Veranstaltung: Qualitätsmanagement und Arbeitsschutz - Qualitätssicherung für die ambulante Pflege - Thematik: Der MDK ein Partner für Pflegeunternehmen? Beitrag : Torsten Fresen, MDK im Lande Bremen Bremen, den 03.03.2004
Sehr geehrte Damen und Herren, zunächst einmal möchte ich Sie ganz herzlich begrüßen. Gleichzeitig möchte ich mich bei dem Veranstalter für die Einladung bedanken, die es mir ermöglicht hier in diesem Rahmen die Arbeit des MDK im Bereich der Qualitätssicherung und -prüfung gemäß dem Pflegeversicherungsgesetz, vorzustellen. Doch zu Beginn möchte ich es nicht versäumen, mich Ihnen vorzustellen. Mein Name ist Torsten Fresen, ich bin examinierter Krankenpfleger mit Berufserfahrung und Diplom-Pflegewirt (FH). Im Bereich der Qualitätssicherung habe ich u.a. die Ausbildung zum TQM-Auditor erfolgreich abgeschlossen. Seit Anfang 1996 bin ich für den MDK im Lande Bremen tätig und seit 1998 ist mein Arbeitsbereich fast ausschließlich die Qualitätssicherung nach dem Pflegeversicherungsgesetz. Diese Tätigkeit ermöglicht es mir, einen guten Einblick in die Pflegequalität von ambulanten und stationären Einrichtungen zu erhalten. Qualität in Pflegeheimen weiterentwickelt. Diese Überschrift fand sich am 17.12.2003 über einer gemeinsamen Presseerklärung der Arbeitsgemeinschaft der Spitzenverbände der Krankenkassen. Ich wage zu behaupten, dass sich diese Aussage auch auf die ambulante Versorgung übertragen lässt. Wer aber von diesen Nachrichten hört bzw. liest, mag sich fragen: Wofür braucht es dann überhaupt eine Veranstaltung mit der Überschrift Qualitätsmanagement und Arbeitsschutz Qualitätssicherung für die ambulante Pflege -? Die Ergebnisse unserer Qualitätsprüfungen belegen: Nur wenn regelmäßig und ausführlich über Qualitätsmanagement und Arbeitsschutz informiert und aufgeklärt wird, stellt sich der gewünschte Effekt ein. Das gilt auch und gerade für Beschäftigte in Pflegeberufen. Zu Beginn meines Referates möchte ich Ihnen kurz darstellen, mit welchen Inhalten Sie in der nächsten knapp halben Stunde rechnen können. Zunächst werde ich einige wenige Eckpunkte aus dem Bereich der Qualitätsprüfungen herausgreifen, die ich gebeten worden bin hier noch einmal kurz zusammenfassend dazustellen. Im zweiten Teil meines Vortrages werde ich versuchen einen ebenfalls kurzen Überblick über bereits vorhandene bzw. noch anstehende Veränderungen im Bereich der ambulanten Pflege zu geben. Ich werde dabei kurz auf die partnerschaftlichen Beziehungen des MDK zu Pflegeunternehmen eingehen. Ferner möchte ich an dieser Stelle ausdrücklich darauf hinwiesen, dass alle nachfolgenden Zahlen bzw. Inhalte bezüglich der Qualitätsprüfungen gemäß 112 ff. SGB XI sich ausschließlich auf die Tätigkeit des MDK im Lande Bremen beziehen. Zu Beginn macht es aus meiner Sicht daher Sinn, Ihnen einen kurzen Überblick über die zahlenmäßigen Dimensionen im Land Bremen zu geben. Seit 1997 werden durch den MDK im Lande Bremen kontinuierlich Qualitätsprüfungen in ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen im Auftrag des Arbeitskreises der Pflegekassenverbände im Lande Bremen durchgeführt, wobei es sich dabei um Stichproben-, Anlass- und Wiederholungsprüfungen handelt. Wir haben im Land Bremen insgesamt 220 Pflegeeinrichtungen, davon 116 ambulante Einrichtungen, von denen wiederum 112 Versorgungsverträge gemäß SGB XI und SGB V und vier nur einen Versorgungsvertrag gemäß SGB XI haben. 2
Insgesamt wurden von uns im ambulanten Bereich in 28 Einrichtungen Qualitätsprüfungen gemäß 112 SGB XI i.v.m. 114 SGB XI durchgeführt, davon zum Teil Mehrfachprüfungen. Die Priorität bei den Qualitätsprüfungen lag dabei bisher im stationären Bereich. Die Dauer der Qualitätsprüfung ist abhängig von der Größe der Einrichtung. In der Regel sind wir 1 bis 3 Tage in der Einrichtung. Wir arbeiten im Bereich der Qualitätssicherung nach der MDK-Anleitung zur Prüfung der Qualität nach 80 SGB XI in der ambulanten Pflege (ehemals MDK-Konzept). In den von der MDK-Gemeinschaft unter Beteiligung der Spitzenverbände der Pflegekassen entwickelten MDK-Anleitungen zur Prüfung der Qualität nach 80 SGB XI in der ambulanten und der stationären Pflege hat die Prüfung der Prozess- und Ergebnisqualität einen höheren Stellenwert als zuvor in dem MDK-Konzept. Im Rahmen der Prüfung erheben wir den aktuellen Status der Einrichtung in Bezug auf alle Qualitätsdimensionen (hier sind die Struktur- die Prozess und die Ergebnisqualität gemeint) einschließlich der erzielten Ergebnisse sowie den Stand der Einrichtungen bezüglich der Qualitätsentwicklung. Nur durch die Gesamtbetrachtung aller drei Dimensionen der Qualität ist eine zutreffende Bewertung der Prüfergebnisse möglich. Darauf aufbauend werden von uns gegebenenfalls Empfehlungen zur Verbesserung der Qualität und zu eventuell notwendigen Maßnahmen entwickelt. Das Wirken des MDK orientiert sich dabei an einem Qualitätsverständnis, nach dem Beratung vor Kontrolle geht. Hier sei angemerkt, dass der MDK im Lande Bremen in Abstimmung mit dem Arbeitskreis der Pflegekassenverbände im Lande Bremen seit Beginn der Qualitätsprüfungen die Priorität in der Qualitätsdimension der Ergebnisqualität gesehen und in die Praxis umgesetzt hat. So wurden von Anfang an 10-15 % der von einer Einrichtung gepflegten Pflegebedürftigen bzw. seit dem In-Kraft- Treten des Pflegequalitätssicherungsgesetzes (PQsG) auch 10-15 % der Leistungsempfänger in die Qualitätsprüfung einbezogen, damit kommt Bremen eine gewisse Vorreiterposition zu. Bei den QP im ambulanten Bereich haben wir in der Regel zwei Prüfaufträge, einen für den SGB XI Bereich und einen für den Bereich der Häuslichen Krankenpflege. Das Pflegequalitätssicherungsgesetz berechtigt uns Versicherte die sowohl SGB XI- als auch SGB V Leistungen von einem ambulanten Pflegedienst erhalten in die Qualitätsprüfung einzubeziehen. Bei den Leistungsempfängern, die ausschließlich Leistungen nach dem SGB V erhalten, greift im Lande Bremen der Versorgungsvertrag gemäß 132a SGB V. Aus dieser Grundlage werden von uns auch diese Leistungsempfänger in die Prüfung einbezogen. Dafür haben wir ein Konzept entwickelt. Insgesamt verstehen wir das durchzuführende Qualitätssicherungsverfahren als eine Einheit von Prüfung - Empfehlung und Beratung. 3
Der MDK im Lande Bremen teilt die bundesweite Auffassung, dass die Qualitätsbemühungen der Pflegeeinrichtungen sehr heterogen sind. Wir finden Pflegeeinrichtungen vor,...die seit Jahren auf hohem Niveau pflegen...die nach der Einführung des SGB XI mit interner Qualitätssicherung begonnen haben...die den MDK-Besuch zum Anlass nehmen, mit interner Qualitätssicherung zu beginnen...denen jede Grundlage für eine interne Qualitätssicherung fehlt Überwiegend werden Einrichtungen der Kategorien 2 und 3 angetroffen, wobei hier eine Verschiebung zugunsten der Kategorie 2 stattgefunden hat. Seltener werden solche der Kategorien 1 und 4 angetroffen. Bundesweit sind bis zum Ende 2002 in 5091 von 12970 ambulanten Einrichtungen Qualitätsprüfungen erfolgt. Nachfolgend finden Sie die Rangfolge der Qualitätsmängel in der ambulanten Pflege der Bundesebene, welche im Wesentlichen mit denen auf der Landesebene übereinstimmt: Festgestellte Qualitätsmängel in der ambulanten Pflege (Rangfolge nach Gewichtung) Festgestellte Defizite MDK bundesweit Mängel bei Umsetzung des Pflegeprozesses / Pflegedokumentation 1 Pflegekonzept nicht umgesetzt 2 Defizite in der Führung des Dienstplanes 3 Defizite im Bereich Dekubitusprophylaxe/-therapie 4 Defizite in Personaleinsatzplanung 5 Defizit bei Fortbildung 6 Anteil Pflegefachkräfte zu gering 7 Pflegekonzept liegt nicht vor 8 Defizite bei Inkontinenzversorgung 9 Defizit Fachliteratur 10 verantwortliche Pflegefachkraft nicht ausreichend qualifiziert 11 Stellvertretende verantwortliche Pflegefachkraft nicht vorhanden 12 Defizite bei Ernährung / Flüssigkeitsversorgung 13 Passivierende Pflege 14 Pflegeleitbild liegt nicht vor 15 Defizite bei Versorgung gerontopsychiatrisch beeinträchtigter Versicherter 16 stellvertretende Pflegefachkraft nicht ausreichend qualifiziert 17 Pflegedokumentation unvollständig / ungeeignet 18 verantwortliche Pflegefachkraft nicht vorhanden 19 zu hoher Anteil geringfügig Beschäftigter 20 Defizite bei freiheitseinschränkender Maßnahmen 21 Mängel räumliche Ausstattung 22 Personalanzahl zu gering k.a. Uns geht es mit dieser Anleitung nicht nur darum, zu überprüfen, ob die Verträge und Vereinbarungen erfüllt oder eingehalten werden, sondern wir verstehen uns gleichzeitig auch als Vertreter der Pflegebedürftigen, die einen gesetzlich definierten Anspruch auf Pflege haben, die nach dem aktuellen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse vollbracht wird. 4
Pflege ist es kein monokausales sondern ein prozesshaftes Geschehen, so schwierig es auch sein mag, wir können uns dem nicht entziehen. Abgesehen von unserem fachlichen Anspruch verpflichtet uns auch der Gesetzgeber zu einer qualitativen Pflege. Der gesetzliche Auftrag sowohl für die Pflege- und Krankenkassen, als auch für die Pflegeeinrichtungen lautet: Es ist eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse entsprechende pflegerische Versorgung der Versicherten zu gewährleisten. Das erfordert eine ständige Sicherung der Qualität und die Argumente Zu wenig Geld Zu wenig Personal, Zu wenig Zeit sind nicht Gründe gegen, sondern für eine Qualitätssicherung! Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung soll im Rahmen seiner Möglichkeiten die Pflegeeinrichtungen in Fragen der Qualitätssicherung beraten, mit dem Ziel, Qualitätsmängeln rechtzeitig vorzubeugen und die Eigenverantwortung der Pflegeeinrichtungen und ihrer Träger für die Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität zu stärken. Ein Anspruch auf Beratung besteht nicht (vgl. 112 Abs. 4 SGB XI). Der beratungsorientierte Prüfansatz der MDK-Anleitung ermöglicht schon während der Qualitätsprüfung bei festgestellten Qualitätsdefiziten das Aufzeigen von Lösungsmöglichkeiten durch das MDK-Gutachterteam (Impulsberatung). Das Gutachterteam erläutert der Pflegeeinrichtung in einem Abschlussgespräch erste Ergebnisse der Qualitätsprüfung und fördert den Dialog. Unter Berücksichtigung der Ist-Situation werden vom MDK bei festgestellten Qualitätsdefiziten Empfehlungen für notwendige Maßnahmen zur Qualitätsverbesserung entwickelt. Diese Empfehlungen sind Bestandteil des vom MDK zu erstellenden Berichtes über die Qualitätsprüfung. Die Empfehlungen beziehen sich sowohl u.a. auf arbeitsorganisatorische Belange, als auch auf konkrete Verbesserungen in der Pflege einzelner Pflegebedürftiger. Darüber hinaus gibt es natürlich in begrenztem Umfang auch die Möglichkeit über die verschiedenen Kontaktwege, z.b. Telefon, Fax, E-Mail direkt mit konkreten Fragen an uns heranzutreten. Diese könne auch dazu genutzt werden, die bisher gute Partnerschaft zwischen dem MDK und den Pflegeunternehmen, insbesondere auch im ambulanten Bereich, weiter auszubauen. Abschließend sei noch erwähnt, dass auf der Bundesebene eine Arbeitsgruppe innerhalb der MDK-Gemeinschaft besteht. Diese befasst sich mit den Anpassungen bzw. Ergänzungen der MDK-Anleitungen aufgrund von Gesetzesänderungen, neuesten pflegewissenschaftlichen Erkenntnissen und Erfahrungen aus vorangegangenen Qualitätsprüfungen. Die MDK-Anleitungen können auch als Instrument zur Selbstevaluation durch die Pflegeeinrichtungen genutzt werden. Der Grund hierfür liegt in den kurzen Erläuterungen aufgenommenen aktuellen pflegewissenschaftlichen Erkenntnisse. 5
Im zweiten Teil meines Vortrages werde ich, wie bereits in der Einleitung angekündigt, versuchen einen ebenfalls kurzen Überblick über bereits vorhandene bzw. noch anstehende Veränderungen im Bereich der ambulanten Pflege zu geben. Gesundheitsmodernisierungsgesetz Neben den allseits bekannten und häufig diskutierten Zahlungen, auch im Bereich der häuslichen Krankenpflege, auf die ich hier nicht näher eingehen möchte, gibt es aus meiner Sicht vier wesentliche weitere Veränderungen mit direkten Auswirkungen im Bereich der ambulanten Versorgung. Die erste Veränderung betrifft den 37 Abs. 2 SGB V, der festlegt, dass das An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen ab Kompressionsklasse 2 auch in den Fällen, in denen dieser Hilfebedarf bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach den 14 und 15 des Elften Buches zu berücksichtigen ist. Die zweite Veränderung betrifft ebenfalls den 37 Abs. 2 SGB V, der festlegt, dass Versicherte, die nicht auf Dauer in Einrichtungen nach 71 Abs. 2 oder 4 des Elften Buches aufgenommen sind, Leistungen nach den Sätzen 1 bis 4 auch dann erhalten, wenn ihr Haushalt nicht mehr besteht und ihnen nur zur Durchführung der Behandlungspflege vorübergehender Aufenthalt in einer Einrichtung oder einer anderen geeigneten Unterkunft zur Verfügung gestellt wird. Die dritte Veränderung betrifft den 132 a SGB V, der festlegt, dass in den gemeinsamen Rahmenempfehlungen insbesondere auch Maßnahmen zu Fortbildung neu zu regeln sind. U.a. über die Verpflichtung der Leistungserbringer zur Fortbildung müssen die Krankenkassen Verträge mit den Leistungserbringern abschließen. Wird die Fortbildung nicht nachgewiesen, sind Vergütungsabschläge vorzusehen. Dem Leistungserbringer ist eine Frist zu setzen, innerhalb derer er die Fortbildungen nachholen kann. Erbringt der Leistungserbringer in diesem Zeitraum die Fortbildung nicht, ist der Vertrag zu kündigen. Ferner ist in dem gleichen Absatz der langjährigen Forderung der Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene Rechnung getragen worden, auch eine Schiedsperson für den Bereich des SGB V zu benennen. Maßstäbe und Grundsätze zur Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität einschl. der Entwicklung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements, das auf stetige Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität ausgerichtet ist Wie Sie ja sicherlich alle wissen wurden die ehemals Gemeinsamen Grundsätze und Maßstäbe bereits im Jahr 1999 von jeweils einem Spitzenverband der Anbieter aufgekündigt. In zum Teil schwierigen Verhandlungen hat es in den jeweiligen Bereichen inzwischen unterschiedlich stark ausgeprägte Fortschritte gegeben. 6
Im Bereich der stationären Pflege haben sich die Spitzenverbände der Pflegekassen mit den Spitzenorganisationen der freien Wohlfahrtspflege und der privaten Pflegeheimträger auf neue Gemeinsame Grundsätze und Maßstäbe verständigt. Die Umsetzung, welche zum 01.04.2004 geplant war, scheitert bisher noch an den kommunalen Spitzenverbänden. Es bleibt abzuwarten, welche Auswirkungen diese Verweigerungshaltung letztlich auf die neuen Qualitätsmaßstäbe haben wird. Im Bereich der ambulanten Pflege haben sich die Spitzenverbände der Pflegekassen mit den Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene auf neue Gemeinsame Grundsätze und Maßstäbe verständigt. Dieses soll vor der Verabschiedung auf Wunsch der Vereinigungen der Träger auf Bundesebene noch durch ein Papier mit zusätzlichen Erläuterungen ergänzt werden, wofür die Verhandlungen in der letzten Woche aufgenommen worden sind. MDK-Anleitungen Wie zuvor schon aufgeführt, wird die Anleitung zu Qualitätsprüfungen derzeitig evaluiert und angepasst. Folgende Erweiterungen wird es geben: Einrichtungsinternes Qualitätsmanagement z.b. kontinuierlicher Verbesserungsprozess erkennbar (PDCA- Zyklus) Hygiene Ergebnisqualität verstärkt mit differenzierteren Aussagen Neues Bewertungssystem zur Messung der Qualität der Einrichtung und zur Beurteilung der Ergebnisse der Pflegebedürftigen- bzw. Leistungsempfängerbesuche Bei den genannten bevorstehenden bzw. zum Teil schon eingetretenen Veränderungen erlauben sie mir zum Ende hin, kurz ein Wort sozusagen in eigener Sache. MDK-Verwaltungsgemeinschaft Seit dem 01.01.2004 bilden der MDK im Lande Bremen und der MDK Niedersachsen eine Verwaltungsgemeinschaft. In diesem Zusammenhang hat es zum Teil schon und wird es weitere Umstellungen bzw. Veränderungen geben. In welchem Umfang diese für Sie von Bedeutung seien werden, ist zum jetzigen Zeitpunkt aber noch nicht absehbar. Unabhängig davon, wie die weitere Entwicklung in diesem Bereich zukünftig aussehen wird, werden wir auch weiterhin versuchen, den Pflegeunternehmen der Partner zu sein, der wir auch in der Vergangenheit waren. 7
Veröffentlichungen Die nachfolgenden Dokumente wurden vom MDS herausgegeben: Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches MDK-Anleitung zur Prüfung der Qualität nach 80 SGB XI in der ambulanten Pflege MDK-Anleitung zur Prüfung der Qualität nach 80 SGB XI in der stationären Pflege Grundsatzstellungnahme Dekubitus Grundsatzstellungnahme Ernährung und Flüssigkeitsversorgung älterer Menschen Alle oben genannten Veröffentlichungen können gegen Einsendung eines an sich selbstadressierten, ausreichend frankierten DIN A4 Rückumschlages unter folgender Adresse bestellt werden: MDS Lützowstraße 53 45141 Essen Die Veröffentlichungen stehen aber ebenso auf der folgenden Internet-Seite zum kostenlosen Download zur Verfügung: www.mds-ev.de Eine weitere Veröffentlichung zur Thematik Pflegeprozess und -dokumentation befindet sich in Vorbereitung. Wichtig ist es, dass alle Beteiligten an der Erreichung des Zieles, die Qualität in der Pflege zu sichern und zu verbessern, mitwirken. In diesem Sinne möchte ich Ihnen mitteilen, dass ich mich auf eine weiterhin gute Zusammenarbeit mit Ihnen freue und mich für Ihre Aufmerksamkeit bedanken. T. Fresen 8