Update Sonografie der TVT joseph.osterwalder@kssg.ch
Inhalt 1. Anatomie 2. Prinzipien und Probleme 3. Sono-Anatomie 4. Sono-Pathologie 5. Algorithmus 14.09.2015 joseph.osterwalder@kssg.ch 2
Distale Venen bestehen pro Gruppe aus 1 bis 4 Gefässen 14.09.2015 3 Palaretti G. J Thromb Haemost 2011
2. Prinzipien Kompressionssonografie (KUS) Blank, Mathis, Osterwalder. Thieme 2013 14.09.2015 joseph.osterwalder@kssg.ch 4
Kriterien positive Diagnose Kein Kollaps auf moderaten Druck (%?) Thrombus Echogenizität Erhöhter Venendurchmesser Immobilität Venenwand und -klappen Spontanecho Dauzat M. J Clin Ultrasound 1997 14.09.2015 joseph.osterwalder@kssg.ch 5
Probleme? 14.09.2015 joseph.osterwalder@kssg.ch 6
Fragestellung: Fokussierte vs. komplette KUS Reicht die serielle fokussierte Sonografie der proximalen Beinvenen oder müssen alle Venen (inkl. US) untersucht werden? 14.09.2015 joseph.osterwalder@kssg.ch joseph.osterwalder@kssg.ch 7
2 Standards (II B Evidenz) Palareti G. J Thromb Haemost 2011 Ganz-Bein-KUS mit Antikoagulation auch bei isolierter US-Thrombose Nicolaides AN. Int Angiol 2013 Serielle KUS proximales Bein mit selektiver AK ACCP. Chest 2012 ACEP 2012 14.09.2015 joseph.osterwalder@kssg.ch joseph.osterwalder@kssg.ch 8
Allerdings unklar? 2 Punkte KUS? 3 Punkte KUS? Ganzer Oberschenkel? Doppler? 14.09.2015 joseph.osterwalder@kssg.ch joseph.osterwalder@kssg.ch 9
Isolierte Thrombose ausserhalb 2 Punkte Segmente Adhikavi S. Ann Emerg Med 2014 14.09.2015 joseph.osterwalder@kssg.ch 10
Thrombose Beckenvenen Vena cava inferior? Respiratorische u./o. pulsatile Variabilität der V. fem. com? Ja Nein Keine Thrombose Weitere Abklärung Lin EP. J Ultrasound Med 2007 Selis JE. AJR 2009 14.09.2015 joseph.osterwalder@kssg.ch joseph.osterwalder@kssg.ch 11
Differenzierte Antwort Serielle 2 Punkte-KUS durch Notfallmediziner gutes Sicherheitsprofil Serielle 3 Punkte-KUS mit Doppler wahrscheinlich sicherer Serielle KUS mit ganzem Oberschenkelsegment und Doppler wahrscheinlich am besten Lin EP. J Ultrasound Med 2007 Selis JE. AJR 2009 14.09.2015 joseph.osterwalder@kssg.ch 12
Differenzierte Antwort Ganz-Bein-KUS ergibt keine besseren Resultate (therapeutisches Dilemma und Gefahr Übertherapie) Unterschenkel-KUS nur bei Symptomen mögliche Alternative Gottlieb RH. AJR 14.09.2015 joseph.osterwalder@kssg.ch 13
3. Sono-Anatomie 14.09.2015 joseph.osterwalder@kssg.ch 14
Kollaps der Vena femoralis communis A V A compression 14.09.2015 joseph.osterwalder@kssg.ch 15
Kollaps der Vena femoralis superficialis A A V (Tip: counterpressure) compression 14.09.2015 joseph.osterwalder@kssg.ch 16
Kollaps der Vena poplitea V A A compression 14.09.2015 joseph.osterwalder@kssg.ch 17
4. Sono-Pathologie 14.09.2015 joseph.osterwalder@kssg.ch 18
A V. fem. sup. Kompression 14.09.2015 joseph.osterwalder@kssg.ch 19
CFA CFA CFV CFV Kompression 14.09.2015 joseph.osterwalder@kssg.ch 20
Kompression A SFV 14.09.2015 joseph.osterwalder@kssg.ch 21
Kompression V. popl. A 14.09.2015 joseph.osterwalder@kssg.ch 22
Fallgruben Falsch negativ Doppelte Vena poplitea (bis zu 35%) Becken und Unterschenkelthrombose Falsch positiv Bursa iliopectinea Entzündeter Lymphknoten Bakerzyste 14.09.2015 joseph.osterwalder@kssg.ch 23
Tipps Adipositas: Schallkopf mit tieferer Frequenz (Abdominalsonde) Isolierte Thrombose der Vena iliaca (Prävalenz?) * 3-Punkt plus KUS Valsalva Manöver* Normale Reaktion mit 15% Zunahme der Vena femoralis communis schliesst einen okklusiven Thrombus in der Vena iliaca aus (Gefahr?) Respiratorische oder pulsatile Variabilität des Dopplersignals schliesst einen okklusiven Thrombus in der Vena iliaca aus. 14.09.2015 joseph.osterwalder@kssg.ch 24
5. Algorithmus 3-Punkt-KUS Ganz-Bein-KUS Selektive serielle Überwachung ist wahrscheinlich der Routine-Antikoagulation einer isolierten distalen TVT überlegen (vermeidet eine Überbehandlung in 90%) Palareti G. J Thromb and Haemost 2011 Woo CK. Emerg Med 2015 14.09.2015 joseph.osterwalder@kssg.ch 25
Algorithmus (KUS = Kompressions-US) Wells Score (Vortest-Wahrscheinlichkeit) 2? + + erhöht D-Dimer? Ganz-Bein-KUS? 3-Punkt-KUS? + + + 5 7 T 3-Punkt-KUS? Antikoagulation (Ganz-Bein-KUS) normal Sicher ohne Anitkoagulation 14.09.2015 Antikoagulation (Ganz-Bein-KUS) joseph.osterwalder@kssg.ch Sicher ohne Anitkoagulation 26
Empfehlung - Zusatz Respiratorisches oder pulsatiles Dopplersignal? + Keine kraniale TVT Iliacalvene und Vena cava inferior evaluieren 14.09.2015 joseph.osterwalder@kssg.ch Lin EP. J Ultrasound Med 2007 Selis JE. AJR 2009 27