Womit haben wir es eigentlich zu tun?
Wie häufig sind Thrombosen und Embolien? One of the least understood aspects of venous thrombosis risk is advancing age. Incidence rates ofvte increasedramaticallyataboutage55 and byage80 arenearly1 in 100 per year, approximately 1000-fold higher than for those aged 45 or younger. Furthermore, rates of PE rise fasterthandvt in theelderlyso thatthedisease has greater fatal impact. Thromboseinzidenz in einem Normalkollektiv
Wer bekommt Thromboembolien? Das Rezidivrisiko nimmt ab 55 Jahren um 15-20% pro Dekade zu! Menschen mit Krebs, Obesitas, neurologischen Erkrankungen und thrombophilenrisikofaktoren haben ein noch höheres Rezidivrisiko. Thromboseinzidenz in einem Normalkollektiv
Wie gefährlich sind Thromboembolien? VTE sind keine Bagatellerkrankungen; die 30 Tage-Mortalität nach TVT beträgt bis 5%, nach PE bis 33% (bis 25% aller PE manifestieren sich als plötzlicher Herztod!). Prädiktoren für tödliche VTE sind höheres Alter (über 75: RR 2.3), Obesitas, Nikotinabusus, chronische Herz-, Lungen-, Nieren-oder neurologische Erkrankung sowie Krebs.
Wie ist es mit der Häufigkeit von Thromboembolien? Das Risiko der Entwicklung eines PTS ist bei älteren Menschen höher; Gründe sind die verminderte endogene Fibrinolyse-Kapazität und Alters-bedingte, strukturelle Veränderungen von Venenwand und klappen. VTE in höherem Lebensalter sind also von einer höheren Langzeit-Morbidität belastet.
Existieren spezifisches, Alters-abhängige Thrombose-Risikofaktoren? Oder häufen sich mit zunehmendem Alter lediglich die bekannten, klassischen Thromboserisiken, wie Trauma, Chirurgie, Malignom, akute Inflammation, Obesitas, Immobilisation/Parese? Veränderung des Thrombose-Schwellwerts im Alter?
Venöse Thromboemboliensind in höherem Lebensalter extrem viel häufiger, tödlicher, verlaufen chronischer und haben ein sehr hohes Rezidivrisiko. Was haben wir dem therapeutisch entgegen zu setzen?
Thrombosen
Clinically relevant bleeding
Net clinical endpoint
Schlussfolgerungen
1. Zwischenfazit zum Thema Primär-Prophylaxe VTE Mit Ausnahme jüngerer, fitter Patienten mit orthopädischen/unfallchirurgischen Indikationen ist Primär-Prophylaxe von VTE = niedermolekulares Heparin!
Und die VTE Therapie? Die bislang (früher?) übliche Antikoagulation mit Vitamin K Antagonisten (VKA) ist bei alten Menschen erschwert, da diese nicht selten einen wenig stabilen Vitamin K Stoffwechsel haben (reduzierte, unregelmäßige Ernährung, individualisierte Diäten ). Zudem wird bei älteren Menschen viel häufiger eine Polymedikation durchgeführt mit teilweise schwer bis nicht kalkulierbaren Interaktionen. Nicht nur thrombotische Risiken sind im Alter deutlich erhöht, auch das Blutungsrisiko unter Antikoagulation ist bei Patienten über 80 etwa 3fach erhöht. Einem deutlich erhöhten Nutzen steht also ein auch deutlich erhöhtes Risiko entgegen wie verhält sich die Gesamtwertigkeit der Therapie? Wie schneiden in dieser Gemengelage die neuen, oralen, direkten Nicht-Vitamin K-Antagonisten (NOAKs) im Vergleich zu den konventionellen Strategien in der Indikation venöse Thomboembolie(VTE) ab?
Thrombosetherapie früher, aktuell und zukünftig (NM)Heparin Vitamin K Antagonisten NMHeparin Dabigatran, Edoxaban Apixaban, Rivaroxaban
Phasen der VTE Behandlung bis2 Wochen bis3-6 Monate > 6 Monate akut subakut extended
Das Risiko für VTE- Rezidive beträgt bei Älteren unter NOAKs nur etwa die Hälfte des Risikos unter VKAs!
Das Risiko für schwere Blutungen ist bei Älteren unter NOAKs nur etwa ein Drittel des Risikos unter VKAs!
Phasen der VTE Behandlung bis2 Wochen bis3-6 Monate > 6 Monate akut subakut extended DOAKs gleich sicher und effektiv DOAKs etwas effektiverund deutlich sicherer DOAKs effektiverund sicherer als VKA; viel effektiver als Placebo
2. Zwischenfazit zum Thema Therapie und Sekundärprophylaxe VTE Bei konsequenter Berücksichtigung von Indikationen und Kontraindikationen ist Therapie und Sekundärprophylaxe von VTE = NOAKs!
Ob es eine Altersthrombose /-embolie gibt, halte ich für zweifelhaft. Es scheint wahrscheinlicher, dass es in höherem Alter zu einer Kumulation typischer, Altersunabhängiger Risikofaktoren, wie Immobilisierung, Trauma, Chirurgie, Infekt/Inflammation, Krebs und Übergewicht kommt. Ist das Alter >75 ein Risikofaktor für VTE Rezidive unter OAK? JEIN! Unter VKA ist das relative Risiko 1.5; unter NOAK ist das relative Risiko 0.85. Bei den über 75jährigen ist das relative Rezidiv-Risiko unter NOAK 0.55 des Risikos unter VKA. Ist das Alter >75 ein Risikofaktor für schwere Blutungen unter OAK? JA! Unter VKA ist das relative Risiko 3.3; unter NOAK ist das relative Risiko 2.4. Bei den über 75jährigen ist das relative Blutungs-Risiko unter NOAK 0.4 des Risikos unter VKA.
Wie lassen sich die Vorteile der NOAKs im Vergleich zu VKAs (auch...) im Alter erklären? Die Grundlage für einen sicheren Einsatz von NOAKs ist die konsequente Berücksichtigung von Indikationen und Kontraindikationen! Im Vergleich zu VKAs haben NOAKs......eine vorhersehbarere Pharmakodynamik(Cave! Reduzierte Metabolisierungskapazität?)...begrenztere / bekannte Medikamenteninteraktionen...kürzere Wirkhalbwertszeiten (Cave! Wirkverlust bei vergessener Einnahme!)