SVS Schweizerischer Verband der Sozialversicherungs-Fachleute Zentral-Prüfungskommission Berufsprüfung 206 Soziale Krankenversicherung (KV) Aufgaben : Prüfungsdauer: Anzahl Seiten der Prüfung (inkl. Deckblatt): Beilage(n): 60 Minuten 4 Keine Maximale Punktzahl: 60 Erzielte : Note: Hinweise: Schreiben Sie Ihre auf das Deckblatt und jede Seite. Prüfen Sie den Aufgabensatz auf seine Vollständigkeit. Schreiben Sie Ihre Antworten ausschliesslich auf die Vorderseiten der Antwort-/Lösungsblätter. Stichworte sind zugelassen (auf Ausnahmen wird hingewiesen). Der blosse Hinweis auf einen Gesetzes- oder Verordnungsartikel genügt nicht (ausser, es wird ausdrücklich erlaubt). Verwenden Sie bei Bedarf für Ihre Lösungen ein Zusatzblatt. Es sind ausschliesslich die offiziellen Zusatzblätter erlaubt. Die Zusatzblätter werden Ihnen bei Bedarf durch die Prüfungsaufsicht abgegeben. Sie erhalten die Zusatzblätter nach Prüfungsbeginn durch Handzeichen. Die Prüfungsaufgaben können in beliebiger Reihenfolge gelöst werden. Teillösungen ergeben ebenfalls. Das maximum wird bei jeder Aufgabe angegeben. Die Experten/innen Unterschriften Datum Experte/in Experte/in 2
Aufgabe : Zuständigkeiten 6 Kreuzen Sie die richtige(n) Antwort(en) an. Hinweis: pro Frage können mehrere Antworten zutreffend sein.. Wer kontrolliert die Einhaltung der Versicherungspflicht? der Kanton der Bundesrat die Gemeinsame Einrichtung KVG das Bundesamt für Gesundheit BAG.2 Wer übernimmt Aufgaben in der internationalen Koordination mit EU-/EFTA-Staaten? der Kanton der Bundesrat die Gemeinsame Einrichtung KVG das Bundesamt für Gesundheit BAG.3 Wer erlässt die Verordnungen zum Bundesgesetz über die Krankenversicherung? der Kanton der Bundesrat die Gemeinsame Einrichtung KVG das Bundesamt für Gesundheit BAG.4 Wer veröffentlicht die Liste der zugelassenen Versicherer? der Kanton der Bundesrat die Gemeinsame Einrichtung KVG das Bundesamt für Gesundheit BAG.5 Wer gewährt Prämienverbilligungen? der Kanton der Bundesrat die Gemeinsame Einrichtung KVG das Bundesamt für Gesundheit BAG Seite 2
Aufgabe : Zuständigkeiten (Fortsetzung).6 Wer genehmigt die Prämien? der Kanton der Bundesrat die Gemeinsame Einrichtung KVG das Bundesamt für Gesundheit BAG Seite 3
Aufgabe 2: Versicherungspflicht 8 Gemäss KVG können sich einige Personen obligatorisch OKP (obligatorische Krankenpflegeversicherung) versichern, weitere können sich von der Versicherungspflicht befreien, andere wiederum können sich auf Gesuch hin der schweizerischen Versicherung unterstellen und schliesslich gibt es Personen, die sich wegen unterschiedlicher Gründe nicht OKP versichern können. Wie sind die folgenden Personen dem KVG unterstellt? Kreuzen Sie die richtige(n) Aussage(n) an. Pro Zeile sind mehrere Antworten möglich. obligatorisch auf Gesuch hin versichert auf Gesuch hin befreit nicht möglich Entsandter Schweizer eines Schweizer Unternehmens mit Sitz in der Schweiz wird für 2 Jahre in die USA entsandt. Amerikaner wohnt in Varese (Italien) und arbeitet als Grenzgänger in Lugano (TI). Schweizer wohnt in Lugano (TI) und arbeitet als Grenzgänger in Varese (Italien). Italiener wohnt in Varese (Italien) und arbeitet als Grenzgänger in Lugano (TI). Amerikaner kommt ausschliesslich zur ärztlichen Behandlung oder zur Kur in die Schweiz. Entsandter Amerikaner arbeitet für 2 Jahre in Bern. Der Arbeitgeber verpflichtet sich während der gesamten Zeit für die Behandlung in der Schweiz mindestens die KVG-Leistungen zu übernehmen. Seite 4
Aufgabe 2: Versicherungspflicht (Fortsetzung) obligatorisch auf Gesuch hin versichert auf Gesuch hin befreit nicht möglich Bundesbedienstete des Eidgenössischen Departements für auswärtige Angelegenheiten (EDA) mit Aufenthalt im Ausland, die der Versetzungsdisziplin unterstellt sind. Unselbständig erwerbstätige Ausländerinnen und Ausländer, deren Kurzaufenthaltsbewilligung in der Schweiz weniger als 3 Monate gültig ist, sofern sie für die Behandlung in der Schweiz nicht über einen gleichwertigen Versicherungsschutz verfügen. Seite 5
Aufgabe 3: versicherte Risiken 2 Geben Sie in den folgenden Fällen durch Ankreuzen an, um welches versicherte Risiko es sich handelt: 3. Erika Meier geht zu ihrer Ärztin wegen einer vorgeburtlichen Untersuchung. 0.5 Krankheit Unfall Mutterschaft 3.2 Josef Meier verspürt einen plötzlichen Schmerz in der rechten Wade. Der Arzt diagnostiziert eine Verhärtung im Wadenbereich. 0.5 Krankheit Unfall Mutterschaft 3.3 Sandra Jung wurde am 3.05.206 von einer Zecke im Nackenbereich gestochen. 0.5 Krankheit Unfall Mutterschaft 3.4 Gisela Oswald erwartete im April 206 ihr Baby. Wegen einer Grippe musste sie am 30.03.206 zu ihrem Arzt. 0.5 Krankheit Unfall Mutterschaft Seite 6
Aufgabe 4: Finanzierung / Prämie Ein Journalist kommt bei Ihnen im Büro vorbei. Er möchte einen Artikel über die minimale Prämie in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) schreiben. 4. Erklären Sie in Stichworten, was der Gesetzgeber mit der minimalen Prämie meint. 3 Seite 7
Aufgabe 4: Finanzierung / Prämie (Fortsetzung) 4.2 Berechnen Sie die gültige Monatsprämie von Klara Müller, damit der Journalist das Beispiel für seinen Artikel verwenden kann. Zeigen Sie ihm den Rechnungsweg auf, indem Sie die untenstehende Tabelle verwenden. Ausgangslage: 27-jährige Klara Müller, Hausfrau, mit wählbarer Franchise CHF 2 500.-- in Kombination mit einem HMO-Modell Prämie mit Unfall CHF 290.-- Wählbare Franchise CHF 2 500.-- Der Versicherer gewährt den maximal gesetzlich möglichen Rabatt. HMO-Rabatt 20% Rabatt für Unfallsistierung Der Versicherer gewährt den maximal gesetzlich möglichen Rabatt. Schritt Lösungsweg 3 Nettoprämie: Seite 8
Aufgabe 5: Versicherte Risiken 3 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) kennt die Begriffe Ruhen der Unfalldeckung und Sistierung der Versicherungspflicht. Zählen Sie 3 wesentliche Unterschiede der beiden Begriffe auf. 3 Seite 9
Aufgabe 6: Leistungsabrechnung 4 Maria Keller, verheiratet, 24-jährig, arbeitete (00%-Anstellung) bei der UBS bis 3.03.205. Seit 0.04.205 ist sie als Hausfrau nicht erwerbstätig. Sie war ab 04.08.205 schwanger. Maria Keller hatte seinerzeit für 205 die wählbare Franchise von CHF 500.-- abgeschlossen. Sie hat keine Zusatzversicherungen. Rech.- Leistung Nr. Grippe. Arztkonsultation am 02.02.205 an ihrem Wohnort 2 Grippe. Ärztlich verordnete Pflichtmedikamente, Bezug in der Apotheke am 02.02.205 3 Unfall beim Skifahren in Zermatt. Beinbruch, Spitalaufenthalt von 3 Tagen ab dem 5.02.205 Betrag in CHF CHF 20.-- CHF 5.-- CHF 2 200.-- 4 Haushaltshilfe am 5.04.205 CHF 89.-- 5 Rückenbeschwerden, krankheitsbedingte Operation im Kantonsspital ihres Wohnorts, Aufenthalt von 7 Tagen ab 04.04.205 im Spital 6 Ärztlich verordnete Badekur während 25 Tagen in anerkanntem Heilbad im Anschluss an den Spitalaufenthalt 7 Erster Kontrolluntersuch in der 8. Schwangerschaftswoche CHF 4 700.-- CHF 20.-- CHF 40.-- 8 Grippe. Arztbesuch am 0.2.205 CHF 60.-- 9 Unfallbedingter Armbruch. Ambulanter Eingriff am.2.205 0 Kontrolluntersuch in der 6. Schwangerschaftswoche mit Ultraschallkontrolle CHF 3 400.-- CHF 340.-- Erstellen Sie die Leistungsabrechnungen, und füllen Sie die nachstehende Tabelle aus. Hinweis: Bei der Korrektur werden die korrekten Angaben pro Zeile bewertet. Seite 0
Aufgabe 6: Leistungsabrechnung (Fortsetzung) Nr. Brutto Betrag (Rechnung) Franchise Selbstbehalt Spitalbeitrag Kosten zu Lasten Maria Keller 4 2 3 4 5 6 7 8 9 0 Seite
Aufgabe 7: Tarifschutz 6 7. Ein neuer Arbeitskollege kommt zu Ihnen und fragt Sie: Was ist der Tarifschutz? Erklären Sie ihm in Stichworten, was Sie darunter verstehen. 4 7.2 Welche Ausnahme gibt es vom Tarifschutz? Erklären Sie, weshalb dies eine Ausnahme ist. 2 Seite 2
Aufgabe 8: Taggeldversicherung 5 Nennen Sie 5 Unterschiede zwischen der freiwilligen Taggeldversicherung nach KVG und der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP). 5 Freiwillige Taggeldversicherung nach KVG Obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) Seite 3
Aufgabe 9: Aktuelles 5 9. Wie heisst die offizielle Bezeichnung des neuen Gesetzes über die Aufsicht der Krankenversicherung, und wie lautet deren Abkürzung? 2 9.2 Per wann trat dieses in Kraft? 9.3 Welchen Zweck verfolgt das neue Gesetz? 2 Seite 4