Qualitätsbericht Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis Vorwort 1 Einleitung 4 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts 5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 5 A-1.1 Leitung des Krankenhauses/Standorts 5 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers 6 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus 6 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie 6 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses 6 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses 8 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit 9 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses 10 A-8.1 Forschung und akademische Lehre 10 A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen 10 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 11 A-10 Gesamtfallzahlen 11 A-11 Personal des Krankenhauses 11 A-11.1 Ärzte und Ärztinnen 11 A-11.2 Pflegepersonal 12 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik 15 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal 16 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung 18 A-12.1 Qualitätsmanagement 18 A-12.2 Klinisches Risikomanagement 18 A-12.3 Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte 21 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement 26 A-13 Besondere apparative Ausstattung 27 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen 28 B-[1] Innere Medizin 28 B-[1].1 Name 28 B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 28

B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 28 B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 29 B-[1].5 Fallzahlen der Fachabteilung "Innere Medizin" 29 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD 29 B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 30 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 30 B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 31 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 31 B-[1].11 Personelle Ausstattung 31 B-[2] Innere Medizin/Geriatrie 36 B-[2].1 Name 36 B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 36 B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 36 B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 37 B-[2].5 Fallzahlen der Fachabteilung "Innere Medizin/Geriatrie" 38 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD 38 B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 38 B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 39 B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 39 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 39 B-[2].11 Personelle Ausstattung 39 B-[3] Unfallchirurgie und Chirurgische Orthopädie 44 B-[3].1 Name 44 B-[3].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 44 B-[3].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 44 B-[3].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 45 B-[3].5 Fallzahlen der Fachabteilung "Unfallchirurgie und Chirurgische Orthopädie" 45 B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD 45 B-[3].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 46 B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 46 B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 47 B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 47

B-[3].11 Personelle Ausstattung 47 B-[4] Allgemein- und Visceralchirurgie 52 B-[4].1 Name 52 B-[4].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 52 B-[4].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 52 B-[4].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 53 B-[4].5 Fallzahlen der Fachabteilung "Allgemein- und Visceralchirurgie" 53 B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD 53 B-[4].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 53 B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 54 B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 54 B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 54 B-[4].11 Personelle Ausstattung 55 B-[5] Anästhesie und Operative Intensivmedizin 59 B-[5].1 Name 59 B-[5].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 59 B-[5].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 59 B-[5].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 60 B-[5].5 Fallzahlen der Fachabteilung "Anästhesie und Operative Intensivmedizin" 60 B-[5].6 Hauptdiagnosen nach ICD 60 B-[5].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 60 B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 60 B-[5].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 60 B-[5].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 60 B-[5].11 Personelle Ausstattung 60 B-[6] Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 64 B-[6].1 Name 64 B-[6].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 64 B-[6].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 64 B-[6].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 65 B-[6].5 Fallzahlen der Fachabteilung "Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde" 65 B-[6].6 Hauptdiagnosen nach ICD 65

B-[6].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 65 B-[6].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 66 B-[6].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 66 B-[6].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 66 B-[6].11 Personelle Ausstattung 66 B-[7] Laserchirurgie 70 B-[7].1 Name 70 B-[7].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 70 B-[7].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 70 B-[7].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 71 B-[7].5 Fallzahlen der Fachabteilung "Laserchirurgie" 71 B-[7].6 Hauptdiagnosen nach ICD 71 B-[7].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 71 B-[7].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 71 B-[7].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 71 B-[7].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 72 B-[7].11 Personelle Ausstattung 72 C Qualitätssicherung 76 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V 76 C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate für: 76 C-1.2 Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren gemäß QSKHRL 77 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V 97 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V 97 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 97 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V 97 C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V 98 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V 98 D Qualitätsmanagement 99

Vorwort Transparenz schafft Qualität Sehr geehrte Damen und Herren, sehr geehrte Patientinnen und Patienten, eine qualitativ hochwertige Pflege- und Behandlungsqualität, die stets mit den neuesten pflege- und medizinwissenschaftlichen Erkenntnissen einhergeht das ist, heute genau wie vor über 900 Jahren, das erklärte Ziel der Johanniter. Wer die Hospitalordnung des Johanniter-Krankenhauses in Jerusalem aus dem Jahr 1182 liest, findet dort Standards für Medizin, Pflege und Hygiene. Und doch ist heute einiges anders als damals: Patienten und Öffentlichkeit sind mündiger, kritischer und emanzipierter als früher. Sie verlangen Transparenz über die Qualität in der Medizin. Auch diesem Anspruch gerecht zu werden, hat für uns oberste Priorität. Seit dem Jahr 2004 bündelt die Johanniter GmbH die Aktivitäten des Johanniterordens auf dem Gebiet der stationären Gesundheitsversorgung. Zu den Einrichtungen gehören 12 Johanniter-Krankenhäuser, Fach- und Reha-Kliniken sowie Tagekliniken und Medizinische Versorgungszentren. Die 91 Altenpflegeeinrichtungen werden seit dem Jahr 2008 von der Johanniter Seniorenhäuser GmbH, einer Tochtergesellschaft der Johanniter GmbH, geführt. Mehr als 13.000 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter engagieren sich in den stationären Einrichtungen der Johanniter rund um die ganzheitliche Betreuung von rund 270.000 Krankenhaus- und Rehabilitationspatienten sowie 7.700 Pflegeplätzen. In unseren Krankenhäusern integrieren wir unser christliches Leitbild in einen hochmodernen Klinikalltag denn die Orientierung am eigenen Leitbild ist uns ebenso wichtig wie die Erfüllung vorgegebener Standards. In unseren Qualitätsberichten, haben wir die geforderten Informationen für Sie in transparenter und sachlicher Darstellung aufbereitet. Für Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung. Ihr Frank Böker, Geschäftsführung (Sprecher) Johanniter GmbH 1

Einleitung Liebe Leserinnen und Leser unseres Qualitätsberichtes, das Johanniter-Krankenhaus in Gronau/Leine ist ein modernes und serviceorientiertes Krankenhaus der Akut- und Regelversorgung mit 117 Betten und gehört zu dem Unternehmensverbund der Johanniter GmbH. Es versorgt rund 4500 Patienten stationär und ca. 6000 Patienten ambulant in den Fachabteilungen Innere Medizin, Altersmedizin-Geriatrie, Allgemeinchirurgie, Unfallchirurgie/ Orthopädie, Anästhesie, Radiologie mit CT, Intensivmedizin, eine chrirurgische Belegabteilung und einer HNO-Belegabteilung. Angeschlossen sind ein ambulantes Operationszentrum, Physiotherapie, die Chirurgische Praxis Gronau und andere Einrichtungen der Gesundheitsversorgung. Die Grund- und Regelversorgung der Bevölkerung wird auf einem hohen medizinischen Niveau sicher gestellt. Eine schnelle Notfallversorgung kann durch eine 24 Stunden besetzte Notfallambulanz, eine moderne gut ausgestattete Intensivstation und die am Krankenhaus stationierte Rettungswache gewährleistet werden. Das Johanniter-Krankenhaus Gronau fühlt sich über den gesetzlichen Auftrag hinaus verpflichtet, für die Menschen in der Region medizinische Dienstleistungen in Diagnostik, Therapie, Pflege und allgemeinem Service zu erbringen. Dieses erfolgt wirtschaftlich und in hoher Qualität nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse um den Wünschen bzw. Erfordernissen der Patienten, Besucher, Gäste und Kunden gerecht zu werden. Ein Schwerpunkt des Johanniter-Krankenhaus Gronau ist die Endoprothetik. Im Jahr 2015 ist die Zertifizierung als Endoprothetikzentrum erfolgreich durchgeführt worden. Mit der Zertifizierung wird die Einhaltung der Behandlungsleitlinien der Fachgesellschaften für Orthopädie und Unfallchirurgie bestätigt. Darüber hinaus beteiligt sich das Johanniter-Krankenhaus Gronau am Endoprothesenregister Deutschland. Beides zusammen sowie die Verwendung von Produkten international anerkannter und zertifizierter Prothesenhersteller garantiert eine langfristig hohe Qualität und Sicherheit in unserem Endoprothetikzentrum. In Kooperation mit dem Agaplesion Evangelisches Krankenhaus Holzminden bietet das Johanniter-Krankenhaus Gronau 30 Ausbildungsplätze in der Gesundheits- und Krankenpflege an. Der Förderverein des Johanniter-Krankenhauses Gronau zeigt in seiner stetig wachsenden Mitgliederzahl den großen Zuspruch der Bevölkerung. Zur Krankenhausleitung gehören neben den Geschäftsführern die Prokuristin, der Ärztliche Direktor, der Kaufmännische Direktor und die Pflegedirektorin: Geschäftsführer Martin Kruse Telefon: (05182) 5830 Fax: (05182) 583-112 E-Mail: martin.kruse@johanniter-gmbh.de 2

Dr. Martin Windmann Telefon: (05182)5830 Fax: (05182)583-112 E-Mail: martin.windmann@jksdl.de Prokuristin: Bärbel König Telefon: (05182)583-164 Fax: (05182)583-112 E-Mail: baerbel.koenig@johanniter-gronau.de Ärztlicher Direktor Dr. med. Holger Duwald Telefon: (05182) 583-130 Fax: (05182) 583-137 E-Mail: holger.duwald@johanniter-gronau.de Kaufmännischer Direktor Jens Siedentop Telefon: (05182)583-107 Fax: (05182)583-112 E-Mail: jens.siedentop@johanniter-gronau.de Pflegedirektorin Martina Theuner Telefon: (05182)583-221 Fax: (05182)583-112 E-Mail: martina.theuner@johanniter-gronau.de Verantwortliche: Verantwortlicher: Name/Funktion: Telefon: 05182 5830 Fax: 05182 583112 E-Mail: Verantwortlicher: Name/Funktion: Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht: Krankenhausleitung Dr. Martin Windmann, Geschäftsführer Martin.Windmann@jksdl.de Telefon: 05182 583 221 Fax: 05182 583 112 E-Mail: Für die Erstellung des Qualitätsberichts Martina Theuner, Pflegedirektorin/QMB Martina.Theuner@johanniter-gronau.de 3

Links: Link zur Homepage des Krankenhauses: https://www.johanniter-gronau.de 4

A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Name: Johanniter-Krankenhaus Gronau GmbH PLZ: 31028 Ort: Gronau Straße: Johanniterstraße Hausnummer: 1-3 IK-Nummer: 260320303 Standort-Nummer: 00 Krankenhaus-URL: http://www.johanniter-gronau.de A-1.1 Leitung des Krankenhauses/Standorts Leitung: Name/Funktion: Verwaltungsleitung Bärbel König, Prokuristin Telefon: 05182 583 164 Fax: 05182 583 112 E-Mail: Leitung: Name/Funktion: Baerbel.Koenig@johanniter-gronau.de Ärztliche Leitung Telefon: 05182 583 130 Fax: 05182 583 137 E-Mail: Leitung: Name/Funktion: Dr. med. Holger Duwald, Ärztlicher Direktor Holger.Duwald@johanniter-gronau.de Pflegedienstleitung Telefon: 05182 583 221 Fax: 05182 583 112 E-Mail: Leitung: Name/Funktion: Martina Theuner, Pflegedirektorin QMB Martina.Theuner@johanniter-gronau.de Verwaltungsleitung Telefon: 05182 583 107 Fax: 05182 583 112 E-Mail: Jens Siedentop, Kaufmännischer Direktor Jens.Siedentop@johanniter-gronau.de 5

A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name des Trägers: Träger-Art: Johanniter-Krankenhaus Gronau GmbH freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Nein A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Nein A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot 1 Basale Stimulation Regelmäßige Schulungen und Feedback - Veranstaltungen sorgen dafür, dass die Inhalte der Basalen Stimulation umgesetzt werden. 2 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Die Betreuung von Diabetespatienten wird von einer Diabetesberaterin (DDG) durchgeführt. Im Vordergrund steht die Förderung der Selbstständigkeit und Selbstbestimmung im Rahmen der Erkrankung. 3 Diät- und Ernährungsberatung Im Bedarfsfall wird eine Diät- oder Ernährungsberatung durch eine Diätassistentin organisiert. 4 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Das Entlassungsmanagement hilft unseren Patienten und ihren Angehörigen beim Übergang (Entlassung) vom Krankenhaus zur ambulanten Pflege oder Pflegeheimversorgung. 5 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Case Management ist der methodische Ansatz, die Aufgaben und Abläufe aller in der Patientenversorgung tätigen Professionen zu koordinieren mit dem Ziel, die Leistungserbringung möglichst effizient und effektiv zu gestalten. 6 Kinästhetik Kinästhetik bedeutet "Bewegungswahrnehmung" und hilft andere Menschen gezielt in ihrer Bewegung zu unterstützen. Eine Kinästhetik-Trainerin ist fest am Haus angestellt. Sie führt Schulungen für die Mitarbeiter durch und wird im Bedarfsfall bei schwierig zu mobilisierenden Patienten angefordert. 7 Wundmanagement Es sind zertifizierte Wundmanager im Krankenhaus beschäftigt. Sie sind Mitglieder des Qualitätszirkels Wundmanagement, der sich einmal im Monat trifft. 8 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege Die Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/ambulanter Pflege und Kurzzeitpflege wird durch die Mitarbeiterinnen des Entlassungsmanagements gewährleistet. 9 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Die Versorgung mit Hilfsmitteln wird in Zusammenarbeit mit Sanitätshäusern sichergestellt. 10 Traditionelle Chinesische Medizin Auf dem Krankenhausgelände ist eine Praxis für Traditionelle Chinesische Medizin ansässig. 6

Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot 11 Akupunktur Die auf dem Krankenhausgelände ansässige Praxis für TCM bietet Akupunktur an. 12 Stomatherapie/-beratung Der Kontakt zu Stomatherapeuten wird durch die Mitarbeiter des Entlassungsmanagements hergestellt. 13 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie Die Logopädie wird durch die Kooperation mit einer niedergelassenen Logopädin gewährleistet. 14 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Die Angehörigenbetreuung und -beratung erfolgt durch die Case Managerin und die Mitarbeiterin in der Pflegeüberleitung. Bei Bedarf werden Seminare vermittelt. 15 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit In Zusammenarbeit mit den Weight Watchers(R) werden Informationsveranstaltungen und Kurse angeboten. Im Rahmen der "Herzwoche" finden Vorträge durch den Chefarzt der Kardiologie statt. Auf den regionalen Messen der umliegenden Ortschaften werden Informationen für die Öffentlichkeit angeboten. 16 Atemgymnastik/-therapie 17 Sporttherapie/Bewegungstherapie 18 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Therapie und Pflege zur Überwindung körperlicher Beeinträchtigungen bei Hirnfunktionsstörungen. 19 Fußreflexzonenmassage 20 Manuelle Lymphdrainage Ödem- und Entstauungstherapie geschwollener Körperregionen wie Körperstamm, Beine und Arme. 21 Massage 22 Physikalische Therapie/Bädertherapie Physikalische Therapie fasst medizinische Behandlungsformen zusammen, die auf physikalischen Methoden beruhen. Zu diesen Prinzipien zählen Wärme, Gleichstrom, Infrarot- und UV-Licht, Wasseranwendungen und mechanische Behandlungen wie z.b. Massage. 23 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie 24 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik 25 Spezielle Entspannungstherapie Entspannungstherapie nach Jacobsen wird in der physikalischen Therapie angeboten. Eine externe Yoga - Trainerin bietet regelmäßig Yoga - Kurse an. 26 Wärme- und Kälteanwendungen Fango, Heißluft, Eis 27 Ergotherapie/Arbeitstherapie Die Ergotherapie wird in Zusammenarbeit mit einer niedergelassenen Praxis erbracht. 28 Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) Stimulierung der Druck- und Dehnungsrezeptoren der Muskeln, aber auch Sehnen, Gelenkkapseln und Bindegewebe zur Förderung der Mobilität, der motorischen Kontrolle, der Dynamik, Ausdauer, Kraft und der Koordination und Geschicklichkeit. 29 Medizinische Fußpflege Im Krankenhaus befindet sich eine Praxis für med. Fußpflege 30 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie Auf dem Krankenhausgelände ist eine Praxis für Ostheopathie ansässig. 7

Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot 31 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst 32 Schmerztherapie/-management 33 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Der Kontakt zu Selbsthilfegruppen wird b. Bed. durch die Case Managerin oder die Pflegeüberleitung hergestellt. 34 Sozialdienst Der Sozialdienst wird durch geschulte Mitarbeiter des Johanniter-Krankenhauses gewährleistet. Für spezielle Fragestellungen besteht eine Kooperation mit der Salze Klinik in Bad Salzdetfurth 35 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung 36 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Die Pflegeüberleitung und die Case Managerin führen im Bedarfsfall spezielle Anleitungen und Beratungen durch, z.b. zur Sturzprophylaxe, Dekubitusprophylaxe, Versorgungsformen. 37 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot In der Geriatrie sind Experten für Gerontopsychiatrie beschäftigt. A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Leistungsangebot 1 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Es stehen 9 Ein-Bett-Zimmer mit Nasszelle als Wahlleistung zur Verfügung 2 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Es stehen 17 Zwei-Bett-Zimmer mit Nasszelle als Wahlleistungzur Verfügung. 3 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Kosten pro Tag: 0 Zur Benutzung des Fernsehgerätes wird ein Kopfhörer benötigt, der in der Zentrale kostenlos vorrätig ist. 4 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 1,5 Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,15 Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0 Für die Telefonkarte werden 5,00 Pfand erhoben, die beim Abmelden erstattet werden. 5 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer In einem Großteil der Patientenzimmer steht ein Wertfach zur Verfügung 6 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Max. Kosten pro Stunde: 0 Max. Kosten pro Tag: 0 7 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) Eine Unterbringung ist grundsätzlich möglich. Die Kapazität muss mit den Mitarbeitern besprochen werden. 8 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Stehen auf allen Stationen zur Verfügung 9 Internetanschluss am Bett/im Zimmer 8

Leistungsangebot Kosten pro Tag: 0 Internetanschluss steht als Wahlleistung zur Verfügung. Die Kosten sind im Wahlleistungsvertrag enthalten. 10 Seelsorge Der Seelsorger des Krankenhauses bietet jeden Freitag eine Andacht an. Für Gespräche steht er nach Absprache zur Verfügung. 11 Hotelleistungen Bei Bedarf und Möglichkeit können Hotelleistungen mit Kosten von 45,00 in Anspruch genommen werden. 12 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Details: Vegetarisch, ohne Schweinefleisch, koscher, vegan Die Essenbestellung wird täglich individuell für jeden Patienten aufgenommen. A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Aspekte der Barrierefreiheit 1 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung 2 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen 3 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug 4 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. 5 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen 6 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette 7 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter 8 Diätetische Angebote 9 Arbeit mit Piktogrammen 10 Bauliche Maßnahmen für Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung 11 Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung 12 geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) 13 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten 14 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti-Thrombosestrümpfe 15 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal 9

A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Trifft nicht zu A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen Ausbildungen in anderen Heilberufen 1 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin 30 Ausbildungsplätze stehen zur Verfügung Die seit 56 Jahren bestehende Krankenpflegeschule hat bislang ca. 500 jungen Menschen eine Ausbildung zur Krankenschwester, zum Krankenpfleger bzw. zum Gesundheits- und Krankenpfleger und zur Gesundheits- und Krankenpflegerin ermöglicht. Die Krankenpflegeschule vermittelt eine fundierte Ausbildung, bei der es nicht nur um routinierte "Handreichungen", sondern um ziegerichtete Pflege und einem von Wertschätzung geprägten Umgang mit den Patienten geht. Die Pflegenden haben es sich zur Aufgabe gemacht, eine persönliche Beziehungsebene zum Patienten aufzubauen und ihn in seiner belastenden Situation zu unterstützen. Die dreijährig staatlich anerkannte Ausbildung zur Gesundheits- und Krankenpflegerin/ zum Gesundheits- und Krankenpfleger erfolgt auf der Grundlage des Krankenpflegegesetzes und eines christlichen Curriculums ("Pflegen können"). Die praktische Ausbildung enthält im ersten Jahr Praxisphasen in den verschiedenen Abteilungen des Johanniter-Krankenhauses Gronau. Im zweiten Jahr enthält die Ausbildung zusätzliche Praxisphasen in der Psychiatrie, in der Ambulanten Krankenpflege, im Nachtdienst, in der Pädiatrie und der Rehabilitation. Das dritte Ausbildungsjahr bietet neben den Praxisphasen auch die Gelegenheit zu einem Spezialeinsatz, z.b. in der Intensivstation oder der Operationsabteilung. Die Begleitung in der praktischen Ausbildung erfolgt durch pädagogisch qualifizierte Praxisanleiterinnen und -anleiter. Die theoretische Ausbildung findet am Agaplesion Evangelisches Krankenhaus Holzminden statt. Träger der Zentralschule ist das Agaplesion Evangelisches Krankenhaus Holzminden im Verbund mit der Schwesternschaft des Evangelischen Diakonievereins Berlin-Zehlendorf e.v.. Das Ameos Klinikum Alfeld und das Johanniter-Krankenhaus Gronau sind Kooperationspartner. Schulleitung ist Frau Heike Spohrs, Lehrerin für Pflegeberufe. Die Ausbildung umfasst 2100 Theoriestunden, die im Blockunterricht organisiert sind. Grundlage bietet das Curriculum (Lehrplan), das auf einem christlichen Menschenbild basiert. Die Unterrichtsinhalte bieten ein fächerübergreifendes Angebot. In den Unterrichtsmethoden gibt es ein Auswahl nach pädagogischen Gesichtspunkten zur Förderung des eigenständigen Lernens. Eine einwöchige Studienfahrt nach Berlin findet unter einem konkreten Thema statt. Um Theorie und Praxis zu verzahnen, fördert das Curriculum für die Praxis die Umsetzung des Gelernten in konkreten Praxissituationen. 10

A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Anzahl Betten: 117 A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl: 4707 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahl: 7345 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte und Belegärztinnen) Gesamt: 26,64 Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeiten: 40 Mit: 26,64 Ohne: 0 Ambulant: 1 Stationär: 25,64 davon Fachärzte und Fachärztinnen Gesamt: 12,98 Mit: 8,53 Ohne: 4,45 Ambulant: 0,86 Stationär: 12,12 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Anzahl in Personen: 2 Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Ambulant: 0 Stationär: 0 - davon Fachärzte und Fachärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 11

Ambulant: 0 Stationär: 0 A-11.2 Pflegepersonal Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeiten: 39 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften Gesamt: 113,58 Mit: 113,58 Ohne: 0 Ambulant: 0 Stationär: 113,58 Ohne Fachabteilungszuordnung: Gesamt: 52,14 Mit: 52,14 Ohne: 0 Ambulant: 0 Stationär: 52,14 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften Gesamt: 1 Mit: 1 Ohne: 0 Ambulant: 0 Stationär: 1 Ohne Fachabteilungszuordnung:,5 Mit: 0,5 Ohne: 0 Ambulant: 0 Stationär: 0,5 Altenpfleger und Altenpflegerinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften Ambulant: 0 Stationär: 0 Ohne Fachabteilungszuordnung: 12

Ambulant: 0 Stationär: 0 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen (Ausbildungsdauer 2 Jahre) in Vollkräften Ambulant: 0 Stationär: 0 Ohne Fachabteilungszuordnung: Ambulant: 0 Stationär: 0 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen (Ausbildungsdauer 1 Jahr) in Vollkräften Gesamt: 10,22 Mit: 10,22 Ohne: 0 Ambulant: 0 Stationär: 10,22 Ohne Fachabteilungszuordnung: Gesamt: 5,11 Mit: 5,11 Ohne: 0 Ambulant: 0 Stationär: 5,11 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen (Ausbildungsdauer ab 200 Std. Basiskurs) in Vollkräften Gesamt: 16,14 Mit: 16,14 Ohne: 0 Ambulant: 0 Stationär: 16,14 Ohne Fachabteilungszuordnung: Gesamt: 8,07 Mit: 8,07 Ohne: 0 13

Ambulant: 0 Stationär: 8,07 Entbindungspfleger und Hebammen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften Ambulant: 0 Stationär: 0 Ohne Fachabteilungszuordnung: Ambulant: 0 Stationär: 0 Belegentbindungspfleger und Beleghebammen in Personen zum Stichtag 31. Dezember des Berichtsjahres Anzahl in Personen: 0 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften Ambulant: 0 Stationär: 0 Ohne Fachabteilungszuordnung: Ambulant: 0 Stationär: 0 Medizinische Fachangestellte (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften Gesamt: 6,26 Mit: 6,26 Ohne: 0 Ambulant: 1,75 Stationär: 4,51 Ohne Fachabteilungszuordnung: Gesamt: 2,06 Mit: 2,06 Ohne: 0 14

Ambulant: 0 Stationär: 2,06 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom-Psychologen und Diplom-Psychologinnen Ambulant: 0 Stationär: 0 Klinische Neuropsychologen und Klinische Neuropsychologinnen Ambulant: 0 Stationär: 0 Psychologische Psychotherapeuten und Psychologische Psychotherapeutinnen Ambulant: 0 Stationär: 0 Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen Ambulant: 0 Stationär: 0 Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen in Ausbildung während der praktischen Tätigkeit (gemäß 8 Absatz 3, Nr. 3 Psychotherapeutengesetz - PsychThG) Ambulant: 0 Stationär: 0 Ergotherapeuten 15

Ambulant: 0 Stationär: 0 Bewegungstherapeuten, Krankengymnasten, Physiotherapeuten Ambulant: 0 Stationär: 0 Sozialarbeiter, Sozialpädagogen Ambulant: 0 Stationär: 0 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal Ergotherapeut und Ergotherapeutin Gesamt: 3 Mit: 0 Ohne: 3 Ambulant: 0 Stationär: 3 Logopäde und Logopädin/ Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin Gesamt: 1 Mit: 0 Ohne: 1 Ambulant: 0 Stationär: 1 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin Gesamt: 1,75 Mit: 1,75 Ohne: 0 Ambulant: 0,88 Stationär: 0,87 Medizinisch-technischer Radiologieassistent und Medizinisch-technische Radiologieassistentin (MTRA) Gesamt: 5 16

Mit: 5 Ohne: 0 Ambulant: 0,25 Stationär: 4,75 Physiotherapeut und Physiotherapeutin Gesamt: 6,13 Mit: 6,13 Ohne: 0 Ambulant: 3,06 Stationär: 3,05 Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta Gesamt: 3 Mit: 3 Ohne: 0 Ambulant: 1,5 Stationär: 1,5 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement Gesamt: 5,75 Mit: 5,75 Ohne: 0 Ambulant: 0 Stationär: 5,75 17

A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A-12.1.1 Verantwortliche Person Name/Funktion: Dr. Martin Windmann, Geschäftsführer Telefon: 05182 583 188 Fax: 05182 583 112 E-Mail: martin.windmann@jksdl.de A-12.1.2 Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema austauscht: Ja Wenn ja: Beteiligte Abteilungen/Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: Krankenhausleitung: Geschäftsführung, Pflegedienst, Ärztlicher Dienst, Verwaltung monatlich A-12.2 Klinisches Risikomanagement Das Risikomanagement wird 2016 strukturiert. A-12.2.1 Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement verantwortliche Person: entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement A-12.2.2 Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe gibt, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht: ja wie Arbeitsgruppe Qualitätsmanagement 18

A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen Instrument bzw. Maßnahme 1 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM- Dokumentation) liegt vor Name der Verfahrensbeschreibung/SOP: "Johanniter GmbH Unternehmenshandbuch - Sektion Medizin/Pflege" sowie QM-Handbuch Gronau Letzte Aktualisierung: 01.09.2015 2 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen 3 Klinisches Notfallmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) 4 Schmerzmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) 5 Sturzprophylaxe Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) 6 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) 7 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) 8 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) 9 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen 10 Anwendung von standardisierten OP-Checklisten 11 Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) 12 Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) 13 Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) 14 Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeitund erwartetem Blutverlust Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) 15 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen 16 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) 17 Entlassungsmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) 19

Zu RM10: Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen: Tumorkonferenzen Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Pathologiebesprechungen Palliativbesprechungen Qualitätszirkel Andere: Dienstbesprechungen,Stationsleitungsbesprechungen,OP - Besprechungen,Chefarztkonferenzen A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Ein einrichtungsinternes Fehlermeldesystems ist eingeführt. Die Dokumentation dazu ist erstellt und eine Gruppe die sich mit den Auswertungen beschäftigt ist eingeführt. Die Schulung der Mitarbeiter wird 2016 durchgeführt. Wird in der Einrichtung ein internes Fehlermeldesystem eingesetzt? Ja Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems: Instrument bzw. Maßnahme 1 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor Letzte Aktualisierung: 01.09.2015 2 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem Intervall: quartalsweise 3 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen Intervall: quartalsweise Details: Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet: Wenn ja, Tagungsfrequenz des Gremiums: Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit: Ja bei Bedarf Aktualisierung der Einarbeitungscheckliste, Standardisierung von Arbeitsabläufen, Erörterung in den entsprechenden Konferenzen, Patientenidentifikationsbänder 20

A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem (Critical Incident Reporting System/CIRS): Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: Ja Genutzte Systeme: Bezeichnung 1 CIRS Berlin (Ärztekammer Berlin, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung) Gremium zur Bewertung der gemeldeten Ereignisse: Gibt es ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet: Wenn ja, Tagungsfrequenz des Gremiums: Ja monatlich A-12.3 Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte A-12.3.1 Hygienepersonal Hygienepersonal 1 Hygienebeauftragte in der Pflege 6 Anzahl Die Stationsleitungen sind als Hygienebeauftragte Pflegekräfte beauftragt. Sie werden viermal im Jahr in Sitzungen geschult. 2 Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen 3 Hygienefachkräfte (HFK) 1 Die Fachkraft für Hygiene wird von der Fa. Hygiene mit Sicherheit gestellt. 4 Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen In Kooperation mit dem MVZ wagnerstibbe für Laboratoriumsmedizin und Pathologie GmbH. 2 1 Hygienekommission: Wurde eine Hygienekommission eingerichtet? Wenn ja, Tagungsfrequenz der Hygienekommission: Ja quartalsweise 21

Kontaktdaten des Kommissionsvorsitzenden: Name/Funktion: Telefon: 05182 583130 Fax: 05182 583137 E-Mail: Herr Dr. Ärztlicher Direktor Holger Duwald, Vorsitzender Holger.Duwald@johanniter-gronau.de A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen 1. Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor: Auswahl: Ja Der Standard thematisiert insbesondere: Option 1 Hygienische Händedesinfektion Ja 2 Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum 3 Beachtung der Einwirkzeit Ja Auswahl Ja Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Option Auswahl 1 Sterile Handschuhe Ja 2 Steriler Kittel Ja 3 Kopfhaube Ja 4 Mund-Nasen-Schutz Ja 5 Steriles Abdecktuch Ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert: Auswahl: Ja 22

2. Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor: Auswahl: Ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert: Auswahl: Ja A-12.3.2.2 Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie Option 1 Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor. 2 Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/ hauseigene Resistenzlage angepasst. 3 Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert. Auswahl Ja Ja Ja Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor: Auswahl: Ja Der Standard thematisiert insbesondere: Option 1 Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe 2 Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen/ regionalen Resistenzlage) 3 ZuZeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe Auswahl Ja Ja Ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert: Auswahl: Ja 23

Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten und jeder operierten Patientin mittels Checkliste (z.b. anhand der WHO Surgical Checklist oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft: Auswahl: Ja A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor: Auswahl: Ja Der interne Standard thematisiert insbesondere: Option 1 Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach dem Verbandwechsel) 2 Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) 3 Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden 4 Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage 5 Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion Auswahl Ja Ja Ja Ja Ja Der interne Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert: Auswahl: Ja A-12.3.2.4 Händedesinfektion Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde für das Berichtsjahr erhoben: Ja Händedesinfektionsmittelverbrauch (Einheit: ml/patiententag):... auf allen Intensivstationen: 105... auf allen Allgemeinstationen: 30 24

Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen: Auswahl: Ja A-12.3.2.5 Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) Option 1 Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillinresistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA- Netzwerke (www.rki.de/de/content/ Infekt/Krankenhaushygiene/Netzwerke/ Netzwerke_node.html). 2 Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSAbesiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden) Auswahl Ja Ja Umgang mit Patienten mit MRE (2): Option 1 Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen. 2 Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen Auswahl Ja Ja A-12.3.2.6 Hygienebezogenes Risikomanagement Instrument bzw. Maßnahme 1 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen Name: MRSA - Plus Netzwerk Landkreis HildesheimMRSA - Netzwerk Hannover 25

Instrument bzw. Maßnahme 2 Teilnahme an der (freiwilligen) Aktion Saubere Hände (ASH) Details: Teilnahme (ohne Zertifikat) 3 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen 4 Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement 1 Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung). 2 Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. 3 Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden. 4 Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden. 5 Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert. 6 Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt. 7 Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt. 8 Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden 9 Patientenbefragungen Ja 10 Einweiserbefragungen Ja Erfüllt? Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ansprechperson mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben: Name/Funktion: Telefon: 05182 583 221 Fax: 05182 583 112 Martina Theuner, Pflegedirektorin Qualitätsmanagementbeauftragte 26

E-Mail: Martina.theuner@johanniter-gronau.de Patientenfürsprecher mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben: Name/Funktion: Joachim von Blanckenburg, Patientenfürsprecher Telefon: 05182 583 435 Fax: E-Mail: patientenfuersprecher@johanniter-gronau.de A-13 Besondere apparative Ausstattung Apparative Ausstattung Umgangssprachliche Bezeichnung 1 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen 2 Kapselendoskop Verschluckbares Spiegelgerät zur Darmspiegelung 3 Magnetresonanztomograph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektro-magnetischer Wechselfelder In Kooperation mit einem niedergelassenem Radiologen. 24h verfügbar Ja Nein 27

B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B-[1] Innere Medizin B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Abteilungsart: Hauptabteilung Name der Organisationseinheit/Fachabteilung: Innere Medizin Straße: Johanniterstraße Hausnummer: 1-3 PLZ: 31028 Ort: Gronau URL: http://www.johanniter-gronau.de B-[1].1.1 Fachabteilungsschlüssel Fachabteilungsschlüssel 1 (0100) Innere Medizin B-[1].1.2 Name des Chefarztes oder der Chefärztin Name/Funktion: Dr. med. Holger Duwald, Chefarzt Kardiologie Telefon: 05182 583130 Fax: 05182 583137 E-Mail: Name/Funktion: Telefon: 05182 583130 Fax: 05182 583137 E-Mail: Innere@johanniter-gronau.de Dr. med. Stephan Winkler, Chefarzt Gastroenterologie Innere@johanniter-gronau.de B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/ Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Keine Vereinbarung geschlossen B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Medizinische Leistungsangebote 1 Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit 2 Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen 28

Medizinische Leistungsangebote 3 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten 4 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) 5 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge 6 Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) 7 Intensivmedizin 8 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas 9 Behandlung von Blutvergiftung/Sepsis 10 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung Die Aspekte der Barrierefreiheit sind im Kapitel A-7 erläutert. B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2974 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD ICD Bezeichnung Fallzahl 1 E86 Flüssigkeitsmangel 256 2 I50 Herzschwäche 223 3 I10 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 200 4 J15 Lungenentzündung durch Bakterien 183 5 I48 Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens 6 F10 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 110 7 J44 Sonstige anhaltende (chronische) Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege - COPD 8 R07 Hals- bzw. Brustschmerzen 80 9 A09 Durchfallkrankheit bzw. Magen-Darm-Grippe, wahrscheinlich ausgelöst durch Bakterien, Viren oder andere Krankheitserreger 10 J20 Akute Bronchitis 62 148 87 71 29

B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS Bezeichnung Fallzahl 1 8-930 Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens 2 1-632 Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung 3 3-200 Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel 4 1-650 Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie 5 3-225 Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel 6 1-440 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung 7 8-800 Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger 8 3-222 Computertomographie (CT) des Brustkorbes mit Kontrastmittel 9 3-226 Computertomographie (CT) des Beckens mit Kontrastmittel 10 5-513 Operation an den Gallengängen bei einer Magenspiegelung 849 337 283 221 211 179 145 136 127 105 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 1 Defibrillatoren- und Herzschrittmacherambulanz 2 Notfallambulanz Diagnostik und Therapie von Notfällen in der Inneren Medizin 3 Ambulanz für privat versicherte Patienten Nachsorge von Herzschrittmachern, Defibrillatoren und Herzunterstützungssystemen Umfangreiches Angebot für nicht invasive, kardiologische Leistungen Sonographie, Labordiagnostik, Endoskopie des oberen und unteren Gastrointestinaltraktes Allgemeine internistische Ambulanz 30

B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS Bezeichnung Fallzahl 1 1-650 Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie 2 5-452 Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarms 3 1-444 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung 409 111 38 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt- Zulassung vorhanden: Stationäre BG-Zulassung: Nein Nein B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte und Belegärztinnen) Gesamt: 10,46 Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeiten: 40 Mit: 10,46 Ohne: 0 Ambulant: 0,25 Stationär: 10,21 Fälle je 291,283 davon Fachärzte und Fachärztinnen Gesamt: 2,95 Mit: 0 Ohne: 2,95 Ambulant: 0,25 Stationär: 2,7 Fälle je 1101,48 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Anzahl in Personen: 0 Fälle je 0 31

B-[1].11.1.1 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) 1 Innere Medizin 2 Innere Medizin und SP Gastroenterologie 3 Innere Medizin und SP Kardiologie 4 Allgemeinmedizin B-[1].11.1.2 Zusatzweiterbildung Zusatz-Weiterbildung 1 Ärztliches Qualitätsmanagement 2 Diabetologie 3 Notfallmedizin B-[1].11.2 Pflegepersonal Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeiten: 39 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften Gesamt: 28 Mit: 28 Ohne: 0 Ambulant: 0 Stationär: 28 Fälle je 106,214 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften Ambulant: 0 Stationär: 0 Fälle je 0 32

Altenpfleger und Altenpflegerinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften Ambulant: 0 Stationär: 0 Fälle je 0 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen (Ausbildungsdauer 2 Jahre) in Vollkräften Ambulant: 0 Stationär: 0 Fälle je 0 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen (Ausbildungsdauer 1 Jahr) in Vollkräften Gesamt: 2,5 Mit: 2,5 Ohne: 0 Ambulant: 0 Stationär: 2,5 Fälle je 1189,6 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen (Ausbildungsdauer ab 200 Std. Basiskurs) in Vollkräften Gesamt: 4 Mit: 4 Ohne: 0 Ambulant: 0 Stationär: 4 Fälle je 743,5 Entbindungspfleger und Hebammen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften 33

Ambulant: 0 Stationär: 0 Fälle je 0 Belegentbindungspfleger und Beleghebammen in Personen zum Stichtag 31. Dezember des Berichtsjahres Anzahl in Personen: 0 Fälle je 0 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften Ambulant: 0 Stationär: 0 Fälle je 0 Medizinische Fachangestellte (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften,8 Mit: 0,8 Ohne: 0 Ambulant: 0 Stationär: 0,8 Fälle je 3717,5 B-[1].11.2.1 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Anerkannte Fachweiterbildungen / akademische Abschlüsse Anerkannte Fachweiterbildungen / zusätzliche akademische Abschlüsse 1 Intensivpflege und Anästhesie 2 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten B-[1].11.2.2 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Zusatzqualifikation Zusatzqualifikationen 1 Basale Stimulation 2 Kinästhetik 3 Praxisanleitung 34

Zusatzqualifikationen 4 Entlassungsmanagement 5 Wundmanagement 6 Case Management 35

B-[2] Innere Medizin/Geriatrie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Abteilungsart: Hauptabteilung Name der Organisationseinheit/Fachabteilung: Innere Medizin/Geriatrie Straße: Johanniterstraße Hausnummer: 1-3 PLZ: 31028 Ort: Gronau URL: http://www.johanniter-gronau.de B-[2].1.1 Fachabteilungsschlüssel Fachabteilungsschlüssel 1 (0100) Innere Medizin B-[2].1.2 Name des Chefarztes oder der Chefärztin Name/Funktion: Lada Karpenko, Chefärztin Geriatrie Telefon: 05182 583130 Fax: 05182 583137 E-Mail: Lada.Karpenko@johanniter-gronau.de B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/ Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Keine Vereinbarung geschlossen B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Medizinische Leistungsangebote 1 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Geriatrisches Basisassessment, Geriatrische Komplexbehandlung, Medikamentöse Therapie. 2 Geriatrische Frührehabilitation nach Verletzung Frührehabilitation nach operativ und/oder konservativ versorgten Frakturen und sonstigen Verletzungen des Bewegungsapparates. Geriatrisches Basisassessment, geriatrische Komplexbehandlung, Physiotherapie, physikalische Therapie, Ergotherapie. 3 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen Duplexsonographie der extrakraniellen hirnversorgenden Arterien, kranielles CT. Laboruntersuchungen. Geriatrisches Basisassessment. Schluckdiagnostik, geriatrische Komplexbehandlung, medikamentöse Therapie, Physiotherapie, physikalische Therapie, Ergotherapie, Logopädie, PEG-Anlage 36

Medizinische Leistungsangebote 4 Diagnostik und Therapie von Arthropathien Geriatrisches Basisassessment, geriatrische Komplexbehandlung. Röntgen, CT, Laboruntersuchungen. Medikamentöse Therapie, Physiotherapie, physikalische Therapie, Ergotherapie. 5 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Geriatrisches Basisassessment, geriatrische Komplexbehandlung, Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, CT 6 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen Geriatrisches Basisassessment, geriatrische Komplexbehandlung. Ergotherapie, Psychologische und psychosoziale Interventionen, medikamentöse Therapie 7 Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems Geriatrisches Basisassessment, geriatrische Komplexbehandlung. CT, Laboruntersuchungen. Medikamentöse Therapie, Physiotherapie, physikalische Therapie, Ergotherapie, Logopädie 8 Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten Diabetes mellitus, Schilddrüsenerkrankungen, Vitaminmangelzustände und Malnutrition bei geriatrischen Patienten. Geriatrisches Basisassessment, geriatrische Komplexbehandlung. Ultraschall, Laboruntersuchungen. Medikamentöse Behandlung. ggf. Sondenernährung und PEG - Anlage 9 Diagnostik und Therapie von Herz - Kreislauferkrankungen Geriatrisches Basisassessment, geriatrische Komplexbehandlung. Langzeitblutdruckmessung, Echokardiographie, Röntgen, LZ-EKG, TEE, Laboruntersuchungen. Medikamentöse Therapie, Ernährungstherapie, Physikalische Therapie, Physiotherapie, Ergotherapie. 10 Geriatrische Frührehabilitation nach großen Bauchoperationen Geriatrisches Basisassessment, geriatrische Komplexbehandlung, Ergotherapie, Wundversorgung. 11 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Geriatrisches Basisassessment, Geriatrische Komplexbehandlung. Röntgen, CT, Spirometrie. Medikamentöse Therapie, Physiotherapie (insbesondere Vibrax-Klopfmassage und Inhalationen), Ergotherapie, Schlafapnoescreening. 12 Palliativmedizin Im Rahmen der geriatrischen Behandlung palliativmedizinisches Assessment, medikamentöse und nicht - medikamentöse (Physiotherapie, Physikalische Therapie) Schmerztherapie, psychologische und seelsorgerische Betreuung, psychosoziale Interventionen. 13 Schmerztherapie Medikamentöse und nicht - medikamentöse (Physiotherapie, Physikalische Therapie) Schmerztherapie. 14 Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen Röntgen, CT, Laboruntersuchungen. Geriatrisches Basisassessment, geriatrische Komplexbehandlung. Medikamentöse Therapie, Physiotherapie, physikalische Therapie, Ergotherapie, Logopädie. B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung Die Aspekte der Barrierefreiheit sind im Kapitel A - 7 erläutert. 37

B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 301 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD ICD Bezeichnung Fallzahl 1 S72 Knochenbruch des Oberschenkels 37 2 R29 Sonstige Beschwerden, die das Nervensystem bzw. das Muskel-Skelett-System betreffen 3 I63 Schlaganfall durch Verschluss eines Blutgefäßes im Gehirn - Hirninfarkt 4 M54 Rückenschmerzen 32 5 S32 Knochenbruch der Lendenwirbelsäule bzw. des Beckens 23 6 R26 Störung des Ganges bzw. der Beweglichkeit 15 7 G62 Sonstige Funktionsstörung mehrerer Nerven 11 8 I50 Herzschwäche 10 9 G20 Parkinson-Krankheit 10 10 F05 Verwirrtheitszustand, nicht durch Alkohol oder andere bewusstseinsverändernde Substanzen bedingt 35 34 8 B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS Bezeichnung Fallzahl 1 8-550 Fachübergreifende Maßnahmen zur frühzeitigen Nachbehandlung und Wiedereingliederung (Frührehabilitation) erkrankter älterer Menschen 2 9-401 Behandlungsverfahren zur Erhaltung und Förderung alltagspraktischer und sozialer Fertigkeiten - Psychosoziale Intervention 3 3-200 Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel 4 1-632 Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung 5 8-800 Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger 6 3-203 Computertomographie (CT) der Wirbelsäule und des Rückenmarks ohne Kontrastmittel 7 9-200 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen 15 8 8-930 Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens 280 173 108 27 22 19 14 38

OPS Bezeichnung Fallzahl 9 3-225 Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel 10 3-205 Computertomographie (CT) des Muskel-Skelett- Systems ohne Kontrastmittel 12 11 B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Es werden keine ambulanten Behandlungen durchgeführt. B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Es werden keine ambulanten Operationen durchgeführt. B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt- Zulassung vorhanden: Stationäre BG-Zulassung: Nein Nein B-[2].11 Personelle Ausstattung B-[2].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte und Belegärztinnen) Gesamt: 1,75 Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeiten: 40 Mit: 1,75 Ohne: 0 Ambulant: 0 Stationär: 1,75 Fälle je 172 davon Fachärzte und Fachärztinnen Gesamt: 1,75 Mit: 1,75 Ohne: 0 Ambulant: 0 Stationär: 1,75 Fälle je 172 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Anzahl in Personen: 0 Fälle je 0 39

B-[2].11.1.1 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) 1 Innere Medizin B-[2].11.1.2 Zusatzweiterbildung Zusatz-Weiterbildung 1 Geriatrie 40

B-[2].11.2 Pflegepersonal Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeiten: 39 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften Gesamt: 12,35 Mit: 12,35 Ohne: 0 Ambulant: 0 Stationär: 12,35 Fälle je 24,3725 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften Ambulant: 0 Stationär: 0 Fälle je 0 Altenpfleger und Altenpflegerinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften Ambulant: 0 Stationär: 0 Fälle je 0 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen (Ausbildungsdauer 2 Jahre) in Vollkräften 41

Ambulant: 0 Stationär: 0 Fälle je 0 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen (Ausbildungsdauer 1 Jahr) in Vollkräften,8 Mit: 0,8 Ohne: 0 Ambulant: 0 Stationär: 0,8 Fälle je 376,25 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen (Ausbildungsdauer ab 200 Std. Basiskurs) in Vollkräften Gesamt: 1,5 Mit: 1,5 Ohne: 0 Ambulant: 0 Stationär: 1,5 Fälle je 200,667 Entbindungspfleger und Hebammen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften Ambulant: 0 Stationär: 0 Fälle je 0 Belegentbindungspfleger und Beleghebammen in Personen zum Stichtag 31. Dezember des Berichtsjahres Anzahl in Personen: 0 Fälle je 0 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften 42

Ambulant: 0 Stationär: 0 Fälle je 0 Medizinische Fachangestellte (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften,65 Mit: 0,65 Ohne: 0 Ambulant: 0 Stationär: 0,65 Fälle je 463,077 B-[2].11.2.1 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Anerkannte Fachweiterbildungen / akademische Abschlüsse Anerkannte Fachweiterbildungen / zusätzliche akademische Abschlüsse 1 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten 2 Psychiatrische Pflege Weiterbildung Gerontopsychiatrie B-[2].11.2.2 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Zusatzqualifikation Zusatzqualifikationen 1 Geriatrie Grundlagenlehrgang "Zercur Geriatrie" 2 Kinästhetik Eine Mitarbeiterin hat die Qualifikation zur Kinästhetiktrainerin 3 Basale Stimulation 4 Case Management 5 Entlassungsmanagement 6 Praxisanleitung 43

B-[3] Unfallchirurgie und Chirurgische Orthopädie B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Abteilungsart: Hauptabteilung Name der Organisationseinheit/Fachabteilung: Unfallchirurgie und Chirurgische Orthopädie Straße: Johanniterstraße Hausnummer: 1-3 PLZ: 31028 Ort: Gronau URL: http://www.johanniter-gronau.de B-[3].1.1 Fachabteilungsschlüssel Fachabteilungsschlüssel 1 (1600) Unfallchirurgie B-[3].1.2 Name des Chefarztes oder der Chefärztin Name/Funktion: Dr. med. Gerd Ohntrup, Chefarzt Telefon: 05182 583151 Fax: 05182 583155 E-Mail: gerd.ohntrup@johanniter-gronau.de B-[3].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/ Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Keine Vereinbarung geschlossen B-[3].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Medizinische Leistungsangebote 1 Gelenkersatz/Endoprothetik des Hüftgelenks Minimalinvasiver OCM - zugang; modulare Endoprothesenwechsel - OP 2 Gelenkersatz/Endoprothetik des Kniegelenks Oberflächenersatz, mediale Schlittenprothesen, Wechseloperationen 3 Gelenkersatz/Endoprothetik des Schulter- und Ellenbogengelenks Frakturprothetik, Oberarmkopfersatz, Reverse Schulterprothese 4 Bandrekonstruktionen/Plastiken VKB - Ersatz (Semitendinosusplastik), MPFL - Plastik bei rezid. Patellaluxation, Versorgung von Bizepssehnenpathologien 44

Medizinische Leistungsangebote 5 Arthroskopische Operationen Rotatorenmanschettendefekte 6 Septische Knochenchirurgie 7 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes Computertomographische Diagnostik, ggf. MRT - Diagnostik 8 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens 9 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes 10 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes 11 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand 12 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels 13 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels 14 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes 15 Diagnostik und Therapie von Arthropathien 16 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens 17 Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien 18 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes 19 Spezialsprechstunde 20 Fußchirurgie 21 Handchirurgie 22 Schulterchirurgie 23 Sportmedizin/Sporttraumatologie B-[3].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung Die Aspekte der Barrierefreiheit werden im Kapitel A - 7 erläutert. B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 874 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD ICD Bezeichnung Fallzahl 1 M16 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes 155 2 M17 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 141 3 S06 Verletzung des Schädelinneren 52 4 S72 Knochenbruch des Oberschenkels 48 45

ICD Bezeichnung Fallzahl 5 S52 Knochenbruch des Unterarmes 47 6 S42 Knochenbruch im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms 45 7 T84 Komplikationen durch künstliche Gelenke, Metallteile oder durch Verpflanzung von Gewebe in Knochen, Sehnen, Muskeln bzw. Gelenken 8 M54 Rückenschmerzen 35 9 S82 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 10 M75 Schulterverletzung 32 36 33 B-[3].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS Bezeichnung Fallzahl 1 8-561 Funktionsorientierte körperliche Übungen und Anwendungen 2 5-820 Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks 187 3 5-822 Operatives Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks 142 4 8-915 Schmerzbehandlung mit Einführen eines flüssigen Betäubungsmittels an einen sonstigen Nerven außerhalb von Gehirn und Rückenmark 5 5-790 Einrichten (Reposition) eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen 6 5-794 Operatives Einrichten (Reposition) eines mehrfachen Bruchs im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens 7 3-200 Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel 8 5-916 Vorübergehende Abdeckung von Weichteilverletzungen durch Haut bzw. Hautersatz 9 5-814 Wiederherstellende Operation an Sehnen bzw. Bändern des Schultergelenks durch eine Spiegelung 10 8-930 Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens 283 140 86 76 72 67 65 53 B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 1 Diagnostik und Therapie von Berufsunfällen Diagnostik und Therapie von Arbeitsunfällen 2 Knie-, Hüft- und Schulterprothetik Endoprothetik 3 Behandlung von sämtlichen unfallchirurgischen Notfällen 46

3 Behandlung von sämtlichen unfallchirurgischen Notfällen Diagnostik und Therapie von Verletzungen 4 Behandlung von privat versicherten Patienten Unfallchirurgische und orthopädische Diagnostik und Therapie B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS Bezeichnung Fallzahl 1 1-697 Untersuchung eines Gelenks durch eine Spiegelung 157 2 5-812 Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) durch eine Spiegelung 3 5-814 Wiederherstellende Operation an Sehnen bzw. Bändern des Schultergelenks durch eine Spiegelung 4 5-811 Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung 5 5-810 Operativer Eingriff an einem Gelenk durch eine Spiegelung 6 5-787 Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden 7 5-790 Einrichten (Reposition) eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen 8 5-813 Wiederherstellende Operation an Sehnen bzw. Bändern im Kniegelenk durch eine Spiegelung 9 5-795 Operatives Einrichten (Reposition) eines einfachen Bruchs an kleinen Knochen 10 5-804 Operation an der Kniescheibe bzw. ihren Bändern e5 134 65 37 11 10 9 9 e5 B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt- Zulassung vorhanden: Stationäre BG-Zulassung: Ja Ja B-[3].11 Personelle Ausstattung B-[3].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte und Belegärztinnen) Gesamt: 6,95 Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeiten: 40 Mit: 6,95 Ohne: 0 47

Ambulant: 0,75 Stationär: 6,2 Fälle je 140,968 davon Fachärzte und Fachärztinnen Gesamt: 2,9 Mit: 2,9 Ohne: 0 Ambulant: 0,61 Stationär: 2,29 Fälle je 381,659 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Anzahl in Personen: 0 Fälle je 0 B-[3].11.1.1 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) 1 Allgemeinchirurgie 2 Orthopädie 3 Unfallchirurgie B-[3].11.1.2 Zusatzweiterbildung Zusatz-Weiterbildung 1 Notfallmedizin 2 Spezielle Orthopädische Chirurgie 3 Spezielle Unfallchirurgie B-[3].11.2 Pflegepersonal Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeiten: 39 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften Gesamt: 10 Mit: 10 Ohne: 0 48

Ambulant: 0 Stationär: 10 Fälle je 87,4 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften,5 Mit: 0,5 Ohne: 0 Ambulant: 0 Stationär: 0,5 Fälle je 1748 Altenpfleger und Altenpflegerinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften Ambulant: 0 Stationär: 0 Fälle je 0 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen (Ausbildungsdauer 2 Jahre) in Vollkräften Ambulant: 0 Stationär: 0 Fälle je 0 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen (Ausbildungsdauer 1 Jahr) in Vollkräften Gesamt: 1 Mit: 1 Ohne: 0 Ambulant: 0 Stationär: 1 Fälle je 874 49

Pflegehelfer und Pflegehelferinnen (Ausbildungsdauer ab 200 Std. Basiskurs) in Vollkräften Gesamt: 1 Mit: 1 Ohne: 0 Ambulant: 0 Stationär: 1 Fälle je 874 Entbindungspfleger und Hebammen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften Ambulant: 0 Stationär: 0 Fälle je 0 Belegentbindungspfleger und Beleghebammen in Personen zum Stichtag 31. Dezember des Berichtsjahres Anzahl in Personen: 0 Fälle je 0 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften Ambulant: 0 Stationär: 0 Fälle je 0 Medizinische Fachangestellte (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften Gesamt: 1,25 Mit: 1,25 Ohne: 0 50

Ambulant: 0,75 Stationär: 0,5 Fälle je 1748 B-[3].11.2.1 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Anerkannte Fachweiterbildungen / akademische Abschlüsse Anerkannte Fachweiterbildungen / zusätzliche akademische Abschlüsse 1 Intensivpflege und Anästhesie 2 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten 3 Operationsdienst B-[3].11.2.2 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Zusatzqualifikation Zusatzqualifikationen 1 Basale Stimulation 2 Entlassungsmanagement 3 Wundmanagement 4 Case Management 51

B-[4] Allgemein- und Visceralchirurgie B-[4].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Abteilungsart: Hauptabteilung Name der Organisationseinheit/Fachabteilung: Allgemein- und Visceralchirurgie Straße: Johanniterstraße Hausnummer: 1-3 PLZ: 31028 Ort: Gronau URL: http://www.johanniter-gronau.de B-[4].1.1 Fachabteilungsschlüssel Fachabteilungsschlüssel 1 (1500) Allgemeine Chirurgie 2 (3757) Visceralchirurgie B-[4].1.2 Name des Chefarztes oder der Chefärztin Name/Funktion: Dipl.-Med. Stefan Train, Chefarzt Telefon: 05182 583153 Fax: 05182 583145 E-Mail: stefan.train@johanniter-gronau.de B-[4].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/ Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Keine Vereinbarung geschlossen B-[4].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Medizinische Leistungsangebote 1 Endokrine Chirurgie 2 Magen-Darm-Chirurgie 3 Leber-, Gallenchirurgie 4 Tumorchirurgie 5 Minimalinvasive laparoskopische Operationen 6 Minimalinvasive endoskopische Operationen 7 Schrittmachereingriffe 8 Chirurgische Intensivmedizin 52

Medizinische Leistungsangebote 9 Portimplantation 10 Plastisch-rekonstruktive Eingriffe 11 Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen 12 Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen 13 Tracheotomie B-[4].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung Die Aspekte der Barrierefreiheit werden im Kapitel A - 7 erläutert. B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 535 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD ICD Bezeichnung Fallzahl 1 K80 Gallensteinleiden 73 2 K40 Leistenbruch (Hernie) 71 3 K56 Darmverschluss (Ileus) ohne Eingeweidebruch 41 4 K35 Akute Blinddarmentzündung 31 5 E04 Sonstige Form einer Schilddrüsenvergrößerung ohne Überfunktion der Schilddrüse 6 K43 Bauchwandbruch (Hernie) 29 7 R10 Bauch- bzw. Beckenschmerzen 20 8 K57 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut - Divertikulose 9 K42 Nabelbruch (Hernie) 15 10 L89 Druckgeschwür (Dekubitus) und Druckzone 15 31 18 B-[4].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS Bezeichnung Fallzahl 1 5-916 Vorübergehende Abdeckung von Weichteilverletzungen durch Haut bzw. Hautersatz 2 5-511 Operative Entfernung der Gallenblase 90 3 8-930 Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens 4 5-895 Ausgedehnte operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw. Unterhaut 173 85 85 53

OPS Bezeichnung Fallzahl 5 5-469 Sonstige Operation am Darm 82 6 5-530 Operativer Verschluss eines Leistenbruchs (Hernie) 75 7 5-896 Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe im Bereich einer Wunde bzw. von erkranktem Gewebe an Haut oder Unterhaut 8 8-800 Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger 9 8-831 Legen bzw. Wechsel eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziert ist 10 3-225 Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel 74 57 51 39 B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 1 Diagnostik und Therapie von notfallmäßigen chirurgischen Erkrankungen Chirurgische Notfallbehandlung 2 Diagnostik und Therapie bei privat versicherten chirurgischen Patienten Chirurgische Behandlung von privat versicherten Patienten B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS Bezeichnung Fallzahl 1 5-399 Sonstige Operation an Blutgefäßen 7 2 5-493 Operative Behandlung von Hämorrhoiden e5 3 5-897 Operative Sanierung einer Steißbeinfistel (Sinus pilonidalis) 4 5-612 Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Hodensackes 5 5-490 Operative(r) Einschnitt oder Entfernung von Gewebe im Bereich des Afters 6 5-378 Entfernung, Wechsel bzw. Korrektur eines Herzschrittmachers oder Defibrillators e5 e5 e5 e5 B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt- Zulassung vorhanden: Stationäre BG-Zulassung: Nein Nein 54

B-[4].11 Personelle Ausstattung B-[4].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte und Belegärztinnen) Gesamt: 3,6 Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeiten: 40 Mit: 3,6 Ohne: 0 Ambulant: 0 Stationär: 3,6 Fälle je 148,611 davon Fachärzte und Fachärztinnen Gesamt: 1,5 Mit: 0 Ohne: 1,5 Ambulant: 0 Stationär: 1,5 Fälle je 356,667 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Anzahl in Personen: 0 Fälle je 0 B-[4].11.1.1 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) 1 Allgemeinchirurgie 2 Unfallchirurgie B-[4].11.1.2 Zusatzweiterbildung Zusatz-Weiterbildung 1 Notfallmedizin B-[4].11.2 Pflegepersonal Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeiten: 39 55

Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften Gesamt: 6,14 Mit: 6,14 Ohne: 0 Ambulant: 0 Stationär: 6,14 Fälle je 87,1336 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften Ambulant: 0 Stationär: 0 Fälle je 0 Altenpfleger und Altenpflegerinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften Ambulant: 0 Stationär: 0 Fälle je 0 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen (Ausbildungsdauer 2 Jahre) in Vollkräften Ambulant: 0 Stationär: 0 Fälle je 0 56

Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen (Ausbildungsdauer 1 Jahr) in Vollkräften,81 Mit: 0,81 Ohne: 0 Ambulant: 0 Stationär: 0,81 Fälle je 660,494 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen (Ausbildungsdauer ab 200 Std. Basiskurs) in Vollkräften Gesamt: 1 Mit: 1 Ohne: 0 Ambulant: 0 Stationär: 1 Fälle je 535 Entbindungspfleger und Hebammen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften Ambulant: 0 Stationär: 0 Fälle je 0 Belegentbindungspfleger und Beleghebammen in Personen zum Stichtag 31. Dezember des Berichtsjahres Anzahl in Personen: 0 Fälle je 0 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften 57

Ambulant: 0 Stationär: 0 Fälle je 0 Medizinische Fachangestellte (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften,5 Mit: 0,5 Ohne: 0 Ambulant: 0 Stationär: 0,5 Fälle je 1070 B-[4].11.2.1 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Anerkannte Fachweiterbildungen / akademische Abschlüsse Anerkannte Fachweiterbildungen / zusätzliche akademische Abschlüsse 1 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten 2 Intensivpflege und Anästhesie 3 Operationsdienst B-[4].11.2.2 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Zusatzqualifikation Zusatzqualifikationen 1 Basale Stimulation 2 Praxisanleitung 3 Entlassungsmanagement 4 Wundmanagement 5 Case Management 58

B-[5] Anästhesie und Operative Intensivmedizin B-[5].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Abteilungsart: Name der Organisationseinheit/Fachabteilung: Straße: Hausnummer: 1-3 PLZ: 31028 Ort: URL: Nicht bettenführende Abteilung/sonstige Organisationseinheit Anästhesie und Operative Intensivmedizin Johanniterstraße Gronau http://www.johanniter-gronau.de B-[5].1.1 Fachabteilungsschlüssel Fachabteilungsschlüssel 1 (3700) Sonstige Fachabt. B-[5].1.2 Name des Chefarztes oder der Chefärztin Name/Funktion: Dr. med. Waldemar Ramig, Chefarzt Telefon: 05182 5837041 Fax: 05182 583112 E-Mail: waldemar.ramig@johanniter-gronau.de B-[5].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/ Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Keine Vereinbarung geschlossen B-[5].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Medizinische Leistungsangebote 1 Regionalanästhesie - Spinalanästhesie - Periduralanästhesie - Plexusanästhesie 2 Chirurgische Intensivmedizin 3 Beatmung 4 Analgosedierung, akute Schmerztherapie 5 Ambulante Narkosen 59

B-[5].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung Die Aspekte der Barrierefreiheit werden im Kapitel A - 7 erläutert. B-[5].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[5].6 Hauptdiagnosen nach ICD Trifft nicht zu. B-[5].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Trifft nicht zu. B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Trifft nicht zu. B-[5].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Trifft nicht zu. B-[5].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt- Zulassung vorhanden: Stationäre BG-Zulassung: Nein Nein B-[5].11 Personelle Ausstattung B-[5].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte und Belegärztinnen) Gesamt: 3,88 Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeiten: 40 Mit: 3,88 Ohne: 0 Ambulant: 0 Stationär: 3,88 Fälle je 0 davon Fachärzte und Fachärztinnen Gesamt: 3,88 60

Mit: 3,88 Ohne: 0 Ambulant: 0 Stationär: 3,88 Fälle je 0 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Anzahl in Personen: 0 Fälle je 0 B-[5].11.1.1 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) 1 Anästhesiologie B-[5].11.1.2 Zusatzweiterbildung Zusatz-Weiterbildung 1 Notfallmedizin 2 Spezielle Schmerztherapie 3 Akupunktur B-[5].11.2 Pflegepersonal Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeiten: 39 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften Gesamt: 4,55 Mit: 4,55 Ohne: 0 Ambulant: 0 Stationär: 4,55 Fälle je 0 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften 61

Ambulant: 0 Stationär: 0 Fälle je 0 Altenpfleger und Altenpflegerinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften Ambulant: 0 Stationär: 0 Fälle je 0 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen (Ausbildungsdauer 2 Jahre) in Vollkräften Ambulant: 0 Stationär: 0 Fälle je 0 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen (Ausbildungsdauer 1 Jahr) in Vollkräften Ambulant: 0 Stationär: 0 Fälle je 0 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen (Ausbildungsdauer ab 200 Std. Basiskurs) in Vollkräften Ambulant: 0 Stationär: 0 Fälle je 0 62

Entbindungspfleger und Hebammen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften Ambulant: 0 Stationär: 0 Fälle je 0 Belegentbindungspfleger und Beleghebammen in Personen zum Stichtag 31. Dezember des Berichtsjahres Anzahl in Personen: 0 Fälle je 0 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften Ambulant: 0 Stationär: 0 Fälle je 0 Medizinische Fachangestellte (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften Ambulant: 0 Stationär: 0 Fälle je 0 B-[5].11.2.1 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Anerkannte Fachweiterbildungen / akademische Abschlüsse Anerkannte Fachweiterbildungen / zusätzliche akademische Abschlüsse 1 Intensivpflege und Anästhesie 63

B-[6] Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-[6].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Abteilungsart: Belegabteilung Name der Organisationseinheit/Fachabteilung: Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Straße: Blanke Straße Hausnummer: 15 PLZ: 31028 Ort: Gronau URL: http://www.johanniter-gronau.de B-[6].1.1 Fachabteilungsschlüssel Fachabteilungsschlüssel 1 (2600) Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-[6].1.2 Name des Chefarztes oder der Chefärztin Name/Funktion: Dr. med. Ullrich Meinecke, Chefarzt Telefon: 05182 948630 Fax: 05182 948631 E-Mail: meinecke@hno-gronau.de B-[6].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/ Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Keine Vereinbarung geschlossen B-[6].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Medizinische Leistungsangebote 1 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Gaumen- bzw. Rachenmandeln 2 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Kehlkopfes 3 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Nasennebenhöhlen 4 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Innenohres 5 Schwindeldiagnostik/-therapie 64

B-[6].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung Die Aspekte der Barrierefreiheit werden unter Punkt A-7 erläutert. B-[6].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 18 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[6].6 Hauptdiagnosen nach ICD ICD Bezeichnung Fallzahl 1 J35 Anhaltende (chronische) Krankheit der Gaumen- bzw. Rachenmandeln 2 J38 Krankheit der Stimmlippen bzw. des Kehlkopfes 4 3 D38 Tumor des Mittelohres, der Atmungsorgane bzw. von Organen im Brustkorb ohne Angabe, ob gutartig oder bösartig 4 C08 Krebs sonstiger bzw. vom Arzt nicht näher bezeichneter großer Speicheldrüsen 5 J33 Nasenpolyp < 4 6 C02 Sonstiger Zungenkrebs < 4 7 D37 Tumor der Mundhöhle bzw. der Verdauungsorgane ohne Angabe, ob gutartig oder bösartig 9 < 4 < 4 < 4 B-[6].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS Bezeichnung Fallzahl 1 5-281 Operative Entfernung der Gaumenmandeln (ohne Entfernung der Rachenmandel) - Tonsillektomie ohne Adenotomie 2 5-300 Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Kehlkopfes 3 5-282 Operative Entfernung von Gaumen- und Rachenmandeln 4 5-262 Operative Entfernung einer Speicheldrüse < 4 5 5-250 Operativer Einschnitt, Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe der Zunge 6 5-215 Operation an der unteren Nasenmuschel < 4 7 5-292 Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Rachens 8 5 < 4 < 4 < 4 65

B-[6].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Operationen werden im ambulanten Operationszentrum des Johanniter-Krankenhaus Gronau GmbH durchgeführt. B-[6].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Trifft nicht zu. B-[6].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt- Zulassung vorhanden: Stationäre BG-Zulassung: Ja Nein B-[6].11 Personelle Ausstattung B-[6].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte und Belegärztinnen) Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeiten: 0 Ambulant: 0 Stationär: 0 Fälle je 0 davon Fachärzte und Fachärztinnen Ambulant: 0 Stationär: 0 Fälle je 0 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Anzahl in Personen: 0 Fälle je 0 66

B-[6].11.1.1 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) 1 Hals-Nasen-Ohrenheilkunde B-[6].11.1.2 Zusatzweiterbildung B-[6].11.2 Pflegepersonal Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeiten: 39 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften,3 Mit: 0,3 Ohne: 0 Ambulant: 0 Stationär: 0,3 Fälle je 60 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften Ambulant: 0 Stationär: 0 Fälle je 0 Altenpfleger und Altenpflegerinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften Ambulant: 0 Stationär: 0 Fälle je 0 67

Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen (Ausbildungsdauer 2 Jahre) in Vollkräften Ambulant: 0 Stationär: 0 Fälle je 0 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen (Ausbildungsdauer 1 Jahr) in Vollkräften Ambulant: 0 Stationär: 0 Fälle je 0 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen (Ausbildungsdauer ab 200 Std. Basiskurs) in Vollkräften,32 Mit: 0,32 Ohne: 0 Ambulant: 0 Stationär: 0,32 Fälle je 56,25 Entbindungspfleger und Hebammen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften Ambulant: 0 Stationär: 0 Fälle je 0 68

Belegentbindungspfleger und Beleghebammen in Personen zum Stichtag 31. Dezember des Berichtsjahres Anzahl in Personen: 0 Fälle je 0 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften Ambulant: 0 Stationär: 0 Fälle je 0 Medizinische Fachangestellte (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften Ambulant: 0 Stationär: 0 Fälle je 0 69

B-[7] Laserchirurgie B-[7].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Abteilungsart: Name der Organisationseinheit/Fachabteilung: Straße: Hausnummer: 1-3 PLZ: 31028 Ort: URL: Belegabteilung Laserchirurgie Johanniterstraße Gronau http:/ / www. chirurgische- praxis- gronau. de B-[7].1.1 Fachabteilungsschlüssel Fachabteilungsschlüssel 1 (1500) Allgemeine Chirurgie B-[7].1.2 Name des Chefarztes oder der Chefärztin Name/Funktion: Dr. med. Dietmar Strache, Chefarzt Telefon: 05182 92150 Fax: 05182 921522 E-Mail: georg.uhlemann@dgn.de Name/Funktion: Dipl.-Med. Hanns Georg Uhlemann, Chefarzt Telefon: 05182 92150 Fax: 05182 921522 E-Mail: georg.uhlemann@dgn.de B-[7].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/ Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Keine Vereinbarung geschlossen B-[7].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Medizinische Leistungsangebote 1 Bauchwandhernien 2 Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen 3 Chirurgie der peripheren Nerven 4 Fußchirurgie 70

Medizinische Leistungsangebote 5 Handchirurgie B-[7].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung Die Barrierefreiheit wird in Kapitel A - 7 erläutert. B-[7].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 5 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[7].6 Hauptdiagnosen nach ICD ICD Bezeichnung Fallzahl 1 K40 Leistenbruch (Hernie) < 4 2 G56 Funktionsstörung eines Nervs am Arm bzw. an der Hand < 4 3 L05 Eitrige Entzündung in der Gesäßfalte durch eingewachsene Haare - Pilonidalsinus 4 I83 Krampfadern der Beine < 4 < 4 B-[7].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS Bezeichnung Fallzahl 1 5-530 Operativer Verschluss eines Leistenbruchs (Hernie) < 4 2 5-056 Operation zur Lösung von Verwachsungen um einen Nerv bzw. zur Druckentlastung des Nervs oder zur Aufhebung der Nervenfunktion 3 5-385 Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein 4 5-897 Operative Sanierung einer Steißbeinfistel (Sinus pilonidalis) < 4 < 4 < 4 B-[7].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Behandlungen und Operationen werden unabhängig vom Johanniter-Krankenhaus Gronau in der niedergelassenen Praxis erbracht. B-[7].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Trifft nicht zu. 71

B-[7].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt- Zulassung vorhanden: Stationäre BG-Zulassung: Ja Nein B-[7].11 Personelle Ausstattung B-[7].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte und Belegärztinnen) Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeiten: 0 Ambulant: 0 Stationär: 0 Fälle je 0 davon Fachärzte und Fachärztinnen Ambulant: 0 Stationär: 0 Fälle je 0 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Anzahl in Personen: 2 Fälle je 2,5 B-[7].11.1.1 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) 1 Allgemeinchirurgie B-[7].11.1.2 Zusatzweiterbildung Zusatz-Weiterbildung 1 Handchirurgie 2 Sportmedizin 72

B-[7].11.2 Pflegepersonal Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeiten: 39 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften,1 Mit: 0,1 Ohne: 0 Ambulant: 0 Stationär: 0,1 Fälle je 50 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften Ambulant: 0 Stationär: 0 Fälle je 0 Altenpfleger und Altenpflegerinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften Ambulant: 0 Stationär: 0 Fälle je 0 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen (Ausbildungsdauer 2 Jahre) in Vollkräften 73

Ambulant: 0 Stationär: 0 Fälle je 0 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen (Ausbildungsdauer 1 Jahr) in Vollkräften Ambulant: 0 Stationär: 0 Fälle je 0 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen (Ausbildungsdauer ab 200 Std. Basiskurs) in Vollkräften,25 Mit: 0,25 Ohne: 0 Ambulant: 0 Stationär: 0,25 Fälle je 20 Entbindungspfleger und Hebammen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften Ambulant: 0 Stationär: 0 Fälle je 0 Belegentbindungspfleger und Beleghebammen in Personen zum Stichtag 31. Dezember des Berichtsjahres Anzahl in Personen: 0 Fälle je 0 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften 74

Ambulant: 0 Stationär: 0 Fälle je 0 Medizinische Fachangestellte (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften Gesamt: 1 Mit: 1 Ohne: 0 Ambulant: 1 Stationär: 0 Fälle je 0 75

C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate C-1.1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate für: ''Joh. KH Gronau GmbH'' Leistungsbereich Fallzahl Dok.-Rate (in %) 1 Ambulant erworbene Pneumonie 245 100 2 Aortenklappenchirurgie, isoliert kathetergestützt endovaskulär 3 Aortenklappenchirurgie, isoliert kathetergestützt transapikal < 4 < 4 < 4 < 4 4 Dekubitusprophylaxe 129 100 5 Geburtshilfe < 4 < 4 6 Gynäkologische Operationen 5 100 7 Herzchirurgie (Koronar- und Aortenklappenchirugie) < 4 < 4 8 Herzschrittmacher-Aggregatwechsel 5 100 9 Herzschrittmacher-Implantation 35 100 10 Herzschrittmacher-Revision/ -Systemwechsel/-Explantation 11 Herztransplantation und Herzunterstützungssysteme/ Kunstherzen 12 Herztransplantationen (Aufnahme nur 2015) 13 Herzunterstützungssysteme/ Kunstherzen 6 100 < 4 < 4 < 4 < 4 < 4 < 4 14 Hüftendoprothesenimplantationen 186 100 15 Hüftendoprothesenversorgung 194 100 16 Hüftendoprothesenwechsel und Komponentenwechsel 11 72,7 17 Hüftgelenknahe Femurfraktur 38 100 18 Implantierbare Defibrillatoren- Aggregatwechsel 19 Implantierbare Defibrillatoren- Implantation 20 Implantierbare Defibrillatoren-Revision/ -Systemwechsel/-Explantation < 4 < 4 < 4 < 4 < 4 < 4 21 Karotis-Revaskularisation < 4 < 4 76

Leistungsbereich Fallzahl Dok.-Rate (in %) 22 Knieendoprothesenimplantationen 137 100 23 Knieendoprothesenversorgung 151 100 24 Knieendoprothesenwechsel und Komponentenwechsel 25 Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention (PCI) 14 100 < 4 < 4 26 Leberlebendspende < 4 < 4 27 Lebertransplantation < 4 < 4 28 Lungen- und Herz- Lungentransplantation < 4 < 4 29 Mammachirurgie < 4 < 4 30 Neonatologie < 4 < 4 31 Nieren- und Pankreas- (Nieren-) transplantation < 4 < 4 32 Nierenlebendspende < 4 < 4 C-1.2 Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren gemäß QSKHRL C-1.2.A Qualitätsindikatoren, die vom G-BA als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertet wurden C-1.2.A.1 Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren gemäß QSKH-RL für: ''Joh. KH Gronau GmbH'' C-1.2 A.1.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt 1 Komplikationen während oder aufgrund der Operation Kennzahl-ID 1103 Leistungsbereich Indikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus Empirisch-statistische Bewertung* Rechnerisches Ergebnis des Krankenhauses Ergebnis (Einheit) 0 Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr Erstmaliges Einsetzen eines Herzschrittmachers Nein schwach unverändert Vertrauensbereich 0 % - 9,89 % Bundesergebnis Bundesdurchschnitt 0,86 Referenzbereich <= 2,00 % (Toleranzbereich) 77

Vertrauensbereich 0,79 % - 0,93 % Fallzahl Beobachtete Ereignisse 0 Grundgesamtheit 35 Qualitative Bewertung des Krankenhauses durch die beauftragten Stellen Ergebnis im Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr R10 - Ergebnis liegt im Referenzbereich: Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich unverändert 2 Zusammengefasste Bewertung der Qualität zur Kontrolle und zur Messung eines ausreichenden Signalausschlags der Sonden Kennzahl-ID 52305 Leistungsbereich Indikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus Empirisch-statistische Bewertung* Rechnerisches Ergebnis des Krankenhauses Erstmaliges Einsetzen eines Herzschrittmachers Nein gut Ergebnis (Einheit) 100 % Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr unverändert Vertrauensbereich 97,21 % - 100 % Bundesergebnis Bundesdurchschnitt 95,34 Referenzbereich >= 90,00 % (Toleranzbereich) Vertrauensbereich 95,26 % - 95,42 % Fallzahl Beobachtete Ereignisse 134 Grundgesamtheit 134 Qualitative Bewertung des Krankenhauses durch die beauftragten Stellen Ergebnis im Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr R10 - Ergebnis liegt im Referenzbereich: Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich unverändert 3 Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalts Kennzahl-ID 1100 Leistungsbereich Indikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus Erstmaliges Einsetzen eines Herzschrittmachers Nein 78

Empirisch-statistische Bewertung* Rechnerisches Ergebnis des Krankenhauses Ergebnis (Einheit) 0 Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr mäßig unverändert Vertrauensbereich 0 % - 9,89 % Bundesergebnis Bundesdurchschnitt 1,36 Referenzbereich Nicht definiert Vertrauensbereich 1,28 % - 1,44 % Fallzahl Beobachtete Ereignisse 0 Grundgesamtheit 35 Qualitative Bewertung des Krankenhauses durch die beauftragten Stellen Ergebnis im Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr N02 - Bewertung nicht vorgesehen: Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert eingeschränkt/nicht vergleichbar 4 Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalts unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt Kennzahl-ID 51191 Leistungsbereich Indikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus Empirisch-statistische Bewertung* Rechnerisches Ergebnis des Krankenhauses Ergebnis (Einheit) 0 Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr Erstmaliges Einsetzen eines Herzschrittmachers Nein schwach Vertrauensbereich 0 % - 6,92 % Bundesergebnis Bundesdurchschnitt 0,94 Referenzbereich Vertrauensbereich 0,89 % - 1 % Fallzahl Beobachtete Ereignisse 0 Erwartete Ereignisse 0,5 Grundgesamtheit 35 eingeschränkt/nicht vergleichbar <= 3,94 (95. Perzentil, Toleranzbereich) Qualitative Bewertung des Krankenhauses durch die beauftragten Stellen 79

Ergebnis im Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr R10 - Ergebnis liegt im Referenzbereich: Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich unverändert 5 Dauer der Operation Kennzahl-ID 52128 Leistungsbereich Indikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus Empirisch-statistische Bewertung* Rechnerisches Ergebnis des Krankenhauses Erstmaliges Einsetzen eines Herzschrittmachers Nein mäßig Ergebnis (Einheit) 82,9 % Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr unverändert Vertrauensbereich 67,32 % - 91,9 % Bundesergebnis Bundesdurchschnitt 86,35 Referenzbereich >= 60,00 % (Toleranzbereich) Vertrauensbereich 86,1 % - 86,59 % Fallzahl Beobachtete Ereignisse 29 Grundgesamtheit 35 Qualitative Bewertung des Krankenhauses durch die beauftragten Stellen Ergebnis im Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr R10 - Ergebnis liegt im Referenzbereich: Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich unverändert 6 Lageveränderung oder Funktionsstörung der Sonde Kennzahl-ID 52311 Leistungsbereich Indikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus Empirisch-statistische Bewertung* Rechnerisches Ergebnis des Krankenhauses Erstmaliges Einsetzen eines Herzschrittmachers Nein mäßig Ergebnis (Einheit) 0 % Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr Vertrauensbereich - unverändert 80

Bundesergebnis Bundesdurchschnitt 1,5 Referenzbereich <= 3,00 % (Toleranzbereich) Vertrauensbereich 1,42 % - 1,59 % Qualitative Bewertung des Krankenhauses durch die beauftragten Stellen Ergebnis im Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr A41 - Bewertung nach Strukturiertem Dialog als qualitativ auffällig: Hinweise auf Struktur- oder Prozessmängel verschlechtert 7 Zusammengefasste Bewertung der Qualität zur Durchführung der Kontrolle und der Messung eines ausreichenden Signalausschlags der Sonden Kennzahl-ID 52307 Leistungsbereich Indikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus Empirisch-statistische Bewertung* Rechnerisches Ergebnis des Krankenhauses Wechsel des Herzschrittmachers (ohne Eingriff an den Sonden) Nein mäßig Ergebnis (Einheit) 100 % Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr unverändert Vertrauensbereich 87,54 % - 100 % Bundesergebnis Bundesdurchschnitt 96,32 Referenzbereich >= 95,00 % (Toleranzbereich) Vertrauensbereich 96,18 % - 96,45 % Fallzahl Beobachtete Ereignisse 27 Grundgesamtheit 27 Qualitative Bewertung des Krankenhauses durch die beauftragten Stellen Ergebnis im Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr R10 - Ergebnis liegt im Referenzbereich: Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich unverändert 8 Lageveränderung oder Funktionsstörung von angepassten oder neu eingesetzten Sonden Kennzahl-ID 52315 Leistungsbereich Indikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus Reparatur, Wechsel oder Entfernen eines Herzschrittmachers Nein 81

Empirisch-statistische Bewertung* Rechnerisches Ergebnis des Krankenhauses Ergebnis (Einheit) 0 % Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr schwach unverändert Vertrauensbereich 0 % - 39,03 % Bundesergebnis Bundesdurchschnitt 0,86 Referenzbereich <= 3,00 % (Toleranzbereich) Vertrauensbereich 0,69 % - 1,09 % Fallzahl Beobachtete Ereignisse 0 Grundgesamtheit 6 Qualitative Bewertung des Krankenhauses durch die beauftragten Stellen Ergebnis im Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr R10 - Ergebnis liegt im Referenzbereich: Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich unverändert 9 Entscheidung zur erneuten Operation aufgrund eines Problems, das im Zusammenhang mit dem Eingriff steht (Problem mit der Schrittmachersonde oder an der Gewebetasche) Kennzahl-ID 51988 Leistungsbereich Indikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus Empirisch-statistische Bewertung* Rechnerisches Ergebnis des Krankenhauses Reparatur, Wechsel oder Entfernen eines Herzschrittmachers Nein mäßig Ergebnis (Einheit) 10 % Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr unverändert Vertrauensbereich 3,96 % - 23,05 % Bundesergebnis Bundesdurchschnitt 3,2 Referenzbereich <= 6,00 % (Toleranzbereich) Vertrauensbereich 3,09 % - 3,32 % Fallzahl Beobachtete Ereignisse 4 Grundgesamtheit 40 Qualitative Bewertung des Krankenhauses durch die beauftragten Stellen 82

Ergebnis im Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr A41 - Bewertung nach Strukturiertem Dialog als qualitativ auffällig: Hinweise auf Struktur- oder Prozessmängel verschlechtert 10 Entscheidung zur erneuten Operation aufgrund einer Infektion Kennzahl-ID 51994 Leistungsbereich Indikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus Empirisch-statistische Bewertung* Rechnerisches Ergebnis des Krankenhauses Reparatur, Wechsel oder Entfernen eines Herzschrittmachers Ja Ergebnis (Einheit) 0 % Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr schwach unverändert Vertrauensbereich 0 % - 8,76 % Bundesergebnis Bundesdurchschnitt 0,28 Referenzbereich <= 1,00 % (Toleranzbereich) Vertrauensbereich 0,24 % - 0,31 % Fallzahl Beobachtete Ereignisse 0 Grundgesamtheit 40 Qualitative Bewertung des Krankenhauses durch die beauftragten Stellen Ergebnis im Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr R10 - Ergebnis liegt im Referenzbereich: Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich unverändert 11 Entscheidung zur erneuten Operation aufgrund technischer Probleme mit dem Herzschrittmacher Kennzahl-ID 51987 Leistungsbereich Indikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus Empirisch-statistische Bewertung* Rechnerisches Ergebnis des Krankenhauses Ergebnis (Einheit) 0 Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr Reparatur, Wechsel oder Entfernen eines Herzschrittmachers Nein schwach Vertrauensbereich 0 % - 8,76 % eingeschränkt/nicht vergleichbar 83

Bundesergebnis Bundesdurchschnitt 0,46 Referenzbereich <= 2,33 % (95. Perzentil, Toleranzbereich) Vertrauensbereich 0,42 % - 0,51 % Fallzahl Beobachtete Ereignisse 0 Grundgesamtheit 40 Qualitative Bewertung des Krankenhauses durch die beauftragten Stellen Ergebnis im Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr R10 - Ergebnis liegt im Referenzbereich: Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich unverändert 12 Keine Entfernung des Eierstocks bei jüngeren Patientinnen mit gutartigem Befund nach Gewebeuntersuchung Kennzahl-ID 612 Leistungsbereich Indikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus Empirisch-statistische Bewertung* Rechnerisches Ergebnis des Krankenhauses Gynäkologische Operationen Nein gut Ergebnis (Einheit) 0 % Vertrauensbereich - Bundesergebnis Bundesdurchschnitt 91,33 Referenzbereich >= 78,37 % (5. Perzentil, Toleranzbereich) Vertrauensbereich 91,02 % - 91,64 % Qualitative Bewertung des Krankenhauses durch die beauftragten Stellen Ergebnis im Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr N01 - Bewertung nicht vorgesehen: Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind eingeschränkt/nicht vergleichbar 13 Entfernung der Eierstöcke oder der Eileiter ohne krankhaften Befund nach Gewebeuntersuchung Kennzahl-ID 10211 Leistungsbereich Indikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus Empirisch-statistische Bewertung* Gynäkologische Operationen Nein gut 84

Rechnerisches Ergebnis des Krankenhauses Ergebnis (Einheit) 0 Vertrauensbereich - Bundesergebnis Bundesdurchschnitt 13,36 Referenzbereich <= 20,00 % (Toleranzbereich) Vertrauensbereich 12,87 % - 13,86 % Qualitative Bewertung des Krankenhauses durch die beauftragten Stellen Ergebnis im Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr N01 - Bewertung nicht vorgesehen: Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind eingeschränkt/nicht vergleichbar 14 Blasenkatheter länger als 24 Stunden Kennzahl-ID 52283 Leistungsbereich Indikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus Empirisch-statistische Bewertung* Rechnerisches Ergebnis des Krankenhauses Gynäkologische Operationen Nein gut Ergebnis (Einheit) 0 % Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr Vertrauensbereich 0 % - 48,99 % Bundesergebnis Bundesdurchschnitt 3,59 Referenzbereich eingeschränkt/nicht vergleichbar <= 8,52 % (90. Perzentil, Toleranzbereich) Vertrauensbereich 3,47 % - 3,7 % Fallzahl Beobachtete Ereignisse 0 Grundgesamtheit 4 Qualitative Bewertung des Krankenhauses durch die beauftragten Stellen Ergebnis im Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr R10 - Ergebnis liegt im Referenzbereich: Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich unverändert 15 Fehlende Gewebeuntersuchung nach Operation an den Eierstöcken Kennzahl-ID 12874 Leistungsbereich Gynäkologische Operationen 85

Indikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus Empirisch-statistische Bewertung* Rechnerisches Ergebnis des Krankenhauses Nein Ergebnis (Einheit) 0 % Vertrauensbereich - Bundesergebnis Bundesdurchschnitt 1,53 Referenzbereich schwach <= 5,00 % (Zielbereich) Vertrauensbereich 1,41 % - 1,66 % Qualitative Bewertung des Krankenhauses durch die beauftragten Stellen Ergebnis im Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr N01 - Bewertung nicht vorgesehen: Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind eingeschränkt/nicht vergleichbar 16 Anzahl der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür 2. Grades/der Kategorie 2 erwarben Kennzahl-ID 52326 Leistungsbereich Indikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus Empirisch-statistische Bewertung* Rechnerisches Ergebnis des Krankenhauses Vorbeugung eines Druckgeschwürs Nein gut Ergebnis (Einheit) 0,6 % Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr unverändert Vertrauensbereich 0,42 % - 0,88 % Bundesergebnis Bundesdurchschnitt 0,32 Referenzbereich Nicht definiert Vertrauensbereich 0,32 % - 0,33 % Fallzahl Beobachtete Ereignisse 28 Grundgesamtheit 4591 Qualitative Bewertung des Krankenhauses durch die beauftragten Stellen Ergebnis im Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr N02 - Bewertung nicht vorgesehen: Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert eingeschränkt/nicht vergleichbar 86

17 Anzahl der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür erwarben Kennzahl-ID 52008 Leistungsbereich Indikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus Empirisch-statistische Bewertung* Rechnerisches Ergebnis des Krankenhauses Vorbeugung eines Druckgeschwürs Nein gut Ergebnis (Einheit) 0,7 % Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr unverändert Vertrauensbereich 0,53 % - 1,03 % Bundesergebnis Bundesdurchschnitt 0,4 Referenzbereich Nicht definiert Vertrauensbereich 0,39 % - 0,4 % Fallzahl Beobachtete Ereignisse 34 Grundgesamtheit 4591 Qualitative Bewertung des Krankenhauses durch die beauftragten Stellen Ergebnis im Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr N02 - Bewertung nicht vorgesehen: Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert eingeschränkt/nicht vergleichbar 18 Anzahl der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür 3. Grades/der Kategorie 3 erwarben Kennzahl-ID 52327 Leistungsbereich Indikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus Empirisch-statistische Bewertung* Rechnerisches Ergebnis des Krankenhauses Vorbeugung eines Druckgeschwürs Nein gut Ergebnis (Einheit) 0,1 % Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr unverändert Vertrauensbereich 0,06 % - 0,28 % Bundesergebnis Bundesdurchschnitt 0,06 Referenzbereich Nicht definiert Vertrauensbereich 0,06 % - 0,07 % 87

Fallzahl Beobachtete Ereignisse 6 Grundgesamtheit 4591 Qualitative Bewertung des Krankenhauses durch die beauftragten Stellen Ergebnis im Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr N02 - Bewertung nicht vorgesehen: Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert eingeschränkt/nicht vergleichbar 19 Anzahl der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür 4. Grades/der Kategorie 4 erwarben Kennzahl-ID 52010 Leistungsbereich Indikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus Empirisch-statistische Bewertung* Rechnerisches Ergebnis des Krankenhauses Vorbeugung eines Druckgeschwürs Nein mäßig Ergebnis (Einheit) 0 % Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr unverändert Vertrauensbereich 0 % - 0,08 % Bundesergebnis Bundesdurchschnitt 0,01 Referenzbereich Sentinel-Event Vertrauensbereich 0,01 % - 0,01 % Fallzahl Beobachtete Ereignisse 0 Grundgesamtheit 4591 Qualitative Bewertung des Krankenhauses durch die beauftragten Stellen Ergebnis im Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr R10 - Ergebnis liegt im Referenzbereich: Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich unverändert 20 Anzahl der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür erwarben - unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt Kennzahl-ID 52009 Leistungsbereich Indikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus Empirisch-statistische Bewertung* Vorbeugung eines Druckgeschwürs Nein gut 88

Rechnerisches Ergebnis des Krankenhauses Ergebnis (Einheit) 1,4 Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr unverändert Vertrauensbereich 1 % - 1,94 % Bundesergebnis Bundesdurchschnitt 0,99 Referenzbereich Vertrauensbereich 0,98 % - 0,99 % Fallzahl Beobachtete Ereignisse 34 Erwartete Ereignisse 24,4 Grundgesamtheit 4591 <= 2,11 (95. Perzentil, Toleranzbereich) Qualitative Bewertung des Krankenhauses durch die beauftragten Stellen Ergebnis im Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr R10 - Ergebnis liegt im Referenzbereich: Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich unverändert 21 Messen der Anzahl der Atemzüge pro Minute des Patienten bei Aufnahme ins Krankenhaus Kennzahl-ID 50722 Leistungsbereich Indikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus Empirisch-statistische Bewertung* Rechnerisches Ergebnis des Krankenhauses Außerhalb des Krankenhauses erworbene Lungenentzündung Nein gut Ergebnis (Einheit) 100 % Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr unverändert Vertrauensbereich 98,44 % - 100 % Bundesergebnis Bundesdurchschnitt 95,72 Referenzbereich >= 95,00 % (Zielbereich) Vertrauensbereich 95,64 % - 95,79 % Fallzahl Beobachtete Ereignisse 243 Grundgesamtheit 243 Qualitative Bewertung des Krankenhauses durch die beauftragten Stellen 89

Ergebnis im Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr R10 - Ergebnis liegt im Referenzbereich: Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich unverändert 22 Feststellung des ausreichenden Gesundheitszustandes nach bestimmten Kriterien vor Entlassung Kennzahl-ID 2028 Leistungsbereich Indikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus Empirisch-statistische Bewertung* Rechnerisches Ergebnis des Krankenhauses Außerhalb des Krankenhauses erworbene Lungenentzündung Nein gut Ergebnis (Einheit) 98,2 Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr unverändert Vertrauensbereich 93,72 % - 99,51 % Bundesergebnis Bundesdurchschnitt 94,73 Referenzbereich >= 95,00 % (Zielbereich) Vertrauensbereich 94,62 % - 94,84 % Fallzahl Beobachtete Ereignisse 110 Grundgesamtheit 112 Qualitative Bewertung des Krankenhauses durch die beauftragten Stellen Ergebnis im Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr R10 - Ergebnis liegt im Referenzbereich: Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich unverändert 23 Fortlaufende Kontrolle der Lungenentzündung mittels Erhebung von Laborwerten (CRP oder PCT) während der ersten 5 Tage Kennzahl-ID 2015 Leistungsbereich Indikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus Empirisch-statistische Bewertung* Rechnerisches Ergebnis des Krankenhauses Außerhalb des Krankenhauses erworbene Lungenentzündung Nein mäßig Ergebnis (Einheit) 96,4 % Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr unverändert 90

Vertrauensbereich 93,08 % - 98,17 % Bundesergebnis Bundesdurchschnitt 98,73 Referenzbereich >= 95,00 % (Zielbereich) Vertrauensbereich 98,68 % - 98,78 % Fallzahl Beobachtete Ereignisse 215 Grundgesamtheit 223 Qualitative Bewertung des Krankenhauses durch die beauftragten Stellen Ergebnis im Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr R10 - Ergebnis liegt im Referenzbereich: Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich unverändert 24 Ausreichender Gesundheitszustand nach bestimmten Kriterien bei Entlassung Kennzahl-ID 2036 Leistungsbereich Indikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus Empirisch-statistische Bewertung* Rechnerisches Ergebnis des Krankenhauses Außerhalb des Krankenhauses erworbene Lungenentzündung Nein schwach Ergebnis (Einheit) 100 % Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr unverändert Vertrauensbereich 96,63 % - 100 % Bundesergebnis Bundesdurchschnitt 97,83 Referenzbereich >= 95,00 % (Zielbereich) Vertrauensbereich 97,76 % - 97,9 % Fallzahl Beobachtete Ereignisse 110 Grundgesamtheit 110 Qualitative Bewertung des Krankenhauses durch die beauftragten Stellen Ergebnis im Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr R10 - Ergebnis liegt im Referenzbereich: Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich unverändert 91

25 Frühes Mobilisieren von Patienten mit mittlerem Risiko innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme Kennzahl-ID 2013 Leistungsbereich Indikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus Empirisch-statistische Bewertung* Rechnerisches Ergebnis des Krankenhauses Außerhalb des Krankenhauses erworbene Lungenentzündung Nein gut Ergebnis (Einheit) 66 Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr unverändert Vertrauensbereich 56,1 % - 74,64 % Bundesergebnis Bundesdurchschnitt 92,46 Referenzbereich >= 90,00 % (Zielbereich) Vertrauensbereich 92,31 % - 92,6 % Fallzahl Beobachtete Ereignisse 64 Grundgesamtheit 97 Qualitative Bewertung des Krankenhauses durch die beauftragten Stellen Ergebnis im Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr H20 - Einrichtung auf rechnerisch auffälliges Ergebnis hingewiesen: Aufforderung an das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement der Einrichtung zur Analyse der rechnerischen Auffälligkeit eingeschränkt/nicht vergleichbar 26 Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalts Kennzahl-ID 11878 Leistungsbereich Indikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus Empirisch-statistische Bewertung* Rechnerisches Ergebnis des Krankenhauses Außerhalb des Krankenhauses erworbene Lungenentzündung Nein gut Ergebnis (Einheit) 11,5 Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr unverändert Vertrauensbereich 8,13 % - 16,04 % Bundesergebnis Bundesdurchschnitt 12,97 92

Referenzbereich Nicht definiert Vertrauensbereich 12,84 % - 13,1 % Fallzahl Beobachtete Ereignisse 29 Grundgesamtheit 252 Qualitative Bewertung des Krankenhauses durch die beauftragten Stellen Ergebnis im Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr N02 - Bewertung nicht vorgesehen: Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert eingeschränkt/nicht vergleichbar 27 Frühes Mobilisieren von Patienten mit geringem Risiko innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme Kennzahl-ID 2012 Leistungsbereich Indikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus Empirisch-statistische Bewertung* Rechnerisches Ergebnis des Krankenhauses Außerhalb des Krankenhauses erworbene Lungenentzündung Nein Ergebnis (Einheit) 100 Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr schwach unverändert Vertrauensbereich 87,54 % - 100 % Bundesergebnis Bundesdurchschnitt 96,8 Referenzbereich >= 95,00 % (Zielbereich) Vertrauensbereich 96,61 % - 96,97 % Fallzahl Beobachtete Ereignisse 27 Grundgesamtheit 27 Qualitative Bewertung des Krankenhauses durch die beauftragten Stellen Ergebnis im Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr R10 - Ergebnis liegt im Referenzbereich: Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich eingeschränkt/nicht vergleichbar 28 Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalts unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt Kennzahl-ID 50778 Leistungsbereich Außerhalb des Krankenhauses erworbene Lungenentzündung 93

Indikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus Empirisch-statistische Bewertung* Rechnerisches Ergebnis des Krankenhauses Nein gut Ergebnis (Einheit) 0,7 Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr Vertrauensbereich 0,49 % - 0,96 % Bundesergebnis Bundesdurchschnitt 1,03 Referenzbereich Vertrauensbereich 1,02 % - 1,04 % Fallzahl Beobachtete Ereignisse 29 Erwartete Ereignisse 41,96 Grundgesamtheit 252 eingeschränkt/nicht vergleichbar <= 1,58 (95. Perzentil, Toleranzbereich) Qualitative Bewertung des Krankenhauses durch die beauftragten Stellen Ergebnis im Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr R10 - Ergebnis liegt im Referenzbereich: Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich eingeschränkt/nicht vergleichbar 29 Messung des Sauerstoffgehalts im Blut bei Lungenentzündung innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme Kennzahl-ID 2005 Leistungsbereich Indikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus Empirisch-statistische Bewertung* Rechnerisches Ergebnis des Krankenhauses Außerhalb des Krankenhauses erworbene Lungenentzündung Nein mäßig Ergebnis (Einheit) 98,8 % Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr unverändert Vertrauensbereich 96,56 % - 99,59 % Bundesergebnis Bundesdurchschnitt 98,17 Referenzbereich >= 95,00 % (Zielbereich) Vertrauensbereich 98,12 % - 98,22 % Fallzahl Beobachtete Ereignisse 249 Grundgesamtheit 252 94

Qualitative Bewertung des Krankenhauses durch die beauftragten Stellen Ergebnis im Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr R10 - Ergebnis liegt im Referenzbereich: Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich unverändert 30 Messung des Sauerstoffgehalts im Blut bei Lungenentzündung innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Patienten) Kennzahl-ID 2006 Leistungsbereich Indikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus Empirisch-statistische Bewertung* Rechnerisches Ergebnis des Krankenhauses Außerhalb des Krankenhauses erworbene Lungenentzündung Nein mäßig Ergebnis (Einheit) 98,8 Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr unverändert Vertrauensbereich 96,56 % - 99,59 % Bundesergebnis Bundesdurchschnitt 97,86 Referenzbereich Nicht definiert Vertrauensbereich 97,8 % - 97,92 % Fallzahl Beobachtete Ereignisse 249 Grundgesamtheit 252 Qualitative Bewertung des Krankenhauses durch die beauftragten Stellen Ergebnis im Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr N02 - Bewertung nicht vorgesehen: Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert eingeschränkt/nicht vergleichbar 31 Behandlung der Lungenentzündung mit Antibiotika innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme Kennzahl-ID 2009 Leistungsbereich Indikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus Empirisch-statistische Bewertung* Rechnerisches Ergebnis des Krankenhauses Außerhalb des Krankenhauses erworbene Lungenentzündung Nein gut Ergebnis (Einheit) 93 % 95

Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr verschlechtert Vertrauensbereich 89 % - 95,67 % Bundesergebnis Bundesdurchschnitt 95,55 Referenzbereich >= 90,00 % (Zielbereich) Vertrauensbereich 95,47 % - 95,63 % Fallzahl Beobachtete Ereignisse 214 Grundgesamtheit 230 Qualitative Bewertung des Krankenhauses durch die beauftragten Stellen Ergebnis im Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr R10 - Ergebnis liegt im Referenzbereich: Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich unverändert 32 Messung des Sauerstoffgehalts im Blut bei Lungenentzündung innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme (ausschließlich aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Patienten) Kennzahl-ID 2007 Leistungsbereich Indikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus Empirisch-statistische Bewertung* Rechnerisches Ergebnis des Krankenhauses Ergebnis (Einheit) 0 Vertrauensbereich - Bundesergebnis Außerhalb des Krankenhauses erworbene Lungenentzündung Nein mäßig Bundesdurchschnitt 95,45 Referenzbereich Nicht definiert Vertrauensbereich 95,03 % - 95,83 % Qualitative Bewertung des Krankenhauses durch die beauftragten Stellen Ergebnis im Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr N02 - Bewertung nicht vorgesehen: Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert eingeschränkt/nicht vergleichbar *gemäß Bericht zur Prüfung und Bewertung der Indikatoren der externen stationären Qualitätssicherung hinsichtlich ihrer Eignung für die einrichtungsbezogene öffentliche Berichterstattung vom 18. März 2013, siehe www.sqg.de 96

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V Trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Leistungsbereich: Bezeichnung des Qualitätsindikators: Ergebnis: Messzeitraum: 2015 Datenerhebung: Rechenregeln: Referenzbereiche: Vergleichswerte: Quellenangabe: Alle Johanniter Krankenhäuser sind Mitglied der Initiative Qualitätsmedizin (IQM). Damit gehen wir freiwillig weit über die bestehenden gesetzlichen Anforderungen zur Qualitätssicherung hinaus. Die IQM-Mitgliedskliniken nutzen die German Inpatient Quality Indicators (G-IQI). Die aktuelle Version der G-IQI beinhaltet 252 Kennzahlen zu 50 bedeutsamen Krankheitsbildern und Behandlungen. Ergebnisse werden für jeden Indikator berechnet. Routinedaten 21 KHEntgG s. Def. Handbuch G-IQI_4.0_2015 Es wird mit dem Bundesreferenzwert verglichen. Es wird ein Erwartungswert berechnet. http:/ / www. initiative- qualitaetsmedizin. de/wir-uber-uns/mitgliedskliniken/ C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V Leistungsbereich Mindestmenge (im Berichtsjahr) 1 Kniegelenk-Totalendoprothesen 50 115 2 Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas 10 1 Erbrachte Menge (im Berichtsjahr) 97

C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V Trifft nicht zu / entfällt C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V Fachärzte und Fachärztinnen, psychologische Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und psychotherapeutinnen, die der Fortbildungspflicht* unterliegen (fortbildungsverpflichtete Personen): - Davon diejenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 Jahre zurückliegt: - Davon diejenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben: 15 15 15 * nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus (siehe www.g-ba.de). 98

D Qualitätsmanagement Das Qualitätsmanagement (QM) in den Häusern der Johanniter GmbH ist breit aufgestellt. Dazu gehören unter anderem ein internes Risikomanagement, die Beteiligung an freiwilligen fachspezifischen QM-Verfahren sowie - je nach Standort die Beteiligung an verschiedene Zertifizierungen sowie Labor- und/oder Apotheken-Akkreditierungen etc. Für die Johanniter ist primär die Ergebnisqualität der medizinischen Behandlung Referenz-Maßstab für Maßnahmen im Qualitätsmanagementsystem. Praktisch bedeutet dies, dass die Johanniter-Krankenhäuser den Behandlungserfolg des Patienten mit der Erfassung spezieller, objektivierbarer Kennzahlen in das Zentrum aller QM-Aktivitäten stellen. Kennzahlen sind unabdingbar, um Qualität zu messen und transparent darzustellen. Dabei sind die sog. Peer Reviews (siehe weiter unten) eine der wichtigsten Säulen des medizinischen Qualitätsmanagements der Johanniter. Qualität messen Die Qualität von medizinischen Behandlungen messen die Johanniter auf Basis von Abrechnungsdaten. Sie sind aussagekräftig, manipulationssicher und ohne zusätzlichen Dokumentationsaufwand zu erbringen. Die Abrechnungsdaten, häufig auch als Routinedaten bezeichnet, werden auf Grundlage der anerkannten G-IQI (German Inpatient Quality Indicators) ausgewertet. Sie umfassen alle wesentlichen Krankheitsbilder und Operationsverfahren. http://www.seqmgw.tu-berlin.de/menue/inpatient_quality_indicators/giqi_bundesreferenzwerte Transparenz zeigen Die Ergebnisse der Analysen stellen die Johanniter nach innen und außen transparent dar. Patienten wie Mitarbeiter und Interessierte haben die Möglichkeit, die Daten im Internet einsehen: http://www.initiative-qualitaetsmedizin.de/ Peer Reviews durchführen Für den Fall, dass nicht alle medizinischen Ziele erreicht werden, analysieren intern Johanniter-Chefärzte sowie extern unbeteiligte Chefärzte anderer Krankenhausträger ( Peers ) diese ausgewählten auffälligen Patientenakten. Sie haben die Aufgabe, Gründe für statistischen Abweichungen von den vorgenannten Indikatoren (G-IQI) zu finden und konkrete Verbesserungsmöglichkeiten aufzuzeigen. Die Verantwortung für die Patienten verpflichtet die Johanniter, mögliche verbesserungsfähige Prozesse herauszufinden oder aber nicht beeinflussbare Bedingungen zu erkennen und speziell dafür alternative Lösungsansätze zu entwickeln (z.b. in der Palliativ-Medizin). Initiative Qualitätsmedizin Die Johanniter-Krankenhäuser sind Gründungsmitglied der 2009 ins Leben gerufenen Initiative Qualitätsmedizin (IQM). IQM ist eine trägerübergreifende Initiative von Krankenhäusern aus Deutschland, Österreich und der Schweiz. Alle teilnehmenden Krankenhäuser verpflichten sich zu einem transparenten Umgang mit Qualitätsindikatoren, auch und grade im Sinne eines Risikomanagements. Sie stehen für eine daraus abgeleitete aktive Verbesserung der medizinischen Behandlungsqualität zum Wohl der Patienten. Deshalb messen alle IQM-Mitgliedshäuser in Deutschland, der Schweiz und Österreich regelmäßig ihre medizinische Ergebnisqualität für relevante Krankheitsbilder und Behandlungsverfahren. Die Messergebnisse basieren derzeit zum überwiegenden Teil auf Routinedaten, die von den Krankenkassen und allen anderen Partnern im Gesundheitswesen anerkannt sind. 99

Mit der regelmäßigen Veröffentlichung ihrer Qualitätsindikatoren, auch der auffälligen Werte, signalisieren die IQM-Mitglieder ihren Patienten sowie der breiteren Öffentlichkeit ihre Bereitschaft zur kontinuierlichen Qualitätsverbesserung. Mehr Informationen unter: http://www.initiative-qualitaetsmedizin.de/ 100