Firma: Persönliche Angaben: Familienname, Vorname Geburtsdatum Familienstand Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) Staatsangehörigkeit Rentenversicherungsnummer Geburtsname Geburtsort Beschäftigung: Ausgeübte Tätigkeit: Beginn der Beschäftigung wöchentl. Arbeitszeit 40 Mo Di Mi Do Fr Sa So Steuerklasse: Anzahl der Kinder: (ggf. Nachweise beifügen) monatl. Arbeitsentgelt (Brutto) bzw. Stundenlohn Konfession: Zahlungsart (Bitte zutreffendes ankreuzen): Bar Bankleitzahl: Kontonummer: Überweisung Bankbezeichnung: - 1 -
Tätigkeitsmerkmale Stellung im Beruf: Ausbildender (Lehrling/Praktikant) Angestellter (nicht Meister im Angestelltenverhältnis) Meister, Polier (Angestellter oder Arbeiter) Heimarbeiter Behinderter Rehabilitand Arbeiter, der als Facharbeiter tätig ist Arbeitnehmertyp Angestellter Arbeiter Gewerblicher Auszubildender Kaufmännischer Auszubildender Höchster allgemein bildender Schulabschluss ohne Schulabschluss Haupt-/Volksschulabschluss Abitur/Fachabitur Abschluss unbekannt Mittlere Reife oder gleichwertig Höchster beruflicher Ausbildungsabschluss ohne beruflichen Ausbildungsabschluss Abschluss einer anerkannten Berufsausbildung Meister/Technik o. gleichwertig Diplom/Magister/Master/Staatsexamen Promotion Bachelor Abschluss unbekannt - 2 -
Angaben zur Krankenversicherung Es besteht folgende Krankenversicherung Name der Krankenkasse/des Versicherungsunternehmens gesetzliche Krankenversicherung private Krankenversicherung Sonstiges keine Krankenversicherung Erklärung zum Verzicht auf die Reduzierung des Arbeitnehmerbeitrags bei einem Entgelt innerhalb der Gleitzone Ich wurde von meinem Arbeitgeber darüber informiert, dass sich der Arbeitnehmerbeitrag zur Sozialversicherung aus meinem Arbeitsentgelt (zwischen 450,01 und 850,00 ) gemäß der Regelungen über die sog. Gleitzone reduzieren würde. Hierdurch reduzieren sich u.u. meine zukünftigen Rentenansprüche. Ich erkläre deshalb, dass der Beitragsberechnung als beitragspflichtige Einnahme das tatsächliche Arbeitsentgelt zugrunde gelegt werden soll. Ich möchte auf die Reduzierung des beitragspflichtigen Arbeitsentgeltes verzichten und zahle den vollen Arbeitnehmerbeitrag zur Rentenversicherung. NEIN JA ab Beschäftigungsbeginn ab dem Tag des Eingangs des Antrages ab Angaben zu sonstigen Tätigkeiten Im laufenden Kalenderjahr war ich bereits beschäftigt in der Zeit von bis Weitere Beschäftigungen? NEIN JA Firma Ort seit Std./Wo /Monat - 3 -
Vermögenswirksame Leistungen Werden die VWL zusätzlich zum Bruttogehalt gewährt?. NEIN Ja, in Höhe von EUR Vertrag liegt vor wird nachgereicht Einmalbezüge Wir bitten um gesonderte Mitteilung von Einmalbezügen, wie Urlaubsgeld, Urlaubsabgeltung, Weihnachtsgeld etc. bis zum 18. Monats, in dem der Einmalbezug ausbezahlt werden soll. Erklärung Ich erkläre, vorstehende Fragen über meine Peron und die Beschäftigungen wahrheitsgemäß beantwortet zu haben. Ich verpflichte mich, alle Veränderungen, die die Beantwortung vorstehender Fragen betreffen, meinem Arbeitgeber unverzüglich mitzuteilen.......................................................... Ort, Datum Unterschrift des Arbeitnehmer.......................................................... Ort, Datum Unterschrift des Arbeitgeber Nachweise Es liegen vor: Schulbesuchsbescheinigung Sozialversicherungsausweis Arbeitsvertrag Steuerkarte 2010 bzw. Lohnsteuerklassenbescheinigung vom Finanzamt Geburtsurkunde Kind - 4 -
ERLÄUTERUNGEN Bei Entgelten zwischen EUR 450,01 und EUR 850,00 beachten: Seit 1. April 2003 (Änderung 1.1.2013) sind Beschäftigungen mit einem monatlichen Arbeitsentgelt in der sog. Gleitzone von 450,01 bis 850,00 zwar versicherungspflichtig, allerdings hat der Arbeitnehmer nur einen reduzierten Beitragsanteil am Gesamtsozialversicherungsbeitrag zu zahlen. Der Arbeitgeberbeitrag bleibt unverändert. Die Regelung zur Gleitzone gilt nicht für Auszubildende. Der reduzierte Arbeitnehmerbeitrag am Gesamtsozialversicherungsbeitrag steigt von anfänglich ca. 3 % bei 450,01 kontinuierlich auf den vollen Arbeitnehmerbeitrag von ca. 20 % an, der bei 850,00 erreicht wird. Der Arbeitgeber hat den vollen Beitrag zu zahlen. Werden nebeneinander mehrere Beschäftigungen ausgeübt, gelten die besonderen Regelungen zur Gleitzone nur dann, wenn das insgesamt erzielte Arbeitsentgelt innerhalb der Gleitzone liegt. In der Rentenversicherung richtet sich die Höhe der Rentenansprüche nach dem beitragspflichtigen Arbeitsentgelt. Aufgrund der Reduzierung des beitragspflichtigen Arbeitsentgelts und daraus folgend des Arbeitnehmerbeitragsanteils bei Beschäftigungen in der Gleitzone, werden der späteren Rentenberechnung für diese Zeit auch nur die reduzierten Arbeitsentgelte zugrunde gelegt. Das heißt, aufgrund des reduzierten Arbeitnehmerbeitrags erwirbt der Beschäftigte reduzierte Rentenanwartschaften. Versicherungspflichtige Arbeitnehmer, die Beschäftigungen in der Gleitzone ausüben, haben deshalb in der Rentenversicherung die Möglichkeit, auf die Reduzierung des beitragspflichtigen Arbeitsentgelts zu verzichten und den vollen Arbeitnehmerbeitrag zu zahlen ( 163 Abs. 10 Satz 6 SGB VI). Hierzu muss der Arbeitnehmer gegenüber dem Arbeitgeber schriftlich erklären, dass der Beitragsberechnung als beitragspflichtige Einnahme das tatsächliche Arbeitsentgelt zugrunde gelegt werden soll. Die Erklärung kann jedoch nur für die Zukunft und bei mehreren Beschäftigungen nur einheitlich abgegeben werden. Die Erklärung bleibt für die Dauer der Beschäftigung bindend ( 163 Abs. 10 Satz 7 SGB VI) und ist zu den Lohnunterlagen zu nehmen. - 5 -