: Decitabine ist indiziert bei Patienten >= 64 Jahre mit neu diagnostizierter AML (de novo oder sekundär), die keine Kandidaten für eine Standardinduktionstherapie sind. ZP2015-29 4) Gabe von Rituximab, Applikation von Medikamenten, Liste 1: Rituximab, ZP2015-29.01 6-001.j0 1.400 mg bis unter 2.800 mg 4.922,01 ZP2015-29.02 6-001.j1 2.800 mg bis unter 4.200 mg 9.657,11 ZP2015-29.03 6-001.j2 6-001.j3 6-001.j4 4.200 mg bis unter 5.600 mg 5.600 mg bis unter 7.000 mg 7.000 mg bis unter 8.400 mg 14.142,99 Anlage F - Stand 01.05.2015 (V15.2) Seite 10

6-001.j5 8.400 mg und mehr ZP2015-30 5) Gabe von Trastuzumab, Applikation von Medikamenten, Liste 1: Trastuzumab, ZP2015-30.01 6-001.m0 600 mg bis unter 1.200 mg 3.262,43 ZP2015-30.02 6-001.m1 1.200 mg bis unter 1.800 mg 6.524,85 ZP2015-30.03 6-001.m2 1.800 mg bis unter 2.400 mg 9.615,57 6-001.m3 2.400 mg bis unter 3.000 mg 12.706,29 ZP2015-30.04 6-001.m4 3.000 mg bis unter 3.600 mg 12.706,29 6-001.m5 3.600 mg und mehr 12.706,29 ZP2015-31 6) Gabe von Posaconazol, oral, Applikation von Medikamenten, Liste 3: Posaconazol, oral ZP2015-31.01 Suspension 6-007.10 1.500 mg bis unter 2.100 mg 235,06 ZP2015-31.02 6-007.11 2.100 mg bis unter 2.700 mg 411,36 6-007.12 2.700 mg bis unter 3.300 mg ZP2015-31.03 6-007.13 3.300 mg bis unter 3.900 mg 599,41 6-007.14 3.900 mg bis unter 4.500 mg ZP2015-31.04 6-007.15 4.500 mg bis unter 5.700 mg 805,68 ZP2015-31.05 6-007.16 5.700 mg bis unter 6.900 mg 1.022,52 ZP2015-31.06 6-007.17 6.900 mg bis unter 8.100 mg 1.234,07 ZP2015-31.07 6-007.18 8.100 mg bis unter 9.300 mg 1.445,63 ZP2015-31.08 6-007.19 9.300 mg bis unter 10.500 mg 1.727,70 ZP2015-31.09 6-007.1a 10.500 mg bis unter 12.900 mg 6-007.1b 12.900 mg bis unter 15.300 mg 2.150,81 ZP2015-31.10 6-007.1c 15.300 mg bis unter 17.700 mg 2.573,93 ZP2015-31.11 6-007.1d 17.700 mg bis unter 20.100 mg 2.997,04 ZP2015-31.12 6-007.1e 20.100 mg bis unter 22.500 mg 3.420,15 ZP2015-31.13 6-007.1f 22.500 mg bis unter 27.300 mg 3.984,30 ZP2015-31.14 6-007.1g 27.300 mg bis unter 32.100 mg 4.830,52 ZP2015-31.15 6-007.1h 32.100 mg und mehr 5.676,74 ZP2015-32 7) Gabe von Abatacept, subcutan Applikation von Medikamenten, Liste 3: Abatacept, ZP2015-32.01 ZP2015-32.02 ZP2015-32.03 ZP2015-32.04 ZP2015-32.05 6-003.t0 6-003.t2 6-003.t4 6-003.t6 6-003.t8 250 mg bis unter 375 mg 500 mg bis unter 625 mg 750 mg bis unter 875 mg 1.000 mg bis unter 1.125 mg 1.250 mg bis unter 1.375 mg 656,66 985,00 1.477,50 1.970,00 2.462,50 6-003.t1 6-003.t3 6-003.t5 6-003.t7 6-003.t9 375 mg bis unter 500 mg 625 mg bis unter 750 mg 875 mg bis unter 1.000 mg 1.125 mg bis unter 1.250 mg 1.375 mg bis unter 1.500 mg ZP2015-32.06 6-003.ta 1.500 mg und mehr 2.955,00 Fußnoten: *) Gilt für alle entsprechenden 5-Steller oder 6-Steller des angegebenen OPS-Kodes. 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Weitere Untergliederungen der Entgelte sind analog der Zusatzentgelte der Anlage 3 durch Anfügen einer laufenden Nummer zu kennzeichnen. Das Zulassungsrecht bleibt von der Katalogaufnahme unberührt. Die Kostenträger entscheiden im Einzelfall, ob die Kosten dieser Medikamente übernommen werden. Nach 5 Abs. 2 Satz 3 PEPPV 2015 ist für diese Zusatzentgelte die bisher krankenhausindividuell vereinbarte Entgelthöhe bis zum Beginn des Wirksamwerdens der neuen Budgetvereinbarung weiter zu erheben. Dies gilt auch, sofern eine Anpassung der entsprechenden OPS-Kodes erfolgt sein sollte. Nach 5 Abs. 2 Satz 3 PEPPV 2015 ist für dieses Zusatzentgelt das bisherige bewertete Zusatzentgelt ZP29 aus 2014 bis zum Beginn des Wirksamwerdens der neuen Budgetvereinbarung der Höhe nach weiter zu erheben. Dies gilt auch, sofern eine Anpassung der entsprechenden OPS-Kodes erfolgt sein sollte. Nach 5 Abs. 2 Satz 3 PEPPV 2015 ist für dieses Zusatzentgelt das bisherige bewertete Zusatzentgelt ZP03 aus 2014 bis zum Beginn des Wirksamwerdens der neuen Budgetvereinbarung der Höhe nach weiter zu erheben. Dies gilt auch, sofern eine Anpassung der entsprechenden OPS-Kodes erfolgt sein sollte. Nach 5 Abs. 2 Satz 3 PEPPV 2015 ist für dieses Zusatzentgelt das bisherige bewertete Zusatzentgelt ZP45 aus 2014 bis zum Beginn des Wirksamwerdens der neuen Budgetvereinbarung der Höhe nach weiter zu erheben. Dies gilt auch, sofern eine Anpassung der entsprechenden OPS-Kodes erfolgt sein sollte. Nach 5 Abs. 2 Satz 3 PEPPV 2015 ist für dieses Zusatzentgelt das bisherige bewertete Zusatzentgelt ZP49 aus 2014 bis zum Beginn des Wirksamwerdens der neuen Budgetvereinbarung der Höhe nach weiter zu erheben. Dies gilt auch, sofern eine Anpassung der entsprechenden OPS-Kodes erfolgt sein sollte. Anlage F - Stand 01.05.2015 (V15.2) Seite 11