KODIERUNG UND VERGÜTUNG IN DER STATIONÄREN VERSORGUNG LEISTUNGSERBRINGUNG IN DER HAUPTABTEILUNG 017 Sakrale Neuromodulation zur Behandlung des Beckenschmerzes (Pelvic Pain)
Lea Seisselberg Managerin Reimbursement & Health Economics VORWORT Sehr geehrte Leserin, Sehr geehrter Leser, wir bewegen uns heute in einem zunehmend komplexer werdenden Umfeld. Der jährliche Aktualisierungsprozess unseres G-DRG-Systems ist hierbei für eine sachgerechte Abbildung und Differenzierung bestehender und neuer Behandlungsverfahren sinnvoll und eine im weltweiten Vergleich vorbildliche Vorgehensweise. Die notwendige Auseinandersetzung mit diesen zum Teil gravierenden Umbauten im G-DRG-System stellt unter der wachsenden Arbeitsbelastung aller Akteure im Gesundheitswesen zugleich eine wesentliche Belastung dar. Das Vermögen, für Fragestellungen in Bezug auf die Finanzierung unserer Produkte und Therapien Antworten zu finden, ist eine der größten Verantwortungen im Wandel der Gesundheitssysteme. Unerlässlich, um dem InEK eine korrekte Zuordnung der Kosten zu ermöglichen, ist eine eindeutige und korrekte Kodierung. Nur so können die notwendigen Kostenkalkulationen, die zu einer sachgerechten Refinanzierung der Therapien führen, vorgenommen werden, denn nur anhand der aufwandsgerechten Kodierung ist dem InEK eine Identifizierung und ggf. Abbildung von Kostenunterschieden möglich. Die auf den folgenden Seiten aufgeführten Informationen und Beispiele sollen als Anregung dienen und müssen auf den konkreten Fall hin angepasst werden. Die Erlösberechnungen beziehen sich auf die Bewertungsrelation in der Hauptabteilung mit dem Bundesbasisfallwert aus 017 von 3.376,11. Wir würden uns sehr freuen, Ihnen mit dieser Übersicht eine Hilfestellung für die Planung und den täglichen Umgang mit den wesentlichen G-DRG-Abbildungsinformationen unserer Verfahren bereitstellen zu können. Lea Seisselberg Managerin Reimbursement & Health Economics
ABKÜRZUNGS- VERZEICHNIS Alt. BGB BR BVMed CC DIMDI DRG EBM Eingr. FPV G-DRG GOÄ ICD-10 Impl. InEK Alter Bürgerliches Gesetzbuch Bewertungsrelation Bundesverband Medizintechnologie Komplikationen und/ Komorbiditäten Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information Diagnosis Related Group Einheitlicher Bewertungsmaßstab Eingriff Fallpauschalenvereinbarung German Diagnosis Related Group Gebührenordnung für Ärzte International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10. Revision Implantation Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus IPG J. Jahre kompl. MDK MVD NUB od. O OP OPS PNE schw. SEG4 U ZE Impulsgenerator (Neurostimulator) komplexe Medizinischer Dienst der Krankenkassen Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden obere Grenzverweildauer Operation/Eingriff Operationen- und Prozeduren Schlüssel peripherer Nervenevaluations-Test schwere Sozialmedizinische Expertengruppe der MDK-Gemeinschaft Vergütung und Abrechnung untere Grenzverweildauer Zusatzentgelt Rechtlicher Hinweis Wir weisen darauf hin, dass unsere Unterstützungs- und Beratungsleistungen ausschließlich in direktem Zusammenhang mit der Refinanzierung unserer Therapien erbracht werden können. Weder können wir Ihnen bei allgemeinen Fragen zur Refinanzierung behilflich sein, noch können wir Sie zur Refinanzierung von Therapien anderer Hersteller beraten. Alle Angaben in dieser Rubrik sind lediglich Empfehlungen von Medtronic und erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit Richtigkeit. Medtronic übernimmt daher in diesem Zusammenhang keine Haftung.
INHALTS- VERZEICHNIS 1. Worauf es in diesem Jahr ankommt 5. Reimbursement Solutions 6 3. Groupierungssimulation G-DRG-System 017 8 3.1 3. 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 Auszug aus den relevanten DRGs und ZE (Zusatzentgelten) für 017 Bundeseinheitliche Zusatzentgelte 017: Implantation Wechsel eines Neurostimulators Verfahrensweise mit Tined Lead permanente Elektrode(n) Verfahrensweise mit PNE-Test temporäre Elektrode(n) Elektroden-Explantation nach erfolgloser Teststimulation Wechsel des Neurostimulators bei Batterieerschöpfung Wechsel Revision von Neurostimulationselektroden Explantation eines Neurostimulators nach z.b. Wirkverlust Wechsel Revision von Neurostimulationselektroden und Neurostimulatoren bei Komplikationen Tabellarische Übersicht über die Gesamterlöse 017 Grafische Übersicht der Zu- und sberechnung 8 8 9 10 11 11 1 13 14 15 4. Ergänzende Hinweise zur Leistungserbringung 19 WICHTIGE LINKS Zum Zeitpunkt der Broschürenerstellung waren noch nicht alle Landesbasisfallwert für 017 vereinbart. Die aktuellen Landesbasisfallwerte entnehmen Sie bitte der Internetseite der AOK: http://www.aok-gesundheitspartner.de/bund/krankenhaus/lbfw/index.html Kostenfreier Online Grouper für eine individuelle Groupierungssimulation: http://drg.uni-muenster.de/index.php?option=com_webgrouper&view=webgrouper&itemid=6 Hinweise zum DRG-System 017 auf der Website des InEK http://www.g-drg.de/cms/g-drg-system_017 Kodierkataloge auf der Website des DIMDI https://www.dimdi.de/static/de/klassi/index.htm Änderung KHSG https://www.bvmed.de/de/versorgung/krankenhaus/sachkostenfinanzierung 4
1. WORAUF ES IN DIESEM JAHR ANKOMMT Auszug Kodierung Sakrale Neuromodulation Redaktionelle Änderung der Kodes 5-059.8 Implantation Wechsel von Neurostimulationselektroden zur Stimulation des peripheren Nervensystems: Implantation Wechsel einer permanenten Elektrode (in 016: eines permanenten Einzelelektrodensystems) 5-059.83 Implantation Wechsel mehrerer permanenter Elektroden (in 016: eines permanenten Mehrelektrodensystems) 5-059.g0 Implantation eines Neurostimulators zur Stimulation des peripheren Nervensystems ohne Implantation einer Neurostimulationselektrode: Einkanalstimulator (in 016: Einkanalsystem), vollimplantierbar, nicht wiederaufladbar Sachkostenfinanzierung im G-DRG-System 017 ACHTUNG! Ausnahme- Welche Auswirkung hat die Sachkostenkorrektur für mein Verfahren? tatbestände Die Bewertung der Vergütung über pauschalisierte DRGs wird mit den Ist-Kostendaten der Kalkulationskrankenhäuser ermittelt und daraus der DRG-Katalog erstellt. Mit dem KHSG werden pauschal auf alle für MedTech! DRGs angenommene Übervergütungen auf der Sachkostenseite zugunsten von Personal und Infrastruktur abgewertet. Die Abkehr vom Ist-Kostenansatz der DRG-Kalkulation kann bei der isolierten Betrachtung der Sachkostenkorrekturwerte zu Fehlinterpretationen führen. Die DRG ist eine Pauschalvergütung. Sie ist nicht geeignet, einzelne Behandlungen Medizinprodukte abzubilden. Auch der G-DRG-Report-Browser weist keinen sachgerechten Wert für das einzelne Medizinprodukt aus. Dies ist insbesondere bei Misch-DRGs zu berücksichtigen. Es handelt sich somit immer noch um Kostenmittelwerte ggf. mehrerer Verfahren und Produkte innerhalb einer DRG. Die Sachkostenkorrektur-Prozentwerte sind isoliert betrachtet irrelevant. Nur der Erlösvergleich zum Vorjahr, unter Berücksichtigung einer krankenhausindividuellen Kostenträgerrechnung Prozesskostenanalysen, lässt eine Beurteilung der tatsächlichen Wirtschaftlichkeit eines einzelnen Behandlungsverfahrens zu. Unbewertete DRGs nicht mit DRG vergütete Leistungen, Zusatzentgelte und NUB sind von der Sachkostenkorrektur ausgenommen. Eine umfassende Analyse der DRG-Kostenbestandteile der eigenen Leistungserbringung kommt eine wichtige Bedeutung zu, um Fehlsteuerungsanreize in der Versorgung zu vermeiden. Welche Auswirkung hat der Fixkostendegressionabschlag auf meine prospektiv (geplante) Mehrleistung im Krankenhaus? Der Fixkostendegressionsabschlag (FDA) ersetzt den Mehrleistungsabschlag, um die Mengensteuerung von der Landesauf die Krankenhausebene zu verlagern. Kostenvorteile, durch Erbringung zusätzlicher Leistungen mit vorhandenen Strukturen und Personal, sollen bei dem Krankenhaus berücksichtigt werden, welches diese Leistung vereinbart hat. Der ist bundeseinheitlich auf 35 % für die Dauer von drei Jahren festgesetzt. In den Jahren 017 und 018 kann für Leistungen mit einer höheren Fixkostendegression für Leistungen mit erhöhten wirtschaftlich begründeten Fallzahlsteigerungen, soweit es sich nicht um bereits abgesenkte abgestufte Leistungen handelt, ein höherer von maximal 50 % über einen längeren Zeitraum vereinbart werden. Medizinprodukte sind im Krankenhaus variable Kosten und keine Fixkosten. Diese variablen Kosten sollen nach Wunsch des Gesetzgebers weiterhin finanziert werden. Eine Analyse der tatsächlich betroffenen DRG wird empfohlen; insbesondere der Kostenbestandteile von Misch-DRGs. Hierbei sollte der Fixkostenanteil / die Fixkostendregression für ein sachgerechtes und für alle Seiten faires Verhandlungsergebnis (shöhe) je DRG Methode ermittelt werden. Kostenträgerrechnungen und Prozesskostenanalysen können eine gute Unterstützung sein. Der FDA gilt nicht für: ambulante Leistungen im Krankenhaus unbewertete DRGs, Zusatzentgelte, NUB-Entgelte nicht mit DRG vergütete Leistungen bereits abgesenkte abgestufte DRGs vom InEK ausgewiesene DRGs mit zwei Drittel Sachkostenanteil 5
. REIMBURSEMENT SOLUTIONS 000 001 00 003 004 005 006 007 008 Kodieranalyse, Grouper Simulationen, Profitabilitätsberechnungen 6 31 49 4 4 4 1 ZE DRG- Grouping DRG- 1. DBS DRG DRG- Restore NUB DRG- Indiv.ZE Activa RC, Restore DRG- Enterra NUB Indiv.ZE Activa RC, Restore DRG- Prozedurenkostenanalyse Erfolgreiche Kooperation bedarf kompetenter Partner Der Geschäftsbereich Neuromodulation des Unternehmens Medtronic GmbH hat sich am Beispiel der Entwicklung des deutschen Fallpauschalensystems in der stationären Krankenversorgung bereits mit der Entscheidung zum G-DRG im Jahre 000 entschieden, aktiv an der Weiterentwicklung dieses Systems mit zu gestalten. In partnerschaftlicher Kooperation mit den Leistungserbringern, medizinischen Fachgesellschaften und dem Bundesverband Medizintechnologie e.v. hat unser Unternehmen als Pionier und Vorreiter eine vollumfängliche und sachgerechte Abbildung der Behandlungsverfahren zur Neuromodulation jederzeit transparent und kompetent erreichen können. Was bedeutet Reimbursement für uns? Unter Reimbursement verstehen wir nicht nur eine adäquate Refinanzierung unserer Therapien, sondern auch die Leistungen Informationen, die unseren Kunden eine solche Refinanzierung ermöglichen. Zu diesen Leistungen gehören: Empfehlung einzelner Abrechnungspositionen (EBM, GOÄ DRG) Beratung bei Abrechnung und Kodierung Unterstützung bei Änderungsanträgen an DIMDI, InEK und andere Institutionen (operatives Reimbursement) Beratung zu Fragen des MDK und der Kassen Beratung zum Leistungsportfolio und zur strategischen Ausrichtung von Kliniken und anderen Leistungserbringern (strategisches Reimbursement) 6
009 010 011 01 013 014 015 016 017 1 3 Zuordn. OCD DRG- DRG- Anzahl erfolgreicher Änderungen aus der Kooperation Medtronic, Leistungserbringer und Fachgesellschaften. Unser Reimbursement-Service im Überblick Kostenbetrachungen, Erlösbetrachtungen Wir unterstützen Sie mit maßgeschneiderten Erlösanalysen und Kostenanalysen bei der Planung und Optimierung Ihres Leistungsangebots. Diese Konzepte entwickeln wir in Zusammenarbeit mit Ärzten, Pflegekräften und Klinikverwaltung. G-DRG Kodierhilfen und Kodierleitfäden, Wirtschaftlichkeitsbetrachtungen Prozesskostenanalysen sind einige Beispiele. Training und Beratung Unsere Weiterbildungs- und Trainingsprogramme vermitteln die Grundlagen der Abrechnung über G-DRG, EBM und GOÄ sowie den aktuellen Stand der Kodierung und Kostenerstattung. Wir begleiten außerdem bei der Kodierung stationärer und ambulanter Refinanzierung unserer Therapien. 7
3. GROUPIERUNGSSIMULATION G-DRG-SYSTEM 017 3.1 Auszug aus den relevanten DRGs und ZE (Zusatzentgelten) für 017 Zweizeitiger Eingriff in Aufenthalten mit Teststimulation mittels permanenter/n Elektrode(n) am Beispiel ICD R10. 1. OP* Teststimulation (Tined Lead Test) OPS: 5-059.8 5-059.83 DRG 80B NEUE DRG IN 017 1. Krankenhausaufenthalt. OP* IPG**-Implantation (nach Tined Lead Test) OPS: 5-059.g0 IPG**-Implantation (nach Tined Lead Test) OPS: x 5-059.g0 DRG + ZE139 DRG + xze139 Entlassung zur häuslichen Testphase IPG und perm. Elektrode zweizeitig in Krankenhausaufenthalten, Impl. nur des IPG im. Aufenthalt Einzeitige Eingriffe bei beiden Aufenthalten Teststimulation mittels temporärer/n Elektrode(n) am Beispiel ICD R10. 1. OP* Teststimulation (PNE-Test) OPS: 5-059.80 5-059.81 DRG 80C NEUE DRG IN 017 1. Krankenhausaufenthalt. OP* Systemimplantation (nach PNE-Test) OPS: 5-059.c0 und 5-059.8 (IPG** m. 1 Elektrode) Systemimplantation (nach PNE-Test) OPS: x 5-059.c0 und 5-059.83 (IPG** m. Elektroden) DRG + ZE138 DRG + xze138 Entlassung zur häuslichen Testphase IPG und perm. Elektrode einzeitig während desselben. Krankenhausaufenthaltes Elektroden-Explantation nach erfolgloser Teststimulation am Beispiel ICD R10. Entfernung von Neurostimulations-Elektroden OPS: 5-059.a0 5-059.a1 DRG 80C NEUE DRG IN 017 Elektroden- und Neurostimulator-Revision am Beispiel ICD T85.1 Revision Neurostimulations-Elektrode Generator OPS: 5.059.1, 5-059.90 DRG B17E Aggregatswechsel am Beispiel ICD R10. Wechsel Neurostimulator nach Batterieerschöpfung OPS: 5-059.d0 5-059.d1 DRG + ZE139/ZE141 3. Bundeseinheitliche Zusatzentgelte 017: Implantation Wechsel eines Neurostimulators ZE Beschreibung Erlöse ZE 017 Erlöse ZE 016 ZE138 ZE139 ZE141 Neurostimulatoren zur Rückenmarkstimulation zur Stimulation des peripheren Nervensystems, Einkanalstimulator, mit Sondenimplantation Neurostimulatoren zur Rückenmarkstimulation zur Stimulation des peripheren Nervensystems, Einkanalstimulator, ohne Sondenimplantation Neurostimulatoren zur Rückenmarkstimulation od. zur Stimulation d peripheren Nervensystems, Mehrkanalstimulator, nicht wiederaufladbar, ohne Sondenimplantation 7.506,10 7.487,43 6.498,00 6.489,63 10.175,63 10.31,86 * OP = Eingriff (zweiter Eingriff erfolgt innerhalb eines zweiten Aufenthaltes nach häuslicher Testphase), ** IPG = Impulsgenerator (Neurostimulator) 8
3.3 Verfahrensweise mit Tined Lead permanente Elektrode(n) Teststimulation mit permanenten Elektroden am Beispiel ICD R10. in Hauptabteilung 80B Andere nicht ausgedehnte OR-Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose mit mäßig komplexer OR-Prozedur 1,439 5-059.8 5-059.83 Implantation Wechsel von Neurostimulationselektroden zur Stimulation des peripheren Nervensystems: Implantation Wechsel einer permanenten Elektrode (.8) mehrerer permanenter Elektroden (.83) 80B 1,439 4.858, 8,0 3 d.h. 3 Nächte 18 19 90Z 1,563 5.176,6 ** 10,1 3 3 Implantation des Neurostimulators während des zweiten stationären Aufenthaltes am Beispiel ICD R10. (weibliche Patientin) in Hauptabteilung Andere OR-Prozeduren an den weiblichen Geschlechtsorganen mit bestimmtem Eingriff komplexer Diagnose mit äußerst schweren CC 3,85 + ZE139 (IPG-Implantation) 5-059.g0 Implantation eines Neurostimulators zur Stimulation des peripheren Nervensystems ohne Implantation einer Neurostimulationselektrode, Einkanalstimulator, vollimplantierbar, nicht wiederaufladbar 3,85 11.090,5 18,7 5 6 d.h. 6 Nächte 36 37,793 9.50,36 ** 15,4 4 5 31 3 Implantation des Neurostimulators während des zweiten stationären Aufenthaltes am Beispiel ICD R10. (männlicher Patient) in Hauptabteilung Andere OR-Prozeduren an den männlichen Geschlechtsorganen der Stanzbiopsie an der Prostata, ein Belegungstag + ZE139 (IPG-Implantation) 5-059.g0 Implantation eines Neurostimulators zur Stimulation des peripheren Nervensystems ohne Implantation einer Neurostimulationselektrode, Einkanalstimulator, vollimplantierbar, nicht wiederaufladbar 3.04,99 4,8 1 d.h. Nächte 9 10 0,950 3.146,38 ** 5,5 1 11 1 * DRG-Erlöse für Versorgung durch Hauptabteilungen kalkuliert mit dem Bundesbasisfallwert 017 = 3.376,11, ** Bundesbasisfallwert 016 = 3.311,98 9
3.4 Verfahrensweise mit PNE-Test temporäre Elektrode(n) Teststimulation mit temporären Elektroden am Beispiel ICD R10. in Hauptabteilung 80C Andere nicht ausgedehnte OR-Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose ohne mäßig komplexe OR-Prozedur 1,043 5-059.80 5-059.81 Implantation Wechsel von Neurostimulationselektroden zur Stimulation des peripheren Nervensystems: Implantation einer temporären Elektrode zur Teststimulation (.80) mehrerer temporärer Elektroden zur Teststimulation (.81) 80C 1,043 3.51,8 6,6 1 d.h. Nächte 15 16 90Z 1,563 5.176,6 ** 10,1 3 3 Implantation des Neurostimulators und der permanenten Elektroden während des zweiten stationären Aufenthaltes am Beispiel ICD R10. (weibliche Patientin) in Hauptabteilung Andere OR-Prozeduren an den weiblichen Geschlechtsorganen mit bestimmtem Eingriff komplexer Diagnose mit äußerst schweren CC 3,85 + ZE138 (Systemimplantation) 5-059.c0 5-059.8 5-059.83 Implantation Wechsel eines Neurostimulators zur Stimulation des peripheren Nervensystems mit Implantation Wechsel einer Neurostimulationselektrode: Einkanalstimulator, vollimplantierbar, nicht wiederaufladbar Implantation Wechsel von Neurostimulationselektroden zur Stimulation des peripheren Nervensystems: Implantation Wechsel einer permanenten Elektrode (.8) mehrerer permanenter Elektroden (.83) 3,85 11.090,5 18,7 5 6 d.h. 6 Nächte 36 37,793 9.50,36 ** 15,4 4 5 31 3 Implantation des Neurostimulators und der permanenten Elektroden während des zweiten stationären Aufenthaltes am Beispiel ICD R10. (männlicher Patient) in Hauptabteilung Andere OR-Prozeduren an den männlichen Geschlechtsorganen der Stanzbiopsie an der Prostata, ein Belegungstag + ZE138 (Systemimplantation) 5-059.c0 5-059.8 5-059.83 Implantation Wechsel eines Neurostimulators zur Stimulation des peripheren Nervensystems mit Implantation Wechsel einer Neurostimulationselektrode: Einkanalstimulator, vollimplantierbar, nicht wiederaufladbar Implantation Wechsel von Neurostimulationselektroden zur Stimulation des peripheren Nervensystems: Implantation Wechsel einer permanenten Elektrode (.8) mehrerer permanenter Elektroden (.83) 3.04,99 4,8 1 d.h. Nächte 9 10 0,950 3.146,38 ** 5,5 1 11 1 * DRG-Erlöse für Versorgung durch Hauptabteilungen kalkuliert mit dem Bundesbasisfallwert 017 = 3.376,11, ** Bundesbasisfallwert 016 = 3.311,98 10
3.5 Elektroden-Explantation nach erfolgloser Teststimulation Elektroden-Explantation nach erfolgloser Teststimulation am Beispiel ICD R10. in Hauptabteilung 80C Andere nicht ausgedehnte OR-Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose ohne mäßig komplexe OR-Prozedur 1,043 5-059.a0 5-059.a1 Entfernung von Neurostimulationselektroden zur Stimulation des peripheren Nervensystems: eine Elektrode (.a0) mehrere Elektroden (.a1) 80C 1,043 3.51,8 6,6 1 d.h. Nächte 15 16 90Z 1,563 5.176,6 ** 10,1 3 3 3.6 Wechsel des Neurostimulators bei Batterieerschöpfung Wechsel eines Neurostimulators am Beispiel R10. in Hauptabteilung Andere OR-Prozeduren an den weiblichen Geschlechtsorganen mit bestimmtem Eingriff komplexer Diagnose mit äußerst schweren CC 3,85 + ZE139 (Wechsel IPG) 5-059.d0 Wechsel eines Neurostimulators zur Stimulation des peripheren Nervensystems ohne Wechsel einer Neurostimulationselektrode: Einkanalstimulator, vollimplantierbar, nicht wiederaufladbar Andere OR-Prozeduren an den männlichen Geschlechtsorganen der Stanzbiopsie an der Prostata, ein Belegungstag + ZE139 (Wechsel IPG) 5-059.d0 Wechsel eines Neurostimulators zur Stimulation des peripheren Nervensystems ohne Wechsel einer Neurostimulationselektrode: Einkanalstimulator, vollimplantierbar, nicht wiederaufladbar 3,85 11.090,5 18,7 5 6 d.h. 6 Nächte 36 37,793 9.50,36 ** 15,4 4 5 31 3 3.04,99 4,8 1 d.h. Nächte 9 10 0,950 3.146,38 ** 5,5 1 11 1 Bei Aufnahme des Patienten zum Aggregatwechsel eines Neurostimulators wegen Batterieerschöpfung im zu erwartenden Zeitfenster ist die zugrundeliegende Erkrankung als Hauptdiagnose zu kodieren. Eine Batterieerschöpfung im zu erwartenden Zeitfenster ist keine Komplikation im medizinischen Sinne. Analog zu SEG 4-Kodierempfehlung 51 * DRG-Erlöse für Versorgung durch Hauptabteilungen kalkuliert mit dem Bundesbasisfallwert 017 = 3.376,11, ** Bundesbasisfallwert 016 = 3.311,98 11
3.7 Wechsel Revision von Neurostimulationselektroden Explantation eines Neurostimulators nach z.b. Wirkverlust Die Groupierung eines Wechsels einer Revision von Neurostimulationselektroden ist von der Hauptdiagnose abhängig. Erfolgt der Wechsel die Revision aufgrund eines Wirkverlustes, der nicht durch eine (mechanische) Komplikation verursacht ist, dann ist die entsprechende Hauptdiagnose der zugrunde liegenden Erkrankung (z.b. R10.) zu kodieren. In diesem Fall erfolgt die Vergütung für den Wechsel Revision der Neurostimulationselektrode über die DRG 80B/80C und die bzw. für die Explantation eines Neurostimulationssystems. Wechsel der Neurostimulationselektrode am Beispiel ICD R10. in Hauptabteilung 80B Andere nicht ausgedehnte OR-Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose mit mäßig komplexer OR-Prozedur 1,439 5-059.8 5-059.83 Implantation Wechsel von Neurostimulationselektroden zur Stimulation des peripheren Nervensystems: Implantation Wechsel einer permanenten Elektrode (.8) mehrerer permanenter Elektroden (.83) 80B 1,439 4.858, 8,0 3 d.h. 3 Nächte 18 19 90Z 1,563 5.176,6 ** 10,1 3 3 Revision der Neurostimulationselektrode am Beispiel ICD R10. in Hauptabteilung 80C Andere nicht ausgedehnte OR-Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose ohne mäßig komplexe OR-Prozedur 1,043 5-059.90 5-059.91 Revision von Neurostimulationselektroden zur Stimulation des peripheren Nervensystems: Eine Elektrode (.90) Mehrere Elektroden (.91) 80C 1,043 3.51,8 6,6 1 d.h. Nächte 15 16 90Z 1,563 5.176,6 ** 10,1 3 3 Explantation eines Neurostimulationssystems am Beispiel R10. in Hauptabteilung Andere OR-Prozeduren an den weiblichen Geschlechtsorganen mit bestimmtem Eingriff komplexer Diagnose mit äußerst schweren CC 3,85 5-059. Entfernen eines Neurostimulators zur Stimulation des peripheren Nervensystems und Andere OR-Prozeduren an den männlichen Geschlechtsorganen der Stanzbiopsie an der Prostata, ein Belegungstag 5-059.a0 bzw. 5-059.a1 Entfernung von Neurostimulationselektroden zur Stimulation des peripheren Nervensystems: eine Elektrode (.a0) mehrere Elektroden (.a1) 3,85 11.090,5 18,7 5 6 d.h. 6 Nächte 36 37,793 9.50,36 ** 15,4 4 5 31 3 * DRG-Erlöse für Versorgung durch Hauptabteilungen kalkuliert mit dem Bundesbasisfallwert 017 = 3.376,11, ** Bundesbasisfallwert 016 = 3.311,98 1
3.04,99 4,8 1 d.h. Nächte 9 10 0,950 3.146,38 ** 5,5 1 11 1 3.8 Wechsel Revision von Neurostimulationselektroden und Neurostimulatoren bei Komplikationen Die Groupierung des Wechsels der Revision von Neurostimulationselektroden und/ Neurostimulatoren ist von der Hauptdiagnose abhängig. Wird der Wechsel die Revision aufgrund einer Komplikation (redaktionell aufgeführt unter T8.0) durchgeführt, dann ist die Hauptdiagnose T85.1 (Mechanische Komplikation durch einen implantierten elektronischen Stimulator des Nervensystems) zu kodieren. In diesem Fall erfolgt die Vergütung über die DRG B17D. Beim Wechsel eines Neurostimulators wird zusätzlich das ZE139 erlöst. Diese Hauptdiagnose ist bei Elektrodenkomplikationen analog zu verwenden. Wechsel einer Elektrode bzw. eines Einkanal-Neurostimulators am Beispiel ICD T85.1 in Hauptabteilung B17D Eingriffe an peripheren Nerven, Hirnnerven und anderen Teilen des Nervensystems Eingriff bei zerebraler Lähmung, Muskeldystrophie Neuropathie, ohne kompl. Diagnose, ohne Impl. Ereign.-Rek., ohne schw. CC, Alt. > 18 J., mit mäßig kompl. Eingr. 1,138 + ZE139 (Wechsel IPG) 5-059.8 5-059.d0 Implantation Wechsel von Neurostimulationselektroden zur Stimulation des peripheren Nervensystems: Implantation Wechsel einer permanenten Elektrode Wechsel eines Neurostimulators zur Stimulation des peripheren Nervensystems ohne Wechsel einer Neurostimulationselektrode: Einkanalstimulator, vollimplantierbar, nicht wiederaufladbar B17D 1,138 3.84,01 4,8 1 d.h. Nächte 11 1 B17D 1,135 3.759,10 ** 5, 1 1 13 Revision von Elektroden bzw. eines Neurostimulators am Beispiel ICD T85.1 in Hauptabteilung B17E Eingriffe an peripheren Nerven, Hirnnerven und anderen Teilen des Nervensystems Eingriff bei zerebr. Lähmung, Muskeldystrophie od. Neuropathie, ohne kompl. Diagnose, ohne mäßig kompl. od. kompl. Eingr., ohne äuß. schw. schw. CC, Alter > 18 J. 0,804 5-059.90 5-059.1 Revision von Neurostimulationselektroden zur Stimulation des peripheren Nervensystems: Eine Elektrode Revision eines Neurostimulators zur Stimulation des peripheren Nervensystems B17E 0,804.714,39 3,1 1 d.h. Nächte 6 7 B17E 0,78.589,97 ** 3,1 1 6 7 * DRG-Erlöse für Versorgung durch Hauptabteilungen kalkuliert mit dem Bundesbasisfallwert 017 = 3.376,11, ** Bundesbasisfallwert 016 = 3.311,98 13
T85.1 Mechanische Komplikation durch einen implantierten elektronischen Stimulator des Nervensystems Die Diagnose T85.1 ist nur dann zu kodieren, wenn der Eingriff aufgrund einer technischen bzw. mechanischen Komplikation nötig ist. Nach Definition in T8.0 gehören hierzu folgende Komplikationen: Fehllage, Leckage, Obstruktion (mechanisch), Perforation, Protrusion und Versagen (mechanisch). Keine mechanischen Komplikationen sind hingegegen: Batterieerschöpfung im erwarteten Zeitfenster, Wirkverlust der Therapie aus nicht mechanischen Gründen, etc. In diesen Fällen ist die Hauptdiagnose der zugrundeliegenden Erkrankung zu kodieren. 3.9 Tabellarische Übersicht über die Gesamterlöse 017 Testung/Implantation/Wechsel InterStim -Therapie bei Beckenschmerz (Pelvic Pain) Beschreibung ICD OPS DRG Teststimulation mit permanenter/n Elektrode(n) Teststimulation mit temporärer/n Elektrode(n) Implantation eines Einkanalneurostimulator nach Tined Lead Test Implantation eines Einkanalneurostimulator nach PNE- Test Implantation von zwei Einkanalneurostimulatoren nach Tined Lead Test Implantation von zwei Einkanalneurostimulatoren PNE-Test Wechsel Einkanalneurostimulator** Wechsel Mehrkanalneurostimulator** R10. 5-059.8 5-059.83 5-059.80 5-059.81 5-059.g0 5-059.c0 x 5-059.g0 x 5-059.c0 5-059.d0 5-059.d1 Bewertungs Relation ZE Σ Erlöse (DRG +ZE)* 80B 1,439 nein 4.858, 80C 1,043 1 nein 3.51,8 3,85 3,85 3,85 3,85 3,85 3,85 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 ZE139 ZE138 x ZE139 x ZE138 ZE139 ZE141 17.588,5 9.5,99 18.596,6 10.531,09 4.086,5 16.00,99 6.10,7 18.037,19 17.588,5 9.5,99 1.66,15 13.00,6 Wechsel, Revision Explantation aufgrund von z.b. Wirkverlust erfolgloser Teststimulation Beschreibung ICD OPS DRG Bewertungs Relation ZE Σ Erlöse (DRG +ZE)* Wechsel von Neurostimulationselektroden 5-059.8 5-059.83 80B 1,439 nein 4.858, Revision von Neurostimulationselektroden 5-059.90 5-059.91 80C 1,043 1 nein 3.51,8 Explantation eines Einkanalneurostimulator R10. 5-059. und 5-059.a0 bzw. 5-059.a1 3,85 5 1 nein 11.090,5 3.04,99 Explantation Elektrode(n) nach erfolgloser Teststimulation 5-059.a0 5-059.a1 80C 1,043 1 nein 3.51,8 * DRG-Erlöse für Versorgung durch Hauptabteilungen kalkuliert mit dem Bundesbasisfallwert 017 = 3.376,11 ** Bei Aufnahme des Patienten zum Aggregatwechsel eines Neurostimulators wegen Batterieerschöpfung im zu erwartenden Zeitfenster ist die zugrundeliegende Erkrankung als Hauptdiagnose zu kodieren. Eine Batterieerschöpfung im zu erwartenden Zeitfenster ist keine Komplikation im medizinischen Sinne. Analog zu SEG 4-Kodierempfehlung 51 14
Wechsel bzw. Revision aufgrund einer technischen bzw. mechanischen Komplikation* Beschreibung ICD OPS DRG Wechsel Einkanalneurostimulator Wechsel Mehrkanalneurostimulator Wechsel von einer Neurostimulationselektrode Wechsel von zwei Neurostimulationselektroden Revision eines Neurostimulators Revision von Neurostimulationselektroden T85.1 Bewertungs Relation ZE Σ Erlöse (DRG +ZE)* 5-059.d0 B17D 1,138 1 ZE139 10.340,01 5-059.d1 B17B 1,765 1 ZE141 16.134,46 5-059.8 B17D 1,138 1 nein 3.84,01 5-059.83 B17B 1,765 1 nein 5.958,83 5-059.1 B17E 0,804 1 nein.714,39 5-059.90 5-059.91 B17E 0,804 1 nein.714,39 * T85.1 Mechanische Komplikation durch einen implantierten elektronischen Stimulator des Nervensystems Unter T8.0 aufgeführte Zustände durch elektronischen Nervenstimulator (Elektrode): Gehirn, periphere Nerven, Rückenmark T8.0 Mechanische Komplikation durch eine Herzklappenprothese Fehllage, Leckage, Obstruktion (mechanisch), Perforation, Protrusion, Verlagerung, Versagen (mechanisch) Quelle: DIMDI ICD-Katalog 017 3.10 Grafische Übersicht der Zu- und sberechnung DRG 80B, z.b. Implantation Wechsel von einer Neurostimulationselektrode Erlös DRG in 6000 5400 4800 400 3600 3000 400 1800 100 600 0.947,34 3.90,78 4.858, 4.858, 5.108,05 5.357,89 5.607,7 untere mittlere obere 0 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 13 14 15 16 17 18 19 0 1 5.857,55 ** 80B 1,439 4.858, 8,0 3 d.h. 3 Nächte 18 19 * DRG-Erlöse für Versorgung durch Hauptabteilungen kalkuliert mit dem Bundesbasisfallwert 017 = 3.376,11 ** Siehe Seite 19. 15
DRG 80C, z.b. Implantation Wechsel von einer Test-Elektrode Erlös DRG in 5000 4500 4000 3500 3000 500 000 1500 1000 500 0 3.51,8 3.51,8 3.791,37 4.061,46 4.331,55 4.601,64 1.785,96 untere mittlere obere 0 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 13 14 15 16 17 18 19 ** 80C 1,043 3.51,8 6,6 1 d.h. Nächte 15 16 DRG, z.b. Implantation Wechsel eines Neurostimulators (weibliche Patientin) Erlös DRG in 1500 1150 10000 8750 7500 650 5000 3750 500 150 0 3.983,81 5.405,15 6.86,49 8.47,84 9.669,18 untere 11.090,5 mittlere 0 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 13 14 15 16 17 18 19 0 1 3 4 5 6 7 8 9 30 31 3 33 34 35 36 37 38 39 40 ** 11.090,5 11.407,88 11.75,3 1.04,58 1.359,94 obere 3,85 11.090,5 18,7 5 6 d.h. 6 Nächte 36 37 * DRG-Erlöse für Versorgung durch Hauptabteilungen kalkuliert mit dem Bundesbasisfallwert 017 = 3.376,11 ** Siehe Seite 19. 16
DRG, z.b. Implantation Wechsel eines Neurostimulators (männlicher Patient) Erlös DRG in 4500 4050 3600 3150 700 50 1800 1350 900 450 0 3.04,99 3.04,99 3.3,09 3.619,19 3.916,9 1.30,06 untere mittlere obere 0 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 4.13,39 ** 3.04,99 4,8 1 d.h. Nächte 9 10 DRG B17D, z.b. Wechsel aufgrund einer technischen bzw. mechanischen Komplikation Erlös DRG in 5500 4950 4400 3850 3300 750 00 1650 1100 550 3.84,01 3.84,01 4.135,73 4.49,46 4.73,18 5.016,90.18,10 untere mittlere obere 0 0 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 13 14 15 ** B17D 1,138 3.84,01 4,8 1 d.h. Nächte 11 1 * DRG-Erlöse für Versorgung durch Hauptabteilungen kalkuliert mit dem Bundesbasisfallwert 017 = 3.376,11 ** Siehe Seite 19 17
DRG B17E, z.b. Revision aufgrund einer technischen bzw. mechanischen Komplikation Erlös DRG in 4000 3600 300 800 400 000 1600 100 800 400 0 1.887,5.714,39.714,39.991,3 3.68,07 3.544,9 3.81,76 untere mittlere obere 0 1 3 4 5 6 7 8 9 10 ** B17E 0,804.714,39 3,1 1 d.h. Nächte 6 7 * DRG-Erlöse für Versorgung durch Hauptabteilungen kalkuliert mit dem Bundesbasisfallwert 017 = 3.376,11 ** Siehe Seite 19 InterStim II 18
4. ERGÄNZENDE HINWEISE ZUR LEISTUNGSERBRINGUNG Hinweis zur bilateralen Stimulation Die Produktion des derzeitig einzigen auf dem Markt erhältlichen Mehrkanalsystems für die Sakrale Neuromodulation InterStim Twin für den Anschluss von zwei Elektroden, wird vom Unternehmen Medtronic eingestellt. Die verbleibenden Produktionsmengen werden seit dem Kalenderjahr 014 nur noch für Systemaustausche bereitgestellt. Wir möchten auf diesem Wege sicherstellen, dass bereits implantierte Patienten für die Therapiefortführung Vorrang bei der Verwendung der verbleibenden Produktionsmengen bekommen. Somit muss lediglich die für Austausche geplante Anzahl des Zusatzentgeltes ZE141 für die Sakrale Neuromodulation mittels Mehrkanalsystem verhandelt werden. An das Alternativsystem InterStim II kann nur eine Elektrode angeschlossen werden, so dass bei bilateraler Stimulation zwei Neurostimulatoren benötigt werden. Erfolgt die Testphase mittels PNE Elektrode, ist bei darauf folgender Implantation in einem weiteren stationären Aufenthalt die Prozedur 5-059.c0 zweimal zu kodieren, woraus die zweifache Ansteuerung des ZE 138 resultiert. Findet die Testphase mittels Tined Lead Elektrode mit anschließender Implantation statt, ist für die Implantation von zwei Einkanalstimulatoren analog zweimal die Prozedur 5-059.g0 zu wählen. Bei einem Austausch wird der OPS 5-059.d0 zweimal angegeben. Es wird zweimal das ZE139 abgerechnet. Im Ergebnis muss die zu verhandelnde Fallzahl für die Zusatzentgelte ZE138 und ZE139 in den Budgetverhandlungen für das Jahr 017 entsprechend angepasst werden. ICD-10 Kodierung von mechanischen Komplikationen T85.1 Mechanische Komplikation durch einen implantierten elektronischen Stimulator des Nervensystems Die Diagnose T85.1 ist nur dann zu kodieren, wenn der Eingriff aufgrund einer technischen bzw. mechanischen Komplikation nötig ist. Nach Definition in T8.0 gehören hierzu folgende Komplikationen: Fehllage, Leckage, Obstruktion (mechanisch), Perforation, Protrusion und Versagen (mechanisch). Keine mechanischen Komplikationen sind hingegen: Batterieerschöpfung im erwarteten Zeitfenster, Wirkverlust der Therapie aus nicht mechanischen Gründen, etc. In diesen Fällen ist die Hauptdiagnose der zugrundeliegenden Erkrankung zu kodieren. Anmerkung zu dem Begriff der Die entspricht der Zahl der Belegungstage. Dies sind Aufnahmetag und jeder weitere Tag ohne den Entlassungs- Verlegungstag. Wird ein Patient eine Patientin am gleichen Tag aufgenommen und entlassen ist dieser Tag Aufnahmetag, die beträgt dann einen Belegungstag. Von der Berechnung der werden alle Urlaubstage des Patienten ausgeschlossen. ( 1 Abs. 7 FPV 017) Im Fallpauschalenkatalog ist für jede G-DRG eine durchschnittliche, sowie der und der 1. Tag mit genannt. Wichtig hierbei ist die Unterscheidung der Begriffe U ( Grenzverweildauer) und O ( Grenzverweildauer), welche den Rahmen beschreiben innerhalb dessen eine DRG noch über die Pauschale vergütet wird und den Angaben zum Zu-, an denen bereits eine Kürzung Mehrvergütung des Erlöses erfolgt. Hinweis Bitte achten Sie weiterhin darauf, dass die Dokumentation zeitnah im Zusammenhang mit der Behandlung des Patienten erfolgt. Es sollten sämtliche wesentliche Maßnahmen und Ergebnisse lückenlos enthalten sein. ( 630f BGB) 19
Weitere Informationsbroschüren zur Kodierung und Abbildung der Neuromodulationsverfahren KODIERUNG UND VERGÜTUNG IN DER STATIONÄREN VERSORGUNG 017 KODIERUNG UND VERGÜTUNG IN DER AMBULANTEN VERSORGUNG PRIVATÄRZTLICHE LIQUIDATION IN DER STATIONÄREN VERSORGUNG 017 KODIERUNG UND VERGÜTUNG BEHANDLUNGSPFADE ZUR NEUROMODULATION INFORMATIONEN ZUR LEISTUNGSPLANUNG 017 KODIERUNG UND VERGÜTUNG IN DER STATIONÄREN VERSORGUNG LEISTUNGSERBRINGUNG IN DER HAUPTABTEILUNG 017 Neuromodulation Neuromodulationsverfahren Implantierbare Medikamentenpumpen Rückenmarkstimulation Subkutane periphere Nervenstimulation Implantierbares Magenstimulationssystem Enterra zur Behandlung der Gastroparese Tiefe Hirnstimulation Kodierung und Vergütung in der stationären Versorgung Kodierung und Vergütung in der ambulanten Versorgung, Privatärztliche Liquidation in der stationären Versorgung Behandlungspfade zur Neuromodulation Informationen zur Leistungsplanung Implantierbares Magenstimulationssystem Enterra zur Behandlung der Gastroparese (nur Download-Version) KODIERUNG UND VERGÜTUNG IN DER STATIONÄREN VERSORGUNG LEISTUNGSERBRINGUNG IN DER HAUPTABTEILUNG 017 KODIERUNG UND VERGÜTUNG IN DER STATIONÄREN VERSORGUNG LEISTUNGSERBRINGUNG IN DER HAUPTABTEILUNG 017 Sakrale Neuromodulation zur Behandlung von Stuhlinkontinenz und Obstipation Sakrale Neuromodulation zur Behandlung von Harninkontinenz und Retention Sakrale Neuromodulation zur Behandlung von Stuhlinkontinenz und Obstipation Sakrale Neuromodulation zur Behandlung von Harninkontinenz und Retention Diese und weitere Broschüren können Sie direkt bei Medtronic bestellen. Senden Sie hierzu bitte einfach eine E-Mail an: reimbursement@medtronic.de Die Broschüren erhalten Sie ebenso im Download unter: www.medtronic-reimbursement.de Rechtlicher Hinweis Medtronic GmbH Earl-Bakken-Platz 1 40670 Meerbusch Telefon: +49-159-81 49-0 Telefax: +49-159-81 49-100 E-Mail: reimbursement@medtronic.de www.medtronic-reimbursement.de UC01708718 DE Medtronic, Inc. 017. All Rights Reserved. Printed in Germany. 01/017 Alle Angaben sind Empfehlungen von Medtronic, beziehen sich ausschließlich auf von Medtronic vertriebene Produkte und Therapien und erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit Richtigkeit. Die verwendeten Kodierbeispiele lassen keine allgemein gültigen Rückschlüsse auf deren Anwendung zu. Informationen über die Anwendung bestimmter Produkte und Therapien von Medtronic finden Sie in der jeweiligen Gebrauchsanweisung. Medtronic übernimmt daher in diesem Zusammenhang keine Haftung.