Wissenschaftliches Institut der AOK Kardiologische Qualitätssicherung mit Routinedaten Bund-Land-Konferenz Kardiologie 2015 Prof. Dr. med. Martin Möckel WIdO 2015 07. Dezember 2015, Frankfurt
Agenda Forschung mit Routinedaten - Myokardinfarkt - Folgekatheter - PCI mit BMS und DES Qualitätssicherung: Beispiele aus der Arbeit des Expertenpanels des WIdO Zusammenfassung und Schlussfolgerungen Bund-Land-Konferenz, 07.12.2015 2
International comparison of outcomes among 140,887 survivors after acute MI: Real-world evidence from electronic health and administrative records Objective: To compare atherothrombotic events, death and bleeding risks in 1-year post-mi survivors across Sweden, the USA, England, and France over 3 years of follow-up. Sweden USA England France National registries Medicare CPRD, MINAP, HES EGB, PMSI Nationwide N=77,976 Hospialization MI/stroke/bleed Death Sample N=53,909 Hospitalization MI/stroke/bleed Death Sample N=7,238 Hospitalization MI/stroke/bleed Death Sample N=1,764 Hospitalization MI/stroke/bleed Death Methods: Patients entered the study 1 yr after the last discharge for MI (2002-2011). Disease definitions were harmonised (ICD9/10) Common protocol for data analysis Estimation of adjusted and relative risks by cox models (reference = Sweden) Hemingway ESC 2014 Bund-Land-Konferenz, 07.12.2015 3
Adjusted risk (%) Adjusted risk (%) Observed risk (%) Observed risk (%) Results 3-year cumulative absolute risks All-cause death MI/stroke all-cause death 50 40 30 Sweden 20.1 (19.7-20.4) USA 30.2 (29.8-30.7) England 13.7 (12.6-14.8) France 14.3 (12.5-16.1) 50 40 30 Sweden 26.9 (26.5-27.2) USA 36.2 (35.7-36.6) England 24.1 (22.7-25.5) France 17.9 (16.0-19.8) 20 20 10 10 0 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 Follow-up (years) 0 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 Follow-up (years) 20 15 10 5 Sweden 11.2 (10.9-11.5) USA 12.8 (12.3-13.4) England 8.7. (6.9-10.5) France 12.4 (10.1-14.7) 30 25 20 15 10 5 Sweden 19.8 (19.4-20.2) USA 18.2 (17.6-18.9) England 21.3 (18.2-24.2) France 16.7 (14.3-19.2) 0 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 Follow-up (years) 0 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 Follow-up (years) Shaded areas correnspond to 95% confidence intervals MI, myocardial infarction Hemingway ESC 2014 Bund-Land-Konferenz, 07.12.2015 4
Conclusion This 140,887 1-year post-mi survivors drawn from unselected electronic health and administrative records populations showed that this (understudied) population is at high risk for All cause mortality MI, stroke or death Hospitalized bleeding (data not shown) Countries vary in risks of each outcome, but no country had a lower risk of all outcomes Hemingway ESC 2014 Bund-Land-Konferenz, 07.12.2015 5
Warum Forschung mit Routinedaten? Ein weiteres Beispiel Hypothese aus Registern (z.b. Berliner Herzinfarktregister*): Frauen haben eine höhere Sterblichkeit beim Myokardinfarkt *Theres H, Maier B, Matteucci Gothe R, Schnippa S, Kallischnigg G, Schuren KP, Thimme W: Influence of gender on treatment and short term mortality of patients with acute myocardial infarction in Berlin. Z Kardiol 2004; 93: 954 63. Lässt sich diese Hypothese an Rotinedaten validieren? Bund-Land-Konferenz, 07.12.2015 6
The age-adjusted* odds ratio of women versus men for 30-day mortality after acute myocardial infarction for each fourposition ICD-10 code, AOK patients, 2004 2005 * adjusted by age in decentiles. Bund-Land-Konferenz, 07.12.2015 7
The age-adjusted*1 odds ratio of women versus men in different age groups for 30- day mortality after acute myocardial infarction for each four-position ICD-10 code, AOK patients, 2004 2005 Bund-Land-Konferenz, 07.12.2015 8
Warum Forschung mit Routinedaten? Routinedaten erlauben Trendanalysen mit großen Fallzahlen Mehrwert durch Sektoren übergreifendes Follow Up Differenzierte Ereignisanalyse möglich: Klinische Realität in Ergänzung zu klinischen Daten Bund-Land-Konferenz, 07.12.2015 9
180 Tage Anzahl initialer PCI N = 36.686 (AOK-Fälle 2009) Folgekatheter im Zeitverlauf: Abgleich klinische Praxis versus Leitlinienempfehlung Quelle: Jeschke E, Baberg HT, Dirschedl P, Heyde K, Levenson B, Malzahn J, Mansky T, Möckel M, Günster C. [Complication rates and secondary interventions after coronary procedures in clinical routine: 1-year follow-up based on routine data of a German health insurance company]. Dtsch Med Wochenschr. 2013 Mar;138(12):570-5. Bund-Land-Konferenz, 07.12.2015 10
PCI bei Patienten ohne Herzinfarkt Folgeeingriffe (nach Jahren) Interventionen nach initialer PCI nach Jahren Indikator 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Therapeutischer Herzkatheter (PCI) innerhalb von 91 bis 365 Tagen Bypass-Operation innerhalb von 31 bis 365 Tagen 10,53% 9,97% 9,69% 8,75% 8,04% 7,74% 1,94% 1,64% 1,46% 1,16% 1,01% 1,00% Daten: WIdO Autoren: E. Jeschke, C. Günster, H. Baberg, P. Dirschedl, B. Levenson, J. Malzahn, T. Mansky und M. Möckel Bund-Land-Konferenz, 07.12.2015 11
Häufigkeit von DES und BMS nach Jahren Bund-Land-Konferenz, 07.12.2015 12
PCI bei Patienten ohne Herzinfarkt Komplikationen und Folgeereignisse (nach Jahren) 2011 2012 2013 Fallzahl (Startfall) 36.057 36.047 35.428 Sterblichkeit innerhalb von 30 Tagen* 0,73% 0,78% 0,79% Sonstige Komplikationen innerhalb von 30 Tagen* 7,95% 8,04% 8,12% Erneuter therapeutischer Herzkatheter (PCI) innerhalb von 91 bis 365 Tagen* 8,75% 8,04% 7,74% Bypass-Operation innerhalb von 31 bis 365 Tagen* 1,16% 1,01% 1,00% Gesamtindikator* 16,87% 16,21% 15,99% * Zensierung berücksichtigt Bund-Land-Konferenz, 07.12.2015 14
Routinedaten in der Qualitätssicherung Die AOK verwendet Routinedaten für die öffentliche Berichterstattung (siehe Beitrag C. Günster) Das Expertenpanel Kardiologie wird regelhaft auch mit Feedback einzelner Kliniken (z. B. B. Nowak) konfrontiert Wie ist der Umgang mit dem Feedback? Einige Beispiele Bund-Land-Konferenz, 07.12.2015 15
Feedback: Implantation eines Vorhofohroccluders (OPS 8-837.s) wird fälschlicherweise als erneute PCI gewertet Kontrolle: Derzeit werden Patienten mit OPS 8-837.s (Implantation eines permanenten Embolieprotektionssystems in das linke Herzohr) durch den Indikator Erneute PCI tatsächlich mit erfasst. Das Panel stimmt zu, dass Fälle mit alleiniger Vorhofohroccluder- Implantation selbstverständlich nicht als erneute PCI zu werten sind. Die Indikatordefinition wurde mit Umstellung auf den Auswertungszeitraum 2011 bis 2013 im Oktober 2015 geändert und der OPS 8-837.s gestrichen. Bund-Land-Konferenz, 07.12.2015 16
Feedback: Erneute PCI aufgrund Progress der KHK und nicht von der Klinik beeinflusst Der Indikator erfasst auch solche Patienten, die wegen Krankheitsprogress erneut invasiv untersucht werden müssen. Solche Krankheitsverläufe treten in allen Kliniken auf. Darum werden bei der QSR-Methode alle Kliniken (nach Risikoadjustierung) relativ miteinander verglichen. Ein auffälliges Indikatorergebnis entsteht erst dann, wenn mehr Ereignisse auftreten als im risikoadjustierten Durchschnitt aller Kliniken zu erwarten wäre. Das Panel sah hier keinen Änderungsbedarf. Bund-Land-Konferenz, 07.12.2015 17
Feedback: Bypass-OP konnte aufgrund Patientenwunsch nicht innerhalb von 30 Tagen erfolgen In Einzelfällen fand die Bypass-OP aufgrund eines Patientenwunsches (Urlaub, vorübergehende Verweigerung der Behandlung aus religiösen Gründen) erst nach dem 31. Tag statt. Da bislang keine Gründe vorliegen, warum sich solche Patienten in einzelnen Kliniken im Vergleich zu anderen Häusern häufen sollten, sieht das Panel keinen Änderungsbedarf bei der Zeitraumfestlegung. Zudem zeigt eine zusätzlich durchgeführte Simulation des WIdOs mit einer Indikatorvariation, bei der das Zeitfenster für die Bypass-OP auf den 41. bis 365. Tag nach PCI festgelegt wurde, keine Veränderung. Bund-Land-Konferenz, 07.12.2015 18
Feedback: Notfallmäßige Bypass-OP nach PCI als weiteres qualitätsrelevantes Ereignis Eine notfallmäßige Bypass-OP innerhalb von 24 Stunden nach PCI weist auf eine potentielle Komplikation bei der PCI hin. Die Krankenhausabrechnungsdaten lassen jedoch nicht verlässlich zu, eine notfallmäßige Bypass-OP von einer nach PCI geplanten Bypass- OP zu unterscheiden. Die Bypass-OP könnte auch deshalb kurzfristig angesetzt sein, weil sich das Therapieziel interventionell nicht (vollständig) erreichen ließ. Leider ist die Datenlage nicht geeignet den Indikator in diesem Sinne weiter zu differenzieren und zu erweitern. Bund-Land-Konferenz, 07.12.2015 19
Feedback: Bypass-OP aufgrund Progress der KHK (insbesondere Hauptstamm und proximaler RIVA) Auch hier wird genauso wie bei der erneuten PCI bei KHK-Progress angenommen, dass solche Krankheitsverläufe in allen Kliniken zu verzeichnen sind. Der relative Klinikvergleich weist Auffälligkeiten auf, die über den risikoadjustierten Durchschnitt der Kliniken hinausgehen. Bund-Land-Konferenz, 07.12.2015 20
Zusammenfassung und Schlussfolgerungen Routinedaten werden international zunehmend für Forschungszwecke und zur Qualitätssicherung eingesetzt Diese Daten erlauben eine einzigartige Einsicht in die Behandlungsrealität Routinedaten sind eine sinnvolle Ergänzung klinischer Studien- und Registerdaten Bund-Land-Konferenz, 07.12.2015 21