1 Behörde: FD Jugend und Familie - Kindertagespflege Werner-Hilpert-Straße 1 63128 Dietzenbach Eingangsstempel: Antrag auf Erteilung einer Pflegeerlaubnis gemäß 43 SGB VIII Stammdaten: Name: Vorname: Geburtsdatum: freiwillig Foto Straße: Stadtteil/Ortsteil : PLZ und Ort: Telefon: mobil: E-Mail: Schulabschluss: Beruf: Sprachkenntnisse: Verfügen Sie bereits über Erfahrungen in der Kindertagespflege? ja: Haben Sie bereits Kontakt zu einer Tagespflegevermittlungsstelle? ja: Wenn ja, zu welcher? Zur familiären Situation: Im Haushalt lebende Kinder: Name und Vorname: Geburtsdatum: Kindergarten/Schule/Klasse/Ausbildung: Weitere im Haushalt lebende Erwachsene (von diesen werden erweiterte pol. Führungszeugnisse benötigt): Name: Name: Vorname: Vorname: Verfügen Sie in Ihrer Familie über ein geregeltes gemeinsames Einkommen? ja:
Ich beabsichtige Kinder nach dem Hessischen Kinder- und Jugendhilfegesetzbuch (HKJGB) vom 18.12.2006 wie folgt zu betreuen: Alter der Kinder: von: Jahre/Monate bis: Jahre/Monate Gleichzeitig anwesend? 1: 2: 3: 4: 5: Anzahl insgesamt in einer Woche anwesend? 1: 2 : 3 : 4: 5: 6: 7: 8: 9: 10: Betreuungszeiten: täglich von: bis: 2 sonstige: Räumlichkeiten, in welchen die Kindertagespflege ausgeübt wird: Anschrift: Straße: PLZ und Ort: Haus: Wohnung: Eigentum: Miete: Ist der Vermieter mit der Ausübung der Tagespflege einverstanden? ja: nein Wohnfläche: qm Etage/Anzahl der Zimmer: Lift: ja: Welche Räume stehen den Tageskindern zur Verfügung? Gibt es einen separaten Ruheraum? ja: Nutzung eines Gartens/Spielplatzes? ja: Leben Haustiere in Ihrem Haushalt? ja: Wenn ja, welche? Kommen die Kinder mit den Tieren in Kontakt? ja: Wenn ja, worauf achten Sie besonders? Wird in den Wohnräumen geraucht? ja:
3 Ich habe bereits Erfahrung im Umgang mit Kindern: ja: Ihre persönlichen Motive, Kinder in Tagespflege aufzunehmen: Bitte schildern Sie mit eigenen Worten, warum Sie Kinder betreuen möchten: wie stellen sie sich den Arbeitsalltag als Tagespflegeperson vor? Falls der Platz nicht ausreicht, bitte Blatt beilegen
Wie setzen Sie nachfolgende Themen in der Kindertagespflege um: 4 Ernährung: Bewegung: Bildung: Medien: Meine Familie ist mit der Aufnahme von Tagespflegekindern einverstanden: ja: Unterschriften der Familienmitglieder:
Ich beantrage eine Pflegeerlaubnis nach 43 SGB VIII Erklärung: 5 Hiermit versichere ich, dass die oben gemachten Angaben wahrheitsgemäß und vollständig sind. Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass für keines der mir anvertrauten Kinder (z.b. Dauerpflegekind), sowie meiner leiblichen Kinder Pädagogische Hilfe zur Erziehung durch ein Jugendamt gewährt wird/wurde. Ich bin damit einverstanden, dass gegebenenfalls Informationen bei anderen Jugendhilfeträgern eingeholt werden. Ich versichere hiermit, dass keine Vorstrafen gegen mich vorliegen, und bin bereit über laufende Ermittlungen gegen mich oder Familienmitglieder im Rahmen der Selbstauskunft zu berichten. Ort Datum Unterschrift Information zur Datenerhebung und Verarbeitung: Sie haben beim Fachdienst Jugend, Familie und Soziales des Kreises Offenbach die Erteilung einer Erlaubnis zur Kindertagespflege gemäß 43 SGB VIII (Erlaubnis zur Kindertagespflege) und 8a SGB VIII (Schutzauftrag bei Kindeswohlgefährdung) in Verbindung mit 61 ff. SGB VIII (Schutz von Sozialdaten) beantragt. Um Ihnen die Pflegeerlaubnis erteilen zu können, müssen Sie bestimmte Voraussetzungen erfüllen. Diesbezüglich benötigen wir von Ihnen Angaben zu Ihrer Person/Ihren Lebensverhältnissen, unter anderem auch Angaben zu den Räumlichkeiten, in denen Sie die Tagespflege anbieten wollen. Um Ihre Eignung als Tagespflegeperson festzustellen, ist die Beantwortung der Fragen erforderlich. Die von Ihnen gemachten Angaben werden vertraulich behandelt. Hiermit stimme ich der zweckgebundenen Erhebung der im Antrag auf Pflegeerlaubnis angeführten personenbezogenen Daten zu. Ich erteile die Zustimmung zur Verarbeitung personenbezogener Daten gemäß 7 Abs. 1 Nr. 3 Hessisches Datenschutzgesetz (HDSG) Erklärung zur Statistik des Landes Hessen und zur Meldung des Betreuungsumfangs: Ich erkläre, alle Neuzugänge/Abmeldungen von Kindern in meiner Tagespflegestelle unter Verwendung der Formulare 1-3 der Fachberatung Tagespflege zeitnah mitzuteilen. Des Weiteren verpflichte ich mich, auf Verlangen den Betreuungsplan und/oder Verträge aller Tageskinder vorzulegen. Im Rahmen der erteilten Pflegeerlaubnis verpflichte ich mich, die jährliche Statistik des Landes Hessen (HKJGB 33) sowohl für die Tagespflegeperson als auch für Tageskinder zu bearbeiten. Komme ich als Tagespflegeperson dieser Mitteilungspflicht nicht nach, kann die Pflegeerlaubnis entzogen und/oder Fördermittel verwehrt werden.
6 Ich verpflichte mich, folgendes zu beachten: das Recht des Kindes auf Unversehrtheit (z.b. rauchfreie Wohnung), das Recht des Kindes auf gewaltfreie Erziehung, den Kinderschutz nach 8a SGB VIII im Rahmen der Tagespflege mit der Verpflichtung zu diesem Thema im ersten Jahr der Tätigkeit eine Fortbildung zu besuchen. meine Wohnung den Bedürfnissen der jeweiligen Altersstufe der zu betreuenden Kinder entsprechend zu gestalten und dafür Sorge zu tragen, dass diese frei von Gefahrenquellen und Sicherheitsmängeln ist, im Falle des Auftretens von ansteckenden/meldepflichtigen Krankheiten (z. B.: Hepatitis, TBC, ) in unserem Haushalt, dies umgehend schriftlich dem Fachdienst Jugend, Familie und Soziales zu melden. die Unfallversicherungspflicht bei der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW) dass die Kinder im Rahmen der Pflegeerlaubnis nach 43 SGB VIII in Kombination mit der Meldung bei der Fachberatung bei der Unfallkasse Hessen (UKH) unfallversichert sind. Die Beantragung der hälftigen Beiträge zu Sozialversicherungen, Übernahme der Beiträge zur BGW und der Fördermittel des Landes Hessen (Investitionsförderung, Offensive). die Verpflichtung sich mit mindesten 20 Unterrichtseinheiten pro Jahr fortzubilden, alle 2 Jahre fortlaufend die Auffrischung der 1. Hilfe am Kind zu absolvieren und alle Nachweise unaufgefordert in Kopie vorzulegen. Die obige Unterweisung bestätige ich gesondert durch meine Unterschrift: Datum und Unterschrift Tagespflegeperson Datenweitergabe: Ich bin damit einverstanden, dass meine Kontaktdaten, die in dem zweckgebundenen Antrag auf Pflegeerlaubnis erhoben wurden an Personensorgeberechtigte weitergegeben werden, die eine Tagesbetreuung in Tagespflege suchen. ja: Ich bin damit einverstanden, dass meine Kontaktdaten, die in dem zweckgebundenen Antrag auf Pflegeerlaubnis erhoben wurden an die örtlichen Vermittlungsstelle/n weiter gegeben werden. ja: