Diagnostik und Therapie der Gynäkomastie Dr. med. Elke Keil Abteilung für Gynäkologie Park-Klinik Weißensee
Gynäkomastie
Gynäkomastie Bilaterale oder unilaterale hormonabhängige Vergrößerung der männlichen Brustdrüse Disbalance zwischen freien Östrogenen und Androgenen mit vielfältigen Ursachen Proliferative Phase (3-12 Monate) = reversibel Fibrosierte Phase = irreversibel
Stadieneinteilung Stadium 1: diskrete Vergrößerung der Brust ohne Ptose oder Hautüberschuss, Stadium 2:mäßige Brustvergrößerung mit wenig Hautüberschuss Stadium 3: Brust mit submammärer Falte, Hautüberschuss und Ptose, weibliche Brustform Simon(1986)
Gynäkomastie 25-jähriger Patient idiopathische Gynäkomastie, Stadium 1 28-jähriger Patient idiopathische Gynäkomastie, Stadium 2
Gynäkomastie 24-jähriger Patient nach Gewichtsreduktion Stadium 3 51-jähriger Patient Stadium 3
Ursachen Physiologisch Neugeborene: mütterliche Östrogenwirkung Pubertät: frühere Ausbildung der Östrogensynthese in der Pubertät TestosteronÖstrogen-Mißverhältnis Rückbildungstendenz nach 2-3 Jahren Senium: Asymptomatische Gynäkomastie im Alter bis zu 72% Physiologischer Abfall des Testosterons
Ursachen Pathologisch Vermehrte Östrogenwirkung Aromatisierung von Praekursoren (zum Beispiel bei Übergewicht) Verdrängung aus SHBG-Bindung (zum Beispiel unter Ketokonazol) Vermehrte Synthese (testikuläre oder adrenale Tumoren) Vermehrte Aufnahme ( äußerliche Anwendung, berufliche Exposition)
Ursachen Pathologisch Antiandrogen wirksame Medikamente Therapie des Prostatakarzinoms: Bicalutamid (Casodex ), GnRH-Analoga, Antibiotika/Antimykotika (Ketokonazol: Hemmung der Testosteronproduktion sowohl der Hoden als auch der Nebennieren) Chemotherapeutika (Alkylantien, Methotrexat, Vinca-Alkaloide), Histamin-2-Blocker (Cimetidin, Ranitidin), Kardiaka/Aldosteron-Antagonisten (Digitoxin, Spironolacton), Psychopharmaka (Haloperidol, Phenothiazine, Antidepressiva), sonstige (Phenytoin, Anabolika, Antiandrogene), Drogen
Ursachen Pathologisch Verminderte Androgenwirkung Klinefelter-Syndrom, 46 XXY, 1 : 800 Verminderte Androgensekretion Ausgleich des Testosteron-Spiegels erforderlich Bei Gynäkomastie und Klinefelter-S. erhöhtes Mammakarzinom Androgenrezeptordefekt (Testikuläre Feminisierung) Allgemeinerkrankungen Nebennierenrindenkarzinom, Niereninsuffizienz, Leberzirrhose, Fehlernährung, Hyperthyreose, Hodenatrophie Endokrin aktive Hodentumoren, Hypophysen-Tumor, HIV Risiko!
Ursachen Gynäkomastie/Mammaaufbau bei 34 jährigem Patienten mit Mann zu FrauTranssexualismus unter Estrogen/Antiandrogentherapie (Ethinylestradiol und Cyproteron)
Diagnostik Anamnese Beginn, Verlauf, Beschwerdebild, andere Krankheiten, Medikamente, Alkohol, Drogen Bei Verdacht auf Mammakarzinom: Familienanamnese! Klinik Allgemeinstatus, Lokalbefund der Gynäkomastie: glatt begrenzt, gut verschieblich, berührungsempfindlich, schmerzhaft akzessorisches/aberrierendes Brustgewebe, Lymphknotenstatus, Andrologischer Genitalbefund
Diagnostik Labordiagnostik T, E2, LH, FSH, Prolaktin Optional: SHBG, Schilddrüsen- und Nebennierenhormone, Leber- und Nierenwerte, HCG, AFP, Chromosomenanalyse, HIV-Serologie
Diagnostik Labordiagnostik: β-hcg, AFP Tumor? Hodensonografie! LH Prolaktin, TSH, T3, T4 Hypophysentumor? Testosteron z.b. Klinefelter-Syndrom? Estradiol Nebennierentumor? - CT / MRT Bei Normalwerten idiopathische Gynäkomastie (50%) Hyperthyreose?
Hodentumor 1% aller malignen Erkrankungen bei Männern Häufigste Neoplasie zwischen 20. und 40. Lebensjahr 95% Keimzelltumoren Seminome ß-HCG, LDH, (PLAP) Nichtseminome ß-HCG, AFP, LDH Embryonale Karzinome Teratome Dottersacktumoren Chorionkarzinome Gemischte Nichtseminome Selten Stromatumoren
Diagnostik Bildgebende Diagnostik: Mammasonografie! Optional: Mammografie, MRT Hypophyse, Sonografie/CT Nebennieren Hodensonographie ist unbedingter Bestandteil jeder Abklärung einer Gynäkomastie. Bei Neoplasieverdacht histologische Klärung, Tumorstaging
Floride Gynäkomastie Typische Bildgebung: Sonographie Vier sonographische Muster noduläre, diskret rundliche oder ovale hypoechogene Läsion retroareolär
Diagnostik - Sonografie 2. schlecht abgegrenzte, gering hypoechogene Region retroareolär 3. Flammen-/fingerartiges, irreguläres hypoechogenes Areal mit Ausläufern in das umgebene Gewebe 4. vergrößerter AreolaPectoralisabstand im Bereich der Mamille > 1 cm iso-, hypooder hyperechogen
Floride / Fibröse Gynäkomastie
Histologie Hyperplasie des rudimentären Gangsystems im männlichen Brustdrüsengewebe Proliferation von epithelialen und mesenchymalen Komponenten (die männliche Brustdrüse enthält keine Läppchen, Unterscheidung von weiblicher Brustdrüse) Gynäkomastie ist keine Präkanzerose
Floride Gynäkomastie Mammografie Sehr unregelmäßige Randbegrenzung konzentrisch, retromamillär Keine Verkalkungen, keine Spicula Drei Muster Eher solides/noduläres Erscheinungsbild bei florider Gynäkomastie in den ersten 6 Monaten Eher dendritisches Muster bei Persistenz > 6 Monate (glanduläres Muster bei exzessiver Östrogentherapie)
Diagnostik Gyneacomastia dendritica Mammografie: Retroareolär Weichteilverdickung mit prominenten Ausläufern, die sich ins tiefere Fettgewebe verzweigen Histologie: fibrös duktale Proliferationen mit dichtem fibrotischen Stroma (Langzeitfolge)
Mammakarzinom Mammakarzinom, 43 jahriger Patient mit einseitigem, 4 cm großem, indolentem, derben Knoten im Drüsenkörper links, Retraktion, axilläre Lymphknotenschwellung Histologie: Mittelgradig differenziertes duktales Karzinom
Mammakarzinom 46 jähriger Patient, Plattenepithelkarzinom, metaplastisches Mammakarzinom
Mammakarzinom Mammografie: Häufig subareolär oder exzentrisch zur Mamille, peripher Ränder: glatt oder unscharf, selten Spiculae Herde: rund, oval, irregulär, häufig lobuliert Verkalkungen: geringere Zahl, gröber, selten nadelförmig Sekundärphänomene: Hautverdickung, Mamillenretraktion, axilläre LK Histologie: Typischerweise invasiv-duktales Karzinom oder DCIS
Gynäkomastie Endokrine Therapie In der proliferativen Phase möglich aber keine zugelassene Medikamente! Tamoxifen selektiver Östrogenrezeptormodulator höchste Wirksamkeit Komplettremissionen 78 % nach 3 monatiger Gabe Schmerzreduktion im 1. Behandlungsmonat Therapie für 3 6 Monate ABER: Thromboserisiko, Potenzstörungen
Endokrine Therapie Lokal Dihydrotestosteron (pubertäre Gynäkomastie) Danazol plazebokontrollierte Studie: bessere Remissionsraten (50%) Clomifen Rückbildung möglich, wenige ältere Daten Anastrozol Aromatasehemmer, ohne Wirkung bei Gynäkomastie bei hochdosierter Bicalutamid-Therapie (Casodex) beim Prostatakarzinom Gynäkologische Praxis Jahrg 34, Heft 3
Gynäkomastie nach antihormoneller Therapie bei Prostatakarzinom Schmerzen!, gemindertes Selbstwertgefühl, verminderte Lebensqualität Adjuvante Therapie: Prophylaktische oder therapeutische Radiatio Gabe von 4-Hydroxy-Tamoxifen Plastisch-chirurgische Therapie: Mittel der Wahl
Therapie Chirurgische Techniken: Horizontale Resektion und freie Mamillentransplantation, Hautstraffung Transareoläre Inzision Submammäre Inzision Semizirkuläre Umschneidung der Brustwarze Kreisförmige Umschneidung der Areole mit Hautstraffung Minimalinvasiv: Liposuction
Therapie Algorithm for clinical evaluation and surgical treatment of gynaecomastia* Adriana Cordova*, Francesco Moschella, Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2008) 61, 41e49
Therapie Minimalinvasive Adenektomie periareoläre Inzision In Grade I Gynäkomastie Liposuktion nicht erforderlich Algorithm for clinical evaluation and surgical treatment of gynaecomastia* Adriana Cordova*, Francesco Moschella Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2008) 61, 41e49
Therapie Berger, A, Liebau, J.: Erkrankungen der männlichen Brust. In: Plastische Chirurgie Bd. 3 Springer-Verlag, 2007.
Therapie Berger, A, Liebau, J.: Erkrankungen der männlichen Brust. In: Plastische Chirurgie Bd. 3 Springer-Verlag, 2007.
Therapie Grade II Gynäkomastie Hautsparende Therapie (Liposuction und semicirculare periareolare Adenektomie) Algorithm for clinical evaluation and surgical treatment of gynaecomastia* Adriana Cordova*, Francesco Moschella Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2008) 61, 41e49
Therapie Liposuktion
Therapie Liposuktion
Therapie Liposuktion
Therapie Grade III Gynäkomastie Liposuction, Adenektomie, periareolare Deepithelialisierung, Algorithm for clinical evaluation and surgical treatment of gynaecomastia* Adriana Cordova*, Francesco Moschella Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2008) 61, 41e49
Therapie Zirkuläre Exzision Berger, A, Liebau, J.: Erkrankungen der männlichen Brust. In: Plastische Chirurgie Bd. 3 Springer-Verlag, 2007.
Therapie Zirkuläre Exzision 68 jähriger Patient unter Bicalutamid, Z.n. therapeutischer Radiatio der Mammae, präop., 1 Woche postop.
Therapie Grad IV Gynäkomastie: Reduktionsplastik mit zentralem Stiel Liposuction und Narbenrevision in zweiter Sitzung. Algorithm for clinical evaluation and surgical treatment of gynaecomastia* Adriana Cordova*, Francesco Moschella Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2008) 61, 41e49.
Therapie Mamillentransposition Berger, A, Liebau, J.: Erkrankungen der männlichen Brust. In: Plastische Chirurgie Bd. 3 Springer-Verlag, 2007.
Therapie Grade I Grade II Grade III Grade IV S.SP.A. S.SP.A. P.S.R.A. Reduction Mastoplasty Lipoplasty Lipoplasty Skin sparing Skin resection N.A.C., nipple-areola complex. S.SP.A., skin-sparing adenectomy. P.S.R.A., periareolar reduction adenectomy. Algorithm for clinical evaluation and surgical treatment of gynaecomastia* Adriana Cordova*, Francesco Moschella, Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2008) 61, 41e49
Konsequenz für Klinik und Praxis Ursachen einer Gynäkomastie sollten sorgfältig differenzialdiagnostisch abgeklärt werden Hodentumor und Mammakarzinom immer ausschließen In der proliferativen Phase medikamentöse Therapie mit Tamoxifen als individueller Heilversuch möglich Definitive Therapie durch operative subkutane Mastektomie und Liposuktion.
DANKE