Anmerkungen zum DRG-System und zur Krankenhausfinanzierung aus Sicht des GKV-Spitzenverbandes

Anmerkungen zum DRG-System und zur Krankenhausfinanzierung aus Sicht des GKV-Spitzenverbandes 13. Nationales DRG-Forum Berlin, 13.03.2014 Dr. Wulf-Dietrich Leber GKV-Spitzenverband

Gang der Handlung 1 Qualitätsorientierte DRGs? 2 Psych-Entgeltreform: PEPP 2015 3 Investitionsbewertungsrelationen 4 Strukturwandel 5 Fazit Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband 13.03.2014 Seite 2

DKG gegen qualitätsorientierte Vergütung Dänzer zum Thema Qualitätsabschläge Tagesspiegel vom 12.03.2014: Der Behandlungserfolg hängt nicht nur von den Leistungen der Klinik, sondern auch vom Verhalten der Patienten ab. Ob und wie diese die Anweisungen des Arztes befolgten, lässt sich jedoch nicht messen. Auf gut Deutsch: An mangelnder Qualität ist der Patient selber schuld. Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband 13.03.2014 Seite 3

Herausforderung Qualität Die Verbindung von Vergütung und Qualität ist die zentrale Herausforderung in der zweiten DRG-Dekade. Die Kolitionsvereinbarung verwendet das Wort Qualität inflationär, aber sie zeigt damit eine eindeutige Richtung auf. Wer leistungsorientierte Vergütungsystme will, der kommt automatisch zur Qualitätsfrage. Einige Krankenhäuser und Krankenhausketten haben erkannt, dass transparent gemessene Qualität ein Wettbewerbsvorteil ist. Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband 13.03.2014 Seite 4

Ende der Parallelwelten? Vergütungsfragen und Qualitätsfragen waren bislang in Deutschland streng getrennt. Budget- und Krankenhausplanungsrecht kennen keine Qualität. QS-Verfahren sind explizit von Vergütungsfragen getrennt. Getrennte Szenen: Die Edlen einerseits, die Ernstzunehmenden andererseits. Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband 13.03.2014 Seite 5

Verhandlungsritual GKV: Abschläge für schlechte Qualität. DKG: Nein. Zuschläge für gute Qualität. GKV: Nein. DKG: Also nichts. GKV: Vorschlag: ausgabenneutrale Umstellung. DKG: O.k. Wir prüfen. GKV: Wir auch. Ein Monat später (nach der Vorstandssitzung): DKG: Geht leider nicht. GKV: Also wieder nichts. Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband 13.03.2014 Seite 6

DKG im Abseits? DKG-Position: Schlechte Leistungen werden durch Vergütungsabschläge nicht besser. GKV-Position: aber sie werden seltener! Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband 13.03.2014 Seite 7

Die Suche nach dem idealen Indikator Der ideale Indikator 1. ist qualitätsdifferenzierend. 2. misst Ergebnisqualität. 3. ist evidenzbasiert. 4. ist signifikant und risikoadjustiert. 5. ist aufwandsarm zu erheben (möglichst Routinedaten). 6. liefert zeitnah Ergebnisse. 7. ordnet Qualität verursachungsgerecht zu. Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband 13.03.2014 Seite 8

Qualitätsindikatoren monetär bewerten Die Entwicklung neuer QS-Indikatoren dauert fünf Jahre. Beginnen muss man deshalb mit den 300 Indikatoren, die bereits veröffentlicht werden. Wahrscheinlich müssen sie zu Abteilungsscores aggregiert werden. Die Berücksichtigung von Qualität macht die Vergütungssysteme extrem kompliziert ( medizinische Behandlung als Werkvertrag ). Stellen wir uns auf einen längeren Prozess ein. Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband 13.03.2014 Seite 9

Kalalogentwicklung 2013 Verordnung pauschalierende Entgelte Psychiatrie und Psychosomatik 2013 PEPPV 2013 2014 Vereinbarung über die pauschalierenden Entgelte für die Psychiatrie und Psychosomatik 2014 PEPPV 2014 + Prüfauftrag Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband 13.03.2014 Seite 11

Prüfauftrag an das InEK Die Selbstverwaltungspartner nach 17 b KHG beauftragen das InEK, in Ergänzung zum derzeitigen Verfahren der Katalogentwicklung weitere tagesbezogene Analysen durchzuführen und nach Lösungen zu suchen, damit Erlös- und Aufwandsverlauf für die Patientengruppen nicht extrem auseinanderfallen. In die Prüfung sollten auch tagesbezogene Vergütungskomponenten einbezogen werden. Damit die Ergebnisse bei der weiteren Grouperentwicklung im Sommer 2014 und ggf. von den Softwareherstellern für 2015 berücksichtigt werden können, sollte die Prüfung bis Mitte Februar 2014 abgeschlossen sein. Anfang Januar ist auf der Basis einer Präsentation von Zwischenergebnissen eine gemeinsame Diskussion von InEK und Selbstverwaltungspartnern vorzusehen. Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband 13.03.2014 Seite 12

Frust in der Psychiatrie-Szene 1. Es geht immer runter und nie hoch. 2. Es geht viel zu steil runter. 3. Durch PEPP 2014 hat sich nicht viel geändert. Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband 13.03.2014 Seite 13

Entwicklungsprozess Tagespauschalen Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband 13.03.2014 Seite 14

InEK-Vorschlag 1: Ergänzende tagesbezogene Entgelte Intensivbehandlung 1:1-Betreuung Bildgebende Diagnostik (insb. Gerontopsychiatrie) Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband 13.03.2014 Seite 15

InEK-Vorschlag 1a: Intensivbehandlung Intensivbehandlung bei Erwachsenen (OPS 9-614* bis OPS 9-616*) in % aller Tage Kostendelta 1-2 Merkmale 19 % 3-4 Merkmale 7 % 8 % 45 Euro nein 27 % 61 Euro ja ab 5 Merkmale 1 % 81 Euro ja Merkmale der Intensivbehandlung: Anwendung von besonderen Sicherungsmaßnahmen Akute Selbstgefährdung Akute Fremdgefährdung Schwere Antriebsstörung (insgesamt 7 Merkmale) Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband 13.03.2014 Seite 16

InEK-Vorschlag 1b: 1:1-Betreuung 1:1 Betreuung bei Erwachsenen (OPS 9-640.0*) Std. pro Tag in % aller Tage Kostendelta 2 6 0,31 % 6 12 0,22 % 102 Euro nein 264 Euro ja 0,8 % 12 18 0,11 % 0,5 % 429 Euro Ja mehr als 18 0,16 % 641 Euro ja 1:1-Betreuung bedeutet, dass ein Patient über einen Zeitraum von mindestens zwei Stunden ohne Unterbrechung fortlaufend von einer oder mehreren Personen betreut wird. Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband 13.03.2014 Seite 17

InEK-Vorschlag 1c: Großgerätediagnostik Bildgebende Diagnostik Leistung Tage in % Computertomographie des Schädels 0,41 % Magnetresonanztomographie des Schädels 0,26 % Magnetresonanztomogr. des Schädels mit Kontrastmittel 0,09 %! Achtung Bisher keine Zusatzentgelte für Diagnostik. Erst Regelwerk zur Begrenzung. Noch nicht für Katalog 2015. Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband 13.03.2014 Seite 18

Bewertung InEK-Vorschlag Ergänzende tagesbezogene Entgelte Gut: Greift wichtigen Kritikpunkt auf. Akzeptabel: Intensivbehandlung ab 3 Merkmalen 1:1-Betreuung ab 6 Std. am Tag Nicht akzeptabel: Diagnostik Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband 13.03.2014 Seite 19

InEK-Vorschlag 2: Durchgängige Tagessätze für Entlasstagkollektive Ausgangstabelle für Modellrechnung Entlassung Kosten Mo Kosten Di Kosten Mi Kosten Do Kosten Fr Mo 400 400 400 400 400 Di 300 300 300 300 Mi 250 250 250 Do 220 220 Fr 200 Tagessatz mit Entlassungstag 400 350 317 293 274 Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband 13.03.2014 Seite 20

Stufenlösung PEPP v2013, v2014 Tagessatz Tagessatz Tagessatz Tagessatz Tagessatz Entlassung Mo, Di 367 367 Entlassung Mi, Do, Fr 215 215 215 Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband 13.03.2014 Seite 21

Stufenlösung PEPP v2013, v2014 Tagessatz Tagessatz Tagessatz Tagessatz Tagessatz Entlassung Mo 367 Entlassung Di 367 367 Entlassung Mi 367 367 215 Entlassung Do 367 367 215 215 Entlassung Fr 367 367 215 215 215 Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband 13.03.2014 Seite 22

Stufenlösung PEPP v2015 (Gremienvorbehalt) Tagessatz Tagessatz Tagessatz Tagessatz Tagessatz Entlassung Mo 400 Entlassung Di 350 350 Entlassung Mi 317 317 317 Entlassung Do 293 293 293 293 Entlassung Fr 274 274 274 274 274 Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband 13.03.2014 Seite 23

Bewertung InEK-Vorschlag Durchgängige Tagessätze für Entlasstagkollektive Gut: Vermeidet hohe Stufenhöhe. Vermeidet Überzahlung durch 1. Stufe. Anmerkung: Glättungsverfahren Langliegergruppe Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband 13.03.2014 Seite 24

InEK-Vorschlag 3: Entlassungstag abrechenbar Kosten am Tag x Tagessatz ohne Entlassungstag Tagessatz mit Entlassungstag Annahmen: Kostenverlauf für alle Entlassungskollektive gleich, ein Fall je Entlassungskollektiv Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband 13.03.2014 Seite 25

Bewertung InEK-Vorschlag Entlassungstag abrechenbar Gut: Verminderte Degression. Vorsicht: Doppelte Abrechnung bei Entlassungstag abrechenbar Wechsel voll- in teilstationär intern nein Wechsel voll- in teilstationär extern ja Wechsel Psych in Somatik nein externer Verlegung (vollstat./vollstat.) ja Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband 13.03.2014 Seite 26

Vereinbarungsentwurf (Stand 10.03.2014) Vereinbarung mit den Eckpunkten der Weiterentwicklung Vorgaben zur Kalkulation für das InEK Grundlage für die Umsetzung in der Abrechnung Votum zur Weiterentwicklung der Klassifikation Vereinbarungsinhalte 1 Grundsätze für die Systementwicklung 2 Ergänzende tagesbezogene Entgelte 3 Entlassungs- und Verlegungstag 4 Ermittlung der PEPP-Bewertungsrelationen 5 Weiterentwicklung der Leistungsdokumentation Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband 13.03.2014 Seite 27

Weiterentwicklung Psych-ICD und -OPS Symptombelastung bei psychischen Erkrankungen Kodierung der Ergebnisse eines psychometrischen Tests Therapieansätze in Psychiatrie und Psychosomatik Medikamentöse Therapieansätze Intensivmerkmale und 1:1-Betreuung Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband 13.03.2014 Seite 28

Antworten auf die Kritik 1. Es geht immer runter und nie hoch. Ergänzende tagesbezogene Entgelte (Intensivbehandlung, 1:1 Betreuung) 2. Es geht viel zu steil runter. Entlassungstag abrechenbar Verminderung der Stufenhöhen 3. Durch PEPP 2014 hat sich nicht viel geändert. Grundlegend neue Berechnungslogik für Psych-Tagessätze Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband 13.03.2014 Seite 29

Investitionsbewertungsrelationen Grundlagen Gesetzliche Grundlage: 10 KHG Somatik: Einführung ab 01.01.2012 Psych-Bereich: Einführung ab 01.01.2014 Vereinbarung der Grundstrukturen auf Bundesebene (Februar 2010) 2011 bis 2013: Prä-Test, Probekalkulation, Kalkulation Vorstellung des 1. Kataloges (Somatik) im Februar 2014 Vereinbarung voraussichtlich am 01.04.2014 Weiterentwicklungsbedarf: Zu- und Abschläge für Lang- und Kurzlieger Breitere Kalkulationsbasis (bislang nur 39 Häuser) Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband 13.03.2014 Seite 31

Katalogvorstellung am 24.02.2014 Kalkulationszeitraum 2006-2012 separater Katalog Bewertungsrelationen für alle voll- und teilstationären DRG und für ZE im Bereich Dialyse für unbewertete DRGs: Tages- und Fallbezug keine verweildauerbezogenen Zu- und Abschläge keine Extraauswertung von Unikliniken keine DRG- oder ZE-Splits Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband 13.03.2014 Seite 32

Politische Dimension der Bezugsgröße Bezugsgröße: 286,06 Euro Casemix: 18.900.000 Fiktive Gesamt-Investitionskosten: 5,4 Mrd. Euro Investitionsförderung insgesamt 2013 (Pauschal- und Einzelinvestitionen): 2,7 Mrd. Euro 1. Investitionsquote: 7 % 2. Länderquote: ca. 50 % Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband 13.03.2014 Seite 33

Welches Bundesland will umsetzen? Eher Ja! Fraglich! Quelle: Vortrag von Herrn Baum, VUD-Kongress am 15.10.2013 Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband 13.03.2014 Seite 34

Rückläufige Investitionen der Bundesländer Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband 13.03.2014 Seite 35

Alle Länder sind gleich! Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband 13.03.2014 Seite 36

Strukturbereinigung einleiten Niederlande NRW 132 KH 401 KH 16,7 Mio. Einwohner Fläche: 41.500 Quadratkilometer 17,9 Mio. Einwohner Fläche: 34.000 Quadratkilometer Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband 13.03.2014 Seite 38

Krankenhausplanung war gestern Die Bundesländer haben sich nicht nur aus der Investitionsfinanzierung zurück gezogen, sie haben sich auch der Krankenhausplanung zurückgezogen. Wer nur noch pauschale Fördermittel verteilt (z.b. als Bauprämien), der gestaltet nicht mehr. Krankenhausplanung heute ist die inspirationslose Fortschreibung einer wenige DIN-A4-Seiten umfassenden Adressliste. Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband 13.03.2014 Seite 39

Für Krankenhausplanung zuständige Ministerien der Länder BW Arbeit, Sozialordnung, Familie, Frauen, Senioren BY Gesundheit, Pflege BER Gesundheit, Soziales BRB Umwelt, Gesundheit, Verbraucherschutz HB Gesundheit HH Gesundheit, Verbraucherschutz HE Soziales, Integration MV Arbeit, Gleichstellung, Soziales NDS Soziales, Frauen, Familie, Gesundheit, Integration NRW Gesundheit, Emanzipation, Pflege, Alter RP Soziales, Arbeit, Gesundheit, Demografie SL Soziales, Gesundheit, Frauen, Familie SAC Soziales, Verbraucherschutz SAN Arbeit, Soziales SH Arbeit, Soziales, Gesundheit TH Soziales, Familie, Gesundheit Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband 13.03.2014 Seite 40

Liebe Krankenhausträger! Die Länder werden eure Krankenhäuser nicht schließen! Die Kassen werden eure Krankenhäuser nicht schließen! Schließen müsst ihr eure Krankenhäuser schon selber! Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband 13.03.2014 Seite 41

Umstrukturierungshilfen im Koalitionsvertrag gestrichen Investitionsfonds i. H. v. 500 Mio. Euro aus Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds zur Unterstützung von Konzentrations- und Umwandlungsmaßnahmen in den Ländern (max. 50 % der jeweiligen Kosten) Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband 13.03.2014 Seite 42

Fazit Qualität: Qualitätsorientierte Vergütung kommt. Es wäre gut, wenn sich die DKG an der Entwicklung beteiligt. PEPP: Die Kalkulation der PEPP-Tagessätze wurde grundsätzlich überarbeitet. Es gibt keinen vernünftigen Grund mehr, die Optionsphase zu verlängern. Investition und Planung: Die Länder haben sich nicht nur aus der Investitionsfinanzierung, sondern auch aus der Krankenhausplanung zurückgezogen. Strukturwandel: Wir brauchen Marktaustritts-/Umstrukturierungshilfen. Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband 13.03.2014 Seite 44

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband 13.03.2014 Seite 45