Langfristige gesellschaftliche Kosten von heutigem Übergewicht und Adipositas im Jugendalter und Präventionspotenziale

Originalarbeit 1 Langfristige gesellschaftliche Kosten von heutigem Übergewicht und Adipositas im Jugendalter und Präventionspotenziale in Deutschland D. Sonntag 1,2 ; S. Ali 2 ; F. De Bock 1,3 1 Mannheimer Institut für Public Health, Sozial und Präventivmedizin (MIPH), Medizinische Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg, Deutschland; 2 Department of Health Sciences, University of York, England; 3 Sozialpädiatrisches Zentrum Frankfurt Mitte, Frankfurt am Main, Deutschland Schlüsselwörter Adipositas, Jugendliche, Kosten, Einsparpotenziale Zusammenfassung Hintergrund: Übergewicht und Adipositas sind bei deutschen Jugendlichen weiterhin hochprävalent. Die gesellschaftlichen Langzeitkosten sind jedoch weitestgehend unbekannt. Methode: Wir schätzen auf Basis alters und geschlechtsspezifischer Markovmodelle erstmals für Deutschland die zukünftigen direkten und indirekten Kosten von heute im Jugendalter bestehendem Übergewicht und Adipositas, identifizieren betroffene Leistungsanbieter medizinischer Versorgung sowie Einsparpotenziale durch erfolgreichere Implementierung von Präventionsmaßnahmen. Ergebnisse: Die Mehrkosten von Übergewicht und Adipositas im Vergleich zu Normalgewicht über den Lebenslauf hinweg betragen 8 71 Mio Euro (3 % diskontiert: 2 561 Mio Korrespondenzadresse Dr. rer. pol. Diana Sonntag Mannheimer Institut für Public Health (MIPH), Sozialund Präventivmedizin Medizinische Fakultät der Universität Heidelberg LudolfKrehlStrasse 7 11, 68167 Mannheim, Germany Tel. +9 621 3 9922, Fax +9 621 3 992 EMail: diana.sonntag@medma.uniheidelberg.de Euro). 71 % Prozent der zusätzlichen Versorgungskosten betreffen den ambulanten Sektor. Bei einer Senkung der Prävalenz von Übergewicht und Adipositas bei den heute 18Jährigen auf das Niveau von vor ca. 1 Jahren (1999) entstünde in Deutschland ein Einsparpotenzial von 6 Mio. Euro (diskontiert: 2 Mio. Euro). Schlussfolgerungen: Übergewicht im Jugendalter bleibt eine Herausforderung für Gesellschaft und Gesundheitssystem in Deutschland. Eine nachhaltige Implementierung effektiver Präventionsmaßnahmen ist weiterhin eine medizinische und ökonomische Priorität. Keywords Obesity, Adolescents, Costs, Cost Savings Longterm social costs of todays overweight and obesity in adolescence and prevention potential in Germany Adipositas 216; 1: Summary Background: Although youth overweight and obesity prevalences in Germany are high, excess costs arising over the lifetime for the German society are unknown. Methods: We conducted an incidencebased costofillness study using anthropometric data from the German Micorcensus 29. We developed age and sexspecific Markov Models to estimate direct and indirect lifetime costs of youth overweight and obesity for Germany. In addition, we identified the most affected type of health care services in terms of attributable costs and also estimated the potential cost savings after effective implementation of preventive measures. Results: The estimated excess costs of youth overweight and obesity over the lifetime for the current population of Germany is 8.71M Euros (3% discounted: 2.561M Euros). We found that the majority of excess costs can be attributed to ambulatory outpatient care. Reduction of the current prevalence of overweight and obesity to the level of 1 years ago (1999) would lead to savings of approximately 6M Euros (discounted: 2M Euros). Conclusions: Obesity in youth remains an important challenge for the German society in general and the health care system in particular. Sustainable efforts to reduce the prevalence rates through implementation of effective prevention strategies should be a a priority. Die Prävalenz von Übergewicht und Adipositas hat sowohl bei Erwachsenen als auch bei Jugendlichen in den letzten Jahren deutlich zugenommen (16, 27). Nach der Mikrozensusbefragung 29 sind 51 % der erwachsenen deutschen Bevölkerung übergewichtig, davon 15 % adipös. Nach den aktuellen Daten des Mikrozensus sind in der Gruppe der 18 2Jährigen 1, % übergewichtig und 3,3 % adipös (27), in jüngeren sgruppen sogar noch deutlich mehr (16). Die Wahrscheinlichkeit, dass die erhöhten Prävalenzen im Jugendalter in den kommenden Jahren im Erwachsenenalter ankommen und damit gesellschaftlich unerwünschte medizinische und gesundheitsökonomische Konsequenzen haben, ist sehr hoch. Schattauer 216 Adipositas 1/216

2 D. Sonntag; S. Ali; F. De Bock: Langfristige Kosten heutigen Übergewichts im Jugendalter und Präventionspotenziale in Deutschland α α α α Diese negative Prognose ist teilweise auf die geringe Wirksamkeit von Adipositas Therapieangeboten zurückzuführen, wie in einer von der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) initiierten bundesweiten multizentrischen Beobachtungsstudie (EvAKuJProjekt; Evaluation der AdipositasTherapie bei Kindern und Jugendlichen) gezeigt (29). Auch die größtenteils nur für eine bestimmte Projektlaufzeit finanzierten verhaltensbasierten Präventionsprogramme können daran nichts ändern. Die zukünftigen Mehrkosten für Krankenkassen und Rentenversicherungen sind vor allem durch die mit Adipositas assoziierten chronischen Erkankungen, insbesonders Diabetes mellitus Typ 2 und koronare Herzerkrankung, bedingt. Die Mehrkosten beziehen sich einerseits auf eine höhere Bereitstellung medizinischer Versorgungsleistungen (sog. direkte Kosten) sowie auf vermehrte Krankschreibungen, dauerhafte Erwerbsminderungen und vorzeitigen Tod (sog. indirekte Kosten). In wenigen, meist angelsächsischen Ländern sind die langfristigen gesellschaftlichen Kosten und gesundheitsökonomischen Konsequenzen von Übergewicht und Adipositas durch inzidenzbasierte Krankheitskostenstudien (5, 17, 3, 32, 37) quantifiziert, nicht jedoch für Deutschland. Im Gegensatz zu prävalenzbasierten Krankheitskostenstudien (31,, 35) haben inzidenzbasierte Studien den Vorteil, dass sowohl gegenwärtige als auch zukünftige Kosten (meist über die Restlebenszeit) erfasst werden können. Dies erlaubt exante eine detaillierte Abschätzung der potenziellen zukünftigen Krankheitslast und ermöglicht die Bedarfsermittlung an institutionalisierten Interventionsprogrammen. Ziel dieses Artikels ist es, auf Basis einer inzidenzbasierten Krankheitskostenstudie NORMALGEWICHT ÜBERGEWICHT ADIPÖS TOD α α α Abb. 1 Struktur des MarkovModells mit drei Gesundheitszuständen Normalgewicht, Übergewicht und Adipös sowie dem Zustand Tod. Übergänge sind durch Pfeile dargestellt. Folgende Übergangswahrscheinlichkeiten α wurden berücksichtigt: α_nü_ = Übergangswahrscheinlichkeit von Normal zu Übergewicht, α_ün_ = Übergangswahrscheinlichkeit von Über zu Normalgewicht, α_üa_ = Übergangswahrscheinlichkeit von Übergewicht zu adipös, α_aü_ = Übergangswahrscheinlichkeit von adipös zu Übergewicht, α_tod_ = Sterbewahrscheinlichkeit, rr_ü_ = Relatives Mortalitätsrisiko aufgrund von Übergewicht, rr_a_ = Relatives Mortalitätsrisiko aufgrund von Adipositas erstmalig für Deutschland die zukünftigen direkten und indirekten Kosten von heute im Jugendalter bestehendem Übergewicht und Adipositas zu schätzen und die betroffenen Leistungsanbieter medizinischer Versorgung zu identifizieren. In einem zweiten Schritt sollen die Einsparungen beziffert werden, die durch eine relevante Senkung der Adipositasprävalenz erzielt werden könnten. Methode Unser Modell wurde in Microsoft Excel 21 (Microsoft Corporation, Redmond, WA, USA) mit Einsatz von Visual Basic for Applications (VBA) simuliert. Modellstruktur Die Kosten, die im Gesundheitssystem durch die aktuelle Verbreitung von Übergewicht und Adipositas bei Jugendlichen zusätzlich anfallen, wurden mit Hilfe eines MarkovModells simuliert. MarkovModelle erlauben im Gegensatz zu Mikrosimulationen auch bei aufeinanderfolgenden Querschnittdaten die Abbildung der Entwicklung einer Krankheit innerhalb eines längeren Zeitraumes (, 2). Unser Adipositasmodell schließt als Ausgangskohorte Jugendliche aus dem Mikrozensus 29 (27) ein, die sich entsprechend der Prävalenz von Übergewicht und Adipositas im von 18 Jahren auf drei sich gegenseitig ausschließende Gesundheitszustände Normalgewicht (18,5 BMI<25 kg/m 2 ), Übergewicht (25 BMI<3 kg/m 2 ), Adipös (BMI 3 kg/m 2 ) und den Zustand Tod verteilen. Dabei befindet sich jede Person der Ausgangskohorte immer in genau einem Gesundheitszustand (). Nach jedem Zyklus (hier: 1 Jahr) kann ein Individuum in einen angrenzenden Gesundheitszustand oder in den Zustand Tod wechseln ( Abbildung 1). Alle möglichen Übergänge sind durch Pfeile grafisch dargestellt. Insgesamt wird ein Zeitraum von 18 bis 1 Jahren simuliert. Um geschlechtsspezifische Unterschiede in Mortalität, Kosten, Effekten und Adipositas 1/216 Schattauer 216

D. Sonntag; S. Ali; F. De Bock: Langfristige Kosten heutigen Übergewichts im Jugendalter und Präventionspotenziale in Deutschland 3 Prävalenz zu erfassen, ist jeder Markov Prozess geschlechtsspezifisch. Die Differenz zwischen den Lebenszeitkosten unter Annahme aktueller Prävalenzen (1. Simulation) und Prävalenzen einer Dekade vorher (2. Simulation) ergab die durch Übergewicht und Adipositas verursachten zusätzlichen Kosten bzw. die durch effektive Prävention möglichen Einsparungen, falls die Prävalenz von Übergewicht und Adipositas bei Jugendlichen relevant, hier auf das Niveau von vor ca. 1 Jahren, reduziert werden kann. Modellparameter Die nachfolgend beschriebenen Modellparameter wurden basierend auf (systematischen) Literaturrecherchen wie folgt im Adipositasmodel verwendet ( Anhang 1). Übergangswahrscheinlichkeiten Da publizierte Längsschnittstudien zu detaillierten altersspezifischen anthropometrischen Daten nicht verfügbar waren, wurden die Übergangswahrscheinlichkeiten aus den Mikrozensus 29 (27) und 1999 (6) entnommen ( Anhang 2 [21]). Mortalitätsrisiken s und geschlechtsspezifische Mortalitätsraten wurden den aktuellen Sterbetafeln für Deutschland entnommen (28). s und geschlechtsspezifische Sterblichkeitsraten aufgrund von Übergewicht bzw. Adipositas wurden basierend auf drei Längsschnittstudien der National Health and Nutrition Examination Survey (NHA NES) (8) berechnet, indem diese U.S. relativen Mortalitätsrisiken mit deutschen altersspezifischen Prävalenzen gewichtet wurden ( Tabelle 1). Übergewicht und adipositasassoziierte Kosten Schätzungen für den Verbrauch von Ressourcen in der medizinischen Versorgung (Kosten für akute stationäre und/oder ambulante Behandlung, Kosten für Rehabilitation etc.= direkte Kosten) sowie für den volkswirtschaftlichen Produktivitätsverlust (indirekte Kosten) aufgrund krankheitsbe Um die Robustheit unserer Ergebnisse zu überprüfen, wurden univariate und probabilistische Sensitivitätsanalysen (Monte CarloSimulation) durchgeführt. Im Rahmen von univariaten Sensitivitätsanalysen wurde der Zinssatz zwischen und 5 Prozent verändert. Die direkten (indirekten) Kosten wurden, basierend auf den Vorarbeiten von Sonntag et al. 215a/b (25, 26), maximal um den Faktor 2,2 (2,1) erhöht. Zusätzlich wurde untersucht, welche Kosten und QALYs eingespart werden können, wenn flächendeckend effektive Präventions und Therapieprogramme implementiert würden, die zu einer relevanten, jedoch nicht vollständigen Reduktion von Übergewicht/Adipositas führen könnten (im Basisszenario wird eine vollständige Reduktion unterstellt [2]). Dazu wurden die Prävalenzen von Übergewicht und Adipositas um mögliche populationsbezogene Effekte von Präventions oder Therapiestudien reduziert. Daten bezüglich des Ausmaßes der Effektivität von Präventionsprogrammen von Übergewicht und Adipositas wurden zwei aktuellen HTABerichten (9, 1) entnommen. Fröschl und Kollegen (9) stellten fest, dass es (unabhängig vom Geschlecht) kaum Präventionsprogramme mit dauerhaften Effekten bei Jugendlichen gibt, einige Programme () berichteten jedoch Erfolge bei Mädchen. Die von Galani und Schneider (11) durchgeführte MetaAnalyse ergab demgegenüber eine signifikante Gewichtsabnahme (8 %) bei (jungen) Erdingter Arbeitsausfallzeiten (krankheitsbedingte Arbeits und Erwerbsunfähigkeit), eingeschränkte Produktivität am Arbeitsplatz und vorzeitigen Tod wurden einer deutschen topdown Krankheitskostenstudie (1) entnommen. Im Gegensatz zu anderen deutschen Krankheitskostenstudien schätzt Bödemann (1) die Kosten für eine Vielzahl adipositasassoziierter Folge und Begleiterkrankungen für das Jahr 22 (1) alters und geschlechtsspezifisch. Die Kostenschätzungen von Bödemann beruhen auf Daten des Statistischen Bundesamtes, des Verbands deutscher Rentenversicherungsträger und des Bundesverbandes der Betriebskrankenkassen (BKK). Die Aufschlüsselung nach ambulanten und stationären Kosten gelingt z.b. über tiefgegliederte Diagnosedaten der Krankenhauspatient(inn)en (zur Berechnung stationärer Behandlungskosten), sowie Krankheitskostenrechnungen (zur Berechnung ambulanter Behandlungskosten), aber auch Daten der Absterbeordnung und der Todesursachenstatistik werden berücksichtigt. Lebensqualität Um den durch Übergewicht und Adipositas bedingten Verlust an gesundheitsbezogener Lebensqualität zu quantifizieren, wurden qualitätsadjustierte Lebensjahre (Quality Adjusted LifeYears (QALYs)) als Effektmaß verwendet. QALYs eignen sich, da sie zusätzlich zum Verlust an vollen Lebensjahren den Verlust an Lebensqualität erfassen. Der Verlust an Lebensqualität durch Übergewicht und Adipositas wurde als Differenz zwischen QALYs einer normalgewichtigen und einer übergewichtigen/adipösen Kohorte geschätzt. Lebensqualitätsgewichte für den Anteil der Kohorte, der normalgewichtig ist, basieren auf repräsentativen Daten über den Gesundheitszustand der deutschen Bevölkerung (15) und wurden unter Anwendung des von Dolan (7) entwickelten Algorithmus auf deut Tab. 1 Relatives Mortalitätsrisiko in Abhängigkeit von BMI Kategorie und sgruppe. BMIKategorie 18,5 BMI<25 kg/m 2 25 BMI<3 kg/m 2 BMI 3 kg/m 2 sche TimeTradeoff (TTO)Werte (12) berechnet. Ein ähnliches Vorgehen wurde zur Schätzung der Lebensqualitätsgewichte für den Anteil der Kohorte, der übergewichtig bzw. adipös ist, angewendet. Die dafür notwendigen alters und geschlechtsspezifische EQ5D Indexwerte wurden einer europäischen Studie (2) entnommen. Sensitivitätsanalysen (in Jahren) 25 59 1,, 1,3 6 69 1,,95 1,2 7 1,,91 1,6 Schattauer 216 Adipositas 1/216

D. Sonntag; S. Ali; F. De Bock: Langfristige Kosten heutigen Übergewichts im Jugendalter und Präventionspotenziale in Deutschland wachsenen im Vergleich zur Kontrollgruppe durch Primärprävention. Daten zur Effektivität von Therapieprogrammen wurden der EvakuJStudie (29) entnommen. Diese Studie zeigte, dass Therapieprogramme kurzfristig (bis Therapieende) eine Wirksamkeit von 1 % haben und langfristig (1 Jahr nach Therapieende) eine Wirksamkeit von 6 %. Aufgrund der hohen Dropout rate (>6 %) konnten keine fundierten Aussagen über einen längeren Zeitraum als ein Jahr getroffen werden (29). Ergebnisse Die Mehrkosten von Übergewicht und Adipositas im Vergleich zu Normalgewicht über den Lebenslauf hinweg betragen 8 71 Mio Euro (diskontiert 2 561 Mio Euro). Zusätzlich verursachen Übergewicht und Adipositas hohe psychosoziale Kosten durch Lebensqualitätsverluste (QALYs) (,7 Mio. QALYs (1,5 Mio. diskontiert 3 %)). Tabelle 2 gibt eine detaillierte Auflistung zukünftiger Gesamtkosten von Übergewicht und Adipositas, getrennt nach Tab. 2 Erwartete direkte und indirekte Lebenszeitkosten von Übergewicht und Adipositas (BMI 25 kg/m 2 ). Kosten (in Mio. 21) Gesamt nicht diskontiert diskontiert 3% p.a. nicht diskontiert diskontiert 3% p.a. nicht diskontiert diskontiert 3% p.a. Direkte Kosten Stationär 1.15,2 2,79 56,62 12,78 6,57 19,1 (95,26 2.199,3) (221,,2) (1,11 1.311,6) (99,98 26,5) (399,6 1.38,5) (97,6,) 27% 2% 26% % 28% 25% Reha (stationär/ ambulant) 162,6 (,32 256,65) % 61,7 (,6 9,12) 5 % 81,2 (1, 1,31) % 31,2 (16,56 56,82) 6 % 81,18 (2,26 1,19) 3 % 3,5 (17,16 5,76) 5 % Ambulant 2.989,66 815,51 1.38,71 39,32 1.6,95 25,19 (2.19,85 5.3,78) (6, 1.215,9) (1.128,9 2.91,57) (296,16 689,5) (1.29,72 2.8,5) (2,5 7,6) 69 % 71 % 7 % 71 % 69 % 7 % Gesamt.32,5 1.15,77 1.972,75 56,11 2.329,7 6,65 (3.29,97 5.97,78) (875,25 1.571,17) (1.265,91 3.18,) (3,7 87,28) (1.51, 3.5,97) (8,59 97,15) 1 % 1 % 1 % 1 % 1 % 1 % Indirekte Kosten/ Produktivitätsverlust durch... vorzeitigen Tod 2.692,2 (1.8,27.7,1) 1, (5,2 1.221,7) 1.97,86 (1.87,81 3.18,85) 6,98 (352,9 975,51) 78,3 (2,8 1.378,38) 226,65 (3,6 371,55) 65 % 59 % 6 % 59 % 67 % 58 % Erwerbs# unfähigkeit 715,2 (,6 1.19,1) 276,37 (165,8 5,9) 5,97 (26, 1.1,9) 211, (16,16 379,35) 171,26 (82,26 315,56) 65,15 (32,82 116,62) 17 % 2 % 18 % 21 % 15 % 17 % Rehabilitation 22,5,19 15,85 57,7 56,65 25,72 (128,97 317,8) (5,89 12,92) (75,38 25,38) (31,3 96,68) (32,67,2) (15,31,75) 5 % 6 % 5 % 6 % 5 % 7 % Arbeitsunfähigkeit 559,17 (35,95 88,92) 219,59 (12,88 6,) 392, (,39 698,) 19,1 (81,28 256,18) 166,2 (91,59 28,69) 7,18 (,11 11,1) % 16 % % 15 % 1 % 18 % Gesamt.169,9 1.1,78 2.99,1 1.,9 1.178,68 387,69 (2.81,29 6.276,15) (961,71 2.126,87) (1.71,67 5.58,39) (59,29 1.686,59) (68,58 1.8,78) (2,59 61,95) 1 % 1 % 1 % 1 % 1 % 1 % in Klammern: 95 % Konfidenzintervall Adipositas 1/216 Schattauer 216

D. Sonntag; S. Ali; F. De Bock: Langfristige Kosten heutigen Übergewichts im Jugendalter und Präventionspotenziale in Deutschland 5 Tab. 3 Univariate Sensitivitätsanalysen (Basisszenario enthält diskontierte Werte [3 %] [in Mio. ] [siehe Tabelle 2]) Art der Unsicherheit Variation direkte Kosten indirekte Kosten Verlust Lebensqualität (QALYs) Basisszenario 56,11 6,65 1.,9 387,69,79,69 Parameterunsicherheit: Diskontrate 5 % 265,6 292,86, 21,95,5,36 51 % 52 % 8 % 8 % % 8 % Direkte Kosten Faktor 1,7 57,28,7 1.,9 387,69,79,69 % 15 % Faktor 2,1 925,91 1.,8 1.,9 387,69,79,69 7 % 8 % Indirekte Kosten Faktor 2,2 56,11 6,65 1.661,12 62,19,79,69 62 % 61 % Lebensqualitätsgewichte obere Konfidenzgrenze 56,11 6,65 1.,9 387,69,65,58 18 % 16 % untere Konfidenzgrenze 56,11 6,65 1.,9 387,69,96,81 2 % 18 % Strukturelle Unsicherheit: Effektivität von Therapieprogrammen Szenario 1 1 % 56,69 562,7 96,17 3,85,77,66 7 % 6 % 6 % 6 % 3 % % Szenario 2 6 % 529,39 586,91 996,51 377,6,79,68 3 % 3 % 3 % 3 % 1 % 2 % Präventionsprogrammen Szenario 3 8 % 11, 61,32 88,57 36,16,71,6 25 % 2 % 21 % 21 % % % Szenario 3 % 56,11 596, 1.,9 382,78,77,68 1 % 1 % 1 % Basisszenario enthält diskontierte Werte (3 %) (siehe Tabelle 2) Leistungserbringer bzw. Ursachen von Produktivitätsverlusten. Es wird ersichtlich, dass sich die Mehrkosten annähernd gleichmäßig auf medizinische Versorgungskosten ( 32 Mio. Euro, diskontiert 1 15 Mio. Euro) und indirekte Kosten ( 169 Mio. Euro, diskontiert 1 1 Mio. Euro) aufteilen. Der Großteil dieser zusätzlichen medizinischen Versorgungskosten (71 %) entstand, mit einem Betrag von 815 Mio. Euro (diskontiert 3 %), im ambulanten Sektor. Demgegenüber werden weniger als ein Viertel (2%) der zusätzlichen medizinischen Versorgungskosten zukünftig im stationären Bereich anfallen. Der RehaBereich wird zukünftig geringfügig ( %) mehr belastet werden. Wenn die Prävalenz von Übergewicht und Adipositas bei den heute 18jährigen auf das Niveau von vor ca. 1 Jahren (ca. 3 %) reduziert würde, können in Deutschland Mehrkosten in Höhe von 6 Mio. Euro (2 Mio. Euro diskontiert 3%) eingespart werden. Diese Mehrkosten ergeben sich aus der Differenz zwischen den zukünftigen Gesamtkosten (8 72 Mio. Euro, diskontiert (3 %) 2 562 Mio. Euro) und den Gesamtkosten (7 5 Mio. Euro, diskontiert (3 %) 2 319 Mio. Euro) bezogen auf das Jahr 1999. Ergebnisse der univariaten Sensitivitätsanalysen sind in Tabelle 3 dargestellt. Das Basisszenario enthält diskontierte (3 %) Kosten bzw. den Verlust an Lebensqualität durch Adipositas und Übergewicht im Vergleich zu Normalgewicht. Wenn gut evaluierte Präventionsmaßnahmen nachhaltig und über langfristige Zeiträume implementiert würden, könnten die Gesamtkosten von Übergewicht und Adipositas im Ju Schattauer 216 Adipositas 1/216

6 D. Sonntag; S. Ali; F. De Bock: Langfristige Kosten heutigen Übergewichts im Jugendalter und Präventionspotenziale in Deutschland gendalter um maximal 25 % ( Mio. Euro) reduziert werden (Szenario 3). Weiterhin ist ersichtlich, dass die Gesamtkosten zwischen 3 % (16,72 Mio Euro) und 7 % (39,2 Mio. Euro) geringer wären falls Übergewicht und Adipositas bei Jugendlichen heute durch wirksame (6 % bzw. 1 %) Therapieprogramme reduziert werden würden. Diskussion Die vorliegende Studie schätzt die Mehrkosten, die durch die heutige Verbreitung von Übergewicht und Adipositas im Jugendalter in Zukunft anfallen werden, und die Einsparungen, die erzielt werden könnten, wenn die Prävalenz von Übergewicht und Adipositas bei Jugendlichen durch Präventions oder Therapieprogramme auf das Niveau von vor ca. 1 Jahren gesenkt werden könnte. Unsere Studie zeigt, dass nicht der stationäre Sektor, sondern besonders die ambulanten Leistungsanbieter die Mehrkosten tragen werden, wobei die indirekten Kosten durch Produktivitätsverluste annähernd gleich hoch sind, wie die zusätzlichen Kosten für medizinische Versorgung. Übergewicht und Adipositas verursachen zudem hohe psychosoziale Kosten durch Lebensqualitätsverluste (QALYs). Wenn durch nachhaltige und stringente Implementierung von Prävention bzw. Therapien bei Jugendlichen Übergewicht und Adipositas relevant gesenkt würde, könnten bis zu 6 Mio. Euro der langfristigen Kosten für Gesundheitssystem und Gesellschaft in Deutschland vermieden werden. Unsere Krankheitskostenstudie ist die erste inzidenzbasierte Krankheitskostenstudie, welche die langfristigen ökonomischen Konsequenzen der derzeitigen Verteilung von Übergewicht und Adipositas bei jungen Menschen in Deutschland schätzt. Durch den Vergleich mit Daten von 1999 war es uns erstmals möglich, zu berechnen, welcher Teil der zusätzlichen Kosten eingespart werden könnte, wenn die derzeitige Prävalenz von Übergewicht und Adipositas bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen relevant, z.b. auf das Niveau von vor einer Dekade, reduziert würde. Aufgrund von Unterschieden in Gesundheitssystemen (z.b. deren Finanzierung etc.) sind unsere Ergebnisse nicht direkt mit internationalen inzidenzbasierten Krankheitskostenstudien (5, 17, 3, 32, 37), die vorwiegend aus den USA stammen, vergleichbar. Die für Deutschland bestehenden prävalenzbasierten Krankheitskostenstudien (3, 1, 18, ) sind ebenfalls nicht direkt mit unseren Ergebnissen zu vergleichen, da die Kostenschätzungen auf dem Prävalenzansatz nur zur Abschätzung kurzfristiger z.b. jährlicher Gesundheitsausgaben herangezogen werden (3, 1, 18, ). In einer kürzlich veröffentlichten Studie schätzt Wolfenstetter (36) die Mehrkosten pro Person, die durch Übergewicht und Adipositas innerhalb eines Zeitraums von 1 Jahren entstehen (318 (712) Euro falls eine normalgewichtige (übergewichtige) Person übergewichtig (adipös) wird). Dem kürzeren Zeitraum entsprechend (1 Jahre versus Lebenzeit) sind diese Zahlen zwar geringer als unsere ProKopfSchätzungen ( 118 (2 621) Euro bei n (), diskontiert mit 3 %), aber wenn eine mittlere Lebenszeit von ca. 8 Jahren angenommen wird, so lägen beide Schätzungen in einem ähnlichen Bereich trotz weiterer methodischer Unterschiede. Das Ausmaß der von uns berechneten zusätzlichen adipositasassoziierten Kosten (5 17 (3 291) bei n () in 21 US $ PPP) ist zudem mit den jährlichen durchschnittlichen ProKopfKosten psychischer Erkankungen, z.b. Depression, vergleichbar, die zwischen 3 751 und 7 7 (in 21 US $ PPP) liegen (19). Unsere Ergebnisse zeigen, dass der Hauptteil (ca. 7%) der zukünftigen Mehrkosten den ambulanten Sektor belasten wird. Zusätzlich zur Diskussion über Qualität von Adipositasprogrammen im ambulanten Sektor wäre eine verbesserte institutionelle Ausgestaltung zwischen ambulanten und stationären Therapiezentren eine Möglichkeit, die zukünftige Mehrbelastung (finanziell und/oder personell) des ambulanten i.v.z. stationären Sektor abzufedern. Insbesondere angesichts der in unseren Ergebnissen gezeigten hohen Lebensqualitätsverluste (1,5 Mio. QALYs) muss die psychosoziale Versorgung adipöser Patienten im ambulanten Bereich sichergestellt werden. Unsere Studie bestätigt, dass Übergewicht und Adipositas bei Jugendlichen mit hohen Präventionspotenzialen und möglichen Kostenersparnissen verbunden ist. Um diese auszuschöpfen und somit die Kostenbelastung für das deutsche Gesundheitssystem zukünftig noch (teilweise) abzuwenden, legen unsere Ergebnisse die Implementierung wirksamer und effizienter Früherkennung, Monitoring, öffentlich und auf langfristige Perioden hinweg finanzierte Therapie und Präventionsprogrammen bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen nahe. Da bisherige präventive Maßnahmen nur mäßige Erfolge aufweisen und therapeutischen Ansätze oftmals zu spät kommen und dann nicht mehr effektiv sind, enthält eine nachhaltige Strategie auch die erfolgreiche Durchführung gesundheitsökonomischer Evaluationen zusätzlich zur Evaluation von Effekten. Die vorliegende Studie hat mehrere Vorteile. Im Gegensatz zu existierenden deutschen Krankheitskostenstudien, welche die aktuelle Kostenbelastung bedingt durch Übergewicht und/oder Adipositas ermitteln, schätzt unsere Studie erstmalig für Deutschland die medizinischen und volkswirtschaftlichen Mehrkosten, die langfristig (über einen Zeitraum von heute bis 29) im Vergleich zu Normalgewicht anfallen. Durch Vergleich mit Ausgangsprävalenzen im Jahr 1999 konnten wir ebenfalls berechnen, welcher Anteil an Kosten gespart werden könnte falls die Prävalenzen von Übergewicht und Adipositas bei Jugendlichen relevant, z.b. auf das Niveau von vor 1 Jahren reduziert werden können. Zweitens liefern wir erstmalig eine detailliertere Quantifizierung von langfristigen Kosten und Ressourcenverbrauch im medizinischen Bereich (Höhe, je Leistungserbringer) als bisher möglich, was gleichzeitig den Bedarf (heute und zukünftig) an (nicht)medizinischem Personal und/oder Ausstattung etc. reflektiert. Unsere Studie weist einige Nachteile auf. Erstens, Schätzungen für Übergangswahrscheinlichkeiten basieren auf dem Mikrozensus, einer repräsentativen Querschnittbefragung, da vorhandene internationale Längsschnittstudien (3) aus verschiedenen Gründen z.b. eingeschränkte Schätzung von BMILebensläufen aufgrund von fehlenden Daten bezüglich Normalgewicht und/oder Übergewicht bei jungen Erwachsenen, ausgeschlossen wurden. Zweitens basieren unsere Kostenschätzungen auf einer Topdown Krankheitskostenstudie (1), Adipositas 1/216 Schattauer 216

D. Sonntag; S. Ali; F. De Bock: Langfristige Kosten heutigen Übergewichts im Jugendalter und Präventionspotenziale in Deutschland 7 bei der die adipositasbedingten Gesamtkosten anteilig auf die jeweiligen Komorbiditäten aufgeschlüsselt wurden. Da bei dieser Methode eine Berücksichtigung der Interaktionen verschiedener Komorbiditäten nicht möglich ist, kann tendenziell von einer Unterschätzung der Kosten ausgegangen werden. Deshalb haben wir in Sensitivitätsanalysen als Annährung an Zahlen aus BottomupKrankheitskostenstudien, die direkten (indirekten) Kosten um einen Faktor von maximal 2,1 (2,2) erhöht. Angesichts der hohen Mehrkosten für medizinische Versorgung und Gesellschaft und der hohen ökonomischen Präventionspotenziale sind Adipositas und Übergewicht im Jugendalter trotz neuerer Trends hin zur Stabilisierung der Prävalenzen auf hohem Niveau (22), eine Herausforderung für Gesellschaft und Gesundheitssystem in Deutschland. Die nachhaltige und langfristige Implementierung effektiver Präventionsmaßnahmen und qualitätsgesicherter Therapie im ambulanten Bereich ist daher eine medizinische und ökonomische Priorität, vergleichbar mit der Prävention von psychischen Erkrankungen wie Depression. Danksagung Teile dieser Arbeit wurden durch das Ministerium für Wissenschaft, Forschung und Kunst BadenWürttemberg und den Innovationsfonds Medizin zur Förderung eines Vorhabens des Zentrums Medizin und Gesellschaft gemäß den Empfehlungen der Medizinstrukturkommission 212 Baden Württemberg gefördert. Interessenkonflikt Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1. Bödemann M. Die direkten und indirekten Kosten adipositasattributabler Krankheiten in Deutschland im Jahr 22. Dissertation Universität Leipzig 21. 2. Bojke L, Claxton K, Palmer S, Sculpher M. Defining and characterising structural uncertainty in Decision Analytic Models Centre for Health Economics. 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8 D. Sonntag; S. Ali; F. De Bock: Langfristige Kosten heutigen Übergewichts im Jugendalter und Präventionspotenziale in Deutschland Anhang 1 Modelparameter. a. Epidemiologie Modelparameter Bezeichnung im MarkovModel Parameterwert Wertebereich (Univariate Sensitivitätsanalyse) Verteilung (Monte Carlo Simulation) Referenz Übergangswahrscheinlichkeiten Sterberate () αtod_m # (28) Sterberate () αtod_f * (28) Geschlechts und altersspezifische Übergangswahrscheinlichkeiten in Abhängigkeit des BodyMassIndex (BMI) Übergangswahrscheinlichkeiten von Normal zu Übergewicht α_nü_ p_trans * α_nü Eigene Berechnung Verteilung von p_trans: Gleichverteilung,1867166,1,226 [.8; 1.2] ##,,,32226,256,388959,238,226987,381,56,187651,28177,215832,172691,256,387152,3968,6,,,,,,,1186,1187,171,,,127916,187,158,11298,62,55,1962,912,28681,29722115,7777,356665,566662,51,6776,,,,,, Adipositas 1/216 Schattauer 216

D. Sonntag; S. Ali; F. De Bock: Langfristige Kosten heutigen Übergewichts im Jugendalter und Präventionspotenziale in Deutschland 9 Anhang 1 Modelparameter. a. Epidemiologie Modelparameter Bezeichnung im MarkovModel Parameterwert Wertebereich (Univariate Sensitivitätsanalyse) Verteilung (Monte Carlo Simulation) Referenz Übergangswahrscheinlichkeiten von Übergewicht zu adipös α_üa_ p_trans * α_üa Verteilung von p_trans: Gleichverteilung,2587,1676,27117 [.8; 1.2] ##,352287,21,36627,1997752,15982,9,12858,82276,11,11162167,89297,95,,82792,12188,,,,,,,,,1769,98615,1769,38976,315118,72677,3996,27572,1268,1659915,27,199189,11525,117852,176778,285779,198857,298285,1897,12,2228,,,,,, Übergangswahrscheinlichkeiten von Über zu Normalgewicht α_ün_ p_trans * α_ün Verteilung von p_trans: Gleichverteilung,, [.8; 1.2] ##,27785,22222,,,,,,,,,,,,899,67979,11968,39688,3176,7619,, Schattauer 216 Adipositas 1/216

1 D. Sonntag; S. Ali; F. De Bock: Langfristige Kosten heutigen Übergewichts im Jugendalter und Präventionspotenziale in Deutschland Anhang 1 Modelparameter. a. Epidemiologie Modelparameter Bezeichnung im MarkovModel Parameterwert Wertebereich (Univariate Sensitivitätsanalyse) Verteilung (Monte Carlo Simulation) Referenz,,,878692,39278,58516,,,,,,,,,,,1796,58,1275,21515,172,25819,, Übergangswahrscheinlichkeiten von adipös zu Übergewicht α_aü_ p_trans * α_aü Verteilung von p_trans: Gleichverteilung,, [.8; 1.2] ##,,,,,,,,,,,12971,852,1528,21286,17291,2557,31517,25219,37828,52,22,,,,,,,,,,,,,,,,171765,7,2585,25127,21881,32821,587156,356697,56 Adipositas 1/216 Schattauer 216

D. Sonntag; S. Ali; F. De Bock: Langfristige Kosten heutigen Übergewichts im Jugendalter und Präventionspotenziale in Deutschland 11 Anhang 1 Modelparameter. b. Kosten Modelparameter Direkte Kosten (pro Kopf), geschlechts und altersspezifisch (Erhöhung der Kosten um einen Faktor i.h.v. maximal 2,1) : 15 2 2 25 25 3 3 35 35 5 5 5 5 55 55 6 6 65 65 7 7 75 75 8 8 85 85 9 >9 : 15 2 2 25 25 3 3 35 35 5 5 5 5 55 55 6 6 65 65 7 7 75 75 8 8 85 85 9 >9 Parameterwert BMI<25 25<BMI<3 2 6 7 11 17 31 52 62 86 1 9 165 191 192 2 8 11 17 2 2 72 11 89 126 16 215 298 36 327 218 BMI>3 5 111 85 112 1 216 37 59 3 6 88 591 672 71 69 61 1 28 288 311 28 281 319 26 3 385 56 62 655 622 Modelparameter Indirekte Kosten (pro Kopf), geschlechts und altersspezifisch (Erhöhung der Kosten um einen Faktor i.h.v. maximal 2,2) : 15 2 2 25 25 3 3 35 35 5 5 5 5 55 55 6 6 65 65 7 7 75 75 8 8 85 85 9 >9 : 15 2 2 25 25 3 3 35 35 5 5 5 5 55 55 6 6 65 65 7 7 75 75 8 8 85 85 9 >9 Parameterwert BMI<25 25<BMI<3 2 9 12 22 7 97 1 2 8 166 19 111 3 1 16 39 62 16 128 1 76 98 11 BMI>3 9 57 97 17 329 588 822 667 6 389 25 17 8 69 12 157 5 2 228 16 25 27 Verteilung (Monte Carlo Simulation): Gamma; Referenz: () Schattauer 216 Adipositas 1/216

12 D. Sonntag; S. Ali; F. De Bock: Langfristige Kosten heutigen Übergewichts im Jugendalter und Präventionspotenziale in Deutschland Anhang 1 Modelparameter. c. Nutzen Modellparameter Parameterwert BMI<25 25<BMI<3 BMI>3 Lebensqualitätsgewichte, geschlechts und altersspezifisch : 18 2 25 3 35 5 5 55 6 6 7 >75,98,97,97,9,,9,87 18 2 25 3 35 5 5 55 6 6 7 >75,92,92,89,86,81,81,77 18 2 25 3 35 5 5 55 6 6 7 >75,87,89,89,8,,78,76 : 18 2 25 3 35 5 5 55 6 6 7 >75,97,97,96,9,92,88,82 18 2 25 3 35 5 5 55 6 6 7,9,91,86,,78,76 Wertebereich (Univariate Sensitivitätsanalyse) (,88,95) (,91,) (,87,91) (,8,88) (,78,) (,78,) (,7,8) (,79,) (,85,) (,86,92) (,8,87) (,68,78) (,,) (,7,82) (,87,) (,89,) (,8,88) (,8,86) (,75,81) (,,79) Verteilung (Monte Carlo Simulation) Referenz (15) (2), eigene Berechnung (2), eigene Berechnung (15) (2), eigene Berechnung Adipositas 1/216 Schattauer 216

D. Sonntag; S. Ali; F. De Bock: Langfristige Kosten heutigen Übergewichts im Jugendalter und Präventionspotenziale in Deutschland Anhang 1 Modelparameter. c. Nutzen Modellparameter Parameterwert Wertebereich (Univariate Sensitivitätsanalyse) Verteilung (Monte Carlo Simulation) Referenz BMI<25 25<BMI<3 BMI>3 >75, (,7,76) 18 2,88 (,82,9) (2), eigene 25 3,88 (,85,91) Berechnung 35,82 (,78,85) 5 5, (,8,85) 55 6, (,69,77) 6 7,71 (,67,75) >75,67 (,61,) Diskontrate (Kosten) (Markov: cdr) Diskontrate (Nutzen) (Markov: odr),3 (,,5) # sspezifische Mortalitätsrate in Deutschland (), * sspezifische Mortalitätsrate in Deutschland () Anhang 2 Berechnung Übergangswahrscheinlichkeiten. Alle statistischen Analysen wurden in STATA (StataCorp. 211. Release 12. College Station, TX: StataCorp LP.) und Microsoft Excel 21 (Microsoft Corporation, Redmond, WA, USA) durchgeführt. Die Mikrozensus 1999 und 29 (2, 1) weisen anthropometrische Daten getrennt nach sgruppen (18 2, 2 25 etc.) und Geschlecht aus. Mit Hilfe von PunktzuPunktKurvenanpassungen (curvefitting) schätzen wir aus den jeweiligen sgruppen jährliche alters und geschlechtsspezifische Daten, wobei altersgruppenspezifische Prävalenzen als abhängige Variable und als unabhängige Variable verwendet wurden. Anschließend wurden, basierend auf den Vorüberlegungen von Miller und Homan (21), jährliche alters und geschlechtsspezifische Übergangswahrscheinlichkeiten wie folgt berechnet: Übergänge von einer niedrigeren BMIKategorie j (Ausgangszustand) zu einer angrenzenden höheren BMIKategorie i (Endzustand), z.b. Übergänge vom Zustand Übergewicht zu Adipös, wurden mit Hilfe von Formel 1 berechnet, wobei P(BMI i,t+1 ) die Prävalenz der BMIKategorie i im von t+1, P(BM i,t ) die Prävalenz der BMIKategorie i im von t und P(BMI j,t ) die Prävalenz der BMIKategorie j im von t repräsentiert. Übergänge von einer höheren BMIKategorie j (Ausgangszustand) zu einer angrenzenden niedrigeren BMIKategorie i (Endzustand), z.b. Übergänge vom Zustand Adipös zu Übergewicht, wurden wie folgt in Formel 2 berechnet, wobei P(BMI i,t+1 ) die Prävalenz der BMIKategorie i im von t+1 und P(BMI i,t ) die Prävalenz der BMIKategorie i im von t repräsentiert. PBMI ( it, 1 ) PBMI ( it, ) ji PBMI ( ) jt, mit j i, PBMI i PBMI ( ) ( it, ) PBMI ( it, 1), it, Schattauer 216 Adipositas 1/216