Fallpauschalen und Budgetverhandlung Studienschwerpunkt Stationäre Krankenversorgung Studienzentrum Stuttgart

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1 Fallpauschalen und Budgetverhandlung Studienschwerpunkt Stationäre Krankenversorgung Studienzentrum Stuttgart Dr. Marco Halber, Dipl.-Betriebswirt (FH) Geschäftsführender Vorstand, Südwestdeutsches Tumorzentrum - CCC Universitätsklinikum Tübingen marco.halber@med.uni-tuebingen.de

2 2 "Gesundheitsreform" 1977 KVKG I Ehrenberg 1982 KVKG II Ehrenberg 1983 RAÄG Blüm 1989 GRG Blüm 1993 GSG Seehofer 1996 GKV-NOG Seehofer 1997 GKV-NOG II Seehofer 1999 GKV-SolG Fischer 2000 GKV-GRG 2000 Fischer 2002 FPG Schmidt 2003 GMG Schmidt 2006 GKV-WSG Schmidt 2009 KHRG Schmidt 2010 GKV-FinG Rösler 2011 GKV-VStG Bahr 2012??? 2013???

3 : Die "GKV-WSG"-Kommission Ulla Schmidt Elke Ferner Carola Reimann Karl Lauterbach Hildegard Müller Wolfgang Zöller Annette Widmann-Mauz Marco Wanderwitz Malu Dreyer Gitta Trauernicht Dagmar Ziegler Birgit Fischer Christa Stewens Josef Hecken Karl-Josef Laumann Silke Lautenschläger

4 4 GKV-"Wettbewerbsstärkungsgesetz" 2006 Gesundheitsfonds (Einheitsbeitrag, Zuzahlungen je nach Kasse) Kontrahierungszwang (GKV: grundsätzlich, PKV: im Basistarif) PKV: Altersrückstellungen mitnehmbar KH: komplette ambulante Öffnung für schwere Krankheiten, ohne KV Pflichtleistungen der GKV Ambulante Palliativversorgung, STIKO-Impfempfehlungen, Vater-/Mutter-Kind-Kuren, Betriebliche Gesundheitsförderung (Selbsthilfe ), Freie Wahl der Reha-Klinik Reduzierte Belastungsgrenze (1% statt 2%) Nur bei "therapiegerechtem Verhalten" für chronisch Kranke, Nur bei Teilnahme an Vorsorge-Programmen (Bonusheft) Arzneimittel Aufhebung der Preisbindung zur Vermeidung von Zuzahlungen, Vereinfachung von Einzeldosen-Abgabe, Zweitmeinungspflicht für besonders teure Präparate Krankenhaus-Entlassungen KH-Verordnung häuslicher Krankenpflege und Arzneimittel für 3 Tage, Häusliche Krankenpflege auch in neuen Wohnformen und in Heimen Krankenkassen-Pflichtangebote Freiwilliger Hausarzt-Tarif, Selbstbehalt zur Beitragssenkung, Kostenerstattungs- Modell, GKV-Wahltarife zum Krankengeld, Prämienzahlung für Teilnahme an Sonderprogrammen bis 1/12 des Beitrages

5 5 Krankenhausfinanzierungsreformgesetz 2008 Verbesserung der wirtschaftlichen Situation der Krankenhäuser: Ab 2009 Finanzierung der tarifvertraglichen Lohn- und Gehaltssteigerungen zu 50 Prozent durch die Krankenkassen Das Statistischen Bundesamt ermittelt bis Mitte 2010 einen Orientierungswert der Kostenentwicklung im Krankenhausbereich, voraussichtlich ab 2011 als Alternative zur bisherigen strikten Grundlohnanbindung Förderprogramm für Pflegepersonal (in drei Jahren max zusätzliche Pflegestellen zu 70 Prozent durch die Krankenkassen) Aufhebung des Sparbeitrages (0,5 Prozent) ab Investitionsfinanzierung ab 2012 durch "Investitionspauschalen", dazu gesetzlicher Auftrag zur Entwicklung einer Reform bis Ende 2009 (Selbstverwaltungspartner auf der Bundesebene und deren DRG-Institut) Pauschaliertes tagesbezogenes Vergütungssystem für Leistungen der Psychiatrie und Psychosomatik ab 2013 Annäherung der unterschiedlichen Landesbasisfallwerte über 5 Jahre ab 2010 schrittweise auf einen einheitlichen Basisfallwertkorridor (Bandbreite von + 2,5 Prozent bis 1,5 Prozent ausgenommen) ( )

6 6 Gesundheitsfonds seit ,2 % : 15,5 % 7,3 % Deutsches Ärzteblatt PP 7, Oktober 2008, ( )

7 7 Bundeszuschuss: Grundlagen

8 8 GKV-FinG 2010 Krankenkassen-Verwaltungskosten 2011/12 eingefroren 30 % Abschlag auf vereinbarte Mehrleistungen ab 2011 Stationäre Veränderungsrate nur noch halbe Grundlohnsummen-Steigerung Stärkere Deckelung der Vertragsärzte Deckelung der hausarztzentrierten Versorgung Vertragszahnärzte auf halbe Veränderungsrate gedeckelt GKV-Beitragssatz wieder 15,5 % (statt 14,6 %) Arbeitgeber-Anteil auf 7,3 % eingefroren Einkommensunabhängige Zusatzbeiträge Sozialausgleich bei Zusatzbeitrag über 2 % vom SV-Brutto Entwurf eines Gesetzes zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung ( GKV-FinG). ( )

9 9 Die Geschichte der Fallpauschalen GKV-Gesundheitsrefomgesetz (GKV-GRG) mit Änderung des KHG Entscheidung für AR-DRG-System als Grundlage für deutsches Vergütungssystem (G-DRG) Neuer ICD 10, neuer OPS, Übersetzung von Fallpauschalenkatalog und Kodierrichtlinien Start Methoden-Pretest zur RG-Kalkulation Gründung des InEK zur Unterstützung der Selbstverwaltung bei Einführung und Weiterentwicklung des DRG-Systems Veröffentlichung der deutschen Kodierrichtlinien Fallpauschalengesetz (FPG): konkrete Bedingungen der Einführung Selbstverwaltung erklärt Scheitern der Verhandlungen, erste Ersatzvornahme des BMG nach 17b KHG Veröffentlichung der G-DRG V Start Optionsjahr Zweite Ersatzvornahme des BMG, Inkrafttreten des FPÄndgG Veröffentlichung überarbeiteter OPS und ICD Veröffentlichung G-DRG V 3.0 mit neuen RG DRG-Einstieg budgetneutral Fallpauschalen-Vereinbarung (FPV) der Selbstverwaltung Konvergenzphase bis Echtbetrieb mit landeseinheitlichen Entgelten

10 Rechtsvorschriften der Krankenhausfinanzierung Fallpauschalengesetz FPG Krankenhausentgeltgesetz KHEntgG Fallpauschalenänderungsgesetz FPÄndG GKV-Modernisierungsgesetz [37 Artikel] GMG Krankenhausfinanzierungsgesetz KHG Bundespflegesatzverordnung BPflV Krankenhausbuchführungsverordnung KHBV Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz 2. FPÄndG Sozialgesetzbuch Fünftes Buch SGB V Plus: Fallpauschalenverordnung, Abgrenzungsverordnung, Psychiatrie- Personalverordnung, Transplantationsgesetz, Krankenhausstatistik-Verordnung, Verträge der Selbstverwaltung insbesondere Fallpauschalenvereinbarung etc. etc. etc. Dr. Marco Halber, Dipl.-Betriebswirt (FH) Südwestdeutsches Tumorzentrum - CCC Tübingen UKT 10

11 11 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) 2004 Begriffsbestimmungen Duale Finanzierung Investitionskosten: öffentliche Förderung Laufende Kosten: durch Pflegesätze/DRG Krankenhausplanung der Länder Ausbildungsstätten DRG-System verbindlich zum Grundlagen der Fallgruppen (DRG) Bundesweite Bewertungsrelationen (Relativgewichte) Bundesweite Zu- und Abschläge (z.b. Notfallversorgung) Zusatzentgelte (z.b. Dialyse) Zuständigkeit der Selbstverwaltung Prüfbefugnis des MDK Budgetverhandlung (Pflegesatzverfahren)

12 12 Investitionskosten Einzelförderung nach 9 (1) KHG Errichtung Erstausstattung Wiederbeschaffung (Nutzung > 3 J.) Antragsförderung nach 9 (2) KHG Nutzung von Anlagegütern mit Zustimmung Anlauf- / Umstellungskosten Grundstücke Alt-Darlehenslasten und Abschreibungen Schließung Umwidmung zur Pflegeeinrichtung Pauschalförderung nach 9 (3) KHG Wiederbeschaffung (Nutzung <= 3 J.) Kleinere Baumaßnahmen etc.

13 13 Investitionsfinanzierung: Länder-Unterschiede ( )

14 14 DRG nach KHG und FPG: Startschuss Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems (1) Für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen ist für alle Krankenhäuser, für die die Bundespflegesatzverordnung gilt, ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem einzuführen; dies gilt nicht für die Leistungen der in 1 Abs. 2 der Psychiatrie- Personalverordnung genannten Einrichtungen, soweit in der Verordnung nach 16 Satz 1 Nr. 1 nichts Abweichendes bestimmt wird. Das Vergütungssystem hat Komplexitäten und Comorbiditäten abzubilden; sein Differenzierungsgrad soll praktikabel sein. Mit den Entgelten nach Satz 1 werden die allgemeinen vollstationären und teilstationären Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet. 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz ( )

15 15 Patientenklassifikationssysteme: Dimensionen Patientenzustand Diagnosen, Nebendiagnosen, Altersstufe, allgemeiner Gesundheitszustand, soziale, persönliche und ökologische Situation, evtl. Gesundungspotenzial Behandlung Behandlungsverfahren und Aufwand mit prozeduraler Basisgruppe, Aufenthaltsart, Entlassungsart, Behandlungssektor, zeitliche Einheiten: Behandlungsabschnitte und phasen Behandlungsziele Angestrebte Veränderung des Patientenzustandes Resultate Wiederaufnahme, Kosten, Verweildauer etc.!!!

16 16 Das deutsche DRG-System

17 17 DRG-Gruppierung: Prinzip Hauptdiagnose Nebendiagnosen Prozeduren, Eingriffe (OPS) Entlassungsart Verweildauer Tagesfall Alter Geburtsgewicht Tagesfall Status psychiatr. Zwangseinweisung Grouper DRG

18 DRG-Katalog: Das Original Bewertungsrelation Mittlere Untere Grenzverweildauer Obere Grenzverweildauer Partition Hauptabteilung Bewertungsrelation bei DRG Bezeichnung bei Hauptabteilung und Verweildauer 1) Abschlag relation/tag Entgelt 3),5) relation/tag Erster Tag mit Bewertungs- Erster Tag zus. Bewertungs- Beleghebamme 2),5) MDC 01 Krankheiten und Störungen des Nervensystems B02A O Komplexe Kraniotomie oder Wirbelsäulen-Operation oder andere aufwändige Operation am Nervensystem mit Beatmung > 95 Stunden, mit Strahlentherapie, mehr als 8 Bestrahlungen 7,439 41,6 13 0, ,161 B02B O Komplexe Kraniotomie oder Wirbelsäulen-Operation oder andere aufwändige Operation am Nervensystem mit Beatmung > 95 Stunden, ohne Strahlentherapie mehr als 8 Bestrahlungen, Alter < 6 Jahre oder Alter < 18 Jahre mit großem intrakraniellen Eingriff 6,138 19,9 6 0, ,250 B02C O Komplexe Kraniotomie oder Wirbelsäulen-Operation oder andere aufwändige Operation am Nervensystem mit Beatmung > 95 Stunden, mit Strahlentherapie, weniger als 9 Bestrahlungen 5,491 25,9 8 0, ,150 B02D O Komplexe Kraniotomie oder Wirbelsäulen-Operation oder andere aufwändige Operation am Nervensystem mit Beatmung > 95 Stunden, ohne Strahlentherapie, Alter > 17 Jahre, mit großem intrakraniellen Eingriff 4,541 18,6 5 0, ,170 B02E O Komplexe Kraniotomie oder Wirbelsäulen-Operation oder andere aufwändige Operation am Nervensystem mit Beatmung > 95 Stunden, ohne Strahlentherapie, Alter > 17 Jahre, ohne großen intrakraniellen Eingriff 4,187 18,5 5 0, ,183 B03Z O Operative Eingriffe bei nicht akuter Para- / Tetraplegie oder Eingriffe an Wirbelsäule und Rückenmark bei bösartiger Neubildung oder mit schweren CC oder Eingriffe bei zerebraler Lähmung, Muskeldystrophie, Neuropathie mit äußerst schweren CC 2,744 17,1 5 0, ,132 B04A O Interventionelle Eingriffe an den extrakraniellen Gefäßen mit äußerst schweren CC 2,454 11,9 3 0, ,112 B04B O Eingriffe an den extrakraniellen Gefäßen mit äußerst schweren CC 2,304 13,6 4 0, ,083 B04C O Interventionelle Eingriffe an den extrakraniellen Gefäßen ohne äußerst schwere CC 1,497 5,0 1 0, ,136 B04D O Eingriffe an den extrakraniellen Gefäßen ohne äußerst schwere CC 1,350 7,5 2 0, ,072 B05Z O Dekompression bei Karpaltunnelsyndrom 0,440 2,7 1 0, ,066 F73Z M Synkope und Kollaps 0,591 5,9 1 0, ,068 F74Z M Thoraxschmerz 0,395 3,6 1 0, ,075 F75A M F75B M F75C M Andere Krankheiten des Kreislaufsystems mit äußerst schweren CC oder Hautulkus Andere Krankheiten des Kreislaufsystems ohne äußerst schwere CC oder Hautulkus, Alter < 18 Jahre Andere Krankheiten des Kreislaufsystems ohne äußerst schwere CC oder Hautulkus, Alter > 17 Jahre 1,292 12,7 3 0, ,068 0,858 5,6 1 0, ,100 0,715 6,7 1 0, ,069 Dr. Marco Halber, Dipl.-Betriebswirt (FH) Südwestdeutsches Tumorzentrum - CCC Tübingen UKT 18

19 19 Haupt-Diagnose-Kategorie (MDC)!!! Die MDC ist eine Kategorie, die grundsätzlich auf einem Körpersystem oder einer Erkrankungsätiologie aufbaut, die mit einem speziellen medizinischen Fachgebiet verbunden ist.

20 20 Haupt-Diagnose-Kategorien (MDC): Illustration Prä-MDC Sonderfälle (Transplantationen, Beatmung) MDC01 Krankheiten und Störungen des Nervensystems Hauptdiagnose Spezialfalldaten Prozeduren, Eingriffe (OPS) MDC02 MDC22 MDC23 Fehler Krankheiten und Störungen des Auges Verbrennungen Sonstiges (Nierenspende, Schmerztherapie ) Fehlerzustände 23+4=27 MDC

21 21 Sonder-MDC: Fehler-DRG 901A O Ausgedehnte OR-Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose mit komplizierenden Prozeduren oder Strahlentherapie 901B O Ausgedehnte OR-Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose ohne komplizierende Prozeduren, ohne Strahlentherapie, mit komplexer OR-Prozedur 901C O Ausgedehnte OR-Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose ohne komplizierende Prozeduren, ohne Strahlentherapie, ohne komplexe OR-Prozedur, mit anderem Eingriff an Kopf und Wirbelsäule 901D O Ausgedehnte OR-Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose ohne komplizierende Prozeduren, ohne Strahlentherapie, ohne komplexe OR-Prozedur, ohne anderen Eingriff an Kopf und Wirbelsäule 902Z O Nicht ausgedehnte OR-Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose 960Z M Nicht gruppierbar 961Z M Unzulässige Hauptdiagnose 962Z M Unzulässige geburtshilfliche Diagnosekombination 963Z M Neonatale Diagnose unvereinbar mit Alter oder Gewicht

22 22 Basis-DRG (A-DRG)!!! Basis-DRG (Adjacent-DRG, A-DRG) bestehen aus einer oder mehreren DRG, die grundsätzlich durch die gleiche Liste von Diagnose- und Prozedurenkodes definiert sind.

23 23 Basis-DRG (Adjacent-DRG, A-DRG) Prä-MDC MDC01 Prozeduren, Eingriffe (OPS) MDC02 MDC03 Operativ MDC04 Anderes MDC05 Medizinisch F72 Instabile A. pectoris F73 Synkope, Kollaps MDC23 F74 Thoraxschmerz Fehler MDC Partition A-DRG

24 24 PCCL!!! Patientenbezogener Gesamtschweregrad (PCCL) ist die Maßzahl für den kumulativen Effekt der CCs je Behandlungsepisode. Die Ermittlung erfolgt in einem komplexen Verfahren, um zu vermeiden, dass ähnliche Umstände mehrfach gewertet werden.

25 25 Ermittlung des Schweregrades Diagnosen Prozeduren, Eingriffe (OPS) Spezialfalldaten CC = Komplikationen oder Komorbiditäten F72 PCCL 0 Keine CC F73 F74 A-DRG PCCL 1 PCCL 2 PCCL 3 PCCL 4 PCCL Leichte CC Mäßig schwere CC Schwere CC Äußerst schwere CC

26 26 Exkurs: PCCL-Ermittlung

27 27 Ermittlung der DRG!!! PCCL CC = Komplikationen oder Komorbiditäten F72 F72A F72B F72C Instabile Angina pectoris mit äußerst schweren CC Instabile Angina pectoris mit schweren CC Instabile Angina pectoris ohne äußerst schwere oder schwere CC A-DRG DRG

28 28 G-DRG-2006-Definitionshandbuch, S. 268

29 29 DRG-System konsolidiert sich DRG Basis-DRG Deutsches Ärzteblatt PP 7, Oktober 2008, ( ) ( )

30 30 DRG-Ermittlung: Zusammenfassung!!!

31 31 DRG-Notation!!! A D D S MDC A = Prä-MDC B = Nervensystem C = Auge usw. A-DRG Schweregrad A = Extrem schwer B = Sehr schwer C = Schwer Z = nicht unterteilt

32 32 DRG-Notation: Beispiel F 7 2 B Schweregrad B = mit schweren CC MDC 05 Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems F72 Instabile Angina pectoris F72B Instabile Angina pectoris mit schweren CC

33 Berechnung des individuellen DRG-Entgeltes Dr. Marco Halber, Dipl.-Betriebswirt (FH) Südwestdeutsches Tumorzentrum - CCC Tübingen UKT 33!!! DRG-Entgelt = Relativgewicht Basisfallwert DRG-Entgelt für F72B = 0, = 1909,60 DRG Bezeichnung Partition Bewertungsrelation F72A M Instabile Angina pectoris mit äußerst schweren CC 0,755 F72B M Instabile Angina pectoris mit schweren CC 0,682 F72C M Instabile Angina pectoris ohne äußerst schwere oder schwere CC 0,523

34 34 Relativgewicht - Synonyme Relativgewicht = Kostengewicht [engl.] cost weight Relatives Kostengewicht Bewertungsrelation der Fallgruppen

35 Relativgewicht-Kalkulation durch das InEK 214 Krankenhäuser 3,5 Millionen Fälle Darstellung nach C. Platzköster Dr. Marco Halber, Dipl.-Betriebswirt (FH) Südwestdeutsches Tumorzentrum - CCC Tübingen UKT 35

36 36 Bedeutung des Basisfallwertes!!! DRG-Entgelt = Relativgewicht Basisfallwert Der Basisfallwert (engl. base rate) entspricht den durchschnittlichen Fallkosten der jeweiligen DRG und wird seit 2009 landeseinheitlich ermittelt

37 Konvergenzphase gemäß 2. FPÄndG Basisfallwert KH-individueller Basisfallwert Absenkung 15% 20% 20% 20% 25%!!! 1% Landeseinheitlicher Basisfallwert (ca ) 1,5% 2% 2,5% 3% KH-individueller Basisfallwert Aufstockung Budgetneutralität Konvergenzphase Dr. Marco Halber, Dipl.-Betriebswirt (FH) Südwestdeutsches Tumorzentrum - CCC Tübingen UKT 37

38 38 Angleichungsbetrag bis 2009: Prinzip Billiges KH Teures KH Eckardt J, Kaczmarek D. Einflüsse der Konvergenz auf die strategische Planung, Darstellung von Szenarien mit dem Konvergenztool Das Krankenhaus 2005; 3:

39 39 Landesbasisfallwert-Entwicklung 1.pdf

40 Grenzverweildauern Abschlag Durch Pauschale abgegolten Zusätzl.Vergütung!!! Erlös Mittlere Verweildauer (kalkulierte Tage) "Outlier" "Inlier" Untere Grenz-Verweildauer Obere Grenz-Verweildauer Dr. Marco Halber, Dipl.-Betriebswirt (FH) Südwestdeutsches Tumorzentrum - CCC Tübingen UKT Tage 40

41 41 Kennzahlen im DRG - System!!! Case Mix (CM) Summe aller Relativgewichte der erbrachten DRG Case Mix Index (CMI) Case Mix des Krankenhauses geteilt durch die Fallzahl durchschnittliche ökonomische Fallschwere des Krankenhauses

42 42 DRG-System 2008: Änderungen zu 2007 Basis: 2,6 Mio. Fälle aus 214 KH Mehr DRG: 1137 statt 1082 (+55) Davon 1089 mit Kostengewichten bewertet Mehr Zusatzentgelte: 115 statt 105 Sprachliche Überarbeitung Neue CCL-Matrix Zusammenfassung themenverwandter DRG zu Basis-DRG

43 DER G-BA nach dem SGB V Dr. Marco Halber, Dipl.-Betriebswirt (FH) Südwestdeutsches Tumorzentrum - CCC Tübingen UKT 43 Brenske M, Schorn K, Walger M, Schlottmann N. Der Gemeinsame Bundesausschuss aktuelle und künftige Bedeutung für den Krankenhaussektor. Das Krankenhaus 2005; 3:

44 Das "UGV-Problem" am Beispiel der Synkope

45 45 Synkope: Relevante DRG ICD-10-Kode R55 Synkope und Kollaps in 2005: R57.9 Schock n.n.bez. F73A Synkope und Kollaps bei Alter > 55 mit CC 0,752 8,3 I95.1 Orthostatische Hypertonie F73B Synkope und Kollaps bei Alter < 55 oder ohne CC 0,493 5,0 I95.2 Hypertonie durch Arzneimittel ab 2006: I95.8 sonstige Hypertonie F73Z Synkope und Kollaps 0,591 5,9 I95.9 Hypertonie, n.n.bez. F45.3 Neurozirkulatorische Asthenie F48.8 Psychogene Synkope U64Z Angststörungen oder andere affektive und somatoforme Störungen T67.1 Hitzekollaps in 2005: X64A Andere Krankheit durch Verletzung, Vergiftung oder toxische Wirkung verursacht mit schwerer CC X64B Andere Krankheit durch Verletzung, Vergiftung oder toxische Wirkung verursacht ohne schwere CC ab 2006: X64Z Andere Krankheit durch Verletzung, Vergiftung oder toxische Wirkung verursacht G90.3 Neurogene orthostat. Hypotonie B67A Degenerative Erkrankung des NS bei Morbus Parkinson mit schweren CC B67B B67C I45.9 Morgagni-Adams-Stokes-Syndrom F71A F71B F71C ggf. weitere: R40.2 Bewußtlosigkeit o.n.a.(als Koma), G90.0 Karotissinus-Syndrom DRG-Zuordnung Degenerative Erkrankung des NS bei Morbus Parkinson ohne schwere CC oder außer Morbus Parkinson mit schweren CC Degenerative Erkrankung des NS außer Morbus Parkinson mit schweren CC Nicht schwere Kardiale Arhythmie / Erregungsleitungsstörungen mit äußerst schweren CC Nicht schwere Kardiale Arhythmie / Erregungsleitungsstörungen mit schweren CC Nicht schwere Kardiale Arhythmie / Erregungsleitungsstörungen ohne CC, bei Alter > 70 RG MVD 0,744 8,0 0,773 5,8 0,319 2,9 0,427 3,5 1,592 16,2 1,330 13,0 0,829 7,4 1,081 11,0 0,761 8,5 0,588 6,7

46 46 Definition: Belegungstag Belegungstag := Aufnahmetag plus jeder weitere Tag, ausgenommen Entlassungstag

47 Synkope: DRG F73Z EURO automatisierte Prüfungsroutine des MDK! MW: 5,9 BT Entlassung am 7. Kalendertag Kalendertage RG: 0,591 UGV: 1 BT RG-Abschlag/Tag 0,419 (70,9%) OGV: 13 BT RG-Zuschlag/Tag 0,068 Vergütung 100 %: bei einer BR von mit Abschlag reguläre Vergütung mit Zuschlag Darstellung nach M. Loydl Dr. Marco Halber, Dipl.-Betriebswirt (FH) Südwestdeutsches Tumorzentrum - CCC Tübingen UKT 47

48 48 Synkope: Aufwand und Ertrag EURO Kostenunterdeckung bei längerer Verweildauer im Bereich der regulären Vergütung Kumulierte Grenzkosten Kalendertage mit Abschlag reguläre Vergütung mit Zuschlag 1. Kostenintensität i.d.r. in den ersten Tagen am höchsten CAVE: Kostenunterdeckung bei Verweildauer < 3 Kalendertage bzw. 2 BT

49 Budget und Basisfallwert

50 50 Krankenhauserlöse unter DRG DRG-Erlöse Zuschläge: Überschreitung obere Grenzverweildauer Zusatzentgelte bundeseinheitlich krankenhausindividuell Krankenhausindividuelle Entgelte tagesbezogene Entgelte fallbezogene Entgelte tagesbezogene Entgelte für BPflV-Bereiche andere Sondertatbestände nach KHEntgG bzw. KHG

51 Rückblick: Erlössysteme im Krankenhaus Erlös Erlöse nach Pflegesätzen Erlös Erlöse nach bisherigen FP VD ogvd VD Erlös Erlöse nach Sonderentgelten Erlös Erlöse nach DRG 12 VD ugvd Mittlere VD ogvd Dr. Marco Halber, Dipl.-Betriebswirt (FH) Südwestdeutsches Tumorzentrum - CCC Tübingen UKT VD Darstellung nach C. Platzköster 51

52 52 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) Prinzip der Budgetermittlung Gesamtbetrag für 2003 und 2004 Erlösbudget für 2005 bis 2008 KHEntgG Zu- und Abschläge Sonstige Entgelte Entgeltarten und Abrechnung Vereinbarungsverfahren Gesondert berechenbare Leistungen

53 53 Krankenhausbudget: Leistungsbereiche Bundeseinheitlich bewertete DRG und ZE Je Krankenhaus bewertete DRG und ZE Neue Untersuchungsund Behandlungsmethoden ZE: Kosten für Gerinnungsfaktoren "Erlösbudget" Menge vereinbart "Erlössumme" NUB-Entgelte ZE für Bluter Zu-/Abschläge Psychiatrie Psychotherapie Abweichung von Vereinbarung Abweichung von Vereinbarung Ausgleich Mehrerlös ( 65 %) Mindererlös (0 %) Modifiziert nach BVMed-Newsletter 37/11. df ( )

54 54 Zeitpunkt der Budgetverhandlung? Mehrleistung gegenüber Vereinbarung Höhere laufende Erträge Rückforderung nach Budgetverhandlung STRATEGIE: Späte Budgetverhandlung erhöht Liquidität!

55 55 KHEntgG Anhang 1: AEB - Formular E1 DRG (incl. Beleg- Kombi) Bezeichnung Katalog Fallzahl (Anzahl der DRG) Fälle insgesamt Σ Bewertungsrelationen ohne Bewertungs- Σ effekive- Zu- und relationen Abschläge Anzahl Fälle davon Normallieger Anzahl Tage Normlieger Katalog Bewertungs- Relation Σ Bewertungsrelation Norm (Sp. 5x7) 1 1a Summe: , , ,824 A01A Lebertransplantation mit Beatmung > 179 Stunden 5 172, , ,424 34, Z Neonatale Diagnose unvereinbar mit Alter oder Gewicht ,936 65, ,634 63,400 Anzahl der Kurzliegerfälle davon Kurzlieger davon Aufnahme-Verlegungen davon Entlassungs-Verlegungen Anzahl der Tage mit ugvd- Abschlag Bewertungsrelation je Tg. bei ugvd- Abschlag Σ ugvd- Abschläge (Sp.10x11) Anzahl Fälle Verlegung in Anzahl Tage mit Abschlag Verlegung Aufnahme Bewertungsrelation je Tg. bei Verlegung Σ Abschläge für Verlegungen Aufnahme (Sp.14x15) Anzahl Fälle Verlegung aus Anzahl Tage mit Abschlag Verlegung Entlassung Bewertungsrelation je Tg. bei Verlegung Σ Abschläge für Verlegungen Entlassung (Sp.18x19) Anzahl Anzahl der Tage mit Langliegerfälle ogvd- Zuschlag davon Langlieger Bewertungsrelation je Tg. bei ogvd- Zuschlag Σ ogvd- Zuschläge (Sp.22x23) , , , , ,543-1, ,536 0, ,317-0, ,121-0, ,121-0, ,104 0,104 E1plus html ( )

56 56 KHEntgG Anhang 1: AEB - Formular E2 ZE-Nr. Anzahl der Leistungen Anzahl der Fälle Entgelthöhe Erlössumme Bezeichnung Anzahl / Dosierung Summe: ,25 ZE ,99 220,99 Hämodialyse, intermittierend, Alter > 14 Jahre ZE , ,16 Vollimplantierbare Medikamentenpumpe mit ZE , ,65 Selektive Embolisation mit Metallspiralen (Co Anzahl der Metallspiralen: Mehr als 20 Met ZE ,45 406,45 Gabe von Irinotecan, parenteral mg bis unter mg E1plus html ( )

57 KHEntgG Anhang 1: AEB - Formular E3.1: Krankenhausindividuelle Fallpauschalvergütungen Dr. Marco Halber, Dipl.-Betriebswirt (FH) Südwestdeutsches Tumorzentrum - CCC Tübingen UKT 57 Entgelt nach 6 KHEntgG Bezeichnung Untere Grenzverweildauer: Erster Tag mit Abschlag Mittlere Verweildauer Summe: ,00 A16A Transplantation von Darm oder Pankreas 2,0 5,0 7,0 50 0, , ,00 davon Normallieger davon Kurzlieger davon Aufnahme-Verlegungen davon Entlassungs-Verlegungen davon Langlieger Obere Grenzverweildauer: Erster Tag zus. Entgelt Fallzahl vereinbarte Bewertungsrelation Entgelthöhe [in Euro] Bruttoerlössumme ohne Zu- und Abschläge (Sp. 6x8) [in Euro] E1plus html ( )

58 KHEntgG Anhang 1: AEB - Formular E3.2: Krankenhausindividuelle Zusatzentgelte Dr. Marco Halber, Dipl.-Betriebswirt (FH) Südwestdeutsches Tumorzentrum - CCC Tübingen UKT 58 Zusatzentgelt nach 6 KHEntgG OPS- Kode Anzahl der Leistungen Entgelthöhe Erlössumme (Sp. 3x5) Summe ,00 ZE d , ,00 Beckenimplantate ZE , ,00 Kein ZE gemäß FPV! Bezeichnung Implantation von alloplastischem Knochenersatz: Keramischer Knochenersatz: Becken Andere Operationen an Schädel, Gehirn und Hirnhäuten: Implantation oder Wechsel einer ZE x Sonstige Dialyse Hämofiltration: Sonstige OPS-Text STRATEGIE: Detaillierte Kalkulation für leistungsmengeninduzierte Kosten E1plus html ( )

59 KHEntgG Anhang 1: AEB - Formular E3.3: Krankenhausindividuelle Tagesvergütungen Dr. Marco Halber, Dipl.-Betriebswirt (FH) Südwestdeutsches Tumorzentrum - CCC Tübingen UKT 59 Entgelt nach 6 Abs. 1 KHEntgG Bezeichnung Fallzahl Tage Entgelthöhe Erlössumme (Sp. 4x5) Summe: ,00 A16A Transplantation von Darm oder Pankreas , ,00 Z43Z Knochenmarkentnahme bei Fremdspender , ,00 STRATEGIE: Detaillierte Kalkulation für leistungsmengenneutrale Kosten E1plus html ( )

60 60 KHEntgG: B2 Erlösbudget ( 4 Abs. 2) früher (2005) lfd. Berechnungsschritte Vereinbarung Nr. für das laufende Kalenderjahr 1 2 Ermittlung des Ausgangswerts (Abs.2 oder 3): 1 Erlösbudget für das laufende Jahr 2./. Kosten für Zuschlags-Tatbestände (Nr. 1a) 3 +/- Veränderungen Entgelte nach 6 (Nrn. 1b und 3 sowie Abs. 4) 4./.entfallende Beträge nach 18b KHG (Nr. 1c) 5./. Leistungsverlagerungen (Nr. 1d) 6./. Modell, ab 2007 ggf. Integrationsverträge (Nr. 1e) 7./. Ausgliederung ausländischer Patienten (Nr. 1f) 8./. Ausgliederung der Ausbildung (Nr. 1g; nur 2005) 9 +/- Bereinigung um enthaltene Ausgleiche (Nr.2; nur 2005) 10 +/- neue Basisberichtigungen, ohne Ausgleichsanteil (Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 1) 11 = Ausgangswert des Vorjahres /- voraussichtl. Leistungsveränderungen (Abs. 4 Satz 1 bis 4) 13 + BAT-Ost-West-Angleichung (Abs. 4 Satz 1 Nr. 2) 14 +/- Veränderungsrate nach 71 SGB V (Abs. 4 Satz 1 Nr. 3) 15 = veränderter Ausgangswert nach Abs DRG- Erlösvolumen nach Absatz 5 Satz 1 17./. Abschläge nach 17b Abs. 1 Satz 4 KHG (Abs.5 Satz 2) 18 = Zielwert: DRG-Erlösvolumen (Abs. 5) 0 Ermittlung des Angleichungsbetrages: 19 Zielwert aus lfd. Nr /. Veränderter Ausgangswert aus lfd. Nr = Zwischenergebnis 0 22 % von lfd. Nr. 21 (Abs. 6 Satz 1) oder Obergrenze 0 23 = Angleichungsbetrag (Abs. 6 Satz 1) Ermittlung des Erlösbudgets: 24 veränderter Ausgangswert aus lfd. Nr /- Angleichungsbetrag aus lfd. Nr = Erlösbudget (Abs. 6 Satz 2) 0 Ermittlung des Basisfallwertes (Abs. 7) 27 Erlösbudget aus lfd. Nr /. Erlöse aus Zusatzentgelten 29./. Erlöse für Überlieger am Jahresbeginn 30 +/- neue Ausgleiche für Vorjahre *) 31 = Verändertes Erlösbudget (Abs. 7 Satz 1) ** ) 0 32 : Summe der effektiven Bewertungsrelationen (Anlage E1, Jahresfälle) 33 = krankenhausindividueller Basisfallwert 0 34 nachrichtlich: Basisfallwert ohne Ausgleiche und Berichtigungen

61 61 KHEntgG Anhang 1: AEB - Formular B2: Erlösbudget lfd. Nr. Ermittlung des Erlösbudgets Berechnungsschritte Vereinbarung für das laufende Jahr Vereinbarungszeitraum Summe der effektiven Bewertungsrelationen 1) 427,765 nachrichtlich: Summe der effektiven Bewertungsrelationen der von Belegärzten mit Honorarvertrag erbrachten Leistungen nach 18 KHEntgG 190,067 2 x abzurechnender Landesbasisfallwert nach 10 Abs. 8 Satz ,82 3 = Zwischensumme , Zusatzentgelte nach 7 Abs. 1 Satz 1 Nr ,25 5 = Erlösbudget 2) ,71 1) Summe der effektiven Bew ertungsrelationen für alle im Kalenderjahr entlassenen Fälle, einschließlich der Überlieger am Jahresbeginn. 2) Erlösbudget einschließlich der Erlöse bei Überschreitung der oberen Grenzverw eildauer, der Abschläge bei Unterschreitung der unteren Grenzverw eildauer und der Abschläge bei Verlegung. E1plus html ( )

62 62 KHEntgG 4 (3): Ausgleichsbeträge und Erlössumme lfd. Nr. Berechnungsschritte Vereinbarung für das laufende Jahr Vereinbarungszeitraum Ermittlung der Ausgleichsbeträge 1 +/- Zu-/Abschlag für Besondere Einrichtungen nach 4 Abs Zuschlag Sonderprogramm Pflege nach 4 Abs /- Zu-/Abschlag für Erlösausgleiche nach 5 Abs Summe der Ausgleichsbeträge Ermittlung des Gesamtbetrags nach 4 Abs. 3 KHEntgG 5 + Fallpauschalen nach 7 Abs. 1 Satz 1 Nr Zusatzentgelte nach 7 Abs. 1 Satz 1 Nr krankenhausindividuelle Entgelte nach 6 Abs. 1 Satz 1 (Fallpauschalen) krankenhausindividuelle Entgelte nach 6 Abs. 1 Satz 1 (Zusatzentgelte) krankenhausindividuelle Entgelte nach 6 Abs. 1 Satz 1 (Besondere Einrichtungen) 10 + krankenhausindividuelle Entgelte nach 6 Abs. 2a (Zusatzentgelte) 0 11 Gesamtbetrag nach 4 Abs. 3 KHEntgG nachrichtlich: Zu- oder Abschlagsprozentsatz 0,53% 13 nachrichtlich: maßgeblicher Zuschlagsprozentsatz nach 5 Abs. 4 Satz 3 0,53% E1plus html ( )

63 63 Erhebliche Produktivitäts-Unterschiede Fälle pro Vollkraft (ÄD+PD) Salfeld R. Perspektiven der Krankenhausversorgung in Deutschland. [ ]

64 64 Erhebliche Produktivitäts-Unterschiede Salfeld R. Perspektiven der Krankenhausversorgung in Deutschland. [ ]

65 65 Neue Versorgungsformen 140 a bis d SGB V Integrierte Versorgung 116 b Absatz 1 SGB V Ambulante Behandlung des Krankenhauses im Rahmen von Disease- Management-Programmen (DMP) 116 b Absatz 2 bis 5 SGB V Ambulante Behandlung des Krankenhauses bei hochspezialisierten Leistungen, seltenen Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderem Behandlungsverlauf 95 SGB V Medizinische Versorgungszentren (MVZ) 116 a SGB V Ambulante Versorgung durch Krankenhäuser bei Unterversorgung 119 a SGB V Ambulante Behandlung in Einrichtungen der Behindertenhilfe 129 a SGB V Versorgung durch die Krankenhausapotheke ( )

66 Exkurs: "Pflegerelevante" DRG und ICD

67 67 CCL-relevante "pflegerische" Diagnosen Chir. Med. ICD10- CCL CCL Bezeichung nach ICD-10 Code Bestimmte infektiöse und parasitäre Krankheiten (Kap. I) 2 2 Diarrhoe und Gastroenteritis, verm. Infekt. A09 Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (Kap. IV) 3,4 2,3 Flüssigkeitsüberschuss E87.7 Psychische und Verhaltensstörungen (Kap. V) 2 1,2 Essstörung, n.n.b. F50.9 Krankheiten des Atmungssystems (Kap. X) 3,4 1,3 Funktionsstörung eines Tracheostomas J95.0 Krankheiten der Haut und der Unterhaut (Kap. XII) 3,4 2,3 Dekubitalgeschwür L89 3,4 2,3 Ulcus cruris, a.n.k. L97 Krankheiten des Urogenitalsystems (Kap. XIV) 2,3 2,3 Sonstige näher bez. Harninkontinenz N39.4 Bestimmte Zustände der Perinatalperiode (Kap. XVI) 3,4 2,3 Erbrechen beim Neugeborenen P92.0 3,4 2,3 Regurgitation und Rumination b. Neugeb. P92.1 3,4 2,3 Trinkunlust beim Neugeborenen P92.2 3,4 2,3 Unterernährung beim Neugeborenen P92.3 3,4 2,3 Überernährung beim Neugeborenen P92.4 3,4 2,3 Schwierigk. b. Neugeb. bei Brusternährung P92.5 3,4 2,3 Sonstige Ernährungsprobleme b. Neugeb. P92.8 3,4 2,3 Ernährungsproblem beim Neugeb., n.n.b. P92.9 Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde (Kap. XVIII) 2,4 2,3 Stuhlinkontinenz R15 2,3 2,3 Nicht näher bezeichnete Harninkontinenz R32 2,3 2,3 Harnverhaltung R33 3,4 2,3 Ernährungsprobleme, unsachgem. Ern. R63.3 Verletzungen, Vergiftungen etc. (Kap. XIX) 3,4 2,3 Sonstige Komplik. bei Eingriffen, a.n.k. T81.8 Sonstiges (Kap. XXI) 2,3 1,2 Versorgung eines Tracheostomas Z Diät-Beratung und -Überwachung Z71.3 Höhenrieder Kreis (HK) im Auftrag des Deutschen Pflegerates (DPR) M.-L. Müller, BALK G. Gille, DBfK

68 68 Aber: Symptome sind nicht immer relevant Ein Symptom wird nicht kodiert, wenn es im Regelfall als eindeutige und unmittelbare Folge mit der zugrunde liegenden Krankheit vergesellschaftet ist. Stellt ein Symptom jedoch ein eigenständiges, wichtiges Problem für die medizinische Betreuung dar, so wird es als Nebendiagnose kodiert (siehe auch ICD-10-GM Kapitel XVIII). Deutsche Kodierrichtlinien 2006, InEK, Siegburg,

69 69 Gewinn im DRG-System Vergütung!!! Gewinn Verweildauer Verweildauer Aufgabe für (pflegerisches) Case-Management