ANTRAG PRIVATHAFTPFLICHT 102.0001.12 Stand 07.2014 Druck 07.2014
ANTRAGSTELLUNG LEICHT GEMACHT 1 Vermittlernummer: Die Vermittlernummer teilt sich in eine Stamm-Nr. und gegebenenfalls in eine Unter-Nr. auf und muss das Format 004711-000 haben. Sollte nur eine Stammnummer vorhanden sein, dann ist diese ohne Sonderzeichen einzugeben, die Unter-Nr. ist mit 000 zu befüllen. Die Vermittler-Nr. ist auf jedem Antrag in diesem Format anzugeben. Stamm-Nr. Unter-Nr. 3 Single- und 55 PLUS Tarif: Der Single-Tarif in der Privat-Haftpflichtversicherung gilt nur für alleinstehende Personen (Einpersonen-Haushalt). Die persönliche gesetzliche Haftpflicht von Kindern ist nicht mitversichert. Die Tarifvariante 55 PLUS gilt für Versicherungsnehmer bzw. bei Versicherung für fremde Rechnung für Versicherte die im Jahr des Versicherungsbeginnes das 55. Lebensjahr vollenden oder älter sind. 004711 000. 4 Zahlweise: Sofern keine abweichende Angabe gemacht wurde, wird die jähr liche Zahlweise vereinbart. Bei halbjährlicher Zahlweise wird ein Ratenzahlungszuschlag in Höhe 2 Versicherungsdauer: Sofern kein späteres Datum vereinbart wird, beginnt der Vertrag und der durch diesen gewährte Versicherungsschutz mit dem Datum des Antragseinganges. Der Vertrag wird auf die Dauer von mindestens einem Jahr ge schlossen. Nach Ablauf dieser Zeit verlängert sich der Vertrag stillschweigend von Jahr zu Jahr, solange der anderen Vertragspartei nicht mindestens drei Monate vor Ablauf eine Kündigung zugegangen ist. von 3 %, bei vierteljährlicher Zahlweise in Höhe von 5 %, bei monatlicher Zahlweise in Höhe von 8 % berechnet. Monatliche Zahlweise ist nur bei Erteilung eines SEPA-Lastschriftmandats möglich. Nebengebühren und Kosten werden nicht erhoben. Die VHV ist gesetzlich verpflichtet Versicherungsteuer zu erheben. Der Steuersatz beträgt derzeit 19 %. Sofern eine zeitliche Deckungslücke vom Ablauf des bisherigen Vertrages (24.00 Uhr bzw. 0 Uhr) und des Beginns dieses Vertrages (12.00 Uhr mittags) besteht, gewährt die VHV für diesen Zeitraum den in diesem Vertrag dokumentierten Versicherungsschutz. 5 Dienstschlüssel für Lehrer: Das Abhandenkommen von Lehrer-Dienstschlüsseln ist bei Vereinbarung des Zusatzbausteines EXKLUSIV zuschlagsfrei mitversichert. BEACHTEN SIE BITTE DIE FOLGENDEN WICHTIGEN HINWEISE UND ERLÄUTERUNGEN Vertragsgrundlagen: Für das Versicherungsverhältnis gelten die im Versicherungsschein näher bezeichneten Allgemeinen Versicherungsbedingungen und sonstige Vereinbarungen (z. B. Zusatz- und Sonderbedingungen, Klauseln, Tarifbestimmungen). In den Allgemeinen Versicherungsbedingungen sind insbesondere die Art, der Umfang und die Fälligkeit der Versicherungsleistung sowie die vertraglich vereinbarten Kündigungsrechte und Vertragsstrafen konkret geregelt. Geltendes Recht, Gerichtsstände und Sprache: Auf den Vertrag und die vorvertraglichen Beziehungen ist das Recht der Bundesrepublik Deutschland anwendbar. Die jeweils geltenden Gerichtsstände sind in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen geregelt. Die Vertragsbedingungen und Informationen teilen wir in deutscher Sprache mit; während der Laufzeit dieses Vertrages kommunizieren wir mit Ihnen in deutscher Sprache. Beitragsanpassung: Auf die Möglichkeit einer Beitragsanpassung nach Ziff. 3 der ge - meinsamen Bestimmungen zu Teil A der Allgemeinen Versicherungsbedingungen zur Privat- Haftpflichtversicherng wird hingewiesen. Beratung, Beschwerden: Sollten Sie im Zusammenhang mit Ihrem Versicherungsvertrag, Ihrem Versicherungsschutz oder auch unserer Beratung und Betreuung Fragen, Wünsche oder Beschwerden haben, können Sie sich jederzeit an Ihren Betreuer und unsere Geschäftsstellen oder die Hauptverwaltung wenden. In Beschwerdefällen steht Ihnen auch die Bundesanstalt für Finanzdienstleis tungsaufsicht Bereich Versicherungen Graurheindorfer Str. 108, 53117 Bonn, als zuständige Aufsichtsbehörde zur Verfügung. Darüber hinaus ist die VHV Mitglied im Verein Versicherungsombudsmann e.v., Postfach 08 06 32, 10006 Berlin, Tel. 0800-3696000, Fax 0800-3699000, E-Mail: beschwerde@versicherungsombudsmann.de. Sollten Sie im Verlauf des Vertragsverhältnisses mit einer unserer Entscheidungen nicht einverstanden sein, haben Sie zur außergericht - lichen Streitbei legung die Möglichkeit, den Versicherungsombudsmann als neutralen Schlichter zu kontaktieren. Für uns als Ver sicherer ist dessen Entscheidung bei einem Streitwert bis zu 10.000 verbindlich.
VHV Allgemeine Versicherung AG VHV-Platz 1 / 30177 Hannover Briefanschrift: VHV / 30138 Hannover service@vhv.de / www.vhv.de Kundenberatung Vertrag: T 0511.65 50 50 30 F 0511.907-89 99 Bitte kreuzen Sie das Zutreffende an und füllen Sie den Antrag in Druckbuchstaben aus. Verwenden Sie bitte nur einen blauen oder schwarzen Kugel schrei ber. Beachten Sie bitte sämtliche Hinweise und Erläuterungen zu den Hinweisziffern (z. B. 1 = Antragstellung leicht gemacht, 1) = Hinweise / Erläuterungen ). Beantragt wird nur der angekreuzte Versicherungsumfang. ANTRAG AUF PRIVATHAFTPFLICHTVERSICHERUNG Vermittler-Nr. 1 AZ.Vermittler Neuantrag Ersatz-/Änderungsantrag zur bestehenden Vers. Scheinnummer bei der VHV H ANTRAGSTELLER/IN Anrede Frau Herr Vorname Nachname Straße Postleitzahl Wohnort Geburtsdatum T T M M J J J J Telefon tagsüber* E-Mail* Beschäftigung im Nein Ja öffentlichen Dienst Staatsangehörigkeit* Hausnummer *freiwillige Angabe VERSICHERUNGSDAUER / ZAHLWEISE 2 3 Beginn T T M M J J J J 12 Uhr Laufzeit mindestens 1 Jahr Ablauf T T M M J J J J 12 Uhr 102.0001.12 Stand 07.2014 Original für VHV / 1. Durchschrift für Vermittler / 2. Durchschrift für Versicherungsnehmer Zahlweise jährlich halbjährlich (3 % Zuschlag) vierteljährlich (5 % Zuschlag) monatlich (8 % Zuschlag) (nur mit SEPA-Lastschriftmandat möglich) PRIVATHAFTPFLICHT (PHV) Versicherungssumme* PHV-KLASSIK-GARANT 10 Mio. Familie Tarif 55 PLUS 4 Single ohne Selbstbeteiligung ohne Selbstbeteiligung mit 150 Selbstbeteiligung** mit 150 Selbstbeteiligung** inkl. ZUSATZBAUSTEIN EXKLUSIV 50 Mio. inkl. Best-Leistungs-Garantie (nur in Ergänzung des Zusatzbausteins EXKLUSIV) * Personen-, Sach- und Vermögensschäden, bei Personenschäden maximal 8 Mio. je geschädigte Person ** bei Sachschäden Bei einer Lebensgemeinschaft bitte Vor- und Zunamen des Partners angeben, wenn die Partner nicht gemeinsam behördlich gemeldet sind. inkl. Kind des Partners ZUSATZRISIKO Dienst-Haftpflichtversicherung für Lehrer 5 für Antragsteller für Ehe-/Lebenspartner BEITRAGSBERECHNUNG Beitragszahlung an Vermittler: Sofern der Vermittler zum Inkasso nicht ausdrücklich ermächtigt wurde, ist er nach dem Vermittlervertrag zur Annahme von Beitragszahlungen nicht berechtigt. Summe der Nettobeiträge Summe + Ratenzahlungszuschlag / Anzahl der Raten + Versicherungsteuer = Bruttobeitrag gemäß Zahlweise Nettobeitrag (ohne Vers.-Steuer) VORVERSICHERUNG Besteht oder bestand bereits Versicherungsschutz für die beantragten Risiken? Nein (dann beantworten Sie bitte direkt die Fragen zu den Vorschäden) Ja, Name des Versicherers (falls nicht VHV): Versicherungsschein-Nr.: Vertrag beendet zum T T M M J J J J durch Antragsteller durch Vorversicherer aufgrund Schaden aufgrund Nichtzahlung (Antrag nur mit Lastschriftverfahren möglich) Sonstiges
VORSCHÄDEN Sind in den letzten 5 Jahren Schäden eingetreten, auch wenn dafür kein Versicherungsschutz bestand? Nein Ja Anzahl PHV-Schäden* Gesamtschadensumme * Ab zwei Vorschäden ist ein Abschluss nur mit Vereinbarung eines Selbstbehalts möglich. Bei drei oder mehr Vorschäden ist eine Annahme des Antrages nicht mehr möglich SEPA-LASTSCHRIFTMANDAT Für diesen Vertrag wird das SEPA-Basis-Lastschriftverfahren vereinbart. Zu diesem Zweck erteile ich/erteilen wir der VHV Allgemeine Versicherung AG folgendes SEPA-Lastschriftmandat. Ich ermächtige/wir ermächtigen Sie, Zahlungen von meinem/unseren unten angegebenen Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Hiermit weise ich mein/weisen wir unser unten genanntes Geldinstitut zugleich an, die von Ihnen auf mein/unser Konto gezogenen Lastschrift einzulösen. Hinweis: Ich kann/wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/ unserem Geldinstitut vereinbarten Bedingungen. IBAN oder (nur wenn IBAN unbekannt) Konto BLZ Bitte nur angeben wenn der Beitragszahler/Kontoinhaber nicht Versicherungsnehmer ist Vorname Nachname Straße (kein Postfach) Postleitzahl (kein Postfach) Wohnort Hausnummer Ort, Datum und Unterschrift des Beitragszahlers (zwingend erforderlich!) EMPFANGSBESTÄTIGUNG Verbraucherinformation-Nr. Die dem Vertrag zugrunde liegende Verbraucherinformation sowie das Produktinformationsblatt habe ich erhalten. H V P Unterschrift des Antragstellers (bei Minderjährigen des gesetzlichen Vertreters) HINWEISE / UNTERSCHRIFT Bitte achten Sie auf eine vollständige und richtige Beantwortung der Fragen zu risikoerheb - lichen Umständen im Antrag. Sie gefährden sonst Ihren Versicherungsschutz. Bevor Sie diesen Antrag unterschreiben, lesen Sie bitte die wichtigen Hinweise und Erläuterungen, insbesondere die Information zum Widerrufsrecht sowie die Datenschutz und Einwilligungsklausel im umrandeten Teil auf der Rückseite des Antrags. Sie sind wichtiger Bestandteil des Versicherungsvertrages. Eine Durchschrift dieses Antrags habe ich erhalten. Ich willige bis auf Widerruf ein, dass der Versicherer mich per Telefon oder per E-Mail auf weitere Produkte der VHV Gruppe aufmerksam macht. Datum Unterschrift des Vermittlers Firmenstempel des Vermittlers Datum Unterschrift des Antragstellers (hier unbedingt wiederholen)
SCHLUSSERKLÄRUNG WIDERRUFSBELEHRUNG Widerrufsrecht: Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, E-Mail) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbedingungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungs bedingungen, die weiteren Informationen nach 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertrags gesetzes in Verbindung mit den 1 bis 4 der VVG-Informationspflichtenverordnung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben, bei Verträgen im elektronischen Geschäftsverkehr jedoch nicht vor Erfüllung unserer Pflichten gemäß 312g Abs. 1 Satz 1 des Bürgerlichen Gesetzbuchs in Verbindung mit Artikel 246 3 des Einführungsgesetzes zum Bürgerlichen Gesetzbuch. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: VHV Allgemeine Versicherung AG / 30138 Hannover / F +49.511.907-89 99 / service@vhv.de. Widerrufsfolgen: Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet Ihr Versicherungsschutz, und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil des Beitrages, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil des Beitrages, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, dürfen wir in diesem Fall einbehalten; dabei handelt es sich um einen Beitrag, der sich wie folgt berechnet: Anzahl der Tage, an 1/360 des Jahresbeitrages denen Versicherungsschutz X bzw. bestanden hat 1/30 des Monatsbeitrages Die Erstattung zurückzuzahlender Beiträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z. B. Zinsen) herauszugeben sind. BESONDERE HINWEISE Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben. RECHTSFOLGEN BEI ANZEIGEPFLICHTVERLETZUNG Verletzt der Antragssteller seine Pflicht, wahrheitsgemäße Angaben zu machen, kann der Ver sicherer vom Vertrag zurücktreten. Das Rücktritts recht ist ausgeschlossen, wenn der Antragssteller die Pflicht weder vorsätzlich noch grob fahrlässig verletzt hat. Bei fahrlässiger Verletzung kann der Versicherer den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. Das Rücktrittsrecht des Versicherers wegen grob fahr lässiger Verletzung und das Kündigungsrecht des Versicherers wegen fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht sind ausgeschlossen, wenn der Versicherer in Kenntnis der nicht angezeigten Umstände den Vertrag zu anderen Be dingungen bzw. zu einem höheren Beitrag geschlossen hätte. In diesem Fall werden diese Bedingun gen auf Verlangen des Versicherers Vertrags bestandteil. Erhöht sich der Beitrag um mehr als 10% oder hat der Ver sicherer den Versicherungsschutz für den nicht angezeigten Umstand ausgeschlossen, kann der Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang der Mitteilung des Versicherers fristlos gekündigt werden. DATENSCHUTZKLAUSEL Ich willige ein, dass der Versicherer im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Antrags unterlagen oder der Vertragsdurchführung (Versicherungsfälle, Risiko-/Vertragsänderungen) ergeben, an Rückver sicherer zur Beurteilung des Risikos und zur Abwicklung der Rückver siche rung sowie zur Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an an dere Versicherer und/oder den Gesamtverband der Deutschen Ver sicherungs wirtschaft e.v. (GDV) zur Weitergabe dieser Daten an andere Versicherer übermittelt. Diese Einwilligung gilt auch für entsprechende Prüfungen bei ander weitig beantragten (Versicherungs-)Verträgen und bei künftigen Anträgen. Ich willige ferner ein, dass die Versicherer der VHV-Gruppe meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leis tungsdaten in gemein samen Datensammlungen führen und an den/die für mich zuständigen Vermittler weitergeben, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient. Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ich weiter ein, dass die Vermittler meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten darüber hinaus für die Beratung und Betreuung auch in sonstigen Finanzdienst leistungen nutzen dürfen. Diese Einwilligung gilt nur, wenn ich bei Antragstellung vom Inhalt des Merkblattes Kenntnis nehmen konnte, das mir vor Vertragsabschluss (mit weiteren Verbraucher informationen), auf Wunsch auch sofort überlassen wird. EINWILLIGUNGSKLAUSEL Ich willige ein, dass der Versicherer zur Prüfung eines Vertragsabschlusses, bei Vertragsänderungen, bei Zahlungsverzug und bei einem Leistungsfall Informationen über mein allgemeines Zahlungsverhalten von der SCHUFA, der InFoScore oder vergleichbaren Unternehmen einholt und nutzt (vgl. Nr. 7 im Merkblatt zur Datenverarbeitung). Ebenso willige ich ein, dass zum gleichen Zweck von der Auskunftei eine in einem Scorewert zusammengefasste Einschätzung meiner Zahlungsfähigkeit, die auf der Grundlage mathe matisch-statistischer Daten erzeugt wird, eingeholt und genutzt wird. Ich kann meine Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Außerdem ist der Versicherer verpflichtet, mir Auskunft zu geben über die zu meiner Person gespeicherten Daten, deren Herkunft und Empfänger sowie zum Zweck der Speicherung. VHV Allgemeine Versicherung AG / VHV-Platz 1 / 30177 Hannover / Briefanschrift: 30138 Hannover Bankverbindung: Nord/LB Hannover / IBAN: DE65 2505 0000 0101 4115 51 / BIC: NOLADE2H Vorstand: Thomas Voigt, Sprecher / Dr. Per-Johan Horgby / Jürgen A. Junker / Dietrich Werner / Vorsitzender des Aufsichtsrates: Uwe H. Reuter Registergericht: Amtsgericht Hannover, HRB 57331 / Sitz der Gesellschaft: Hannover / USt-IdNr. DE 815 099 837 / Vers.-Steuer-Nr. 9116/809/00215 / www.vhv.de
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