B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS... 35

Transkript

1 Inhaltsverzeichnis Vorwort... 1 Einleitung... 1 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts 3 A-0 Fachabteilungen... 3 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 3 A-1.2 Leitung des Krankenhauses/Standorts... 3 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 4 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 4 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 4 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 4 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses... 5 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit... 6 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses... 7 A-8.1 Forschung und akademische Lehre... 7 A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen... 7 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus... 7 A-10 Gesamtfallzahlen... 7 A-11 Personal des Krankenhauses... 7 A-11.1 Ärzte und Ärztinnen... 7 A-11.2 Pflegepersonal... 8 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person A Lenkungsgremium A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person A Lenkungsgremium A Instrumente und Maßnahmen A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen A-12.3 Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte A Hygienepersonal A Hygienekommission A Weitere Informationen zur Hygiene A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie A Umgang mit Wunden A Händedesinfektion A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) A Hygienebezogenes Risikomanagement A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B-[1] Innere Medizin B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].1.1 Fachabteilungsschlüssel B-[1].1.2 Name des Chefarztes oder der Chefärztin B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].6.1 ICD, 3-stellig, Print-Ausgabe B-[1].6.2 ICD, 4-stellig, XML-Ausgabe... 24

2 B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[1].7.1 OPS, 4-stellig, Print-Ausgabe B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1Ärzte und Ärztinnen B-[1].11.1.Ärztliche Fachexpertise der Abteilung B-[1].11.1.Zusatzweiterbildung B-[1].11.2Pflegepersonal B-[1].11.2.Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Anerkannte Fachweiterbildungen / 29 akademische Abschlüsse... B-[1].11.2.Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Zusatzqualifikation B-[2] Allgemein-, Viszeral- und Unfallchirurgie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].1.1 Fachabteilungsschlüssel B-[2].1.2 Name des Chefarztes oder der Chefärztin B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].6.1 ICD, 3-stellig, Print-Ausgabe B-[2].6.2 ICD, 4-stellig, XML-Ausgabe B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[2].7.1 OPS, 4-stellig, Print-Ausgabe B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Personelle Ausstattung B-[2].11.1Ärzte und Ärztinnen B-[2].11.1.Ärztliche Fachexpertise der Abteilung B-[2].11.1.Zusatzweiterbildung B-[2].11.2Pflegepersonal B-[2].11.2.Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Anerkannte Fachweiterbildungen / 41 akademische Abschlüsse... B-[2].11.2.Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Zusatzqualifikation B-[3] Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].1.1 Fachabteilungsschlüssel B-[3].1.2 Name des Chefarztes oder der Chefärztin B-[3].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[3].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[3].6.1 ICD, 3-stellig, Print-Ausgabe B-[3].6.2 ICD, 4-stellig, XML-Ausgabe B-[3].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[3].7.1 OPS, 4-stellig, Print-Ausgabe B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Personelle Ausstattung B-[3].11.1Ärzte und Ärztinnen B-[3].11.1.Ärztliche Fachexpertise der Abteilung B-[3].11.1.Zusatzweiterbildung B-[3].11.2Pflegepersonal... 51

3 B-[3].11.2.Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Anerkannte Fachweiterbildungen / 51 akademische Abschlüsse... B-[4] Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie B-[4].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].1.1 Fachabteilungsschlüssel B-[4].1.2 Name des Chefarztes oder der Chefärztin B-[4].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[4].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung B-[4].11 Personelle Ausstattung B-[4].11.1Ärzte und Ärztinnen B-[4].11.1.Ärztliche Fachexpertise der Abteilung B-[4].11.1.Zusatzweiterbildung B-[4].11.2Pflegepersonal B-[4].11.2.Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Anerkannte Fachweiterbildungen / 54 akademische Abschlüsse... B-[4].11.2.Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Zusatzqualifikation B-[5] Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-[5].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[5].1.1 Fachabteilungsschlüssel B-[5].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[5].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung B-[5].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[5].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[5].6.1 ICD, 3-stellig, Print-Ausgabe B-[5].6.2 ICD, 4-stellig, XML-Ausgabe B-[5].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[5].7.1 OPS, 4-stellig, Print-Ausgabe B-[5].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[5].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[5].11 Personelle Ausstattung B-[5].11.1Ärzte und Ärztinnen B-[5].11.1.Ärztliche Fachexpertise der Abteilung B-[5].11.2Pflegepersonal B-[5].11.2.Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Anerkannte Fachweiterbildungen / 61 akademische Abschlüsse... C Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 136b Absatz 62 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V...

4 Qualitätsbericht, RoMed Klinik Bad Aibling Vorwort RoMed Klinik Bad Aibling Klinken der Stadt und des Landkreises Rosenheim Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2016 Seite 1 von 62

5 Einleitung Strukturierter Qualitätsbericht gem. 137 Abs. 1, Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2016 Herzlich Willkommen in der RoMed Klinik Bad Aibling. Auf den folgenden Seiten geben wir Ihnen einen Einblick in unser Haus und unsere Arbeit. Als Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung ist es unser Anspruch, alle Patienten nach den modernsten Erkenntnissen in Diagnostik und Therapie zu behandeln. Dafür sorgen kompetente Fachleute in verschiedenen Bereichen der Medizin. Ganz besonders am Herzen liegt uns aber auch die persönliche Betreuung der Menschen, die in unserem Hause behandelt werden. Als Patient stehen Sie im Mittelpunkt. Zögern Sie nicht, bei Fragen oder Anmerkungen Kontakt mit uns aufzunehmen. Die RoMed Klinik Bad Aibling ist ein Haus der Grund- und Regelversorgung (Versorgungsstufe 1) und verfügt über 140 Betten. Insgesamt versorgten 240 Vollkräfte rund stationäre und ambulante Patienten im Jahr 2016 in den bettenführenden Hauptabteilungen für Chirurgie, Innere Medizin und für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde. Zusätzlich gibt es die Abteilung Anästhesie und zwei Belegabteilungen mit Geburtshilfe/Gynäkologie und HNO. Kooperationsärzte decken zusätzlich den Bereich der Orthopädie (z. B. Arthroskopien, Endoprothetik bei Knie- und Hüftgelenken, Wirbelsäulenchirurgie) ab. Es stehen insgesamt 2 Operationssäle und ein septischer Eingriffsraum zur Verfügung. Eine Besonderheit in der Klinik sind die Brückenzimmer für Menschen in der letzten Phase einer schweren Erkrankung, die sie in wohnlichen Einzelzimmern alleine bzw. zusammen mit ihren Angehörigen verbringen können. Die schmerzlindernde Therapie steht dabei im Vordergrund. Verantwortlich: Name Abteilung Telefon Fax Peter Lenz Geschäftsführer Peter.lenz@romed.de Seite 2 von 62

6 Ansprechpartner: Name Abteilung Telefon Fax Erhard Marburger Kaufmännischer Leiter Die Geschäftsführung, vertreten durch Peter Lenz ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Verantwortliche: Verantwortlicher: Name/Funktion: Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht: Krankenhausleitung Peter Lenz, Geschäftsführer Telefon: Fax: Verantwortlicher: Name/Funktion: Telefon: Fax: Links: Für die Erstellung des Qualitätsberichts Sandra Zabel, Stv. Kfm. Leiterin Link zur Homepage des Krankenhauses: A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-0 Fachabteilungen Abteilungsart Schlüssel Fachabteilung 1 Hauptabteilung 0100 Innere Medizin 2 Hauptabteilung 1500 Allgemein-, Viszeral- und Unfallchirurgie 3 Gemischte Haupt- und 2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Belegabteilung 4 Nicht-Bettenführend 3790 Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie 5 Belegabteilung 2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Name: PLZ: Ort: Straße: Hausnummer: 16 RoMed Klinik Bad Aibling Bad Aibling Harthauser Str. IK-Nummer: Standort-Nummer: 00 Krankenhaus-URL: Seite 3 von 62

7 A-1.1 Leitung des Krankenhauses/Standorts Leitung: Name/Funktion: Ärztliche Leitung Telefon: Fax: Dr. Guido Pfeiffer, Ärztlicher Leiter, Chefarzt Anästhesie Leitung: Verwaltungsleitung Name/Funktion: Erhard Marburger, Kaufmännischer Leiter Telefon: Fax: Leitung: Name/Funktion: Pflegedienstleitung Telefon: Fax: Jana Wilde, Pflegedienstleitung A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name des Trägers: Träger-Art: öffentlich A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Akademisches Lehrkrankenhaus Name der Universität 1 Technische Universität München A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie RoMed Kliniken der Stadt und des Landkreises Rosenheim GmbH Besteht eine regionale Nein Versorgungsverpflichtung? A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot 1 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare 2 Atemgymnastik/-therapie 3 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen 4 Diät- und Ernährungsberatung 5 Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege 6 Manuelle Lymphdrainage 7 Massage 8 Medizinische Fußpflege Seite 4 von 62

8 Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot 9 Physikalische Therapie/Bädertherapie 10 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie 11 Schmerztherapie/-management 12 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen 13 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot 14 Stomatherapie/-beratung 15 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik 16 Wärme- und Kälteanwendungen 17 Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgymnastik 18 Wundmanagement 19 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen 20 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden 21 Bewegungsbad/Wassergymnastik 22 Geburtsvorbereitungskurse/Schwangerschaftsgymnastik 23 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik 24 Säuglingspflegekurse 25 Sozialdienst 26 Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien 27 Sporttherapie/Bewegungstherapie 28 Spezielles Leistungsangebot von Entbindungspflegern und/oder Hebammen 29 Spezielle Entspannungstherapie 30 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit 31 Akupunktur 32 Spezielle Angebote zur Betreuung von Säuglingen und Kleinkindern 33 Basale Stimulation 34 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung 35 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie 36 Stillberatung 37 Audiometrie/Hördiagnostik 38 Snoezelen 39 Zusammenarbeit mit stationären Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/ Kurzzeitpflege/Tagespflege 40 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) 41 Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapie 42 Musiktherapie 43 Ergotherapie/Arbeitstherapie 44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Leistungsangebot 1 Telefon am Bett Seite 5 von 62

9 Leistungsangebot Kosten pro Tag: 3,9 Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0 Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0 inklusive 6 Sky-Kanäle, Rundfunkempfang und Telefon Flatrate 2 Rundfunkempfang am Bett 3 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Kosten pro Tag: 3,9 inklusive 6 Sky-Kanäle, Rundfunkempfang und Telefon Flatrate 4 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum 5 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) 6 Mutter-Kind-Zimmer 7 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle 8 Seelsorge 9 Rooming-in 10 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen gebührenfrei 11 Schwimmbad/Bewegungsbad Bewegungsbad 12 Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen gebührenfrei 13 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen 14 Andachtsraum 15 Internetanschluss am Bett/im Zimmer Kosten pro Tag: 10 10,00 Euro pro Aufenthalt 16 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Details zu besonderen Ernährungsgewohnheiten: werden im Speisenangebot berücksichtigt 17 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle 18 Abschiedsraum A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Aspekte der Barrierefreiheit 1 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti-Thrombosestrümpfe Seite 6 von 62

10 Aspekte der Barrierefreiheit 2 OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OP-Tische 3 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug 4 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen 5 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen 6 Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße 7 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten 8 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette 9 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung 10 Blindenleitsystem bzw. personelle Unterstützung für sehbehinderte oder blinde Menschen 11 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. 12 Besondere personelle Unterstützung 13 Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung 14 geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) 15 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter 16 Diätetische Angebote 17 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten 1 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) An der PJ-Ausbildung der Studierenden der Fakultät für Medizin nimmt das KH mit insgesamt 6 Ausbildungsplätzen teil. Folgende Ausbildungsplätze stehen in den beteiligten Fachabteilungen zur Verfügung: Chirurgie 2 Plätze, Innere Medizin 3 Plätze und Hals-Nasen- Ohrenheilkunde 1 Platz. A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen Ausbildungen in anderen Heilberufen 1 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin 2 Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin 3 Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA) 4 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Anzahl Betten: 140 A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl: 8650 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahl: 9656 A-11 Personal des Krankenhauses Seite 7 von 62

11 A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte und Belegärztinnen) Gesamt: 35,47 Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeiten: 40 Mit: 35,47 Ohne: 0 Versorgungsform: Ambulant: 1,5 Stationär: 33,97 - davon Fachärzte und Fachärztinnen Gesamt: 16,07 Mit: 16,07 Ohne: 0 Versorgungsform: Ambulant: 1,5 Stationär: 14,57 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Anzahl in Personen: 7 A-11.2 Pflegepersonal Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeiten: 38,5 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften Gesamt: 85,02 Mit: 85,02 Ohne: 0 Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 85,02 Ohne Fachabteilungszuordnung: Gesamt: 13,97 Mit: 13,97 Ohne: 0 Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 13,97 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften Gesamt: 0,92 Mit: 0,92 Ohne: 0 Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 0,92 Altenpfleger und Altenpflegerinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften Gesamt: 3,52 Seite 8 von 62

12 Mit: 3,52 Ohne: 0 Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 3,52 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen (Ausbildungsdauer 2 Jahre) in Vollkräften Gesamt: 0 Mit: 0 Ohne: 0 Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 0 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen (Ausbildungsdauer 1 Jahr) in Vollkräften Gesamt: 5,67 Mit: 5,67 Ohne: 0 Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 5,67 Ohne Fachabteilungszuordnung: Gesamt: 0,79 Mit: 0,79 Ohne: 0 Versorgungsform: Ambulant: Stationär: 0,79 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen (Ausbildungsdauer ab 200 Std. Basiskurs) in Vollkräften Gesamt: 2,9 Mit: 2,9 Ohne: 0 Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 2,9 Entbindungspfleger und Hebammen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften Gesamt: 0 Mit: 0 Ohne: 0 Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 0 Belegentbindungspfleger und Beleghebammen in Personen zum Stichtag 31. Dezember des Berichtsjahres Anzahl in Personen: 11 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften Gesamt: 8,52 Mit: 8,52 Ohne: 0 Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 8,52 Ohne Fachabteilungszuordnung: Seite 9 von 62

13 Gesamt: 4,58 Mit: 4,58 Ohne: 0 Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 4,58 Medizinische Fachangestellte (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften Gesamt: 2,83 Mit: 2,83 Ohne: 0 Versorgungsform: Ambulant: 2,21 Stationär: 0,62 Ohne Fachabteilungszuordnung: Gesamt: 2,21 Mit: 2,21 Ohne: 0 Versorgungsform: Ambulant: 2,21 Stationär: 0 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal Ergotherapeut und Ergotherapeutin Gesamt: 0,37 Mit: 0,37 Ohne: 0 Versorgungsform: Ambulant: 0,37 Stationär: 0 Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistent und Medizinisch- technische Laboratoriumsassistentin (MTLA) Gesamt: 5,4 Mit: 5,4 Ohne: 0 Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 5,4 Medizinisch-technischer Radiologieassistent und Medizinisch-technische Radiologieassistentin (MTRA) Gesamt: 3,54 Mit: 3,54 Ohne: 0 Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 3,54 Oecotrophologe und Oecothrophologin (Ernährungswissenschaftler und Ernährungswissenschaftlerin) Gesamt: 1 Mit: 1 Ohne: 0 Seite 10 von 62

14 Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 1 Physiotherapeut und Physiotherapeutin Gesamt: 3,91 Mit: 3,91 Ohne: 0 Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 3,91 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin Gesamt: 0,2 stundenweise aus RoMed Klinikum Rosenheim Mit: 0 Ohne: 0,2 Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 0,2 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin Gesamt: 0,97 Mit: 0,97 Ohne: 0 Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 0,97 Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie Gesamt: 1 Mit: 1 Ohne: 0 Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 1 Personal mit Zusatzqualifikation in der Stomatherapie Gesamt: 1 Mit: 1 Ohne: 0 Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 1 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement Gesamt: 8,8 Mit: 8,8 Ohne: 0 Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 8,8 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement Seite 11 von 62

15 A Verantwortliche Person Name/Funktion: Reinhilde Spies, Leitung QM Telefon: Fax: A Lenkungsgremium Themen zum Qualitätsmanagement werden monatlich im Rahmen der Sitzungen des örtlichen Direktoriums vorgestellt bzw. bearbeitet. Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema austauscht: Wenn ja: Beteiligte Abteilungen/ Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person Ja Chefärzte, Pflegedienstleitung, Kaufmännische Leitung, Prokurist bzw. Geschäftsführung, QML bzw. QMB monatlich Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement: Reinhilde Spies für das klinische Risikomanagement verantwortliche Person: Kontaktdaten: Name/Funktion: Telefon: Fax: A Lenkungsgremium QM Jour-Fixe: monatliche Treffen Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe gibt, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht: A Instrumente und Maßnahmen eigenständige Position für Risikomanagement Reinhilde Spies, Leitung QM/ BOL Instrument bzw. Maßnahme 1 Schmerzmanagement Name der Verfahrensbeschreibung/SOP: Je einen Expertenstandard zum Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten sowie chronischen Schmerzen Letzte Aktualisierung: Sturzprophylaxe ja wie Arbeitsgruppe Qualitätsmanagement Seite 12 von 62

16 Instrument bzw. Maßnahme Name der Verfahrensbeschreibung/SOP: Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege Letzte Aktualisierung: Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. "Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege") Name der Verfahrensbeschreibung/SOP: Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege Letzte Aktualisierung: Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Name der Verfahrensbeschreibung/SOP: Standard freiheitsentziehende Maßnahmen Letzte Aktualisierung: Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Name der Verfahrensbeschreibung/SOP: Organisationshandbuch der Firma Dräger Medizintechnik Letzte Aktualisierung: Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen 7 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen 8 Anwendung von standardisierten OP-Checklisten 9 Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit- und erwartetem Blutverlust Name der Verfahrensbeschreibung/SOP: OP Statut Letzte Aktualisierung: Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen Name der Verfahrensbeschreibung/SOP: Patientenarmband Letzte Aktualisierung: Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement- Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Name der Verfahrensbeschreibung/SOP: Qualitäts- und Umweltmanagement Handbuch Letzte Aktualisierung: Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen 13 Entlassungsmanagement 14 Mitarbeiterbefragungen 15 Klinisches Notfallmanagement Name der Verfahrensbeschreibung/SOP: Medizinsicher Notfall in der Klinik (regelmäßige Reanimtaionsschulungen als Pflichtfortbildung einmal jährlich) Letzte Aktualisierung: Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung 17 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Seite 13 von 62

17 Zu RM10: Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen: Tumorkonferenzen Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Pathologiebesprechungen þ Palliativbesprechungen Qualitätszirkel Andere zu 14) Mitarbeiterbefragungen: Gefährdungsanalysen und Arbeitssicherheitsanalysen A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Wird in der Einrichtung ein Nein internes Fehlermeldesystem eingesetzt? A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem (Critical Incident Reporting System/CIRS): Teilnahme an einem Nein einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: A-12.3 Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte A Hygienepersonal Personal Anzahl Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 2 1) Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen 2 2) Hygienefachkräfte (HFK) 1 3) Hygienebeauftragte in der Pflege 10 4) 1) Dr. Mattes; Fr. Dr. Mergen 2) Chirurgie: Dr. Thomas Grüber / Innere: OA Dr. S. Kabisch 3) Helga Wendlinger 4) Stefanie Kurz, Irmgard Söder, Marianne Heinen, Stefan Jungbauer, Ferdinand Stiller, Haqif Gashi, Cassandra Brummer, Juliane Reiter, Elvira Inninger, Kerstin Klosterhuber A Hygienekommission Wurde eine Hygienekommission eingerichtet? Wenn ja, Tagungsfrequenz der halbjährlich Hygienekommission: Kontaktdaten des Kommissionsvorsitzenden: Name/Funktion: Telefon: Fax: guido.pfeiffer@ro-med.de A Weitere Informationen zur Hygiene Ja Dr. Guido Pfeiffer, Chefarzt Anästhesie, Ärztlicher Leiter Die Infektionsraten werden der Hygienekommission sowie dem Qualitätsmanagement mitgeteilt. Seite 14 von 62

18 Außerdem: Erfassung, Auswertung und Bewertung von multiresistenten Erregern und meldepflichtigen Erkrankungen A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen 1. Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor: Auswahl: Ja Der Standard thematisiert insbesondere: Option Auswahl 1 Hygienische Händedesinfektion Ja 2 Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Ja Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum 3 Beachtung der Einwirkzeit Ja Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Option Auswahl 1 Sterile Handschuhe Ja 2 Steriler Kittel Ja 3 Kopfhaube Ja 4 Mund-Nasen-Schutz Ja 5 Steriles Abdecktuch Ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert: Auswahl: Ja 2. Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor: Auswahl: Ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert: Auswahl: Ja A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie Option Aus 1 Standortspezifische Ja Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor. 2 Die Leitlinie ist an die Ja aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst. 3 Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert. Ja Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor: Auswahl: Ja Seite 15 von 62

19 Der Standard thematisiert insbesondere: Option Auswahl 1 Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe Ja 2 Zu verwendende Antibiotika (unter Ja Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage) 3 Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe Ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert: Auswahl: Nein Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten und jeder operierten Patientin mittels Checkliste (z.b. anhand der "WHO Surgical Checklist" oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft: Auswahl: Ja A Umgang mit Wunden Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor: Auswahl: Ja Der interne Standard thematisiert insbesondere: Option 1 Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach dem Verbandwechsel) 2 Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) 3 Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden 4 Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage 5 Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion Auswahl Ja Der interne Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert: Auswahl: Ja A Händedesinfektion Der Ja Händedesinfektionsmittelverbrau wurde für das Berichtsjahr erhoben: Händedesinfektionsmittelverbrauch (Einheit: ml/patiententag):... auf allen Intensivstationen: 126,25... auf allen Allgemeinstationen: 29 Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen: Auswahl: Ja Ja Ja Ja Ja Seite 16 von 62

20 A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) Option 1 Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillinresistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke ( Infekt/Krankenhaushygiene/Netzwerke/ Netzwerke_node.html). 2 Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSAbesiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden) Auswahl Ja Ja Umgang mit Patienten mit MRE (2): Option Auswahl 1 Es erfolgt ein risikoadaptiertes Ja Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen. 2 Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen Ja A Hygienebezogenes Risikomanagement Instrument bzw. Maßnahme 1 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen Geplant CDAD KISS und Antibiotic Stewart Ship, Berechnung des Verbrauchs des Händedesinfektionsmittels analog Hand KISS 2 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen Name: MRE Netzwerk Gesundheitsamt Rosenheim MRE Netzwerk Gesundheitsamt Rosenheim 3 Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten Jährliche Validierung der Geräte und Mikrobiologische Überprüfungen 4 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen 5 Teilnahme an der (freiwilligen) "Aktion Saubere Hände" (ASH) Durchführung eines Tag der Händehygiene analog Aktion saubere Hände Seite 17 von 62

21 Zu HM02: Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen: þ þ þ AMBU-KISS CDAD-KISS HAND-KISS ITS-KISS MRSA-KISS NEO-KISS ONKO-KISS OP-KISS STATIONS-KISS SARI A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Erfüllt? 1 Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Ja Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert. 2 Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement Ja eingeführt. 3 Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Ja Beschwerden. 4 Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Ja Beschwerden. 5 Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Ja Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung). 6 Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Ja Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt. 7 Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Nein Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt. 8 Einweiserbefragungen Nein 9 Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Ja Beobachten des Bewertungsportals: 10 Patientenbefragungen Ja Ansprechperson mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben: Name/Funktion: Telefon: Fax: sandra.zabel@ro-med.de A-13 Besondere apparative Ausstattung Sandra Zabel, Stv. Kfm. Leiterin, Patientenbeauftragte Apparative Ausstattung Umgangssprachliche Bezeichnung 24h verfügbar 1 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt Ja mittels Röntgenstrahlen 2 Beatmungsgerät zur Beatmung Maskenbeatmungsgerät mit dauerhaft Ja von Früh- und Neugeborenen positivem Beatmungsdruck 3 Inkubatoren Neonatologie Geräte für Früh- und Neugeborene (Brutkasten) Ja Seite 18 von 62

22 Apparative Ausstattung Umgangssprachliche Bezeichnung 24h verfügbar 4 Hochfrequenzthermotherapiegerät Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik 5 Radiofrequenzablation (RFA) und/ oder andere Thermoablationsverfahren Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik Besondere apparative Ausstattung (zusätzlich): - Chirurgisches Navigationsgerät optisch - Chirurgisches Navigationsgerät elektromagnetisch - Neuromonitoring Seite 19 von 62

23 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B-[1] Innere Medizin B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Abteilungsart: Name der Organisationseinheit/ Fachabteilung: Straße: Hausnummer: 16 PLZ: Ort: URL: Hauptabteilung Innere Medizin Harthauser Str. Bad Aibling Chefarzt der Abteilung: PD Dr. Florian Eckel Die mit 62 Betten größte Abteilung der Klinik wird seit von Chefarzt Priv.Doz. Dr. Florian Eckel geleitet. Zusammen mit den Oberärzten werden die Schwerpunktbezeichnungen Gastroenterologie, Kardiologie, Rheumatologie, Internistische Onkologie und Hämatologie, Spezielle Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin geführt. Weitere Fachärzte für Innere Medizin und Ärzte in Weiterbildung sowohl zum Facharzt für Innere Medizin als auch für Allgemeinmedizin ergänzen das Ärzteteam. Auf die medizinische Fort- und Weiterbildung sämtlicher Kollegen durch klinikeigene Fortbildungsveranstaltungen sowie durch den Besuch von Fachkongressen wird besonderer Wert gelegt. Damit wird eine sichere Erkennung und Behandlung aller Erkrankungen der Inneren und Allgemeinmedizin gewährleistet. Zur Ergänzung der vor Ort angebotenen Diagnostik und Therapie besteht eine enge Kooperationen mit dem RoMed Klinikum Rosenheim, insbesondere zur Durchführung von Herzkatheteruntersuchungen und Angiographien. Die Innere Medizin umfasst die Diagnostik und konservative, in der Regel medikamentöse Therapie von Patienten mit Erkrankungen aller inneren Organe. Dies sind beispielsweise das Herz, die Lunge, die Nieren, die Organe des Magen-Darm-Trakts, wie die Leber und die Bauchspeicheldrüse, aber auch die hormonbildenden Drüsen und das Blut werden dazu gezählt. Aktuelle Forschungsergebnisse zeigen, dass Erkrankungen des Herzens, der Blutgefäße, der Nieren, ein hoher Blutdruck oder ein hoher Blutzucker sich gegenseitig stark beeinflussen. Wir berücksichtigen diese Erkenntnisse und bieten ein umfassendes medizinisches Angebot im Sinne eines ganzheitlichen Konzepts der Abteilung für Innere Medizin. Endoskopischer Schwerpunkt In der Endoskopie werden die Magenspiegelung (Gastroskopie), Darmspiegelung (Koloskopie), Gallengangs- und Bauchspeicheldrüsenuntersuchung (ERCP) mit modernen Videoendoskopen angeboten. Im Jahr 2016 wurden mehr als 2450 endoskopische Untersuchungen durchgeführt. Darüber hinaus werden minimal-invasive Eingriffe (Polypenentfernung, Steinentfernung aus dem Gallengang, Blutstillung, Einbringen von Metallstents) sicher und routiniert durchgeführt. Bei Bedarf dient die enge interdisziplinäre Zusammenarbeit mit den Abteilungen für Chirurgie und Anästhesie der Sicherheit unserer Patienten. Kardiovaskulärer Schwerpunkt Der kardiovaskuläre Bereich bietet das gesamte Spektrum aller nicht invasiven diagnostischen und therapeutischen Verfahren, die bei einer immer größeren Anzahl von betroffenen Patienten Seite 20 von 62

24 zum Einsatz kommen. Durch eine enge Kooperation mit dem Klinikum Rosenheim können wir auch invasive Verfahren, wie eine Herzkatheteruntersuchung oder eine Angiographie, unseren Patienten anbieten. Internistische Sonographie Die Ultraschalluntersuchungen in der Inneren Medizin haben sich in den letzten Jahren weiter verbessert. Die Weiterentwicklung der Geräte und die Kontrastmittelsonographie ermöglichen heute eine genaue Feinbeurteilung der Organe, wie die Leber, und Gewebestrukturen, der Durchblutung und der Funktion z.b. des Herzens. Zusätzlich besteht die Möglichkeit, auffällige Organe oder Flüssigkeitsansammlungen zu punktieren, um Gewebe für die feingewebliche (histologische) Untersuchung zu gewinnen oder gezielt Drainagen einzulegen. Aktuell stehen in der Inneren Abteilung zwei Ultraschallgeräte der neuesten Generation einschließlich einer TEE-Sonde für die transösophageale Echokardiographie ("Schluckecho") zu Verfügung. In der Inneren Abteilung wurden im Jahr 2016 weit mehr als 4770 Ultraschalluntersuchungen mit großer Routine durchgeführt. Aufnahme- und Notaufnahme Die Innere Abteilung verfügt über eine eigene Notaufnahme. Hier leitet ein Facharzt die ersten diagnostischen und therapeutischen Schritte ein. Bei Bedarf erfolgt bei Schwerstkranken sofort die Verlegung auf die Intensivstation. Palliativmedizin und Brückenzimmer Die Brückenzimmer runden das umfassende Angebot der Inneren Abteilung ab. Ein multiprofessionelles Team gewährleistet eine optimale palliativmedizinische Versorgung von Patienten in der letzten Phase einer schweren Erkrankung und sorgt für ein würdiges und weitgehend beschwerdefreies Leben. B-[1].1.1 Fachabteilungsschlüssel Fachabteilungsschlüssel 1 (0100) Innere Medizin B-[1].1.2 Name des Chefarztes oder der Chefärztin Name/Funktion: Telefon: Fax: Dr. PD Florian Eckel, Chefarzt florian.eckel@ro-med.de B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei Ja der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/ Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Medizinische Leistungsangebote 1 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Seite 21 von 62

25 Medizinische Leistungsangebote In Kooperation mit dem RoMed Klinikum Rosenheim werden alle diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen angeboten 2 Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit 3 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren 4 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten 5 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten 6 Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) 7 Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen 8 Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen 9 Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten z.b. Diabetes, Schilddrüsenfunktionsstörungen 10 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) besonderer Schwerpunkt 11 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs 12 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums 13 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas besonderer Schwerpunkt 14 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge 15 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura 16 Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen 17 Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten 18 Intensivmedizin 19 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen 20 Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen 21 Diagnostik und Therapie von Gerinnungsstörungen 22 Endoskopie besonderer Schwerpunkt 23 Palliativmedizin 24 Native Sonographie 25 Physikalische Therapie 26 Schmerztherapie 27 Transfusionsmedizin 28 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen 29 Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 3549 Teilstationäre Fallzahl: 0 Kommentar/Erläuterung: B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD teilstationär nicht vereinbart ICD Bezeichnung Fallzahl 1 R55 Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps 121 Seite 22 von 62

26 ICD Bezeichnung Fallzahl 2 J15.9 Bakterielle Pneumonie, nicht näher bezeichnet A09.0 Sonstige und nicht näher bezeichnete Gastroenteritis und Kolitis 109 infektiösen Ursprungs 4 E86 Flüssigkeitsmangel 87 5 I10.01 Benigne essentielle Hypertonie: Mit Angabe einer hypertensiven 85 Krise 6 F10.0 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Akute 79 Intoxikation [akuter Rausch] 7 I50.01 Sekundäre Rechtsherzinsuffizienz 69 8 N39.0 Harnwegsinfektion, Lokalisation nicht näher bezeichnet 67 9 I50.14 Linksherzinsuffizienz: Mit Beschwerden in Ruhe I48.0 Vorhofflimmern, paroxysmal R07.4 Brustschmerzen, nicht näher bezeichnet K21.0 Gastroösophageale Refluxkrankheit mit Ösophagitis K56.4 Sonstige Obturation des Darmes A46 Wundrose - Erysipel I50.13 Linksherzinsuffizienz: Mit Beschwerden bei leichterer Belastung R42 Schwindel bzw. Taumel A41.51 Sepsis: Escherichia coli [E. coli] K29.1 Sonstige akute Gastritis K92.2 Gastrointestinale Blutung, nicht näher bezeichnet J20.9 Akute Bronchitis, nicht näher bezeichnet I21.4 Akuter subendokardialer Myokardinfarkt I50.11 Linksherzinsuffizienz: Ohne Beschwerden A41.9 Sepsis, nicht näher bezeichnet J44.09 Chronische obstruktive Lungenkrankheit mit akuter Infektion der 30 unteren Atemwege: FEV1 nicht näher bezeichnet 25 I11.91 Hypertensive Herzkrankheit ohne (kongestive) Herzinsuffizienz: Mit Angabe einer hypertensiven Krise K57.32 Divertikulitis des Dickdarmes ohne Perforation, Abszess oder Angabe 29 einer Blutung 27 K59.0 Obstipation R10.4 Sonstige und nicht näher bezeichnete Bauchschmerzen K70.3 Alkoholische Leberzirrhose T78.2 Anaphylaktischer Schock, nicht näher bezeichnet 27 B-[1].6.1 ICD, 3-stellig, Print-Ausgabe ICD Bezeichnung Fallzahl 1 I50 Herzschwäche J15 Lungenentzündung durch Bakterien A09 Magen-Darm-Grippe und sonstige Entzündung des Dickdarmes I10 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache R55 Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps F10 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol K29 Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Zwölffingerdarms 93 Seite 23 von 62

27 ICD Bezeichnung Fallzahl 8 R07 Hals- bzw. Brustschmerzen 88 9 E86 Flüssigkeitsmangel A41 Sonstige Blutvergiftung (Sepsis) 81 B-[1].6.2 ICD, 4-stellig, XML-Ausgabe ICD-4- Name Gesamtsumme Code 1 I50.1 Linksherzinsuffizienz R55 Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps J15.9 Bakterielle Pneumonie, nicht näher 118 bezeichnet 4 A09.0 Sonstige und nicht näher bezeichnete 109 Gastroenteritis und Kolitis infektiösen Ursprungs 5 I10.0 Benigne essentielle Hypertonie E86 Flüssigkeitsmangel 87 7 F10.0 Psychische und Verhaltensstörungen 79 durch Alkohol: Akute Intoxikation [akuter Rausch] 8 I50.0 Rechtsherzinsuffizienz 69 9 N39.0 Harnwegsinfektion, Lokalisation nicht 67 näher bezeichnet 10 I48.0 Vorhofflimmern, paroxysmal K57.3 Divertikulose des Dickdarmes ohne Perforation oder Abszess J44.0 Chronische obstruktive Lungenkrankheit 50 mit akuter Infektion der unteren Atemwege 13 R07.4 Brustschmerzen, nicht näher bezeichnet A41.5 Sepsis durch sonstige gramnegative 43 Erreger 15 K21.0 Gastroösophageale Refluxkrankheit mit 42 Ösophagitis 16 K56.4 Sonstige Obturation des Darmes A46 Wundrose - Erysipel R42 Schwindel bzw. Taumel K29.1 Sonstige akute Gastritis I21.4 Akuter subendokardialer Myokardinfarkt J20.9 Akute Bronchitis, nicht näher bezeichnet K92.2 Gastrointestinale Blutung, nicht näher 33 bezeichnet 23 A41.9 Sepsis, nicht näher bezeichnet I11.9 Hypertensive Herzkrankheit ohne 29 (kongestive) Herzinsuffizienz 25 K59.0 Obstipation R10.4 Sonstige und nicht näher bezeichnete Bauchschmerzen 28 Seite 24 von 62

28 ICD-4- Name Gesamtsumme Code 27 T78.2 Anaphylaktischer Schock, nicht näher 27 bezeichnet 28 K70.3 Alkoholische Leberzirrhose I10.9 Essentielle Hypertonie, nicht näher 27 bezeichnet 30 J06.9 Akute Infektion der oberen Atemwege, nicht näher bezeichnet 26 B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS Bezeichnung Fallzahl Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und 508 Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie: Bei normalem 453 Situs Computergestützte Analyse von Bilddaten mit 3D-Auswertung a Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, 236 Gallengängen und Pankreas: 1 bis 5 Biopsien am oberen Verdauungstrakt Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Diagnostische Koloskopie: Total, mit Ileoskopie Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig nach Pflegestufe I (erhebliche 135 Pflegebedürftigkeit) Computertomographie (CT) des Brustkorbes mit Kontrastmittel Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt: 1 bis Biopsien Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig nach Pflegestufe II (schwere 95 Pflegebedürftigkeit) c0 Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und 79 Thrombozytenkonzentrat: Erythrozytenkonzentrat: 1 TE bis unter 6 TE Untersuchung der Gallengänge durch eine Röntgendarstellung 61 mit Kontrastmittel bei einer Spiegelung des Zwölffingerdarms Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des 54 Dickdarmes: Exzision, endoskopisch: Polypektomie von 1-2 Polypen mit Schlinge Diagnostische Koloskopie: Total, bis Zäkum e3 Andere Operationen am Darm: Injektion: Endoskopisch Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 43 bis Aufwandspunkte Legen und Wechsel eines Katheters in zentralvenöse Gefäße: 39 Legen Messung der Lungenfunktion in einer luftdichten Kabine - 37 Ganzkörperplethysmographie Einführung eines Schlauches in die Luftröhre zur Beatmung - Intubation 34 Seite 25 von 62

29 OPS Bezeichnung Fallzahl Druckmessung der Speiseröhre - Ösophagusmanometrie Ultraschall des Herzens (Echokardiographie) von der Speiseröhre 32 aus - TEE Computertomographie (CT) des Bauches ohne Kontrastmittel ph-metrie des Ösophagus: Langzeit-pH-Metrie: Mit Langzeit- 30 Impedanzmessung Endoskopische Operationen an den Gallengängen: 30 Steinentfernung: Mit Körbchen Untersuchung des S-förmigen Abschnitts des Dickdarms durch 28 eine Spiegelung Endoskopische Operationen an den Gallengängen: Inzision der 28 Papille (Papillotomie) Therapeutische perkutane Punktion von Organen des Thorax: 27 Pleurahöhle f0 Endoskopische Operationen an den Gallengängen: Einlegen von 27 nicht selbstexpandierenden Prothesen: Eine Prothese Behandlung durch gezieltes Einstechen einer Nadel in die Bauchhöhle mit anschließender Gabe oder Entnahme von Substanzen, z.b. Flüssigkeit 27 B-[1].7.1 OPS, 4-stellig, Print-Ausgabe OPS Bezeichnung Fallzahl Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und 508 Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des 456 Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Computergestützte Analyse von Bilddaten mit 3D-Auswertung Pflegebedürftigkeit Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel Operation an den Gallengängen bei einer Magenspiegelung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung 126 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 1 Notfallambulanz Notfallambulanz (24h) 2 Vor- und nachstationäre Leistungen Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V 3 Privatambulanz Privatambulanz Leistungen: VI00 - Native Sonographie VI43 - Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Seite 26 von 62