Strukturierter Qualitätsbericht. gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V. für das Berichtsjahr 2014

Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2014 Alexianer Kliniken Landkreis Diepholz GmbH, Klinik Twistringen Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am 28.10.2015 um 12:14 Uhr erstellt. DKTIG: http://www.dktig.de ProMaTo: http://www.netfutura.de

Inhaltsverzeichnis Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 6 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 6 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 7 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 7 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 7 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 7 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses... 8 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit... 9 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses... 9 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus... 9 A-10 Gesamtfallzahlen... 9 A-11 Personal des Krankenhauses... 10 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung... 11 A-13 Besondere apparative Ausstattung... 14 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen.. 15 B-[1] Fachabteilung Psychiatrie und Psychotherapie... 15 B-[1].1 Name [Psychiatrie und Psychotherapie]... 15 B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen... 16 B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Psychiatrie und Psychotherapie]... 16 B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Psychiatrie und Psychotherapie]... 17 B-[1].5 Fallzahlen [Psychiatrie und Psychotherapie]... 17 B-[1].6 Diagnosen nach ICD... 17 B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS... 18 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten... 20 B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V... 20 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft... 20 B-[1].11 Personelle Ausstattung... 21 B-[2] Fachabteilung Psychosomatik und Psychotherapie... 24 B-[2].1 Name [Psychosomatik und Psychotherapie]... 24 B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen... 24 B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote [Psychosomatik und Psychotherapie]... 25 B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Psychosomatik und Psychotherapie]... 25 B-[2].5 Fallzahlen [Psychosomatik und Psychotherapie]... 26 B-[2].6 Diagnosen nach ICD... 26 B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS... 26 B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten... 27 B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V... 28 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft... 28 B-[2].11 Personelle Ausstattung... 28 B-[3] Fachabteilung Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze)... 31 B-[3].1 Name [Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze)]... 31 B-[3].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen... 32 B-[3].3 Medizinische Leistungsangebote [Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze)]... 32 B-[3].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze)]... 33 B-[3].5 Fallzahlen [Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze)]... 33 B-[3].6 Diagnosen nach ICD... 33 B-[3].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS... 33

B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten... 34 B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V... 34 B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft... 34 B-[3].11 Personelle Ausstattung... 34 Teil C - Qualitätssicherung... 37 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V... 37 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V... 37 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung. 37 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V... 37 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung")... 37 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V... 38

Einleitung Abbildung: Alexianer Kliniken Landkreis Diepholz GmbH, Klinik Twistringen Herzlich willkommen in den Alexianer Kliniken Landkreis Diepholz GmbH, Klinik Twistringen Die ambulante und stationäre Krankenhausversorgung an den Klinikstandorten Bassum, Diepholz, Sulingen und Twistringen blickt auf eine lange und gewachsene Tradition an ihren jeweiligen Standorten zurück. Heute bilden das ehemalige St. Annen Stift in Twistringen sowie die ehemaligen Kreiskrankenhäuser in Bassum, Diepholz und Sulingen für die Bevölkerung der Region eine Einheit zur medizinischen Versorgung. Wir sind eine gemeinnützige Gesellschaft, die sich die Sicherung einer wohnortnahen Versorgung, die Weiterentwicklung eines differenzierten, aufeinander abgestimmten Leistungsangebotes sowie die Sicherung der Arbeitsplätze als Ziele gesetzt hat. So sind die Einrichtungen der Alexianer Kliniken Landkreis Diepholz GmbH ein unverzichtbarer Bestandteil der kommunalen Wirtschaftsförderung und leisten einen wichtigen Beitrag zur Sicherung des Wirtschaftsstandortes Landkreis Diepholz. In der Öffentlichkeit werden Krankenhäuser erst aus dem Blickwinkel der persönlichen Betroffenheit bei einer akuten Krankheit wahrgenommen. Gesundheit als unser kostbarstes Gut des Lebens bedeutet für unsere Beschäftigten in den Kliniken weit mehr als nur persönliches Engagement für den Patienten. Wichtig ist unseren Mitarbeitern neben der menschlichen Zuwendung auch professionelles Handeln. Gesundheit, Pflege, Betreuung und Förderung von Menschen stehen bei uns im Mittelpunkt. Und: Die Einrichtungen der Alexianer Kliniken Landkreis Diepholz GmbH sind wie kaum ein anderer Betrieb ein Unternehmen, das so viele unterschiedliche Berufe, Nationalitäten und Religionen unter einem Dach vereint. Ähnlich einer Stadt in der Stadt, die zudem den Beweis eines gelebten Miteinanders darstellt. Als Klinikverbund in christlicher Trägerschaft der Alexianer Brüdergemeinschaft zeichnet uns das als eine Einrichtung mit

ausgezeichneter fachlicher Kompetenz und menschlicher Zuwendung in der Behandlung und Betreuung aus. Noch heute, nach rund 800-jähriger Ordensgeschichte, sind die Werte der christlichen Nächstenliebe das Fundament der Arbeit in allen Alexianer-Einrichtungen. Auf den folgenden Seiten finden Sie alles Wissenswerte über unsere Klinik Twistringen hinsichtlich ihres Leistungsspektrums, ihrer Leistungsfähigkeit und Qualität. Die Weiterentwicklung an den Kliniken wäre nicht möglich gewesen, wenn unsere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter diesen Prozess nicht aktiv mit unterstützt hätten. Ihnen gilt daher ein besonderer Dank; ebenso wie allen beteiligten Kooperationspartnern sowie den überweisenden Ärztinnen und Ärzten für die gute Zusammenarbeit. Wir danken allen Patienten und ihren Angehörigen für das uns entgegengebrachte Vertrauen. Eydelstedt, im Oktober 2015 Thomas Pilz Dr. Wolfgang Grzibiela Brunhilde Ebenthal Geschäftsführer Ärztlicher Direktor Pflegedirektorin Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Email Melanie Kolkhorst QMB 05442 87909298 05442 87909209 m.kolkhorst@alexianer.de Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Email Thomas Pilz Geschäftsführer 05442 87909901 05442 87909909 info-lkd@alexianer.de Link zur Homepage des Krankenhauses: http://www.alexianer-diepholz.de Link zu weiteren Informationen: http://www.alexianer.de

Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus IK-Nummern des Krankenhauses: 260320860 Standortnummer des Krankenhauses: 00 Hausanschrift: Alexianer Kliniken Landkreis Diepholz GmbH, Klinik Twistringen St.-Annen-Straße 15 27239 Twistringen Internet: http://www.alexianer-diepholz.de Postanschrift: St.-Annen-Straße 15 27239 Twistringen Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): E-Mail: Dr. Wolfgang Grzibiela Ärztlicher Direktor 04241 / 8131100 w.grzibiela@alexia ner.de Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, E-Mail: Rufnummer, Durchwahl): Rufnummer, Durchwahl): Dipl.-Pflegewirtin (FH) Brunhilde Ebenthal Pflegedirektorin 05442 / 87909911 b.ebenthal@alexia ner.de Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, E-Mail: Rufnummer, Durchwahl): Rufnummer, Durchwahl): Brigitte Bösch Kaufm. Direktorin 05442 / 87909901 b.boesch@alexian er.de

A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Alexianer Landkreis Diepholz GmbH Art: freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Nein A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Ja A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP04 Atemgymnastik/-therapie In Kooperation mit der Praxis Wübbeler in der Tagesklinik MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überl wird in allen Fachabteilungen angeboten eitungspflege MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie wird in allen Fachabteilungen angeboten. MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kogniti wird in allen Fachabteilungen angeboten. ves Training/Konzentrationstraining MP23 Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/ wird in allen Fachabteilungen angeboten. Bibliotherapie MP24 Manuelle Lymphdrainage MP25 Massage MP27 Musiktherapie wird in allen Fachabteilungen angeboten. MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzelund/oder Gruppentherapie MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulen Bewegungsgruppen gymnastik MP63 Sozialdienst wird in allen Fachabteilungen angeboten. MP40 Spezielle Entspannungstherapie wird in allen Fachabteilungen angeboten. MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen MP48 Wärme- und Kälteanwendungen

A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung: NM67 Andachtsraum NM66 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten Muslimische Ernährung, vegetarische und vegane Ernährung (im Sinne von Kultursensibilität) NM02 Ein-Bett-Zimmer NM03 Ein-Bett-Zimmer mit Begrenzte Anzahl eigener Nasszelle NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer 0,00 EUR pro Tag (max) Angebot nur im Fernsehraum möglich NM01 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum NM49 Informationsveranstaltung en für Patienten und Patientinnen NM30 Klinikeigene Parkplätze für 0,00 EUR pro Stunde Besucher und 0,00 EUR pro Tag Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen NM42 Seelsorge NM18 Telefon am Bett 0,00 EUR pro Tag (max) ins deutsche Festnetz 0,10 EUR pro Minute ins deutsche Festnetz 0,00 EUR bei Möglich in der Psychosomatik, in den übrigen Abteilungen steht je ein Stationstelefon zur Verfügung eingehenden Anrufen NM60 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen NM10 Zwei-Bett-Zimmer NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle

A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF14 BF26 BF24 BF04 BF09 BF08 BF10 BF13 Arbeit mit Piktogrammen Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Diätetische Angebote Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Übertragung von Informationen in LEICHTE SPRACHE A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre: Nr. FL03 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten: Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Kommentar / Erläuterung: A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen: Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen: Kommentar / Erläuterung: HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 115 Betten A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 1195 Teilstationäre Fallzahl: 193 Ambulante Fallzahl: 4697

A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) - davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind A-11.2 Pflegepersonal Anzahl 16,3 Vollkräfte 7,6 Vollkräfte 0 Personen 0 Vollkräfte Kommentar/ Erläuterung Ausbildungsdauer Anzahl Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und 3 Jahre 71,85 Vollkräfte Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und 3 Jahre 0 Vollkräfte Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 0,75 Vollkräfte Pflegeassistenten und 2 Jahre 0 Vollkräfte Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und 1 Jahr 3,9 Vollkräfte Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 1,1 Vollkräfte Entbindungspfleger und Hebammen 3 Jahre 0 Personen Operationstechnische Assistenten und 3 Jahre 0 Vollkräfte Operationstechnische Assistentinnen A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl (Vollkräfte): SP04 Diätassistent und Diätassistentin 0,25 SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin 3,6 SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin 4,80 SP13 Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin 2,12 SP16 Musiktherapeut und Musiktherapeutin 0,75 SP42 Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie 1,1 SP32 Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta 0,5 Kommentar/ Erläuterung:

Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl Kommentar/ Erläuterung: (Vollkräfte): SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 1,0 SP24 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin 2,15 Therapeutischer Leiter der Fachabteilung für Psychosomatik und Psychotherapie Dr. phil. Hardy Gutknecht, Therapeutische Leiterin der Fachabteilung für Psychiatrie und Psychotherapie Frau Tanja Eimen A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement: A-12.1.1 Verantwortliche Person: Titel, Vorname, Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Email: Nachname: Arbeitsschwerpunkt: Rufnummer, Durchwahl): Rufnummer, Durchwahl): Melanie Kolkhorst QMB 05442 87909298 m.kolkhorst@alexianer.de A-12.1.2 Lenkungsgremium: Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema austauscht? Ja Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Geschäftsführung/Stellvertretung, Leitung Personalwesen, Leitung Finanzwesen, Leitung Service und Technik, Leitung Controlling, Leitung Öffentlichkeitsarbeit, QMB, Pflegedirektion Tagungsfrequenz des Gremiums: wöchentlich A-12.2 Klinisches Risikomanagement: A-12.2.1 Verantwortliche Person: Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement: entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement Titel: Vorname: Nachname: Funktion / Telefon (Vorwahl, Arbeitsschwerpunk Rufnummer, t: Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Email: A-12.2.2 Lenkungsgremium: Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? nein

A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen: Nummer: Instrument / Maßnahme: Zusatzangaben: RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen RM03 Mitarbeiterbefragungen RM05 Schmerzmanagement Verfahrensanweisung Schmerz ( VA-PD-007) 2015-02-01 RM06 Sturzprophylaxe Verfahrensanweisung Sturzprophylaxe ( VA-PD-008) 2015-02-01 RM07 RM08 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Verfahrensanweisung Dekubitusprophylaxe ( VA-PD-003) 2015-02-01 Verfahrensanweisung Fixierung ( VA-PD-006) 2015-02-01 RM10 RM11 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Qualitätszirkel: Fallbesprechungen/-konferenzen Andere: interdisziplinäre Fallbesprechung 1x pro Wo., Etische Fallbesprechungen, 1x pro Monat externe Supervisionen Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Verfahrensanweisung Stellen und Verteilen von Medikamenten 2011-10-01 RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen RM18 Entlassungsmanagement Entlassungsmanagement 2012-08-01 A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems: Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: Nein A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements: A-12.3.1 Hygienepersonal: Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen: 1 Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen: 1

Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen bzw. Fachkindergesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention "Hygienefachkräfte" (HFK): 1 Kommentar / Erläuterung: 1 weitere Person in der Fachweiterbildung Hygienebeauftragte in der Pflege: 7 Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Ja Vorsitzender der Hygienekommision: Titel: Vorname: Nachname: Funktion / Telefon (Vorwahl, Arbeitsschwerpunk Rufnummer, t: Durchwahl): Dr. Wolfgang Grzibiela Ärztlicher Direktor Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Email: A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene: Nummer: Hygienebezogene Maßnahme: Zusatzangaben: Kommentar / Erläuterung: HM04 HM05 HM06 HM07 HM08 HM09 Teilnahme an der (freiwilligen) Aktion Saubere Hände (ASH) Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten Regelmäßig tagende Hygienekommission Risikoadaptiertes MRSA Aufnahmescreening Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen Teilnahme (ohne Zertifikat) monatlich A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement: Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Ja Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung): Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden: Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden: Ja Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert: Ja

Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Ja Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Ja Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren: Ja Patientenbefragungen: Ja Einweiserbefragungen: Nein Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Titel: Vorname: Name: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, E-Mail: Arbeitsschwerpunk Rufnummer, Rufnummer, t: Durchwahl): Durchwahl): Melanie Kolkhorst QMB 0544287909298 m.kolkhorst@alexi aner.de Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin: Titel: Vorname: Name: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, E-Mail: Arbeitsschwerpunk Rufnummer, Rufnummer, t: Durchwahl): Durchwahl): Isabell von Kameke Patientenfürsprech 04241971865 Patientenbeschwe erin rden@diepholz.de A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche 24h Kommentar / Erläuterung Bezeichnung AA08 Computertomograph (CT) Ja in Kooperation mit dem Radiologie-Zentrum Grafschaft Diepholz AA10 Elektroenzephalographieg Hirnstrommessung Ja erät (EEG) AA22 Magnetresonanztomograp h (MRT) Ja in Kooperation mit dem Radiologie-Zentrum Grafschaft Diepholz

Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Psychiatrie und Psychotherapie B-[1].1 Name [Psychiatrie und Psychotherapie] Psychiatrie und Psychotherapie Art der Organisationseinheit/Fachabteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2900 Internet: http://www.alexianer-diepholz.de Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: St.-Annen-Straße 15, 27239 Twistringen Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Tel. Nr. Fax. Nr. Email: Arbeitsschwerpunkt: Dr. med. Gerd Chefarzt der 04243 / 41530200 G.Kampen@alexianer.de Christian Kampen Fachabteilung für Psychiatrie/Psychotherapi e und Psychosomatische Medizin/Psychotherapie Dr. med. Stefan Renner Chefarzt der Fachabteilung für Psychiatrie/Psychotherapi e und Psychosomatische Medizin/Psychotherapie 04243 / 41530200 s.renner@alexianer.de

B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V Angaben zu Zielvereinbarungen Ja Kommentar/Erläuterung B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Psychiatrie und Psychotherapie] Nr. VP03 VN12 VP10 VP07 VP04 VP06 VP01 VP02 VP05 VP15 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Psychiatrie und Psychotherapie Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Persönlichkeitsund Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Psychiatrische Tagesklinik Kommentar / Erläuterung

B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Psychiatrie und Psychotherapie] Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF17 BF21 BF20 geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Betten sind nicht elektrisch verstellbar. B-[1].5 Fallzahlen [Psychiatrie und Psychotherapie] Vollstationäre Fallzahl: 1058 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[1].6 Diagnosen nach ICD ICD-10-GM-Ziff Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: er: F33 302 Rezidivierende depressive Störung F43 203 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen F20 148 Schizophrenie F10 100 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol F25 63 Schizoaffektive Störungen F06 57 Andere psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit F32 52 Depressive Episode F31 32 Bipolare affektive Störung F41 32 Andere Angststörungen

ICD-10-GM-Ziff Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: er: F19 21 Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen F11 6 Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide F23 6 Akute vorübergehende psychotische Störungen F07 5 Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns F12 5 Psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide F05 4 Delir, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt C71 < 4 Bösartige Neubildung des Gehirns D43 < 4 Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens des Gehirns und des Zentralnervensystems F01 < 4 Vaskuläre Demenz F03 < 4 Nicht näher bezeichnete Demenz F14 < 4 Psychische und Verhaltensstörungen durch Kokain F22 < 4 Anhaltende wahnhafte Störungen F42 < 4 Zwangsstörung F45 < 4 Somatoforme Störungen F60 < 4 Spezifische Persönlichkeitsstörungen G30 < 4 Alzheimer-Krankheit G31 < 4 Sonstige degenerative Krankheiten des Nervensystems, anderenorts nicht klassifiziert G93 < 4 Sonstige Krankheiten des Gehirns J44 < 4 Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-301 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: 9-606 3540 Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Spezialtherapeuten und/oder Pflegefachpersonen erbrachten Therapieeinheiten 9-980 1117 Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Allgemeine Psychiatrie 9-605 836 Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Ärzte und/oder Psychologen erbrachten Therapieeinheiten 9-604 789 Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen ohne Therapieeinheiten pro Woche 9-614 758 Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen, bei Patienten mit 1 bis 2 Merkmalen

OPS-301 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: 9-981 501 Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Abhängigkeitskranke 9-641 424 Kriseninterventionelle Behandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen 9-982 292 Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Gerontopsychiatrie 9-640 256 Erhöhter Betreuungsaufwand bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen 9-615 205 Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen, bei Patienten mit 3 bis 4 Merkmalen 3-800 97 Native Magnetresonanztomographie des Schädels 1-207 78 Elektroenzephalographie (EEG) 8-191 15 Verband bei großflächigen und schwerwiegenden Hauterkrankungen 3-820 13 Magnetresonanztomographie des Schädels mit Kontrastmittel 9-631 13 Anzahl der durch Psychologen erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der psychosomatisch-psychotherapeutischen Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen 9-632 13 Anzahl der durch Spezialtherapeuten erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der psychosomatisch-psychotherapeutischen Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen 9-700 12 Spezifische qualifizierte Entzugsbehandlung Abhängigkeitskranker bei Erwachsenen 9-633 10 Anzahl der durch Pflegefachpersonen erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der psychosomatisch-psychotherapeutischen Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen 9-616 7 Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen, bei Patienten mit 5 und mehr Merkmalen 1-632 5 Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie 9-646 5 Erhöhter Aufwand bei drohender oder bestehender psychosozialer Notlage bei Erwachsenen 9-320 4 Therapie organischer und funktioneller Störungen der Sprache, des Sprechens, der Stimme und des Schluckens 1-204 < 4 Untersuchung des Liquorsystems 1-440 < 4 Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas 1-631 < 4 Diagnostische Ösophagogastroskopie 1-650 < 4 Diagnostische Koloskopie 3-200 < 4 Native Computertomographie des Schädels 3-203 < 4 Native Computertomographie von Wirbelsäule und Rückenmark 3-205 < 4 Native Computertomographie des Muskel-Skelett-Systems 3-220 < 4 Computertomographie des Schädels mit Kontrastmittel 3-222 < 4 Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel 3-225 < 4 Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel 3-227 < 4 Computertomographie des Muskel-Skelett-Systems mit Kontrastmittel

OPS-301 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: 3-601 < 4 Arteriographie der Gefäße des Halses 3-801 < 4 Native Magnetresonanztomographie des Halses 3-802 < 4 Native Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und Rückenmark 3-804 < 4 Native Magnetresonanztomographie des Abdomens 3-805 < 4 Native Magnetresonanztomographie des Beckens 3-806 < 4 Native Magnetresonanztomographie des Muskel-Skelett-Systems 3-825 < 4 Magnetresonanztomographie des Abdomens mit Kontrastmittel 8-771 < 4 Kardiale oder kardiopulmonale Reanimation 8-900 < 4 Intravenöse Anästhesie 9-642 < 4 Integrierte klinisch-psychosomatisch-psychotherapeutische Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz AM02 Psychiatrische Ambulanz für Psychiatrie Institutsambulanz nach 118 und Psychotherapie SGB V AM11 Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V Angebotene Leistungen Diagnostik und Therapie der Erkrankungen des psychiatrischen Fachgebiets, Testpsychologische Diagnostik (VP00) Kommentar / Erläuterung B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden

B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je VK/Person Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und 14,2 Vollkräfte 74,50704 Volle Weiterbildungsbefugnisse für Psychiatrie und Psychotherapie Belegärztinnen) davon Fachärzte und 6,1 Vollkräfte 173,44262 Fachärztinnen Belegärzte und 0 Personen Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ63 AQ42 AQ51 AQ53 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Allgemeinmedizin Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung B-[1].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen Ausbildungsdauer Anzahl Fälle je VK/Person 3 Jahre 61,8 Vollkräfte 17,11974 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre 0,75 Vollkräfte 1410,66666 Kommentar/ Erläuterung

Ausbildungsdauer Anzahl Fälle je VK/Person Pflegeassistenten und 2 Jahre 0 Vollkräfte Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und 1 Jahr 3,9 Vollkräfte 271,28205 Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und ab 200 Std. Basiskurs 1,1 Vollkräfte 961,81818 Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und 3 Jahre 0 Personen Hebammen Operationstechnische 3 Jahre 0 Vollkräfte Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Kommentar/ Erläuterung Nr. PQ05 PQ10 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Psychiatrische Pflege Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP03 ZP05 ZP06 ZP12 ZP13 Diabetes Entlassungsmanagement Ernährungsmanagement Praxisanleitung Qualitätsmanagement B-[1].11.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Spezielles therapeutisches Personal Kinder- und Jugendlichenpsychotherap euten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherap eutinnen Anzahl Fälle je VK Kommentar/ Erläuterung 0 Vollkräfte

Spezielles therapeutisches Personal Psychologische Psychotherapeuten und Psychologische Psychotherapeutinnen Diplom-Psychologen und Diplom-Psychologinnen Klinische Neuropsychologen und Klinische Neuropsychologinnen Anzahl Fälle je VK Kommentar/ Erläuterung 0,25 Vollkräfte 4232,00000 2,7 Vollkräfte 391,85185 0 Vollkräfte

B-[2] Fachabteilung Psychosomatik und Psychotherapie B-[2].1 Name [Psychosomatik und Psychotherapie] Psychosomatik und Psychotherapie Art der Organisationseinheit/Fachabteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 3100 Internet: http://www.alexianer-diepholz.de Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: St.-Annen-Straße 15, 27239 Twistringen Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Dr. med. Gerd Chefarzt der Christian Kampen Fachabteilung für Psychiatrie/Psychotherapi e und Psychosomatische Medizin/Psychotherapie Dr. med. Stefan Renner Chefarzt der Fachabteilung für Psychiatrie/Psychotherapi e und Psychosomatische Medizin/Psychotherapie Tel. Nr. Fax. Nr. Email: 04243 / 41530200 g.kampen@alexianer.de 04243 / 41530200 s.renner@alexianer.de B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V Angaben zu Zielvereinbarungen Ja Kommentar/Erläuterung

B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote [Psychosomatik und Psychotherapie] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Kommentar / Erläuterung Psychosomatik und Psychotherapie VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen VP06 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeitsund Verhaltensstörungen VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren VP14 Psychoonkologie VP13 Psychosomatische Komplexbehandlung Bei allen genannten Erstdiagnosen gilt, dass neben der Erst- oder Hauptdiagnose häufig weitere Krankheitsbilder zusätzlich vorliegen. Typischerweise Persönlichkeitsstörungen, körperbezogene Diagnosen und Angststörungen. B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Psychosomatik und Psychotherapie] Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF17 BF21 geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Betten sind nicht elektrisch verstellbar.

Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF20 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten B-[2].5 Fallzahlen [Psychosomatik und Psychotherapie] Vollstationäre Fallzahl: 137 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[2].6 Diagnosen nach ICD ICD-10-GM-Ziff Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: er: F33 63 Rezidivierende depressive Störung F32 42 Depressive Episode F41 16 Andere Angststörungen F43 5 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen F40 4 Phobische Störungen F11 < 4 Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide F45 < 4 Somatoforme Störungen F48 < 4 Andere neurotische Störungen F50 < 4 Essstörungen F60 < 4 Spezifische Persönlichkeitsstörungen B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-301 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: 9-606 659 Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Spezialtherapeuten und/oder Pflegefachpersonen erbrachten Therapieeinheiten 9-605 652 Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Ärzte und/oder Psychologen erbrachten Therapieeinheiten

OPS-301 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: 9-631 419 Anzahl der durch Psychologen erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der psychosomatisch-psychotherapeutischen Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen 9-632 418 Anzahl der durch Spezialtherapeuten erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der psychosomatisch-psychotherapeutischen Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen 9-980 139 Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Allgemeine Psychiatrie 9-633 67 Anzahl der durch Pflegefachpersonen erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der psychosomatisch-psychotherapeutischen Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen 1-207 46 Elektroenzephalographie (EEG) 3-800 41 Native Magnetresonanztomographie des Schädels 9-630 19 Anzahl der durch Ärzte erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der psychosomatisch-psychotherapeutischen Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen 9-604 16 Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen ohne Therapieeinheiten pro Woche 3-820 4 Magnetresonanztomographie des Schädels mit Kontrastmittel 3-802 < 4 Native Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und Rückenmark 9-614 < 4 Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen, bei Patienten mit 1 bis 2 Merkmalen 9-641 < 4 Kriseninterventionelle Behandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz AM02 Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V AM11 Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V Angebotene Leistungen Diagnostik und Therapie der Erkrankungen des psychosomatischen Fachgebietes, Nachsorge und andere Gruppenangebote. (VP00) Kommentar / Erläuterung

B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[2].11 Personelle Ausstattung B-[2].11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je VK/Person Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen 1,1 Vollkräfte 124,54545 insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und 0,5 Vollkräfte 274,00000 Fachärztinnen Belegärzte und 0 Personen Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ51 AQ53 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Psychiatrie und Psychotherapie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Kommentar / Erläuterung: B-[2].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Ausbildungsdauer Anzahl Fälle je VK/Person 3 Jahre 6,9 Vollkräfte 19,85507 Kommentar/ Erläuterung

Ausbildungsdauer Anzahl Fälle je VK/Person Gesundheits- und 3 Jahre 0 Vollkräfte Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und 3 Jahre 0 Vollkräfte Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und 2 Jahre 0 Vollkräfte Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und 1 Jahr 0 Vollkräfte Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und ab 200 Std. Basiskurs 0 Vollkräfte Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und 3 Jahre 0 Personen Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 3 Jahre 0 Vollkräfte Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Kommentar/ Erläuterung Nr. PQ05 PQ10 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Psychiatrische Pflege Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP05 ZP06 ZP12 ZP16 Entlassungsmanagement Ernährungsmanagement Praxisanleitung Wundmanagement

B-[2].11.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Spezielles therapeutisches Personal Kinder- und Jugendlichenpsychotherap euten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherap eutinnen Psychologische Psychotherapeuten und Psychologische Psychotherapeutinnen Diplom-Psychologen und Diplom-Psychologinnen Klinische Neuropsychologen und Klinische Neuropsychologinnen Anzahl Fälle je VK Kommentar/ Erläuterung 0 Vollkräfte 1,1 Vollkräfte 124,54545 0,7 Vollkräfte 195,71428 0 Vollkräfte

B-[3] Fachabteilung Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) B-[3].1 Name [Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze)] Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) Art der Organisationseinheit/Fachabteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2960 Internet: http://www.alexianer-diepholz.de Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: St.-Annen-Straße 15, 27239 Twistringen Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tel. Nr. Fax. Nr. Email: Dr. med. Gerd Chefarzt der Fachabeitung 04243 / 41530200 g.kampen@alexianer.de Christian Kampen für Psychiatrie/Psychotherapi e und Psychosomatische Medizin/Psychotherapie Dr. med. Stefan Renner Chefarzt der Fachabteilung für Psychiatrie/Psychotherapi e und Psychosomatische Medizin/ Psychotherapie 04243 / 41530200 s.renner@alexianer.de

B-[3].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V Angaben zu Zielvereinbarungen Ja Kommentar/Erläuterung B-[3].3 Medizinische Leistungsangebote [Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze)] Nr. VP03 VP10 VP07 VP04 VP06 VP01 VP02 VP05 VP15 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Persönlichkeitsund Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Psychiatrische Tagesklinik Kommentar / Erläuterung

B-[3].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze)] Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF20 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten B-[3].5 Fallzahlen [Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze)] Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 193 B-[3].6 Diagnosen nach ICD trifft nicht zu / entfällt B-[3].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-301 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: 9-606 933 Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Spezialtherapeuten und/oder Pflegefachpersonen erbrachten Therapieeinheiten 9-605 815 Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Ärzte und/oder Psychologen erbrachten Therapieeinheiten 9-980 193 Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Allgemeine Psychiatrie 9-604 21 Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen ohne Therapieeinheiten pro Woche 1-207 5 Elektroenzephalographie (EEG) 3-800 5 Native Magnetresonanztomographie des Schädels 3-220 < 4 Computertomographie des Schädels mit Kontrastmittel 3-802 < 4 Native Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und Rückenmark 3-805 < 4 Native Magnetresonanztomographie des Beckens 9-320 < 4 Therapie organischer und funktioneller Störungen der Sprache, des Sprechens, der Stimme und des Schluckens

B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz AM02 Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[3].11 Personelle Ausstattung B-[3].11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je VK/Person Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen 1,0 Vollkräfte insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und 1,0 Vollkräfte Fachärztinnen Belegärzte und 0 Personen Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ51 AQ53 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Psychiatrie und Psychotherapie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Kommentar / Erläuterung:

B-[3].11.2 Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl Fälle je VK/Person Gesundheits- und 3 Jahre 3,15 Vollkräfte Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und 3 Jahre 0 Vollkräfte Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und 3 Jahre 0 Vollkräfte Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und 2 Jahre 0 Vollkräfte Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und 1 Jahr 0 Vollkräfte Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und ab 200 Std. Basiskurs 0 Vollkräfte Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und 3 Jahre 0 Personen Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 3 Jahre 0 Vollkräfte Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Kommentar/ Erläuterung Nr. PQ02 PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Diplom Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP05 ZP06 ZP12 Entlassungsmanagement Ernährungsmanagement Praxisanleitung

B-[3].11.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Spezielles therapeutisches Personal Kinder- und Jugendlichenpsychotherap euten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherap eutinnen Psychologische Psychotherapeuten und Psychologische Psychotherapeutinnen Diplom-Psychologen und Diplom-Psychologinnen Klinische Neuropsychologen und Klinische Neuropsychologinnen Anzahl Fälle je VK Kommentar/ Erläuterung 0 Vollkräfte 0,8 Vollkräfte 0,2 Vollkräfte 0 Vollkräfte

Teil C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") trifft nicht zu / entfällt

C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V 1. Fachärzte und Fachärztinnen, Psychotherapeuten und psychologische Psychotherapeutinnen sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und -psychotherapeutinnen, die der Fortbildungspflicht* unterliegen (fortbildungsverpflichtete Personen) 1.1. Davon diejenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 Jahre zurückliegt Anzahl 12 Personen 7 Personen 1.1.1 Davon diejenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben 7 Personen * nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus (siehe www.g-ba.de)