UNIVERSITÄTSKLINIKUM Einführung ins DRG-System 14.10.2005/1
Ziele des Fallpauschalen Systems - mehr Transparenz über Leistungen und Kosten - Leistungsbezogene Vergütung - mehr Wettbewerb der Krankenhäuser - Förderung des Strukturwandels - Stabilisierung der Ausgaben der ges. Krankenversicherer - Verkürzung der Verweildauern - Erschließung von Wirtschaftlichkeitsreserven 14.10.2005/2
Primäres Ziel: Abrechnung 14.10.2005/3
GDRG 2005 Entwicklung der DRGs DRG: was ist das? German DRGs (GDRG) Ausblick 2005 bis?? 14.10.2005/4
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Entwicklung der DRGs 1975: erste DRG-Version mit 317 Fallgruppen (Fetter et al., Yale) 1983: DRG-Revision (Vers. 3, 470 Fallgruppen), Einsatz als Vergütungsinstrument für die stat. Behandlung durch Medicare Weiterentwicklungen (z. B. HCFA-DRG s mit 477 FG s, AP- DRG s mit 641 FG s, R-DRG s mit 1198 FG s, APR-DRG s mit 1530 FG s, IAP-DRG s mit 1046 FG s) Nationale Adaptionen: Frankreich (GHM), Skandinavien (Nord-DRG s), Australien (AN/AR-DRG s, 1990) usw. 14.10.2005/6
Entwicklung der DRGs 14.10.2005/7
Entwicklung der DRGs HCFA-DRGs (USA, ähnlich: NordDRGs und HRGs) AP-DRGs (3M, ähnlich: DBCs und AN-DRGs) GHM (Frankreich) R-DRGs (Health Systems Consultants Inc.) APR-DRGs (3M) IAP (3M) AR-DRGs (Australien) LDF (Österreich) Ausgeschlossene Systeme: Disease Staging (D. S.), Patient Management Categories (PMC) 14.10.2005/8
Warum AR-DRG? UNIVERSITÄTSKLINIKUM Entwicklung der DRGs Modernes DRG-System mit im Vergleich mit anderen Systemen hoher medizinischer Aktualität Leistungsbezogene Gruppierung auch bei Fällen mit aufwendigen interventionellen/diagnostischen Prozeduren (außerhalb OP-Saal) Berücksichtigung jeder Nebendiagnose bei der Ermittlung des patientenbezogenen kumulierten Schweregrades Differenzierte Möglichkeit der Schweregradabbildung bei Erhalt der Übersichtlichkeit im Abrechnungsalltag (überschaubare Fallgruppenanzahl) Keine dauerhaften Lizenzgebühren (einmalig 200.000 austr. $) Cave: in allen anderen Ländern erfolgt der DRG-Einsatz nicht flächendeckend, sondern nur in bis zu 60% der KH-Fälle!! 14.10.2005/9
Warum AR-DRG? UNIVERSITÄTSKLINIKUM Entwicklung der DRGs 409 Basis-DRGs max. 5 Schweregrade je Basis-DRG 1-4 abrechenbare DRGs je Basis-DRG 661 DRGs 14.10.2005/10
Was sind DRGs? Definition: Patientenklassifikationssysteme mit dem Ziel der systematischen Zuordnung aufwandsähnlicher Fälle zu möglichst kostenhomogenen Fallgruppen unter Beachtung von Kriterien der medizinischen Zusammengehörigkeit. Das heißt übersetzt: Es wird zunächst angenommen, dass im Krankenhaus aufgenommene Patienten mit derselben Erkrankung die gleichen Ressourcen binden. Es ergibt sich daraus eine Fallpauschale für die gesamte Behandlung im Krankenhaus. 50 40 30 20 10 SHT 1 SHT 2 SHT 3 = ein Basisentgelt! 0 AUFWAND 14.10.2005/11
Was sind DRGs? Definition: Patientenklassifikationssysteme mit dem Ziel der systematischen Zuordnung aufwandsähnlicher Fälle zu möglichst kostenhomogenen Fallgruppen unter Beachtung von Kriterien der medizinischen Zusammengehörigkeit. Das heißt auch: Vergleichssystem, um ähnliches Geld für ähnlich aufwendige Behandlungsfälle erlösen zu können, ungeachtet der Einzeldiagnose und der Einzelleistung. 50 40 30 20 10 SHT 1 SHT 2 SHT 3 = ein Basisentgelt! 0 AUFWAND 14.10.2005/12
Der Krankenhausfall: Eine Pauschale unabhängig vom Krankenhaus und Bundesland 14.10.2005/13
Bis 2003: Pflegesatz Sonderentgelt Fallpauschale Ab 2004: DRG Eine Fallpauschale 14.10.2005/14
Wie kann das funktionieren? wieso kann man DRGs bundesweit vergleichen? Basis der Verschlüsselung sind: Deutsche Kodierrichtlinien 2005 (DKR) ICD-10-GM Version 2005 für Diagnosen OPS -301 Version 2005 für Prozeduren 14.10.2005/15
Mitspieler im System UNIVERSITÄTSKLINIKUM Entwicklung der GDRGs Bundesministerium für Gesundheit Beratergremien Bundestag, -rat DIMDI Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information INEK (Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus) Deutsche Krankenhausgesellschaft Spitzenverbände der Krankenkassen Verband der Privaten Krankenversicherung Medizinische Fachgesellschaften Selbsthilfegruppen Verband der Universitätskliniken in Deutschland + viele, viele andere Verbände 14.10.2005/16
Allgemeine Kodierrichtlinien - Allgemeine Kodierrichtlinien für Krankheiten - Allgemeine Kodierrichtlinien für Prozeduren Spezielle Kodierrichtlinien - 1-19 spezielle Lokalisationen oder Zustände 14.10.2005/17
spezielle Kodierrichtlinien allgemeine Kodierrichtlinien Regeln im ICD+OPS (inclusiva/exclusiva) 14.10.2005/18
ICD-10 (international classification of diseases) Diagnosenschlüssel 14.10.2005/19
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ICPM OPS (Operationsschlüssel) 14.10.2005/21
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spezielle Kodierrichtlinien allgemeine Kodierrichtlinien Regeln im ICD+OPS (inclusiva/exclusiva) 14.10.2005/23
Entwicklung der GDRGs Jährlich zu ändernde Grundlagen der GDRG: Fallpauschalengesetz(e) Schlüsselsysteme (ICD, OPS, fakultativer Katalog) Grouper (03-05, 04-05, 05) Software (Kodierhilfen, Dokumentations- und Abrechnungsprogramme) Kodierrichtlinien GDRG-Katalog (Definitionshandbücher, Kostengewichte, DRGs ) Basiskalkulation (+Handbücher) DRGs und Zusatzentgelte 14.10.2005/24
Mitspieler im System UNIVERSITÄTSKLINIKUM Entwicklung der GDRGs Bundesministerium für Gesundheit Beratergremien Bundestag, -rat DIMDI Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information INEK (Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus) Deutsche Krankenhausgesellschaft Spitzenverbände der Krankenkassen Verband der Privaten Krankenversicherung Medizinische Fachgesellschaften Selbsthilfegruppen Verband der Universitätskliniken in Deutschland + viele, viele andere Verbände 14.10.2005/25
Wie dokumentieren? Die Dokumentation sollte behandlungsbegleitend erfolgen, damit keine Informationen verloren gehen - Wichtig ist eine Dokumentation in den Patientenakten, die über die abrechnungsrelevante Kodierung hinausgeht Die Kodierung erfolgt unter Berücksichtigung aller Informationen die während des Patientenaufenthaltes gesammelt wurden - Unter- oder Überkodierung sind zu vermeiden 14.10.2005/26
Wie entsteht eine DRG? UNIVERSITÄTSKLINIKUM HD?? nein Transplantationen Beatmung Abstoßung und Versagen Transplantat Stammzellentnahme Evaluierungsaufenthalt vor TX ja Pre-MDC 14.10.2005/27
Pre-MDC Hauptdiagnose MDC B a s i s D R G Diagnosen Prozeduren Aufnahmegewicht Alter Beatmung Aufnahmeart Verlegungsart B a s i s D R G Beatmungszeit Polytrauma abrechenbare DRG 14.10.2005/28
Beispiel (2005) B 02 Kraniotomie oder komplexe Wirbelsäulen OP B 02 A B 02 B B 02 C B 02 D B 02 E B 02 F B 02 G 14.10.2005/29
Partitionen: O = operativ A = Allgemein M = medizinisch 14.10.2005/30
B02A O Kraniotomie oder komplexe Wirbelsäulen-OP mit äußerst schw eren CC oder Beatmung > 95 Stunden, mit Frührehabilitation 8,399 B02B O Kraniotomie oder komplexe Wirbelsäulen-OP ohne Frührehabilitation, mit Strahlentherapie, mehr als 8 Bestrahlungen 6,958 B02C O Kraniotomie oder komplexe Wirbelsäulen-OP ohne äußerst schw ere CC, ohne Beatmung > 95 Stunden, mit Frührehabilitation 6,739 14.10.2005/31
B02D O Kraniotomie oder komplexe Wirbelsäulen-OP ohne Frührehabilitation, mit Strahlentherapie, w eniger als 9 Bestrahlungen 5,234 B02E O Kraniotomie oder komplexe Wirbelsäulen-OP mit äußerst schw eren CC oder Beatmung > 95 Stunden, ohne Frührehabilitation, ohne Strahlentherapie, mit großem intrakraniellen Eingriff 4,650 B02F O Kraniotomie oder komplexe Wirbelsäulen-OP mit äußerst schw eren CC oder Beatmung > 95 Stunden, ohne Frührehabilitation, ohne Strahlentherapie, ohne großen intrakraniellen Eingriff 3,922 B02G O Kraniotomie oder komplexe Wirbelsäulen-OP ohne äußerst schw ere CC, ohne Beatmung > 95 Stunden, ohne Frührehabilitation, ohne Strahlentherapie 3,197 14.10.2005/32
1. B02E= 4,650 Relativgewicht (Bewertungsrelation) 2. Basisfallwert ( ) z.beispiel 3000 DRG- Abrechnung: 1x2 4,650 x 3000 (?) 14.10.2005/33
Aufbau der DRG-Pauschale UNIVERSITÄTSKLINIKUM 1.Tag mit Abschlag 1.Tag mit Zuschlag Mittlere Verweildauer untere Grenzverweildauer obere Grenzverweildauer 14.10.2005/34
Abschläge Kurzlieger Abschläge Verlegung Zuschläge Langlieger =Effektivgewicht (statt Relativgewicht) 14.10.2005/35
1. B02E= 4,650 Relativgewicht (Bewertungsrelation) 2. Zuschläge/Abschläge: Effektivgewicht 3. Basisfallwert ( ) z.beispiel 3000 DRG- Abrechnung: 2x3 4,650(-x oder +x) x 3000 14.10.2005/36
1. B02E= 4,650 Relativgewicht (Bewertungsrelation) 2. Zuschläge/Abschläge: Effektivgewicht 3. Basisfallwert ( ) z.beispiel 3000 4. Zusatzentgelte (OPS/Leistungen) 5. Sondervereinbarungen mit Kassen 14.10.2005/37
ICD und OPS DRG MDC PCCL Relativgewicht Effektivgewicht Zusatzentgelte Grenzverweildauer Kurzlieger Langlieger Basisfallwert CMI und Casemix UNIVERSITÄTSKLINIKUM 14.10.2005/38
Ausblick GDRG 2005 14.10.2005/39