Unterlagen, die im Original nicht in der Akte verbleiben können, sind im Original und einer Kopie vorzulegen!

8 Staatsangehörigkeitsgesetz (StAG) Einbürgerung nach Ermessen 9 Staatsangehörigkeitsgesetz (StAG) Einbürgerung von Ehegatten Deutscher 10 Staatsangehörigkeitsgesetz (StAG) Einbürgerungsanspruch Liste der dem Einbürgerungsantrag beizufügenden Unterlagen *Unterlagen in einer anderen als der deutschen Sprache müssen im Original und in einer amtlich beglaubigten Übersetzung vorgelegt werden. Diese Übersetzung kann nur von einem öffentlich beeidigten, für ein Gericht in Deutschland zugelassenen Dolmetscher erfolgen. Unterlagen, die im Original nicht in der Akte verbleiben können, sind im Original und einer Kopie vorzulegen! [ ] Erweiterte Meldebescheinigung nach 18 Bundesmeldegesetz (BMG) vom Einwohnermeldeamt (aktuell) [ ] Meldebescheinigung nach 18 (2) Bundesmeldegesetz (BMG) des deutschen Ehegatten vom Einwohnermeldeamt, aktuell (nur bei Antragstellung nach 9 StAG) [ ] handschriftlich verfasster Lebenslauf (Muster liegt bei) [ ] Geburtsurkunde (Original), bei ausländischer Urkunde mit deutscher Übersetzung* [ ] Geburtsurkunde(n) des Kindes / der Kinder, das / die mit eingebürgert werden soll(en) (Original), bei ausländischer Urkunde mit deutscher Übersetzung* [ ] Ehe-/Heiratsurkunde (Original), bei ausländischer Urkunde mit deutscher Übersetzung* [ ] beglaubigte Kopie des Reisepasses oder Personalausweises des deutschen Ehegatten [ ] Auszug aus dem als Heiratseintrag fortgeführten (deutschen) Familienbuch (aktuell) [ ] Auszug aus dem Heiratseintrag fortgeführten (deutschen) Familienbuch (aktuell), von der letzten Ehe, sofern Sie verwitwet bzw. geschieden und nicht erneut verheiratet sind [ ] Scheidungsurteil (nur Tenor und ggf. Entscheidung über Unterhaltspflichten und elterliche Sorge), (Original), bei ausländischer Urkunde mit deutscher Übersetzung* [ ] gegebenenfalls eine Erklärung über das gemeinsame Sorgerecht (Sorgeerklärung), sofern die Einbürgerung eines Kindes nicht verheirateter Eltern beantragt wird [ ] Bescheinigung des Jugendamtes, dass keine Sorgeerklärung abgegeben wurde, sofern die Einbürgerung eines Kindes nicht verheirateter Eltern beantragt wird und eine solche Erklärung nicht abgegeben wurde [ ] Sterbeurkunde des Ehepartners (Original), bei ausländischer Urkunde mit deutscher Übersetzung* [ ] gültigen Pass / gültigen Reiseausweis mit elektronischem Aufenthaltstitel Niederlassungserlaubnis / Bescheinigung gemäß 5 FreizügG/EU / Blauer Karte

- 2 - EU / Aufenthaltserlaubnis für andere als die in den 16, 17, 20, 22, 23 Abs. 1, 23 a, 24 und 25 Abs. 3 bis 5 des Aufenthaltsgesetzes aufgeführten Aufenthaltszwecke - [ ] Zeugnis über den Hauptschul- oder den Realschulabschluss, das Abiturzeugnis oder Versetzung in die 10. Klasse einer Real- oder Gesamtschule oder eines Gymnasiums [ ] Zeugnisse über den vierjährigen erfolgreichen Besuch (jeweils Versetzung in die nächst höhere Klasse) einer deutschsprachigen Schule [ ] Abschlusszeugnis einer Berufsausbildung [ ] Diplomurkunde / Promotionsurkunde [ ] Zertifikat Deutsch oder gleichwertiges Sprachdiplom [ ] Bescheinigung nach 43 Abs. 3 Satz 2 des Aufenthaltsgesetzes über die erfolgreiche Teilnahme an einem Sprachkurs im Rahmen eines Integrationskurses [ ] letzte(s) Schulzeugnis(se) des Kindes / der Kinder [ ] Nachweis der Kenntnisse der Rechts- und Gesellschaftsordnung und der Lebensverhältnisse in Deutschland durch einen Einbürgerungstest oder durch den Test Leben in Deutschland [ ] Sozialversicherungsausweis und Nachweis über die Rentenanwartschaft des Sozialversicherungsträgers, aktueller Versicherungsverlauf (bei Antragstellung nach 8, 9 StAG) [ ] aktuelle Verdienstabrechnung, auch der Eltern bzw. vom Ehepartner [ ] unbefristeten Arbeitsvertrag (bei Antragstellung nach 8, 9 StAG) [ ] aktuelle Gewinnermittlung und letzten Einkommensteuerbescheid [ ] letzten Rentenbescheid [ ] letzten Leistungsbescheid vom Jobcenter Cuxhaven [ ] Bescheid über Elterngeld [ ] Bescheid über Ausbildungsförderung [ ] Passfoto [ ] Sonstiges

- 3 - Julian Muster Musterstraße 1 11111 Musterstadt Musterstadt, 11.11.2016 Muster Lebenslauf Ich, Julian Muster, wurde am 01.01.1988 in Musterstadt geboren. Meine Eltern heißen Peter Muster, geb. 01.11.1960 und Susanne Muster, geb. 11.01.1965. Am 01.01.1990 sind wir nach Deutschland eingereist. Vom 01.08.1994 bis zum 31.07.1998 besuchte ich die Grundschule in Musterstadt. Danach wechselte ich in die 2jährige Orientierungsstufe und dann auf die Realschule. Diese konnte ich 2004 erfolgreich abschließen. Im August 2004 begann ich eine Ausbildung als Mustermann und absolvierte im Juli 2007 die hierfür erforderliche Abschlussprüfung. Danach war ich in mehreren Betrieben als Mustermann tätig. Am 11.11.2010 heiratete ich Juliane Muster. Mein Sohn Luca ist am 01.11.2011 in Musterstadt und meine Tochter Lina am 11.01.2015 in Musterstadt geboren. Wir wohnen jetzt in 11111 Musterstadt, Musterstraße 1. Julian Muster Unterschrift Dieses ist nur ein Muster wie ein Lebenslauf aussehen könnte. Ihr Lebenslauf ist handschriftlich, in Sätzen formuliert, nach Ihren persönlichen Verhältnissen zu fertigen.

- 4 - INFORMATIONSBLATT für Einbürgerungsbewerberinnen und bewerber zum Bekenntnis und zur Erklärung zur freiheitlichen demokratischen Grundordnung Freiheitliche demokratische Grundordnung im Sinne des Grundgesetzes ist eine Staatsform, die keine Gewalt- und Willkürherrschaft kennt, sondern als Rechtsstaat die Menschenwürde, Freiheit und Gleichheit jedes Einzelnen schützt. Die Staatsgewalt wird vom Volke über die von ihm gewählten Vertreter im Parlament ausgeübt. Was bedeutet dies konkret? Die freiheitliche demokratische Grundordnung ist Grundlage für das friedliche Zusammenleben der Menschen in der Bundesrepublik Deutschland. In diesem Begriff fasst man die Wertvorstellungen des Grundgesetzes zusammen. Zu den grundlegenden Prinzipien der freiheitlich demokratischen Grundordnung zählen insbesondere - die Achtung der Menschenrechte, vor allem das Recht jedes Menschen auf Leben und freie Entfaltung der Persönlichkeit und Gleichbehandlung (hierzu zählt auch die Gleichberechtigung von Frau und Mann), - die Souveränität des Volkes, - die Gewaltenteilung, - die Verantwortlichkeit der Regierung, - die Gesetzmäßigkeit der Verwaltung, - die Unabhängigkeit der Gerichte, - das Mehrparteienprinzip und die Chancengleichheit für alle Parteien mit dem Recht auf verfassungsmäßige Bildung und Ausübung einer Opposition. Nähere Erläuterungen hierzu finden Sie auf der Rückseite. Für Ihre Einbürgerung ist es wichtig, dass Sie die Elemente der freiheitlichen demokratischen Grundordnung verstanden haben und akzeptieren. Sie müssen sich vor der Einbürgerung mit Ihrer Unterschrift zu den Grundwerten der freiheitlichen demokratischen Grundordnung bekennen. Weiterhin haben Sie schriftlich zu erklären, dass Sie keine Bestrebungen verfolgen oder unterstützen, die sich gegen die freiheitliche demokratische Grundordnung wenden, sich gegen den Bestand oder die Sicherheit der Bundesrepublik Deutschland richten, eine Beeinträchtigung der Amtsausübung der gewählten Verfassungsorgane des Bundes oder eines Landes oder ihrer Mitglieder zum Ziel haben und die auswärtigen Belange der Bundesrepublik Deutschland durch Ausübung von Gewalt oder durch Vorbereitung solcher Handlungen gefährden. Sollten Sie in der Vergangenheit derartige Bestrebungen verfolgt und unterstützt haben, ist eine entsprechende Erklärung unter der Voraussetzung möglich, dass Sie sich hiervon abgewendet haben und dies glaubhaft machen können. Bitte stellen Sie Fragen, wenn Ihnen hierzu etwas unklar geblieben ist oder Sie die Bedeutung nicht verstanden haben.

- 5-1. Demokratie Nach dem Grundgesetz geht alle Staatsgewalt vom Volke aus. Das Volk bestimmt in regelmäßigen Wahlen Vertreter im Bund, in den Ländern und in den Gemeinden. Diese nehmen die Interessen der jeweiligen Ebene, für die sie gewählt wurden, wahr und treffen die Entscheidungen nach dem Mehrheitsprinzip. 2. Achtung der Grundrechte Die Grundrechte ermöglichen es dem Einzelnen, sich gegen deren Beeinträchtigung durch den Staat zu wehren. Der Staat hat die Grundrechte eines jeden Menschen zu schützen, auch gegen andere Menschen, Personenvereinigungen und Organisationen. Jeder Mensch hat Anspruch auf freie Entfaltung seiner Persönlichkeit. Niemand darf andere in ihrer freien Selbstbestimmung beeinträchtigen z. B. hinsichtlich der religiösen Betätigung sowie des Zugangs zu Informationen, zur Bildung und zum Berufsleben. Männer und Frauen sind gleichberechtigt. 3. Gewaltenteilung Der Grundsatz der Gewaltenteilung dient der Hemmung und Kontrolle staatlicher Macht. Die vom Volk ausgehende Staatsgewalt (siehe oben unter 1.) wird durch besondere Organe der Gesetzgebung (Parlamente), der vollziehenden Gewalt (Regierungen und Verwaltungen) und der Rechtsprechung (Gerichte) ausgeübt. Die Parlamente kontrollieren die Arbeit der Regierung. 4. Rechtsstaatsprinzip Das Rechtsstaatsprinzip gewährleistet vor allem, dass Regierung und Verwaltung die Gesetze einhalten und es einen gerichtlichen Rechtsschutz bei Rechtsverletzungen durch die öffentliche Gewalt gibt. Jedem Bürger steht der Weg zu den Gerichten offen. 5. Gesetzmäßigkeit der Verwaltung Die Verwaltungen müssen die Gesetze beachten und anwenden. Maßnahmen, die in Rechte des Bürgers eingreifen, bedürfen zu ihrer Rechtfertigung grundsätzlich einer gesetzlichen Grundlage, die diese Maßnahmen zulässt oder erlaubt. 6. Unabhängigkeit der Gerichte Die Gerichte sind unabhängig. Sie können von Regierungen oder Parlamenten nicht kontrolliert werden. Die Richter sind nur ihrem Gewissen bei der Rechtsanwendung verpflichtet. Jeder Bürger hat einen Anspruch auf einen fairen Prozess. 7. Mehrparteienprinzip und Chancengleichheit der politischen Parteien Ein wesentliches Merkmal der freiheitlichen demokratischen Grundordnung ist, dass es verschiedene Parteien gibt. Alle Parteien haben die gleichen Chancen, ihre politischen Vorstellungen in die Tat umzusetzen. Gründung, Bestand und Tätigkeit der Parteien sind frei von staatlichen Einflüssen und Eingriffen. Bei Wahlen haben alle Parteien die gleichen Möglichkeiten, für sich zu werben und gewählt zu werden. Durch das Mehrparteienprinzip wird die Meinungsvielfalt im öffentlichen Leben gewährleistet. 8. Recht auf verfassungsmäßige Bildung und Ausübung einer Opposition Die Opposition bildet das politische Gegengewicht zur Regierung und hat die Aufgabe sie zu kontrollieren. Sie kann Gesetzentwürfe einbringen. Die Regierung darf die Opposition nicht in ihrer Arbeit behindern.

Antrag auf Einbürgerung nach 10 StAG, 9 StAG, 8 StAG - 6 - Datenschutzrechtlicher Hinweis: Die im Antrag verlangten Angaben werden für die Entscheidung über Ihren Einbürgerungsantrag benötigt. Ohne diese Angaben ist die Bearbeitung des Antrags nicht möglich. Bitte den Antrag mit Schreibmaschine oder in Druckschrift ausfüllen. Beantworten Sie bitte alle Fragen. Zutreffendes bitte ankreuzen oder ausfüllen. Nichtzutreffendes mit entfällt oder nicht zutreffend kennzeichnen. Sollte der Platz bei einer Frage nicht ausreichen, so machen Sie weitere Ausführungen bitte auf einem Beiblatt. Die Unterschriften leisten Sie bitte bei der Einbürgerungsbehörde. Für Minderjährige über 16 Jahre ist ein eigener Antrag erforderlich. Ich beantrage meine Einbürgerung. Über meine persönlichen Verhältnisse mache ich folgende Angaben: 1. Angaben zu meiner Person Vermerke der Behörde Familienname (evtl. Geburtsname) Vorname(n) Geburtsdatum Geburtsort, Kreis, Staat Anschrift am Ort des dauernden Aufenthaltes (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort) derzeitige Tätigkeiten erlernte (r) Beruf (e) Vermerke der Behörde Geschlecht: weiblich männlich Staatsangehörigkeit(en): Familienstand ledig verheiratet eingetragene Lebenspartnerschaft geschieden getrennt lebend verwitwet seit Ort (Staat) der Eheschließung Nationalpass, ID-Card auszustellende Behörde Ausstellungsdatum Gültigkeitsdauer Ehegatte / Lebenspartner/in Familienname, ggf. Geburtsname Vorname(n) Geburtsdatum Geburtsort Kreis, Staat Staatsangehörigkeit(en) ausgeübter Beruf Anschrift am Ort des dauernden Aufenthaltes (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort) Falls nicht deutscher Staatsbürger: Ist die Einbürgerung ebenfalls beantragt? nein ja

- 7 - Frühere Ehe/n / Lebenspartnerschaft/en des Einbürgerungsbewerbers / der Einbürgerungsbewerberin Vermerke der Behörde Ja 1. Ehe/ Lebenspartnerschaft Nein von bis aufgelöst durch Staatsangehörigkeit(en) des früheren Ehegatten von bis aufgelöst durch 2. Ehe/ Lebenspartnerschaft Staatsangehörigkeit(en) des früheren Ehegatten Kinder aus diesen Ehen nein ja Anzahl Kinder aus 1. Ehe Anzahl Kinder aus 2. Ehe 1.1 Status, Wehrdienst des Einbürgerungsbewerbers / der Einbürgerungsbewerberin Derzeitige Staatsangehörigkeit(en) Erwerbsgrund sie ist/sind belegt nein ja, durch Frühere Staatsangehörigkeit(en) (Pass, Staatsangehörigkeitsnachweis, Einbürgerungsurkunde, Bescheinigung des Heimatstaates) Erwerbsgrund Verlustgrund Der Verlust der Staatsangehörigkeit(en) ist Kraft Gesetzes eingetreten Volkszugehörigkeit ist nachgewiesen durch (Entlassungsurkunde, Bescheinigung des Heimatstaates) Besonderer Status: Vertriebener nach dem BVFG Heimatloser Ausländer ja nein ja nein Asylberechtigter Ausländischer Flüchtling ja nein ja nein Status belegt durch Deutscher Reiseausweis erteilt am durch Gründe für die Asylgewährung bestehen fort ja Wehrdienst nein Wehrpflichtig Vom Wehrdienst befreit Wehrdienst abgeleistet ja nein ja nein ja nein Anderer Militärdienst wenn ja: in wessen Dienst Zeitraum (von/bis) ja nein Nur bei Dienst in der deutschen Wehrmacht, angeschlossenen oder unterstellten Verbänden während des 2. Weltkrieges: Einheit und ggf. Zeiten und Orte der Kriegsgefangenschaft angeben 1.2 Aufenthalt, Ausbildung Aufenthaltstitel vorhanden ja nein Art des Titels Gültigkeitsdauer

- 8 - Aufenthaltszeiten und orte von Geburt an (Monat/Jahr) Vermerke der Behörde Auslandsaufenthalte von bis PLZ, Ort, Straße, Kreis, Staat von Inlandsaufenthalte bis PLZ, Ort, Straße, Kreis, Bundesland 1.3 Schulausbildung Vom bis zum / Schulart / Abschluss / Ort / Staat

- 9-1.4 Berufsausbildung Vermerke der Behörde Vom bis zum / Art, Abschluss / Ort / Staat 1.5 Arbeitsverhältnisse / selbständige Tätigkeiten in den letzten 10 Jahren Vom bis zum / Art / Anschrift des Arbeitgebers 2. Kinder des Einbürgerungsbewerbers/ der Einbürgerungsbewerberin Einzutragen sind auch: volljährige Kinder, Kinder aus früheren Ehen, Kinder nicht miteinander verheirateter Eltern Familienname, ggf. Geburtsname 1. 2. 3. Vorname(n) Geburtsdatum Geburtsort (Staat/Bezirk) Geschlecht männlich weiblich männlich weiblich männlich weiblich Aufenthaltsort / Staat Staatsangehörigkeit(en) aus jetziger Ehe aus jetziger Ehe aus jetziger Ehe Kindschaftsverhältnis aus früherer Ehe aus früherer Ehe aus früherer Ehe Kind nicht miteinander verheirateter Eltern Kind nicht miteinander verheirateter Eltern Kind nicht miteinander verheirateter Eltern Miteinbürgerung ja nein ja nein ja nein wenn nein, Gründe:

Familienname, ggf. Geburtsname - 10-4. 5. 6. Vermerke der Behörde Vorname(n) Geburtsdatum Geburtsort (Staat/Bezirk) Geschlecht männlich weiblich männlich weiblich männlich weiblich Aufenthaltsort / Staat Staatsangehörigkeit(en) aus jetziger Ehe aus jetziger Ehe aus jetziger Ehe Kindschaftsverhältnis aus früherer Ehe aus früherer Ehe aus früherer Ehe Kind nicht miteinander verheirateter Eltern Kind nicht miteinander verheirateter Eltern Kind nicht miteinander verheirateter Eltern Miteinbürgerung ja nein ja nein ja nein wenn nein, Gründe: 3. Eltern des Einbürgerungsbewerbers / der Einbürgerungsbewerberin Leibliche Eltern Adoptiveltern Adoption wirksam seit nein ja nein ja Datum der Eheschließung der Eltern in (Ort, Kreis, Staat) Vater Familienname ggf. Geburtsname Vorname(n) Geburtsdatum Geburtsort Kreis, Staat Staatsangehörigkeit(en) Volkszugehörigkeit Straße, Wohnort, Kreis, Staat Bereits verstorben nein ja, am: Mutter Familienname ggf. Geburtsname Vorname(n) Geburtsdatum Geburtsort

- 11 - Kreis, Staat Vermerke der Behörde Staatsangehörigkeit(en) Volkszugehörigkeit Straße, Wohnort, Kreis, Staat Bereits verstorben nein ja, am: Nur zu beantworten bei minderjährigen Einbürgerungsbewerbern Die Ehe der Eltern besteht fort ja nein. Wenn nein, bitte auch die beiden folgenden Fragen beantworten! Einbürgerungsbewerber(in) wird vertreten durch (z. B. Vater, Mutter oder Name der berechtigten Person) Das Recht der Vertretung beruht auf (Angabe der Gesetzesbestimmung oder der gerichtlichen Anordnung) 4. Deutsche Sprachkenntnisse des Einbürgerungsbewerbers / der Einbürgerungsbewerberin Meine Kenntnisse der deutschen Sprache habe ich erworben durch Elternhaus Schulbesuch Selbststudium Aufenthalt im deutschsprachigen Raum in (Stadt / Staat) Besuch eines deutschen Sprachinstitutes Name und Sitz des Instituts Erfolgreiche Teilnahme an einem Integrationskurs nach 43 AufenthG 1 Bezeichnung und Anschrift (Straße Hausnummer, PLZ, Ort) des Trägers 1 10 Abs. 3 StAG: weist ein Ausländer durch eine Bescheinigung nach 43 Abs. 3 Satz 2 des Aufenthaltsgesetzes die erfolgreiche Teilnahme an einem Integrationskurs nach, wird die Frist nach Absatz 1 (Zeitrahmen bis zur Einbürgerung) auf sieben Jahre verkürzt.

- 12-5. Straftaten, Ordnungswidrigkeiten, Bußgelder des Einbürgerungs- bewerbers / der Einbürgerungsbewerberin Vermerke der Behörde oder dergleichen Noch nicht getilgte Strafen nein ja Datum Tatbestand Strafmaß Ordnungswidrigkeiten, Bußgelder oder dergleichen innerhalb der letzten 3 Jahre nein ja Datum Tatbestand Strafmaß Anhängige Ermittlungsverfahren auch im Ausland nähere Angaben nein ja Verurteilungen im Ausland nein ja Datum Tatbestand Strafmaß 6. Wirtschaftliche Verhältnisse des Einbürgerungsbewerbers / der Einbürgerungsbewerberin Erwerbseinkünfte Nettobetrag in Euro/Monat Erwerbseinkünfte Nein Ja Einkünfte aus selbstständiger Tätigkeit Nein Ja Einkünfte aus Vermietung/ Verpachtung Nein Ja Rente Nein Ja Unterhalt/Unterhaltsvorschuss Nein Ja Erziehungsgeld Nein Ja Kindergeld Nein Ja Wohngeld Nein Ja Arbeitslosengeld Nein Ja Arbeitslosengeld II Nein Ja Sonstige Einkünfte: Nein Ja

- 13 - Vermögen/Schulden Betrag im Werte von Euro Grundstück Nein Ja Anderes Vermögen Nein Ja Hypotheken, Schulden Nein Ja Steuerrückstände Nein Ja Amtsgericht und Aktenzeichen Eintragungen im Schuldner- verzeichnis? Nein Ja Alterssicherung Nein Ja, durch gesetzliche Rentenversicherung private Renten-/Lebensversicherung Einkünfte der Familienangehörigen Netto Brutto monatlich jährlich Familienname, Vorname Betrag in Euro Unterhaltssicherung durch Unterhaltsansprüche (nur zu beantworten für Personen ohne eigene Einkünfte) Unterhalt ist durch Unterhaltsansprüche gesichert Ja Nein Name und Anschrift des Unterhaltspflichtigen Netto-Einkünfte des Unterhaltungspflichtigen Betrag in Euro Monatlich jährlich

- 14-7. Vermeidung von Mehrstaatigkeit Vermerke der Behörde Ich bin bereit, meine bisherige(n) Staatsangehörigkeit(en) aufzugeben und verpflichte mich, nach schriftlicher Zusicherung der Einbürgerung die erforderlichen Schritte zu unternehmen ja nein Wenn nein, bitte nachstehend die Gründe angeben: 8. Sonstiges Ich habe in Deutschland bereits früher die Einbürgerung beantragt ja nein. (wenn ja, bitte auch die folgenden Fragen beantworten! Der Antrag wurde gestellt bei (Name und Sitz der Behörde) Der Antrag wurde zurückgestellt von (Name und Sitz der Behörde) Der Antrag wurde abgelehnt von (Name und Sitz der Behörde) Datum und Aktenzeichen des Zurückstellungs- bzw. Ablehnungsbescheides 9. Begründung des Einbürgerungsantrags

- 15-10. Lichtbild (aus neuerer Zeit) Name Vermerke der Behörde Vorname Geburtstag Lichtbild (nicht älter als 1 Jahr) Name Vorname Geburtstag Lichtbild (nicht älter als 1 Jahr) Name Vorname Geburtstag Lichtbild (nicht älter als 1 Jahr) 11. Einwilligung und Offenbarung nach 35 ff des Sozialgesetzbuches I, 67, 67 b und 77 ff des Sozialgesetzbuches X, Finanzbehördenauskunft Mit der Auskunftserteilung durch Sozialleistungen bewilligende Stellen, die Wohngeldstelle, die Agentur für Arbeit, das Jugendamt und das Amt für Ausbildungsförderung zum Nachweis der Angaben zu den Fragen 1, 1.3, 2, 6 und 8 sowie der Meldebehörden meiner Aufenthaltsorte im Bundesgebiet (zu Frage 1.2) bin ich einverstanden. Mit der Auskunftserteilung über meine Einkommensverhältnisse, einschließlich etwaiger Steuerstrafverfahren, bin ich einverstanden. Mir ist bekannt, dass für die Einbürgerung oder ihre Ablehnung oder bei Zurücknahme des Antrags eine Verwaltungsgebühr zu bezahlen ist. Die Einbürgerungsgebühr nach dem Staatsangehörigkeitsgesetz beträgt für jede einzubürgernde Person zurzeit grundsätzlich 255,00. Für minderjährige Kinder ohne eigenes Einkommen, die mit ihren Eltern eingebürgert werden, beträgt die Einbürgerungsgebühr zurzeit 51,00. Die Einbürgerungsgebühr nach dem Gesetz über die Rechtsstellung heimatloser Ausländer im Bundesgebiet beträgt zurzeit 51,00. Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben. Ich habe davon Kenntnis, dass falsche oder unvollständige Angaben zur Ablehnung oder Rücknahme der Einbürgerung führen können. Ich verpflichte mich, Änderungen meiner persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse unverzüglich mitzuteilen. Cuxhaven, Unterschrift (Achtung: Die Unterschrift muss beim Landkreis Cuxhaven geleistet werden.)

- 16 - Bekenntnis und Erklärung zur freiheitlich demokratischen Grundordnung 1) Ich bekenne mich zur freiheitlichen demokratischen Grundordnung des Grundgesetzes von Deutschland. Insbesondere erkenne ich an: a) das Recht des Volkes, die Staatsgewalt, in Wahlen und Abstimmungen und durch besondere Organe der Gesetzgebung, der vollziehenden Gewalt und per Rechtsprechung auszuüben und die Volksvertretung in allgemeiner, unmittelbarer, freier, gleicher und geheimer Wahl zu wählen, b) die Bindung der Gesetzgebung an die verfassungsmäßige Ordnung und die Bindung der vollziehenden Gewalt und der Rechtsprechung an Gesetz und Recht, c) das Recht auf Bildung und Ausübung einer parlamentarischen Opposition, d) die Ablösung der Regierung und ihre Verantwortlichkeit gegenüber der Volksvertretung, e) die Unabhängigkeit der Gerichte, f) den Ausschluss jeder Gewalt- und Willkürherrschaft und g) die im Grundgesetz konkretisierten Menschenrechte. 2) Ich erkläre, dass ich keine Bestrebungen verfolge oder unterstütze oder verfolgt und unterstützt habe, die: a) gegen die freiheitliche demokratische Grundordnung, den Bestand oder die Sicherheit des Bundes oder eines Landes gerichtet sind oder b) eine ungesetzliche Beeinträchtigung der Amtsführung der Verfassungsorgane des Bundes oder eines Landes oder ihrer Mitglieder zum Ziele haben oder c) durch Anwendung von Gewalt oder darauf gerichtete Vorbereitungshandlungen auswärtige Belange von Deutschland gefährden. Cuxhaven, Unterschrift des/r Einbürgerungsbewerbers/in Achtung: Die Unterschrift muss beim Landkreis Cuxhaven geleistet werden.)

- 17 - Achtung: Alle Unterschriften müssen beim Landkreis Cuxhaven geleistet werden! Einwilligungserklärung der antragstellenden Person in die Beiziehung der Ausländerakten Die Ausländerakten werden von der Staatsangehörigkeitsbehörde zur Prüfung der Einbürgerungsvoraussetzungen benötigt. Kann die Ausländerakte wegen Verweigerung der Einwilligung nicht beigezogen werden, muss der Einbürgerungsantrag abgelehnt werden. Cuxhaven, Unterschrift Einbürgerung Unterschrift des Antragstellers oder des/der gesetzlichen Vertreter(s) Cuxhaven, Unterschrift Miteinbürgerung von Kindern Ich/Wir beantrage(n) die folgenden unter Nr. 2 des Antrages aufgeführten Kinder mit einzubürgern Name, Vorname Cuxhaven, Unterschrift(en) des/der gesetzlichen Vertreter(s) Bei minderjährigen Einbürgerungsbewerbern über 16 Jahre Dem Einbürgerungsantrag wird zugestimmt. Cuxhaven, Unterschrift(en) des/der gesetzlichen Vertreter(s) Die vorstehende(n) Unterschrift(en) wurde(n) vor mir vollzogen. Das wird hiermit amtlich beglaubigt. Dienstsiegel Behörde Landkreis Cuxhaven Der Landrat Ordnungsamt 27470 Cuxhaven Ort, Datum Cuxhaven, Unterschrift, Amtsbezeichnung Im Auftrag