Fragebogen Für geb. Liebe Eltern Besten Dank für Ihr Interesse an unserem Therapieangebot. Um uns ein möglichst umfassendes Bild Ihres Kindes machen zu können haben wir Ihnen den Fragebogen zugestellt. Wir bitten Sie, diesen möglichst exakt auszufüllen. Sollten Bereiche noch nicht zutreffen, können Sie diese einfach leer lassen. Gewiss wird dies viel Zeit in Anspruch nehmen, aber nur so ist es überhaupt möglich, aus den vielen oft kleinen Beobachtungen und Ereignissen ein realitätsnahes Bild Ihres Kindes zu bekommen. Im Teil 1 haben wir teilweise nach den Fragen Platz für Ihre Antworten freigelassen. Sollten Sie eine Frage mit JA beantworten, so bitten wir Sie die entsprechenden näheren Ausführungen und Einzelheiten darauf zu vermerken. Sollte nicht ausreichend Platz reserviert worden sein, bitten wir Sie die zusätzlichen Erläuterungen auf einem separaten Blatt unter Angabe der entsprechenden Nummer aufzuführen. Im Teil 2 handelt es sich um Fragen, welche entweder zutreffen oder nicht. Wir bitten Sie Zutreffendes anzukreuzen. Der Teil 3 sollte von Ihrem Kind selbst ausgefüllt werden. Wenn es schon lesen und schreiben kann, dann wäre es am besten, wenn es dies alleine tut. Ansonsten bitten wir Sie, ihm die Fragen vorzulesen und für Ihr Kind als Schreiber/in zu fungieren. Wir bitten Sie, uns den Fragebogen zusammen mit allfälligen externen Berichten und Kopien des Schulzeugnisses der letzten beiden Jahre an die Praxis an der Hauptstrasse 24, 6170 Schüpfheim zuzustellen. Mit freundlichen Grüssen 26.08.11 1/17 V 08.11
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TEIL 1 ANGABEN ZU FAMILIE UND ENTWICKLUNG Anmeldung für: Geburtsdatum: Adresse: Eltern Name des Vaters: Geburtsdatum: Beruf: erreichbar unter Tel-Nr. Name der Mutter: Geburtsdatum: Beruf: erreichbar unter Tel-Nr. Geschwister Namen Ihrer Kinder Geburtsdatum 26.08.11 3/17 V 08.11
AKTUELLE FRAGESTELLUNGEN / PROBLEMBEREICHE 1. Beschreiben Sie die momentanen Probleme / Schwierigkeiten Ihres Kindes (zu Hause, Schule, Kindergarten etc.) und bewerten Sie deren Schwere (1 = kaum wahrnehmbar, 10 = stark beeinträchtigend) / 10 / 10 / 10 / 10 / 10 2. Wurde Ihr Kind, bezüglich der oben aufgelisteten Probleme JA NEIN von Fachpersonen untersucht und Diagnosen gestellt (Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom, Sprach- oder Sprechstörungen, Entwicklungsverzögerungen, Leserechtschreibschwäche, Dyskalkulie, Teilleistungsschwächen, etc.)? 3. Welche Therapien wurden bisher mit welchem Erfolg durchgeführt? 4. Sind bei Ihnen oder in Ihren Familien Lernstörungen oder JA NEIN psychosomatische Beschwerden aufgetreten? 5. Nimmt Ihr Kind Medikamente ein? JA NEIN Falls ja, bitte Dosis und Einnahmezeiten auflisten. Medikament, Dosis, Zeit/en 26.08.11 4/17 V 08.11
6. Was am Verhalten beziehungsweise an der Entwicklung Ihres Kindes empfinden Sie anders im Vergleich zu Geschwistern oder anderen Kindern? Schreibhand des Kindes Zusätzliche Informationen 26.08.11 5/17 V 08.11
SCHWANGERSCHAFT, GEBURT, KINDHEIT 7. Hatten Sie medizinische Probleme, als Sie mit Ihrem Kind schwanger waren, (z.b. Bluthochdruck, übermäßiges Erbrechen, vorzeitige Wehen, Blutungen, chronische oder akute Erkrankungen o.a.)? JA NEIN 8. Standen Sie während ihrer Schwangerschaft, unter starkem JA NEIN emotionalen Stress? 9. Wurden diagnostische Verfahren durchgeführt? JA NEIN (Ultraschall, Fruchtwasserpunktion, Amniozentese o.ä.) 10. Erfolgte vor oder während der Schwangerschaft eine Be- JA NEIN handlung mit Hormonen? 11. Wurde Ihr Kind früher oder später (plus/minus 14 Tage) als JA NEIN zum errechneten Geburtstermin geboren? 26.08.11 6/17 V 08.11
12. War der Geburtsverlauf ungewöhnlich oder besonders schwierig (eingeleitete Wehen, Einsatz von Schmerz- oder Beruhigungsmitteln, Beckenendlage des Kindes, Vorfall der Nabelschnur. Einsatz von Zange oder Saugglocke, Kaiserschnitt, verlängerte Austreibungs- oder Pressphase, Sturzgeburt o.a.)? JA NEIN Geburtsmasse Ihres Kindes : Gewicht: gr Grösse: cm Kopfumfang: cm APGAR Werte (siehe Mutterpass): / / / 13. Gab es nach der Geburt Besonderheiten bei Ihrem Kind (Schädelverformung, Blutergüsse oder andere Verletzungen, Nabelschnur um den Hals, Haut deutlich blau, starke Lanugo- Behaarung, auffällig viel Käseschmiere, Kindspech, schwere Neugeborenengelbsucht o.a.)? JA NEIN 14. Wurde Ihr Kind nach der Entbindung von Ihnen getrennt? JA NEIN 15. Brauchte Ihr Kind nach der Entbindung Intensivpflege? JA NEIN Zusätzliche Angaben zu Schwangerschaft und Geburt (beispielsweise besondere Lebensumstände, Stressfaktoren, chronische Erkrankungen, Allergien, Einnahme von Medikamenten, Konsum von Nikotin/Alkohol usw.) 26.08.11 7/17 V 08.11
16. Gab es in den ersten 13 Lebenswochen Still- oder Trink- JA NEIN probleme? Beispielsweise Schwierigkeiten mit Ansetzen (ev. nur auf einer Seite), Erbrechen von Nahrung etc.) 17. Hat Ihr Kind nach den Mahlzeiten Nahrung erbrochen? JA NEIN 18. Hatte Ihr Kind einen Neugeborenenschiefhals? Falls ja, zu welcher Seite und wurde allenfalls eine Behandlung durchgeführt (welche und mit welchem Erfolg)? JA NEIN 19. Traten während der Säuglingszeit irgendwelche Auffälligkeiten abgesehen von Stillproblemen wie abendliches Weinen (mehr als eine Stunde), Krämpfli, häufiges Weinen nach der Mahlzeit, Einschlafschwierigkeiten etc. auf? JA NEIN 20. Stürzte Ihr Kind als Baby vom Wickeltisch, Sofa, Tripp-Trap aus dem Autositz etc. oder war es bei einer Autokollision im Fahrzeug? JA NEIN 21. Dauerte es auffallend lang, bis Ihr Kind das Köpfchen heben JA NEIN konnte? 22. Hatte sich Ihr Baby oft sehr stark überstreckt wenn es weinte JA NEIN oder eventuell auch im Bettchen? 23. Hat es sich verzögert vom Rücken auf den Bauch gedreht JA NEIN (Norm ca. 6. Lebensmonat)? 24. War Ihr Kind in den ersten sechs Monaten auffallend ruhig? JA NEIN 26.08.11 8/17 V 08.11
25. Hat es Kriechen und Krabbeln verzögert (Norm 7 9 Monate) JA NEIN erlernt, bzw. ausgelassen? Wie ist Ihr Kind gekrabbelt? 26. War Ihr Kind zwischen dem 6. und 18. Lebensmonat JA NEIN auffallend aktiv und fordernd? Schlief es wenig und schrie es häufig? 27. Zeigte Ihr Kind im Bettchen oder im Kinderwagen starke, stereotype Schaukelbewegungen, als es sich aufsetzen, bzw. zum Stehen hochziehen konnte? JA NEIN 28. Wann konnte Ihr Kind selbstständig = ohne Unterstützung sitzen? 29. Hat es auffallend früh (vor 12 Monaten) oder spät (nach JA NEIN 18 Monaten) laufen gelernt? Wenn Ja, nennen Sie bitte Einzelheiten: 30. War Ihr Kind ein sicherer Gänger? JA NEIN 31. War Ihr Kind ein kleiner Kopfstoßer, d.h. stieß es JA NEIN absichtlich mit dem Kopf an feste Gegenstände? 32. Neigte es zu Kopfverletzungen? JA NEIN 33. Hat Ihr Kind spät sprechen gelernt? JA NEIN (Zwei- und Dreiwortsätze > 2 Jahre) 34. Hatte Ihr Kind auffällige Schwierigkeiten beim Anziehenlernen? JA NEIN 26.08.11 9/17 V 08.11
35. Hatte Ihr Kind während der ersten 18 Lebensmonate Krankheiten mit schwerem / Verlauf, die mit hohem Fieber und/oder Krämpfen einhergingen? JA NEIN 36. Gab oder gibt es bei Ihrem Kind Anzeichen von Neurodermitis oder anderen Hautproblemen, Asthma oder anderen chronischen Atemwegsproblemen, Lebensmittelunverträglichkeiten oder anderen allergischen Reaktionen? JA NEIN 37. Gab es auffällige Reaktionen nach Impfungen? JA NEIN 38. Hatte Ihr Kind bis zum Alter von 5 Jahren oder länger am Daumen oder an Fingern genuckelt? JA NEIN 39. Hat Ihr Kind nach dem 5. Geburtstag gelegentlich noch eingenässt? JA NEIN 40. War oder ist Ihr Kind ängstlich oder schreckhaft? JA NEIN Zusätzliche Angaben zum Kleinkind- und Vorschulalter: 26.08.11 10/17 V 08.11
SCHULZEIT AB 6. LEBENSJAHR 41. Hatte oder hat Ihr Kind in den beiden ersten Schuljahren JA NEIN Probleme beim Lesenlernen? 42. Hatte oder hat es Probleme beim Schreibenlernen? JA NEIN 43. Hatte oder hat es Probleme beim Ablesen der Uhrzeit (analoges Zifferblatt) und/oder sich Abfolgen (Wochentage, Monate. Jahreszeiten etc.) zu merken? JA NEIN 44. Hatte es Schwierigkeiten, ohne Stützräder Fahrradfahren JA NEIN zu lernen? 45. Hatte es Schwierigkeiten mit dem Schwimmenlernen? JA NEIN 46. Konnte es besser unter als über Wasser schwimmen? JA NEIN 47. Hatte Ihr Kind im Verlauf der ersten 8 Lebensjahre Krank- JA NEIN heiten mit sehr hohem Fieber, Bewusstlosigkeit oder Krämpfen? 48. Litt oder leidet Ihr Kind auffällig häufig an Hals-, Nasen-, JA NEIN Ohreninfektionen? 49. Hatte oder hat Ihr Kind Schwierigkeiten, einen (kleinen) Ball JA NEIN zu fangen oder andere Augen-Hand-Koordinationsprobleme? 50. Kann Ihr Kind Zuhause oder in der Schule nur schlecht ruhig JA NEIN am Tisch sitzen? 51. Bevorzugt es auffällige Sitzpositionen? JA NEIN 52. Macht Ihr Kind auffällig viele Fehler beim Abschreiben JA NEIN von der Tafel? 53. Verdreht Ihr Kind einzelne Buchstaben oder Zahlen? JA NEIN 54. Lässt es Buchstaben oder Wörter aus, wenn es frei JA NEIN schreibt (Aufsatz o.a.)? 26.08.11 11/17 V 08.11
55. Macht Ihr Kind auffällig viele Fehler bei Diktat oder Ansage? JA NEIN 56. Reagiert Ihr Kind bei plötzlichen, unerwarteten Geräuschen JA NEIN oder Bewegungen auffallend stark? WEITERE WICHTIGE INFORMATIONEN 57. Leidet/litt Ihr Kind unter Reiseübelkeit? JA NEIN 58. Klagt oder klagte Ihr Kind über Bauch-, Rücken-, JA NEIN Kopf- oder Beinschmerzen? 59. Treten diese Schmerzen mit einem bestimmten Muster JA NEIN auf beispielsweise zu bestimmten Tageszeiten, bei/nach gewissen Tätigkeiten etc.? Was brachte jeweils Linderung? 60. Hat Ihr Kind Mühe mit dem Gleichgewicht? JA NEIN 61. Hat Ihr Kind schwere Stürze durchgemacht, welche JA NEIN beispielsweise zu Brüchen, Hirnerschütterungen etc. führten? Falls ja, welche Verletzungen: 62. War Ihr Kind bei einer Autokollision im Fahrzeug? JA NEIN 63. War Ihr Kind schon hospitalisiert? JA NEIN Wann? Weshalb? Wie lange? 26.08.11 12/17 V 08.11
TEIL 2 Wie bewegt sich Ihr Kind? - ist ungeschickt hat eine schlechte Koordination - Schwierigkeiten Körperbewegungen zu planen und zu koordinieren - keine sportlichen Ambitionen und kein Interesse an beliebten sportlichen Betätigungen - hat eine schlechte Körperhaltung Muskeln erscheinen schlaff - schlechte Grobmotorik lernte spät Radfahren, zu gehen und/oder eigen- artiger Gang - sich wiederholende / immer gleich bleibende Bewegungsgewohnheiten (sich im Kreis drehen, mit den Armen schlenkern) - übermässiges Zappeln - schlechter Augenkontakt - war oder ist ein Zehengänger - unleserliche oder langsame Handschrift - schreibt für das Alter / Schulniveau ungewöhnlich gross - Schwierigkeiten mit feinmotorischen Tätigkeiten, z.b. Zuknöpfen des Hemdes - stolpert über Wörter, wenn ermüdet - liebt Sport und ist gut darin - kann nicht gut zeichnen = malt über Vorlage hinaus Wie nimmt Ihr Kind seine Umgebung wahr? - schlechte Raumorientierung stösst häufig gegen Hindernisse - ist lärmempfindlich - unsicher, wenn aufgefordert auf verschiedene Körperteile zu zeigen - schlechtes Gleichgewicht - hohe Schmerzgrenze weint kaum bei Verletzungen - liebt es sich zu drehen, geht gerne auf Spielgeräte, die sich drehen oder bewegen Schaukeln, Karussell etc. - zwanghaftes Berühren von Dingen - mag nicht das Gefühl von Kleidern auf Armen und Beinen/Füssen; zieht Kleider teilweise aus - mag es nicht berührt zu werden und berührt Dinge nicht - riecht wiederholt / unablässig an Dingen - nimmt starke Gerüche schlecht wahr bsp. brennendes Holz, Popcorn oder Guetzli, welche im Ofen gebacken werden - Essen wird aufgrund des Aussehens verweigert JA 26.08.11 13/17 V 08.11
- kein Interesse an Süssigkeiten - mag es gehalten und umarmt zu werden - unproblematisch bezüglich Kleidung (Enge, Stoffart, Etiketten, usw.) - scheint nicht gut zu hören, trotz normalen Hörtests - verspätete Sprachentwicklung wird wegen Ohreninfektionen vermutet - ist reisekrank und hat Schwierigkeiten beim Mitfahren (Auto, Schiff..) Wie fühlt Ihr Kind? - lacht / weint spontan und hat plötzliche Ausbrüche von Wut und/oder Angst - sorgt sich viel und hat verschiedene Ängste (Phobien) - hat plötzliche emotionale Ausbrüche, welche übermässig oder der Situation nicht angemessen erscheinen - erlebt Panik- und/oder Angstattacken - teilt manchmal dunkle oder gewalttätige Gedanken mit - Mangel an Gesichtsausdruck und wenig Körpersprache - fehlende emotionale Beteiligung / Anteilnahme - erscheint oft furchtlos und geht grosse Risiken ein - übermässig glücklich / gefühlsbetont; liebt es umarmt und geküsst zu werden - häufig launisch und reizbar - liebt neue / andere Dinge zu tun, ist aber schnell wieder gelangweilt - zurückgezogen und scheu - übermässig vorsichtig, pessimistisch oder negativ - nimmt eigene Gefühle gut und differenziert wahr - sehr einfühlsam bezüglich der Gefühle anderer - interpretiert die beobachteten Gefühle seiner Mitmenschen richtig Intellektuelle Eigenschaften - schlechtes Leseverständnis / kann Sinn eines Textes nicht erfassen - kann Gesamteindruck nicht erfassen sieht vor lauter Bäumen den Wald nicht - ist sehr analytisch - scharfsinnig, entdeckt Regelverstösse sofort - nimmt alles wörtlich - frühe Sprachentwicklung - hat einen hohen IQ, aber ist unterdurchschnittlich in der Leistungsfähigkeit - konnte früh Wörter lesen - lernt rasch auswendig 26.08.11 14/17 V 08.11
- interessiert sich für ungewöhnliche Themen nimmt aussergewöhnliche Mengen spezifischer Fakten darüber auf - liest gut, aber findet keinen Gefallen am Lesen - lernt Rechtschreibung und mathematische Formeln mit Leichtigkeit - schaut lieber zu als selber teilzunehmen - hat rasch den Überblick - ist kreativ und phantasievoll - liebt Bilder und Muster = visueller Typ - hat eine lebhafte Sprache und drückt sich schriftlich gut aus - liest kleine Wörter falsch oder lässt sie aus - kann lange Wörter nur mit Schwierigkeiten aussprechen - hatte als Kleinkind Mühe Farben, Gegenstände und Buchstaben zu benennen - keine konstante schulische Leistungen - konnte erst spät Gehen - hatte Probleme, das Alphabet, Kindersprüchlein oder Lieder zu lernen - kann nur mit Mühe Hausaufgaben oder eine Konversation zu Ende führen ist schon wieder beim nächsten Gedanken - oft am Tagträumen - schreibt Buchstaben oft spiegelverkehrt - hat schlechte Basisfähigkeiten in Mathematik - kann schlecht auswendig lernen - der IQ ist tiefer als erwartet und die verbalen Fähigkeiten sind unter den non-verbalen Fähigkeiten - stottert oder stotterte früher - kann nicht gut buchstabieren Verhaltensaspekte - verpasst oft den Sinn einer Geschichte - versteht immer als letzter einen Witz - ist gefangen in starren Abläufen; kann sich nur schwer ändern - Mangel an Takt und/oder ist asozial und/oder ist sozial isoliert - ist ungeduldig, überreaktiv und/oder impulsiv - kann ohne Worte schlecht kommunizieren - mag keine lauten Geräusche (Bsp. Feuerwerk) - unverblümte Sprache, daher oft taktlos und verletzend - befolgt Regeln ohne sie in Frage zu stellen - hält sich exakt an Zeitvorgaben 26.08.11 15/17 V 08.11
- hat Schwierigkeiten aufmerksam zu bleiben - hat vereinnahmende, immer wiederkehrende Gedanken oder Verhalten - mault immer herum und ist im Allgemeinen nicht kooperativ - hat Anzeichen einer Essstörung - Kontaktaufnahme zu Eltern ist als Säugling/Kleinkind im Vergleich zu Gleichaltrigen vermindert - imitiert Geräusche oder Wörter wiederholt, ohne deren Sinn zu verstehen - kann nur schwer Freude, Interessen und Erfolge mit anderen Menschen teilen - unangebracht komisch - verhält sich der Situation nicht angemessen - spricht ohne Unterlass und stellt wiederholt dieselbe Frage - zeigte als Kleinkind nicht auf Dinge, die es sah - schaute als Kleinkind nicht/kaum auf sein Spiegelbild - hinterfragt ständig Regeln - schlechtes Zeitgefühl fast immer zu spät = wollte nur noch... machen - liebt es Gegenstände zu fühlen und zu berühren - kann schlecht Prioritäten setzen - macht lieber mit, als Zuschauen - ist sehr scheu, besonders gegenüber Fremden - kann sich sehr gut auch ohne Worte ausdrücken - korrektes Verhalten in der Gruppe = fällt nicht auf - hat ein schlechtes Selbstwertgefühl - hält guten Augenkontakt - übernachtet gerne bei anderen Kindern - hält nicht gerne Routinen ein weitere Aspekte - starkes Verlangen nach gewissen Nahrungsmitteln, besonders nach Milch- produkten und Weizenspeisen - hat chronische Infekte (Nasen- Rachenraum, Ohren) - musste vor dem Erreichen des 10. Lebensjahres mehr als 10 bis 15 x mit Antibiotika behandelt werden - musste Paukenröhrchen im Ohr einsetzen lassen - Probleme mit Stuhlgewohnheiten, wie Verstopfung oder Durchfall - hat einen üblen Körpergeruch - schwitzt viel - die Hände sind häufig feucht und klebrig 26.08.11 16/17 V 08.11
TEIL 3 DIE FOLGENDEN FRAGEN BEANTWORTET IHR KIND AB 8 JAHREN SELBST K1. Warst du schon einmal so erschrocken oder aufgeregt, JA NEIN dass du nichts sagen konntest? K2. Bist du schon einmal nachts wachgeworden und hattest JA NEIN das Gefühl, dich nicht bewegen und nichts sagen zu können? K3. Wenn du lange ruhig stehen musst, z.b. in der Schule JA NEIN oder Kirche, hast du dann das Gefühl, dass du schwankst? K4. Hast du bei Handstand oder Rolle, beim Hochklettern JA NEIN am Seil oder Überspringen eines Kastens mehr Probleme als die anderen Kinder? K5. Hast du ab und zu Kopfschmerzen im Stirnbereich? JA NEIN K6. Hast du Migräne? JA NEIN K7. Stört dich sehr helles Licht mehr als andere Kinder? JA NEIN K8. Stören dich laute Geräusche? JA NEIN K9. Erschrickst du rasch? JA NEIN K10. Verwechselst du ab und zu Rechts und Links? JA NEIN K11. Wenn du sehr müde und erschöpft bist, versprichst Du JA NEIN Dich dann manchmal oder verdrehst Wörter beim Sprechen? K12. Wenn du sehr müde und erschöpft bist, wirst du dann JA NEIN ungeschickter, stolperst du häufiger, stößt dich oder lässt etwas fallen? Weshalb kommst du zu uns in die Therapie? 26.08.11 17/17 V 08.11