Einwilligungserklärung

Einwilligungserklärung zur Teilnahme an der MRT-Zusatzuntersuchung der NAKO Gesundheitsstudie 2014-2018 (gilt nur zusammen mit der allgemeinen Einwilligungserklärung) http://www.nako.de Studienteilnehmer Max Muster geb. 01.01.1901 Ihr MRT-Studienzentrum NAKO-Studienzentrum [Ort] Institut Straße PLZ Ort Telefon 0 00 00 / 00 00 00 FAX 0 00 00 / 00 00 01 E-Mail adresse@einrichtung.de Dokument erstellt am 21.06.2016 um 17:12 Uhr Version der Einwilligungserklärung: 2.2.1, 21.06.2016 Prüfsumme: 8b23b31f958aaeb6532c155a5aabad65 Programmiervorlage NAKO MRT-Einwilligungserklärung, Version 2.2.1, 08.12.2016 1

Sehr geehrte Teilnehmerin, sehr geehrter Teilnehmer, In den folgenden Abschnitten der MRT-Einwilligungserklärung bringen Sie Ihre Zustimmung o- der Ablehnung zur Teilnahme am MRT-Untersuchungsprogramm der NAKO Gesundheitsstudie zum Ausdruck. Diese gilt zusätzlich zur allgemeinen Einwilligungserklärung zur Teilnahme an der NAKO Gesundheitsstudie, die Sie bereits im Studienzentrum unterschrieben haben. Wir bitten Sie, uns jeweils Ihre Entscheidungen durch Ankreuzen mitzuteilen und die ausgefüllte Einwilligungserklärung zu unterschreiben. Ihre einzelnen Einwilligungen gelten für 5 Jahre ab dem Tag der Unterschrift. Die Gültigkeit der Einwilligungen verlängert sich danach automatisch jeweils um weitere 5 Jahre, falls Sie dem nicht zuvor widersprechen. Sie können jederzeit alle oder einzelne Einwilligungen ohne Angabe von Gründen und ohne dass Ihnen daraus Nachteile entstehen schriftlich widerrufen. Die Teilnahme an der Studie ist freiwillig und kostenlos. Bitte lesen Sie alle Informationen gründlich durch und stellen Sie gegebenenfalls Fragen. Wir weisen darauf hin, dass auch die MRT-Untersuchung im Rahmen der Teilnahme keine individuelle Gesundheitsuntersuchung durch einen Arzt ersetzt. Es werden keine ärztlichen Diagnosen gestellt. 1. Ausschlusskriterien Wenn auch nur ein Ausschlusskriterium zutrifft, können Sie nicht an der MRT-Untersuchung teilnehmen. Die folgenden Ausschlusskriterien wurden mit mir persönlich besprochen: 1. Hatten Sie jemals einen chirurgischen Eingriff mit Einbringung von Fremdkörpern (die seither nicht wieder entfernt wurden): a. am Herzen (Koronarstents / Gefäßstützen in den Herzkranzgefäßen oder künstliche Herzklappen)? Falls Ja/Weiß nicht: b. an den Gefäßen (mit Einbringen von metallischen Implantaten wie Stents / Gefäßstützen, Vena-Cava-Schirmchen, Coils oder Clips)? Falls Ja/Weiß nicht: c. an Schädel oder Gehirn (Aneurysmaclips oder Hirnwassershunts)? Falls Ja/Weiß nicht: d. an den Augen (künstliches Auge)? Ja Programmiervorlage NAKO MRT-Einwilligungserklärung, Version 2.2.1, 08.12.2016 2

e. am Ohr (Cochlea-Implantate)? Ja 2. Hatten Sie in den letzten 3 Monaten eine OP oder einen anderen chirurgischen Eingriff im Kopf-, Bauch-, oder Rückenbereich? Ja 3. Haben Sie aktuell oder hatten Sie jemals einen Herzschritt- macher oder einen intrakardialen Defibrillator? Ja 4. Tragen Sie andere elektronische Implantate oder Geräte, am Körper die Sie nicht entfernen können (Infusions-/ Medikamentenpumpe, Venenportsystem, neuraler Stimulator)? Ja 5. Hatten Sie bereits eine OP an Ihren Knochen mit Einbringen von künstlichem Gelenkersatz, die vor mehr als 10 Jahren oder nicht in Deutschland durchgeführt wurde? Ja 6. Hatten Sie bereits eine OP an Ihren Knochen mit Einbringen von Schrauben, Drähten oder Nägeln, die bisher nicht entfernt wurden? Ja Handelt es sich um Nicht-3-Tesla-MRT sichere Fremdkörper? 7. Haben Sie andere metallische Fremdkörper, wie zum Beispiel Granat-/Metallsplitter oder Projektile, im Körper? Ja Ja 8. Haben Sie Piercings oder Körperschmuck, der aus Metall bestehen könnte und den Sie nicht entfernen können / möchten? Ja 9. Tragen Sie Tätowierungen, die größer als Ihre eigene Handfläche oder älter als 20 Jahre sind, oder Permanent-Make-Up im Bereich der Augenlider / Lippen Ja 10. Tragen Sie ein Hörgerät? Ja Haben Sie Probleme, ohne das Hörgerät Anweisungen zu verstehen? Ja 11. [Nur für Frauen:] Sind Sie schwanger oder könnten Sie schwanger sein? 12. Leiden Sie unter Klaustrophobie (panische Angst in geschlossenen Räumen)? Ja 13. Haben Sie Probleme, über ca. 10 Sekunden die Luft anzuhalten? Ja Programmiervorlage NAKO MRT-Einwilligungserklärung, Version 2.2.1, 08.12.2016 3

14. Haben Sie Probleme, ca. 1 Stunde auf dem Rücken zu liegen? Ja 15. [Nur für Frauen:] Haben Sie ein Intrauterin-Pessar (außer Mirena oder Implanon)? Ja 2. Untersuchungsprogramm 2.1 Teilnahme am MRT-Untersuchungsprogramm Das MRT-Untersuchungsprogramm ist in der Teilnehmerinformation für die MRT-Zusatzuntersuchung beschrieben. Der Ablauf wurde mündlich nochmal kurz erläutert. (2.1) Ich erkläre mich dazu bereit, am MRT-Untersuchungsprogramm teilzunehmen. Ja 2.2 Art und Dauer der Datenspeicherung Ihre personenidentifizierenden Daten (Name, Anschrift, Telefonnummern, E-Mail-Adressen usw.) werden im Teilnehmermanagement des für Sie zuständigen Studienzentrums für maximal 10 Jahre und in der unabhängigen Treuhandstelle der NAKO gespeichert. Sie sind dort vor unbefugtem Zugriff streng geschützt. Die Speicherung ist wichtig für den Nachweis Ihrer Einwilligung, für eventuelle Rückfragen und für die erneute Kontaktierung für die Zusendung des MRT- Ergebnisbriefes sowie für Nachbefragungen und zur Wiedereinladung. Ihre personenidentifizierenden Daten werden gelöscht, wenn ein direkter Kontakt mit Ihnen nicht mehr erforderlich oder zulässig ist. Die Löschung erfolgt auch, wenn Sie Ihre Einwilligungserklärung vollständig widerrufen haben, wenn die Studie beendet ist oder wenn andere Gründe dafür vorliegen mit Ausnahme der Daten zur Dokumentation des Widerrufs. Ihre Untersuchungsdaten aus der MRT-Zusatzuntersuchung werden unter Verantwortung des Nationale Kohorte e.v. nur mit Ihrer Teilnehmernummer und ohne personenidentifizierende Daten (Name etc.) temporär in dem für Sie zuständigen MRT-Studienzentrum und im Fraunhofer- Institut für Bildgestützte Medizin MEVIS in Bremen gespeichert. Ihre Teilnehmernummer ist ein sogenanntes Pseudonym, eine zufällig erzeugte eindeutige Kennnummer. Die langfristige pseudonymisierte Speicherung Ihrer Untersuchungsdaten erfolgt mit Ihrer Teilnehmernummer im Integrationszentrum der NAKO an der Universitätsmedizin Greifswald und im Deutschen Krebsforschungszentrum in Heidelberg. Zur Erfüllung des Zwecks der NAKO Gesundheitsstudie erfolgt die langfristige Datenspeicherung voraussichtlich für 20-30 Jahre oder länger, auch falls Sie Ihre Selbstbestimmungsfähigkeit verlieren sollten und über Ihren Tod hinaus. Durch die Trennung von personenidentifizierenden Daten und Untersuchungsdaten ist ein Zugriff auf Ihre personenidentifizierenden Daten nur durch das Teilnehmermanagement im Studienzentrum und die unabhängige Treuhandstelle möglich, die wiederum keinen Zugriff auf Ihre Untersuchungsdaten haben. Nähere Angaben hierzu entnehmen Sie bitte der Teilnehmerinformation. 2.3 Nutzung der Daten und deren Überlassung an andere Forscher Mit Ihrer Einwilligung stimmen Sie der Nutzung Ihrer MRT-Daten zur Erforschung häufiger Krankheiten zu, insbesondere zur Untersuchung von Ursachen und Risikofaktoren von Erkrankungen und zur Entwicklung wirksamer Diagnose-, Präventions- und Behandlungsmöglichkeiten. Die Nutzung Ihrer MRT-Daten kann Forschern aus Universitäten und anderen forschenden Programmiervorlage NAKO MRT-Einwilligungserklärung, Version 2.2.1, 08.12.2016 4

Einrichtungen im In- und Ausland für alle Arten gesundheitsbezogener Forschung im öffentlichen Interesse gewährt werden. Eine Übergabe von Daten zur kommerziellen Nutzung ist ausgeschlossen. Die Nutzung kann jedoch in Kooperation mit Drittmittelgebern erfolgen, die eventuell auch kommerzielle Zwecke verfolgen. Über die Herausgabe der Daten für wissenschaftliche Analysen entscheidet ein Expertengremium der NAKO auf der Basis der Nutzungsordnung (http://www.nako.de/nutzungsordnung.html) und die Übergabe erfolgt in pseudonymisierter Form durch die Transferstelle im Zentralen Datenmanagement der NAKO. Eine Veröffentlichung von Forschungsergebnissen erfolgt ausschließlich in anonymisierter Form. 2.4 Datenschutzrechtliche Einwilligungserklärung (2.4) Mit der Erhebung, Verarbeitung, Speicherung, Nutzung der Daten aus dem eingewilligten MRT-Untersuchungsprogramm und deren Überlassung an andere Forscher bin ich zu den in der Teilnehmerinformation und hier in den Abschnitten 2.2 und 2.3 genannten Bedingungen einverstanden. Es ist nicht erforderlich, dass ich vor der Nutzung meiner Daten erneut um meine Einwilligung gebeten werde. Ja 3. Mitteilung von Ergebnissen aus den Untersuchungen 3.1 Art und Umfang der Mitteilung Wir werden Ihnen bestimmte Ergebnisse aus dem von Ihnen in Abschnitt 2.1 eingewilligten MRT-Untersuchungsprogramm schriftlich, in der Regel innerhalb von 10 Arbeitstagen, mitteilen. In dringenden Verdachtsfällen werden Sie vorher von unserem zuständigen Arzt angerufen und persönlich informiert. Vor Beginn der Studie wurde von einem Expertengremium eine Liste von MRT-Ergebnissen erstellt, über die eine Mitteilung erfolgt. Gleichzeitig wurde eine beispielhafte Liste von häufigen MRT-Ergebnissen erstellt, die nicht mitgeteilt werden. Diese Listen sind online (http://www.nako.de/) und im MRT-Studienzentrum einsehbar. Wenn keine mitzuteilenden MRT-Ergebnisse vorliegen, erhalten Sie keine Mitteilung. 3.2 Einwilligung in die Mitteilung von Ergebnissen der MRT-Untersuchung Bitte treffen Sie nachfolgend Ihre Entscheidung, ob Sie damit einverstanden sind, über die Untersuchungsergebnisse informiert zu werden. Wenn Sie einwilligen (Auswahl Ja ): Mir ist bewusst, dass eine Zusendung von Untersuchungsergebnissen nur möglich ist, wenn ich einer Wiederkontaktierung durch die NAKO in Abschnitt 4 zustimme. Mir ist bewusst, dass es vorkommen kann, dass Ergebnisse festgestellt werden, die keinen Krankheitswert haben (falsch positive Ergebnisse) oder, dass krankhafte Ergebnisse übersehen werden (falsch negative Ergebnisse). Mir ist bewusst, dass die Kenntnisnahme meiner Untersuchungsergebnisse unter Umständen mit Nachteilen für mich verbunden sein kann, zum Beispiel im Zusammenhang mit dem geplanten Abschluss einer privaten Krankenversicherung oder einer Risikolebensversicherung. Wenn Sie nicht einwilligen (Auswahl Nein ): Programmiervorlage NAKO MRT-Einwilligungserklärung, Version 2.2.1, 08.12.2016 5

Mir ist bewusst, dass ich nur an der MRT-Untersuchung teilnehmen kann, wenn ich über Untersuchungsergebnisse informiert werden möchte. Dies ist begründet durch mögliche Zufallsergebnisse, die eine unmittelbare Gefahr für Dritte darstellen können (z.b. Erkrankungen des Gehirns, die mit einem hohen Risiko für Krampfanfälle einhergehen und z.b. beim Führen eines Pkw zu Unfällen führen können). (3.2) Ich möchte über bestimmte Ergebnisse aus dem MRT-Untersuchungsprogramm, wie unter 3.1 beschrieben, informiert werden. Ja Im weiteren Studienverlauf kann es vorkommen, dass Wissenschaftler bei der Analyse Ihrer gespeicherten MRT-Daten, Veränderungen entdecken, die Hinweise auf eine schwere Gefährdung Ihrer Gesundheit liefern können. Dies kann auch erst viele Jahre nach der MRT- Untersuchung der Fall sein. Aus diesem Grund werden Sie über solche Ergebnisse nicht persönlich informiert. Stattdessen wird die NAKO auf ihrer Homepage im Internet über alle durchgeführten Analysen in allgemeiner Form berichten. Dabei wird auch besonders auf wichtige neue Erkenntnisse hingewiesen. Wenn Sie sich dafür interessieren, ob über Ihre eigenen MRT-Daten neue Ergebnisse aus diesen Analysen vorliegen, können Sie dies jederzeit beim Nationale Kohorte e.v. erfragen. Wenn dieses der Fall ist, werden Ihnen die gewonnenen Informationen in geeigneter Weise zugänglich gemacht. 4. Erneute Kontaktaufnahme Nach Ihrer MRT-Untersuchung möchten wir Sie erneut kontaktieren, um Ihnen Ergebnisse aus Ihrer MRT-Untersuchung mitzuteilen und Sie nach einigen Jahren gegebenenfalls zu einer erneuten MRT-Untersuchung ins Studienzentrum einzuladen. (4) Ich bin damit einverstanden, dass ich vom Teilnehmermanagement des für mich zuständigen Studienzentrums im Rahmen der MRT-Zusatzuntersuchung der NAKO wieder kontaktiert werde: Ja 5. Auskunfts- und Widerrufsrecht Ich weiß, dass ich jederzeit über die über mich gespeicherten MRT-Daten Auskunft verlangen kann. Ich weiß, dass ich meine Zustimmung zur MRT-Zusatzuntersuchung der NAKO jederzeit teilweise oder ganz sowie ohne Angabe von Gründen gegenüber dem MRT-Studienzentrum widerrufen kann, ohne dass mir daraus Nachteile entstehen (Adresse siehe letzte Seite). In meinem Widerruf kann ich jede einzelne Einwilligung widerrufen. Wenn ich dabei Hilfe benötige, kann ich mich an das MRT-Studienzentrum wenden und erhalte ein Formular dafür. Ich weiß, dass mein Widerruf schriftlich per Post erfolgen muss. Wenn ich meine Einwilligungserklärung zur MRT-Zusatzuntersuchung vollständig widerrufe, werden alle meine MRT-Studiendaten und Bilder aus der Forschungsdatenbank gelöscht. Ich werde auch nicht mehr kontaktiert. Um den Widerruf zu dokumentieren und sicherzustellen, Programmiervorlage NAKO MRT-Einwilligungserklärung, Version 2.2.1, 08.12.2016 6

dass ich nicht mehr kontaktiert werde, müssen einige personenidentifizierende Daten gespeichert bleiben. Diese Daten werden erst am Ende dieser Untersuchungsphase gelöscht (2018). Die MRT-Daten und -Bilder, die zum Zeitpunkt des Widerrufs schon für wissenschaftliche Auswertungen und Analysen genutzt wurden, können nicht mehr aus diesen entfernt werden. Durch die Löschung der Zuordnung zwischen meiner Teilnehmernummer und meinen personenidentifizierenden Daten ist in diesem Fall ein Rückschluss auf meine Person aber nicht mehr möglich. 6. Schlussbemerkungen Ich bin durch eine(n) Mitarbeiter(in) des MRT-Studienzentrums über die Ausschlusskriterien, die Bedeutung, Ziele, Methoden und Risiken der MRT-Zusatzuntersuchung mündlich aufgeklärt worden. Die Teilnehmerinformation für die MRT-Zusatzuntersuchung der NAKO Gesundheitsstudie einschließlich des Hinweises auf die für die Studie abgeschlossenen Versicherungen habe ich erhalten, gelesen und verstanden. Alle meine darüber hinaus aufgetretenen Fragen sind zu meiner Zufriedenheit beantwortet worden. Ich werde einen Ausdruck meiner Einwilligungserklärung ausgehändigt bekommen. Die Adresse für eine Widerrufserklärung habe ich erhalten und zur Kenntnis genommen. Ich bin mir bewusst und damit einverstanden, dass ich für die Überlassung meiner Daten kein Entgelt erhalte. Ich hatte genügend Zeit, um meine Entscheidung zu überdenken und frei zu treffen. Wir versichern Ihnen, Ihre Daten entsprechend den datenschutzrechtlichen Bestimmungen vertraulich zu behandeln ( 4 Abs. 1, 4a Abs. 1 und 5 Bundesdatenschutzgesetz). Ihre Teilnahme ist freiwillig und Sie haben das Recht, Ihre Einwilligung jederzeit ohne Angabe von Gründen ganz oder teilweise zu widerrufen. Es werden Ihnen dadurch keinerlei Nachteile entstehen. Diese Einwilligungserklärung gilt für einen Zeitraum von 5 Jahren ab dem Tag der Unterschrift. Die Gültigkeit verlängert sich danach automatisch jeweils um weitere 5 Jahre, falls Sie dem nicht zuvor widersprechen. Die dargestellte Vorgehensweise wurde mit der Bundesbeauftragten für den Datenschutz und die Informationsfreiheit (BfDI) abgestimmt und die NAKO wird von dieser hinsichtlich des Datenschutzes begleitet. Die zuständigen Ethikkommissionen haben die Teilnehmerinformationen und Einwilligungserklärung geprüft. Adresse für den Widerruf (mit Unterschrift und per Post): NAKO-Studienzentrum [Name] [Anschrift] [Telefon-Nr.] Adresse der Treuhandstelle Universitätsmedizin Greifswald Unabhängige Treuhandstelle der NAKO Programmiervorlage NAKO MRT-Einwilligungserklärung, Version 2.2.1, 08.12.2016 7

Ellernholzstr. 1-2 17487 Greifswald Ort, Datum [Elektronische Unterschrift] Name des Studienteilnehmers Unterschrift [Elektronische Unterschrift] Name des Mitarbeiters im Studienzentrum Unterschrift Programmiervorlage NAKO MRT-Einwilligungserklärung, Version 2.2.1, 08.12.2016 8

Letzte Seite Die NAKO Gesundheitsstudie wird durch den Verein Nationale Kohorte e. V. mit Sitz in Heidelberg durchgeführt. NAKO Gesundheitsstudie Geschäftsstelle Am Taubenfeld 21/2 69123 Heidelberg Tel.: 062 21/ 42 620-12 Fax: 062 21/ 42 620-99 E-Mail: geschaeftsstelle@nako.de Internet: http://www.nako.de/ Programmiervorlage NAKO MRT-Einwilligungserklärung, Version 2.2.1, 08.12.2016 9