Zentrum Gesundheit, Rehabilitation und Pflege Stefan Busch Reichensteiner Weg 24 14195 Berlin Telefon: +49 30 830 01-359 Telefax: +49 30 830 01-444 s.busch@diakonie.de Basisinformationen zur elektronischen Gesundheitskarte
Die elektronische Gesundheitskarte Hintergrund Das Bundesministerium für Gesundheit möchte die Wirtschaftlichkeit und Qualität im Gesundheitswesen verbessern, sowie die Patientenrechte stärken. Aus diesem Grund sieht das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenkassen (2004) die Einführung einer elektronischen Gesundheitskarte (egk) vor ( 291a SGB V). Die bisherige Krankenversichertenkarte soll schrittweise durch die egk abgelöst werden. Die egk soll die Vorgänge im Gesundheitssystem transparenter machen, Bürokratie abbauen und das Gesundheitssystem nachhaltig sichern. Das BMG verfolgt mit der Einführung der egk folgende Hauptziele: Kostensenkung durch mehr Effizienz bei den Abläufen im Gesundheitssystem (elektronische Rezept) Verbesserung des Informationsflusses zwischen den verschiedenen Stellen im Gesundheitswesen Stärkung der Patientenrechte durch aktive Beteiligung der Patienten. Die Funktionen der elektronischen Gesundheitskarte Der Gesetzgeber schreibt vor, dass die elektronische Gesundheitskarte persönliche medizinische Daten aufnehmen muss, sowie medizinische Daten erhoben, verarbeitet und genutzt werden. Der Gesetzgeber legt dabei fest, welche Daten des Versicherten ohne dessen Zustimmung elektronisch verarbeitet werden dürfen und für welche die Zustimmung des egk-inhabers erforderlich ist. In diesem Zusammenhang unterscheidet man zwischen verpflichtenden administrativen Anwendungen (Pflichtdaten) und freiwilligen Anwendungen. Die egk enthält folgende Daten: Pflichtdaten...nach 291a Absatz 2 SGB V Administrative Daten wie Name, Geburtsjahr, Anschrift, Name der Krankenkasse, Zuzahlungsstatus und Lichtbild 1 Teilnahme am DMP Auslandkrankenschein (ersetzt das Formular E111) 2 Elektronische Verordnungen/Arzneimittelrezepte 3 freiwillige Daten...nach 291a Absatz 3 SGB V Notfalldaten (z. B. Angabe von chronischen Erkrankungen) Elektronische Arztbriefe Arzneimitteldokumentation Elektronische Patientenakte 4 Eigene Dokumentation des Patienten Patientenquittung 1 Gilt für alle, die das 15. Lebensjahr vollendet haben mit Ausnahme bei Schwerpflegebedürftigen. 2 Dieses Formular berechtigt im europäischen Ausland behandelt zu werden. Die Daten auf der Gesundheitskarte können im Ausland allerdings nicht gelesen werden. 3 Neben der Arzneimittelverordnung (e-rezept) zählt auch die Verordnung von Krankenhausbehandlungen sowie Hilfs- und Heilmittel zu diesem Bereich. 4 Diese Funktion ermöglicht den Leistungserbringern einen direkten Zugriff von ihrem Arbeitsplatz auf Patientenbilder. Statt den Zugang über beispielsweise die Radiologie und deren Speichersysteme zu suchen, können sie mit Hilfe der elektronischen Patientenakte die Bilder sofort auf ihrem Bildschirm aufrufen. Seite 2 von 6
Um einen Missbrauch der sensiblen Daten zu verhindern, ist der Zugriff auf die medizinischen Daten nur bei Zustimmung des Versicherten, nur durch bestimmte Angehörige der Heil- und Gesundheitsberufe, die der Schweigepflicht nach 203 Strafgesetzbuch unterliegen (d. h. nicht durch Krankenversicherungen), nur zu bestimmten Zwecken (Versorgung der Versicherten) und nur unter gleichzeitigem Einsatz sowohl der egk des Versicherten als auch eines elektronischen Heilberufsausweises (HBA) eines Heilberufsangehörigen gestattet. Die optionale Erweiterung der Gesundheitskarte wird erst nach Einführung der Gesundheitskarte möglich sein, wobei ein genauer Zeitpunkt noch nicht festgelegt wurde. Bis dahin wird die egk nur die Pflichtdaten haben und unterscheidet sich deshalb nur geringfügig bis auf e-rezept und Lichtbild von der jetzigen Krankenversicherungskarte. Das Abrechnungsverfahren mit den gesetzlichen Krankenversicherungen im nichtärztlichen Bereich (z. B. ambulante gesundheitspflegerische Dienste) wird von der Einführung der Gesundheitskarte unberührt bleiben. Hier wird die Gesundheitskarte keine neue Rolle spielen. Die Angehörigen der akademischen Heilberufe (Ärzte, Zahnärzte, Apotheker, psychologische Psychotherapeuten) benötigen einen Heilberufsausweis, um von einer egk Informationen lesen zu können. Zusammen mit einer PIN, über die der Patient verfügt, bildet der elektronische Heilberufsausweis den doppelten Schlüssel zur egk, der einen unberechtigten Datenzugriff verhindern soll. Ärzte, Zahnärzte sowie Apotheker sind verpflichtet, sich vor jedem Zugriff auf die egk mit ihrem elektronischen Heilberufsausweis zu identifizieren 5. Ohne die Legitimation ist es nicht möglich, Daten von der Gesundheitskarte zu lesen oder elektronische Rezepte zu schreiben. Des Weiteren ist geplant, dass auch andere Berufsgruppen, die elektronische Verordnungen einlösen bzw. ihre Leistungen mit der GKV abrechnen können, Heilberufsausweise erhalten, die es ihnen ermöglichen, auf die Gesundheitskarte zuzugreifen. Ansonsten haben Pflegekräfte ein selbstständiges Zugriffsrecht nur auf die Notfalldaten im Notfall. Allerdings können sie unter Aufsicht des Arztes auf die übrigen Daten zugreifen. Technisch realisiert wird die egk von einem von IBM Deutschland geführten Konsortium; die fachlichen Spezifikationen werden durch die Gematik (Gesellschaft für Telematik der Gesundheitskarte) festgelegt, einer Gesellschaft, in der Kostenträger und Leistungserbringer vertreten sind. Begleitend tätig ist auch das Deutsche Institut für medizinische Dokumentation. Das elektronische Rezept Das Speichern von Rezeptdaten bei der Medikamentenverordnung auf der egk das elektronische Rezept gehört zu den grundsätzlich neuen Funktionen, die die elektronische Gesundheitskarte leisten kann. Das Rezept wird künftig nicht mehr auf ein Blatt Papier geschrieben, sondern elektronisch an die ausgebende Stelle übertragen. Hintergrund ist, dass Papierrezepte teuer und kostenanfällig sind. Denn bisher wird das Rezept maschinell erstellt, ausgedruckt, eingelöst, maschinell wieder eingelesen und dann abgerechnet. Das elektronische Rezept soll diesen Medienbruch des Papierformulars beenden. Darüber hinaus besteht zukünftig die Möglichkeit anhand der unter den Notfalldaten, freiwillig gespeicherten Informationen eine Unverträglichkeitsprüfung auf Allergien, Kontraindikationen etc. vorzunehmen. 5 Zur Identifizierung braucht man ein Kartenlesegerät. In einigen Fällen benötigt man hierzu kein neues Lesegerät, da ein Teil der derzeitigen Geräte für beide Kartentypen (derzeitige Krankenversicherungskarte sowie elektronische Gesundheitskarte) kompatibel ist. Das Lesen der Daten auf der Gesundheitskarte erfordert allerdings einen sogenannten Konnektor, der als Bindeglied zwischen der Gesundheitskarte, der Informationstechnologie der Leistungserbringer sowie der Telematikinfrastruktur fungiert. Seite 3 von 6
Der Gesundheitskarte kommt dabei eine entscheidende Rolle zu. Denn sie ist der Schlüssel, mit dem über das Rezept verfügt werden kann: Der verordnende Stelle erzeugt das elektronische Rezept in seinem Primärsystem, signiert es mit seinem Heilberufsausweis und speichert es entweder direkt auf der Gesundheitskarte ab oder es wird über eine abgesicherte Netzverbindung auf einen erezept-server übermittelt. Auf Wunsch des Patienten kann der Arzt einen Papierbeleg ausdrucken. Der Einlösevorgang in der Apotheke beginnt mit einer gegenseitigen Authentifizierung zwischen Heilberufsausweis des Apothekers und der Gesundheitskarte des Versicherten durch jeweilige PIN-Eingabe. Die PIN muss der Patient beitragen. Anschließend wird dann das Rezept gelöscht, so dass es nicht noch einmal eingelöst werden kann. Die Rezeptbestellungen bei Hausbesuchen, per Telefon sowie der Onlineversand sollen nach Einführung der elektronischen Gesundheitskarte weiterhin möglich sein. Details, wie das Rezept bestellt und eingelöst werden kann, wird nach den Erfahrungen aus den Testregionen geklärt. Datenschutz und Datensicherheit Die über die egk verarbeiteten Daten sind durchgängig von hoher Sensibilität. Von daher wurden weitreichende datenschutzrechtliche Vorgaben für die elektronische Gesundheitskarte in enger Abstimmung mit dem Bundesbeauftragten für den Datenschutz und die Informationsfreiheit gesetzlich verankert. Das Erheben, Verarbeiten und Nutzen von medizinischen Daten mittels der egk ist nur mit dem Einverständnis des Versicherten und nach vorheriger Information der Versicherten zulässig. Entscheidet sich der Karteninhaber für eine oder mehrere freiwillige Anwendungen (siehe oben), hat er weiterhin das Recht zu bestimmen, welche Informationen gespeichert werden. Zusätzlich kann er fallweise die Anzeige bestimmter Informationen unterdrücken, indem der Versicherte in sogenannten elektronischen Kiosken, die in Apotheken oder in Geschäftsstellen von Krankenkassen aufgestellt werden sollen, Zugriff auf seine Gesundheitskarte bzw. seine gespeicherten Daten hat. Ein weiterer Schutzmechanismus ist, dass auf die Karte nur durch PIN-Eingabe des Versicherten und nur zusammen mit einem elektronischen Heilberufsausweis zugegriffen werden kann. Alle auf der Karte gespeicherten Daten sind krypotgrafisch verschlüsselt d. h. mittels Schlüsseln werden die Daten codiert und verhindern so, dass sie durch unbefugte Dritte gelesen werden können. Darüber hinaus werden die letzten 50 Zugriffe auf die egk protokolliert, somit lässt sich auf diese Weise im Nachhinein prüfen, ob die Zugriffe auch legitimiert waren. Die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte Die flächendeckende Einführung der Gesundheitskarte beginnt im dritten Quartal 2008 im Bereich der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein. Die Ausgabe von zugelassenen Gesundheitskarten an die Versicherten wird Ende 2008 angestrebt. Für die Fortführung der bundesweiten Einführung der egk wird eine Qualitätsüberprüfung durchgeführt. Auf der Basis der Feststellung des Erreichens der Qualitätsziele hinsichtlich der egk-einführung in Nordrhein ist dann die schrittweise Fortführung der Einführung geplant. Nach dem Muster von Zwiebelschalen sind danach Westfalen, Niedersachsen und Rheinland-Pfalz an der Reihe, bis Ende 2009 auch die Leistungserbringer in Bayern, Baden-Württemberg sowie Sachsen flächendeckend mit den Geräten ausgestattet sind. Allerdings ist bei der Einführung der Gesundheitskarte nach wie vor Sand im Getriebe. So sind die ersten Ergebnisse aus den Feldtests ernüchternd. Irreversibel gespeicherte Gesundheitskarten, langsame Onlineabfrage der Versichertenstammdaten sowie überforderte Ärzte sind die ersten Ergebnisse. Die Erprobung der egk erfolgt in einem Stufenkonzept. Der Feldtest prüft die Funktionalität der Karte und aller Komponenten unter praktischen Bedingungen. Auf Grund der Komplexität der Anwendungen ist ein zweistufiges Testverfahren vorgesehen. Die einzelnen Testphasen, in denen sukzessiv Anwendungen Seite 4 von 6
hinzukommen, werden als Release bezeichnet. In Release 1 (offline) beinhaltet der Feldtest nur das Auslesen der Gesundheitskarte, das elektronische Rezept und die Notfalldaten. Alle Daten werden auf der Karte gespeichert und es gibt keinen Netzzugang. Im Release 2 (online) stellt der Kostenträger (Krankenversicherung) die Versichertenstammdaten über die Telematikinfrastruktur zur Verfügung. Die Daten werden nun im Netz gespeichert und Berechtigte können online auf sie zugreifen. Beim schleswig-holsteinischen Feldversuch in der Region Flensburg des Release 1 (offline) hatten 35 Prozent von insgesamt 8. 000 teilgenommenen Patienten Probleme mit der neuen Gesundheitskarte, weil sie die sechsstellige PIN-Nummer zur Freischaltung vergessen oder falsch eingegeben hatten. Vor allem ältere Patienten vergaßen ihre PIN-Nummer und sperrten ihre Karte durch falschen Gebrauch. Auch die Ergebnisse aus den Onlinetests im Release 2 sind eher enttäuschend. Insbesondere die Onlineabfrage der Versichertenstammdaten erwies sich als sehr langsam, so dass sich viele testende Ärzte von dem Test verabschiedeten. Auf Grund dessen spricht sich beispielsweise der AOK- Bundesvorsitzende Hans-Jürgen Ahrens gegen eine schnelle Einführung der Gesundheitskarte aus. Erst wenn die Funktionsfähigkeit der Telematikinfrastruktur eindeutig nachgewiesen sei, sollte die Karte eingeführt werden. Akzeptanz der Gesundheitskarte bei Versicherten und Ärzten Trotz der mageren Ergebnisse zeigen Umfragen des Verbandes der Angestellten-Krankenkassen und Arbeiter-Ersatzkassen sowie des Instituts Forsa Sozialforschung eine hohe Akzeptanz seitens der Versicherten hinsichtlich der elektronischen Gesundheitskarte (75 Prozent sprachen sich für die Gesundheitskarte aus). Allerdings teilen viele der Befragten die Sorge eines Missbrauchs der medizinischen Daten auf der Gesundheitskarte durch unbefugte Dritte. Bei den Ärzten besteht eine deutlich größere Skepsis gegenüber der Einführung der Gesundheitskarte. Auf dem 111. deutschen Ärztetag in Ulm im Mai 2008 haben die Delegierten der Ärzteschaft der egk eine Abfuhr in der bisherigen vorliegenden Form erteilt. Im Forderungskatalog der Bundesärztekammer zur egk, der die Beschlüsse des 111. deutschen Ärztetages enthält, fordern sie Änderungen der Gesundheitskarte. Insgesamt soll der Zwang zur Nutzung der egk durch das Prinzip der Freiwilligkeit ersetzt werden. Ärzte wie Patienten sollen selbst entscheiden, ob sie die technisch mögliche Online- Anbindung nutzen wollen oder nicht. Eine zentrale Speichersystematik muss vermieden werden und der Einsatz von alternativen Speichermedien wie USB-Sticks in der Hand der Patienten soll geprüft werden. Die elektronische Gesundheitskarte aus Sicht der Diakonie Aus Sicht der Diakonie hat die Einführung der egk positive und kritische Aspekte: Positiv: Mit Einführung der Gesundheitskarte erfährt der Einsatz von Telematik im Gesundheitswesen eine breitere Anwendung. Elektronische Patientenakten sind zwar längst Realität, aber ihr Einsatz ist bisher lokal oder regional begrenzt. Mit Zugriff auf die elektronische Gesundheitskarte kann sich der Arzt in der Praxis oder im Krankenhaus innerhalb kürzester Zeit einen schnellen Überblick über den Gesundheitsstatus des Patienten verschaffen. Positiv: Die individuelle Verschlüsselung und Entschlüsselung der medizinischen Daten eines Versicherten gewährleistet die alleinige Hoheit des Versicherten über die Daten. Da auf die Daten nur gemeinsam mit einem elektronischen Heilberufsausweis und durch die Autorisierung des Versicherten zugegriffen werden kann, wird das individuelle Patienten-Arzt-Verhältnis einerseits sowie die Selbstbestimmung des Patienten andererseits bewahrt. Kritisch: Die ersten Ergebnisse aus den Feldtests haben gezeigt, dass vor allem ältere Menschen Schwierigkeiten beim Umgang mit der Karte haben. Hier stellt sich die Frage, inwieweit die technischen Möglichkeiten der Gesundheitskarte umgesetzt und die damit erwünschten Kosteneinsparungen (z. B. Doppeluntersuchungen) erzielt werden können, wenn eine große Bevölkerungsgruppe Probleme bei der Anwendung der Karte hat. Kritisch: Der Verlust der Karte oder eine Beschädigung oder einfach nur das Vergessen der Karte beim Arztbesuch wird größere Auswirkungen haben als bisher. Seite 5 von 6
Kritisch: Es liegt noch kein praktikables Verfahren vor, das die telefonische Anforderung von Rezepten ermöglicht. Dies betrifft insbesondere die medizinische Versorgung von Bewohnerinnen und Bewohnern in Heimen. Kritisch: Pflegekräfte erhalten nur einen Berufsausweis. Dies hat zur Folge, dass sie kein selbstständiges Zugriffsrecht auf die Daten haben. Da jedoch Pflegekräfte an Schnittstellen, in Beratungsfunktionen usw. tätig sind, brauchen auch sie die Möglichkeit auf spezifische Daten der elektronischen Gesundheitskarte zugreifen zu können. Für diakonische Einrichtungen und Dienste sind bei der Einführung der elektronischen Gesundheitskarte wenigstens folgende Gesichtspunkte von besonderer Bedeutung: im Blick auf die Patienten der Datenschutz und die Nutzung der Karte durch Versicherte, die mit den damit verbundenen Anforderungen Schwierigkeiten haben (z. B. ältere Menschen, Menschen ohne Wohnung, bildungsferne Schichten u. a.). im Blick auf die Umsetzung in den Einrichtungen und Diensten die Einführung und Nutzung der Heilberufsausweise und der IT-Infrastruktur: Welche Dienste/Einrichtungen benötigen ein Lesegerät? Wie wird die Einführung (Schulung, Datenschutz usw.) finanziell abgesichert? Berlin, August 2008 Stefan Busch AF Grundsatzfragen der gesundheitlichen Versorgung Seite 6 von 6