eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung

eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung

! Krankenversicherung und seine Leistungen! Verknüpfung der Leistungserbringer! Der Patient! Die Wundversorgung! Die Kosten! Teures Pflaster! Wirtschaftlichkeit! Verordnungen! Neue Verträge

! Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)! Private Krankenversicherung (PKV)! Freie Heilfürsorge! Sozialhilfeträger

! GKV: Sozialgesetzbuch V! PKV: Vertrag! Freie Heilfürsorge (staatliche Vorgaben, angelehnt an GKV)! Sozialhilfeträger: orientiert sich am SGB V

! GKV: grds. Sachleistungen, Festbeträge, Vertragspreise, Zuzahlungen! Private Krankenversicherung: vertraglich vereinbarte Leistung (inhaltlich, ggf. in der Höhe begrenzt), Kostenerstattungsprinzip! Beihilfe, freie Heilfürsorge : spezielles Recht (Beihilferecht, teilweise länderspezifisch) angelehnt an das SGB! Sozialhilfeträger : streng personenbezogene Leistungsgewährung nach Antrag

! Beiträge der Mitglieder +Arbeitgeber! Staatliche Zuschüsse! Festgelegter Beitragsatz! Zusatzbeiträge! Zuweisungen nach Alter und Morbidität! Fester Leistungsrahmen! Gestaltungsmöglichkeiten durch Satzung und individuelle Verträge

! Ärztliche Behandlung*! Stationäre Behandlung*! Arzneimittel*! Heilmittel*! Hilfsmittel*! Geldleistungen! Häusliche Krankenpflege*! Fahrkosten*! Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden*! *Sachleistungen

! Überwiegend gedeckelte Gesamtvergütung! Festgelegte Abrechnungspositionen! Pauschalisierte Grundvergütung! Mehr an Abrechnungspositionen bedeutet nicht grds. mehr an Honorar! Erfolgsorientierte Gebührenziffern?

! Vergütung erfolgt auf Basis der Hauptdiagnosen (DRG)! Komplizierte Verknüpfung von Schweregrad und Diagnosen! Aufenthaltsdauer verbessert die Vergütung nicht! Wiederaufnahmen ggf. abgegolten

! Exklusive Apothekenleistung! Apotheke muss mit den Krankenkassen einen Vertrag schließen! Preise sind gesetzlich festgelegt! Verbandstoffe und Medizinprodukte sind nicht apothekenpflichtig, Verordnungen können von anderen Leistungserbringern eingelöst werden

! Physiotherapie beinhaltet:! Massagen! Krankengymnastik! Manuelle Therapie wie Lymphdrainage! Podologische Leistungen (Fußpflege) Bedingung: zugelassene Leistungserbringer + korrekt ausgefüllt Verordnung

! Alles vom Elektrorollstuhl bis zur Blutlanzette! Kompressionstrümpfe! Orthopädische Schuhe Bedingung: Präqualifizierung, Räumlichkeiten, Ausbildung z.b. Orthopädietechnik, Ortopädieschuhmacher

! 37 Absatz 1 : Leistung anstelle stationärer Behandlung! 37 Absatz 2 : Behandlungspflege zur Sicherung des Ziels ärztlicher Behandlung.! Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) legt Richtlinien fest

! Müssen beantragt werden! Studien und Wirksamkeitsnachweise müssen vorgelegt werden! G-BA entscheidet! Bis dahin:.? Vakuumtherapie

Wie ist die Krankenkasse aufgestellt? Abrechnung ärztliches Honorar und Prüfung Krankenhausfallmanagement Arzneimittelabrechnung und Prüfung* Heilmittelabrechnung und Prüfung* Hilfsmittelabrechnung und Prüfung * Häusliche Krankenpflege (bei Pflegekasse) * Häufig extern vergeben

! Krankenhaus: Entlassungsbrief! Arzt: Therapeut und / oder Verordner?! Apotheke liefert! Sanitätshaus liefert! Physiotherapeut behandelt, Rückmeldung an Arzt?! Pflegedienst behandelt laut ärztlichem Auftrag

! Krankenkasse kann die Wunde nicht als Ganzes betrachten, es sei denn man verknüpft die Leistungsdaten! Wer koordiniert bei den Leistungserbringern den Prozess?! Welche Anreize gibt es?

! Arztvergütung sieht eine Wundversorgung nur bedingt vor, Wundverschluss wird nicht entlohnt! Apotheke, Physiotherapeut, Sanitätshaus, Pflegedienst leben von den abzurechnenden Leistungen: mehr Leistung!mehr Einkommen! Krankenkassen erhalten für chronische Wunden zur Zeit keine zusätzlichen Zuweisungen

! Die medizinische Ursache! Der soziale Hintergrund! Angehörige oder Betreuer als Hilfe! Entfernung zum Arzt! Die finanzielle Belastung! Die Motivation! Die Mitwirkung Folgen fehlender Mitwirkung 66 SGB I

! Arzt stellt Diagnose, Erstdokumentation! Arzt legt Behandlung fest und stellt Verordnungen aus! Leistungserbringer beliefern, Pflegedienst versorgt! Arzt dokumentiert Entwicklung, steuert den Behandlungsplan ggf. nach! Läuft es immer so?

Frau, 1944 geboren, Diagnose: Elephantiasis 21.01.2016 AQUACEL AG EXTRA 10X10CM 10 1.513,70 EUR 03.02.2016 AQUACEL AG EXTRA 10X10CM 10 1.513,70 EUR 19.02.2016 AQUACEL AG EXTRA 10X10CM 10 1.513,70 EUR 08.03.2016 AQUACEL AG EXTRA 10X10CM 10 1.513,70 EUR 22.03.2016 AQUACEL AG EXTRA 10X10CM 10 1.513,70 EUR 12.04.2016 AQUACEL AG EXTRA 10X10CM 10 1.513,70 EUR 04.05.2016 AQUACEL AG EXTRA 10X10CM 10 1.589,10 EUR 17.05.2016 AQUACEL AG EXTRA 10X10CM 10 1.589,10 EUR 14.06.2016 AQUACEL AG EXTRA 10X10CM 10 1.589,10 EUR 18.07.2016 AQUACEL AG EXTRA 10X10CM 10 1.589,10 EUR verstorben Mitte August 2016

! Verordnung Artikel Inhalt Peis Menge! 07.10.2016 MEPILEX LITE 20X50CM 4 8.925,00 EUR 30! 07.10.2016 MEPILEX LITE12.5X12.5CM 5 2.838,00 EUR 60! 07.10.2016 TUBIFAST 2W 5CMX10M 1 69,63 EUR 3! 07.10.2016 STUELPA FIX EL NETZSCHL 1 375,18 EUR 3! 07.10.2016 MEPILEX LITE7.5X85CM 5 1.464,00 EUR 60! 07.10.2016 ZETUVIT SAUGKOM 10X20 25 50,40 EUR 2! 07.10.2016 PEHA HAFT FIX 4CMX20M 1 205,40 EUR 20! 07.10.2016 MEPILEX LITE17.5X17.5CM 5 6.390,60 EUR 60 Junge Frau, 18 Jahre alt, Diagnose :?

! Der Arzt stellt nur Verordnungen aus! Der Pflegedienst / das Sanitätshaus / der Physiotherapeut fordern neue Verordnungen an! Wer dokumentiert? Wer prüft den Verlauf? Wer bestimmt die Therapie?

! Arzt: nicht bezifferbar, überwiegend pauschal! Krankenhaus: abhängig von DRG! Verbandstoffe: in der Regel auf Basis des Apothekeneinkaufspreises! Lymphdrainage: ca. 17,00 Euro (30Min)! Kompressionsstrümpfe: Schenkelstrumpf 32,00; nach Maß 52,00 Euro! Orthopädischer Schuh: ca. 800-1000 Euro! Behandlungspflege: 10,43 Euro

! Ärztliche Verordnungsausgaben werden hinterfragt: zu teuer? Zu viel?! Ehemals Richtgrößen, zukünftig individuelle Ausgabenwerte M R G für Arzneimittel (auch Verbandstoffe) und Heilmittel! Der Arzt muss ein Interesse haben, dass diese Ausgaben angemessen sind

! Hautarzt? " geschädigte Haut! Chirurg? " Durchblutungsstörung! Internist? " Grunderkrankung! Allgemeinmediziner? = Hausarzt! Gibt es den Richtigen oder sind alle richtig?! Wie ist die Ausbildungslage?! Wie ist die Zusammenarbeit?

! Verbandstoffe sind in 31 SGB V genannt, es gibt bisher keine genaue Definition! Hohe Zahl von Produkten /Neuentwicklungen! Medizinprodukte bedürfen keiner Zulassung, keiner Studien! Das Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz (HHVG) fügt in 31 SGB V und 1a) eine neue Definition ein:

¹Verbandmittel sind Gegenstände einschließlich deren Fixiermaterial, die nach Maßgabe der Regelung nach Satz 4 dazu bestimmt und deren Wirkungen darauf begrenzt sind, oberflächengeschädigte Körperteile zu bedecken oder deren Körperflüssigkeiten aufzusaugen. ²Die Verbandmittel-eigenschaft entfällt nicht, wenn ein Gegenstand zusätzlich zur bedeckenden Wirkung eine Wunde feucht hält. ³Erfasst sind auch Gegenstände, die zur individuellen Erstellung von einmaligen Verbänden an Körperteilen, die nicht oberflächengeschädigt sind, verwendet werden, um Körperteile zu stabilisieren, zu immobilisieren oder zu komprimieren. 4 Das Nähere zur Abgrenzung von Verbandmitteln und Produkten nach Abs. 1 Satz 2 regelt der Gemeinsame Bundesausschuss bis zum. (? )

! Selbst mit einer neuen Definition können nicht alle Produkte klar ein- oder ausgeschlossen werden! Viele teure Neuentwicklungen ohne erbrachten Wirksamkeitsnachweis! Vielfach wird verordnet ohne dass ein Produkt bekannt ist! Es gibt 43.800 PZN, davon 27.500 aktive Verbandstoffprodukte

Überblick verloren?

Wie stellen wir eine Ordnung her?! Produktnamen: ungeeignet! Klassifizierungen: gibt es nicht! Diverse Größen und Zusammensetzungen! Enthaltene Wirkstoffe! Eigenschaften wie haftend Gordischer Knoten?

! Klassifizierung von Verbandstoffen! Konzentration auf die notwendigen Produkte! Pauschalisierung von Produktpreisen! Verbandstoffpauschalen pro Tag / Monat! Andere Ideen?

! Jedes Produkt hat einen Apothekeneinkaufspreis! Jedes Kasse hat eigene Verträge! Verträge zwischen Leistungserbingern und Landesgrenzen unterscheiden sich! Beispiel :! Schaumverband 10x12 = 11,00 Euro! Superabsorber 12x12 = 12,70 Euro! Wundgaze 10x10 (tül) = 5,70 Euro

! Der Arzt kann die Abrechnungspreise der Produkte vielfach nicht ermitteln! Der Arzt kann keine vergleichbaren Produkte ermitteln! Arztsoftware ist zur Zeit als Hilfe insuffizient

! Welches Produkt ist geeignet, hat welchen Preis und kann wie lange auf der Wunde verbleiben?! Nur Spezialisten können das durchschauen und dann auch nur für eine begrenzte Zahl von Artikeln! Lieblingsprodukte oder wird die Produktentscheidung von anderen übernommen?

! Die Vergleichbarkeit der Produkte ist vielfach gegeben! Der Arzt hat die Wahl unter den anwendungsgleichen Artikeln, unter Berücksichtigung der Kosten! Die Qualität muss stimmen

! Angeforderte Verordnungen für einen Monat und mehr, geben die Sinn?! Therapieangepasste Verordnungen mit kleinen Mengen: Verwurf minimieren! Zeitraum auf der Verordnung angeben! Sprechstundenbedarf ist für chronische Wunden tabu!! Gleichlautende Verordnungen über Monate: hinterfragen! Preislisten als Hilfe

! Es droht dem Arzt die Überprüfung, sowohl im Einzelfall, als auch nach der MRG-Prüfung! Es handelt sich um eine Prüfung, nicht um eine Verurteilung!! Prüfverfahren sind aufwendig und vermeidbar! KV unterrichtet den Arzt über seinen Status! Fehlentwicklungen lassen sich korrigieren

! Produkt bekannt?! Preis bekannt?! Warum wurde das Produkt ausgewählt?! Wie lange soll der Artikel angewendet werden?! Werden Fortschritte erzielt?

! Werden vom Arzt ausgestellt! Wahl der Verbandstoffe = auf rosa Vordruck (Muster 16)! Andere Produkte müssen ggf. privat angeschafft werden! Verbandstoffe sind nicht genehmigungspflichtig/genehmigungsfähig!

! Wundreinigung / Debridement: Larven ; Reinigungstücher, Pads, Spray s, Lösungen, Gele! keine klare gesetzliche Grundlage! Desinfektion: Arzneimittelrichtlinie regelt es lückenhaft! Neue Produkte : Wirksamkeit? Anwendungsstudien am Patienten?! Silber als Desinfektions ersatz

! Die Krankenkassen dürfen individuelle Verträge schließen! Bedingungen sind eine gesteigerte Qualität der Versorgung und/oder Kosteneinsparungen! Beteiligung der Partner KK, Arzt, Krankenhaus, Pflegeeinrichtung, Pharmazeutischen Unternehmen

! Die Gestaltung ist frei und wird vertraglich geregelt! Der Patient muss sich einschreiben! Erfolgsabhängige Vergütung! Vereinfachte Leistungserbringung! Vorteile für den Patienten! Vorgegebene Behandlungswege

! Der Arzt muss dokumentieren (extra)! Der Arzt als Manager! Verträge mit den Partnern! Einschreibung von Patienten

Erste Verträge zeigen:! Früherer Beginn! weniger Komplikationen, Abheilungserfolge! Geringerer Materialeinsatz! Weniger stationäre Aufnahmen, weniger Amputationen! Zusätzliche Vergütung

! Die Versorgung muss verbessert werden! Vernetzung ist ein muss! Keine Versorgung ohne Eignung! Neue Versorgungsformen sind gewünscht und erfolgreich.! Gemeinsam.