BDPK Bundeskongress 2012 Reizthema MDK Prüfungen im Krankenhaus: Gibt es intelligente Lösungen? 28.06.2012, Dr. Weigand
Tendenz nein BDPK 2012, Dr. Weigand 2
Historie prä DRG: Geschätzte Budgets der Krankenhäuser Es war einmal eine LKA Wer gute Geschichten erzählen konnte und Daten zur Verfügung hatte bekam ein Budget MDK Prüfungen: Verweildauern, da tagesgleiche Pflegesätze Auch Verschlüsselung, jedoch ohne Relevanz Fazit: VWD zu hoch Jedoch: umfassende Diagnostik und Versorgung MDK Prüfungen: einfach und unkompliziert aber effizient genug? BDPK 2012, Dr. Weigand 3
Vorwurf an die Leistungserbringer vor den DRGs: finanzielle Fehlanreize durch zu lange Liegezeiten BDPK 2012, Dr. Weigand 4
1967 USA Yale-Universität Robert Barclay Fetter und John Devereaux Thompson nicht als Vergütungssystem geplant reines Patientenklassifikationssystem Managementwerkzeug zur Messung Evaluierung Steuerung Behandlungen im Krankenhaus Es könnten DRG Systeme neben den eigentlichen Abrechnungssystemen verwandt werden um Rahmenbudgets zu ermitteln BDPK 2012, Dr. Weigand 5
Australien 16% 24% der stationären Fälle wurden über hier die AN-DRGs abgerechnet dank der deutschen Gründlichkeit dürften wir ab 2003 und mussten 2004 direkt 100% der stationären somatischen Fälle abrechnen BDPK 2012, Dr. Weigand 6
Schwächen der DRGs DRG Pauschalen keine richtige Kostenerfassung keine Preisbildung nach den tatsächlichen betriebswirtschaftlichen Kosten der Behandlung konsensbasiertes Umlagen Modell Vorvorjahr ermittelten durchschnittlichen Kosten über den Umweg Kostengewichte / Bezugsgröße / Basisfallwert keine Preisbildung, sondern floatende Punktwerte analog Abrechnung im KV - Bereich Somit folgte nie das Geld der Leistung, wie für das DRG System durch die Politik vordergründig postuliert Die Frage bleibt: Was wollte die Politik wirklich? BDPK 2012, Dr. Weigand 7
Stärken der DRGs Transparenz Diagnosen und Prozeduren getriggerte Prozessanalysen möglich Vergleiche krankenhausbezogen möglich Vergleichsannahmen durch Außenstehende möglich schaffen Klarheit DRG B71C Erkrankungen an Hirnnerven u. periph. Nerven ohne Komplexb. d. Hand od. m. kompl. Diagnose, ohne schw. CC od. außer b. Para- / Tetraplegie od. ohne kompl. Diagn., m. äuß. schw. od. schw. CC, auß. b. Para- / Tetrapl. od. ohne schw. CC, b. Para- / Tetrapl.? BDPK 2012, Dr. Weigand 8
Auf die aus Krankenhaussicht ungerechten Seiten des momentanen Systems wie: Mehr - / Mindererlösabschläge Mehrleistungsrabatte Zweijährige Vorfinanzierung neuer Leistungen 0,5%ige Solidarabgabe zur Sanierung der Kostenträger, ohne Rückvergütung Budgetsteigerung weit unter der Kostensteigerung möchte ich hier gar nicht eingehen BDPK 2012, Dr. Weigand 9
Vorwurf an die Leistungserbringer zu / nach den DRGs: finanzielle Fehlanreize durch zu kurze Liegezeiten (blutige Entlassung) bewusst falsche Kodierung unnötige Leistungsausweitung bei einzelnen Therapien / Operationen und latenter Betrugsvorwurf BDPK 2012, Dr. Weigand 10
MDK heute: InHouse Prüfungen werden teils vehement abgelehnt teils bevorzugt Andere Prüfungen erfolgen spitzfindig bis ins letzte Detail teilweise ohne Rücksicht auf Vernunft BDPK 2012, Dr. Weigand 11
Prüfungen der Kostenträger / des MDK Initial 2003 > 60% Kodier Prüfungen ICD: HD, ND OPS: Prozeduren Spezialfälle, wie Beatmung Wenig VWD abhängige Prüfungen und ambulantes Potential Die Krankenhäuser haben reagiert Fachpersonal zur Kodierung Bei Zunahme der Strukturvoraussetzungen im OPS Komplexpauschalen Fachpersonal zur Dokumentation BDPK 2012, Dr. Weigand 12
Prüfungen der Kostenträger / des MDK 2010 < 40% Kodier Prüfungen ICD: HD, ND OPS: Prozeduren Schwerpunkt nun: Verweildauer, ambulantes Potential und Strukturvorgaben (TISS SAPS) Die Krankenhäuser werden in die virtuelle blutige Entlassung hinein geprüft BDPK 2012, Dr. Weigand 13
Öffentlichkeitsarbeit gegen die Krankenhäuser Abrechnungsbetrug in der Hälfte der Fälle ungerechtfertigte Leistungsausweitung Ambulante Leistungen werden zu Unrecht stationär erbracht BDPK 2012, Dr. Weigand 14
Folgen für die Krankenhäuser / Ärzte Die stationäre Leistungserbringung von ambulant möglichen Leistungen wird kriminalisiert (Betrugsvorwurf) Wenn ambulante Leistungserbringung zu Schaden am Patienten führt wird der Arzt kriminalisiert (Haftungsschaden) Das ist kriminell BDPK 2012, Dr. Weigand 15
Fazit: Das System führt nicht nur bei Krankenhäusern zu finanziellen Fehlanreizen Das System ist (zu) kompliziert Der Turnus des jährlichen Wechsels der Rahmenbedingungen ist zu kurzfristig BDPK 2012, Dr. Weigand 16
Lösung: Keine Prüfung mehr ex post nach dem Motto der Rheinländer: Et hät noch emmer joot jejange BDPK 2012, Dr. Weigand 17
Sondern: MDK Ärzte ins Krankenhaus Entscheidung aktuell bei den einliegenden Patienten über Verweildauer / Entlassung aber auch persönliche Haftung für den Schaden am Patienten Entscheidung über Operationen aber auch Angesicht zu Angesicht Diskussion mit Patienten und Angehörigen warum eine Leistung nicht erbracht wird BDPK 2012, Dr. Weigand 18
VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT! BDPK 2012, Dr. Weigand 19