Kantonsspital St.Gallen Interdisziplinäre Medizinische Dienste Therapeutische Dienste CH-9007 St.Gallen +41 (0)71 494 11 11 www.kssg.ch Handlungsanweisung Titel Beugesehnenverletzungen Gültig im Bereich Autorin/Autor Ergotherapie Handrehabilitation Fachteam Ergotherapie Handrehabilitation Erstellt am Juli 2007/ Überarbeitung 2013 Überprüft von Prof. J. Grünert Juli 2013 Freigabe durch (Leiter/in Ergotherapie) Frischknecht Roger Juli 2013 Unterschrift Ziel und Zweck (wozu/warum?) Vereinheitlichung und Optimierung der Behandlung Verbindliche Behandlungsrichtlinie Voraussetzungen und Material (wer/was?) Vorgehen (wie/wann?) Resultate Literatur Siehe Seite 1-2 Siehe Seite 3-12 Behandlungsablauf ist sichergestellt und verbindlich zu berücksichtigen Al-Qattan MM, Al-Turaiki TM, (2009) Flexor Tendon Repair in Zone 2 using a six-strand Figure of eigt Suture, Journal of Hand Surgery, 34E: 3:322-328 Amadio PC (2005) Friction of the Gliding Surface: Implications for Tendon Surgery and Rehabilitation. Journal of Hand Therapy 18(2): 112-119 Chesney A, et al (2011) systematic Review of Flexor Tendon Rehabilitation Protocols in Zone II of the Hand. PRSJournal 127: 1583-92 Griffin M, Hindocha S, Jordan D, Saleh M, Khan W (2012) An Overview of the Management of Flexor Tendon Injuries. The Open Orthopaedics Journal 6: 28-35 Hoffmann R, (1999) Checkliste Handchirurgie, Thieme Howell J, Peck F (2013) Rehabilitation of flexor and extensor tendon injuries in the hand: Current updates. Injury, Int. J. Care Injured 44 (2013) 397-402 Hunter J, et al (2002) Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity, Mosby Osada D, et al (2006) Flexor Tendon Repair in Zone II With 6-Strand Techniques and Early Active Mobilization, Journal of Hand Surgery, 31A: 6:987-992 Peck FH, (2012) Expert Consult, Rehabilitation of Tendon Surgery, Chapter 38 State of the Art Flexor Tendon Rehabilitation, Elsevier Inc.
Seite 2 / 12 Pettengill KM, Van Strien G, (2012) Expert Consult, Rehabilitation of Tendon Surgery, Chapter 38, State of the Art Flexor Tendon Rehabilitation. Expert Consult, Elsevier Inc. Peck F, (2012) Expert Consult, Rehabilitation of Tendon Surgery, Chapter 39, Customizing Flexor Tendon Rehabilitation Based on Zone or Type of Injury, Expert Consult, Elsevier Inc. Rudigier J (2006) Kurzgefasste Handchirurgie, Thieme Schmidt HM, Lanz U (1992) Chirurgische Anatomie der Hand, Hippokrates Schöffl V, Winkelmann HP (2010) Traumatische und degenerative Läsionen der Sehnen an der Hand. Orthopäde 2010; 39: 1108-1116 Stanley B, Tribuzi S (1992) Concepts in Handrehabilitation, FA Davis Company Howell JW, Peck F (2013) Rehabilitation of flexor and extensor tendon injuries in the hand. Elsevier / Injury 44: 397-402 Towfigh H, Hierner R, Langer M, Friedel R (2011) Handchirurgie 1:102-138, Springer Trumble TE, et al (2010) Zone-II Flexor Tendon Repair: A Randomized Prospective Trial of Active Place-and-Hold Therapy Compared with Passive Motion Therapy. Journal of Bone and Joint Surgery 92: 1381-9 Waldner Nielsen B (1997) Ergotherapie in der Handrehabilitation, Springer Wang JHC, Guo Q, Li B (2012) Tendon biomechanics and mechanobiology a minireview of basic concepts and recent advancements. Journal of Hand Therapy 25(2): 133-141
Seite 3 / 12 Beugesehnenverletzungen Operation Die Beugesehnen werden durch palmare zick-zack-förmige Hautschnitte oder durch z-förmige Erweiterungen der Wunde dargestellt. Das Ringbandsystem wird eröffnet bzw. segmental erhalten. Nach Darstellung und Zurückführen der Sehnen sind verschiedene Nahttechniken bekannt. Die Kernnaht und fortlaufende oberflächliche Naht mit resorbierbarem Faden wird nach initialer Ruhigstellung mit dynamischer Kleinert Schiene nachbehandelt. Die Six Strand Technik wird mit zweimal nicht resorbierbarem Faden durchgeführt und erlaubt eine aktive Nachbehandlung mit Kleinert-Schiene ohne Zügelung. Indikation Vollständige oder > 40%-ige Durchtrennung der Sehne, eventuell mehrere Strukturen durch Schnittverletzung. Therapieziel Wiedererlangen voller Beuge- und Streckfähigkeit Voller schmerzfreier Einsatz der Hand im Alltag Therapiedauer In der Regel 3-4 Monate Therapieintensität 1 2 mal pro Woche Schiene Dorsale Schiene ohne Zügelung oder mit dynamischer Zügelung (Kleinert-Schiene)
Seite 4 / 12 - Beugesehnenverletzungen Anatomie Einteilung nach Verdan in 5 Zonen Zoneneinteilung der Beugesehnen Die Zonen T1; T2 und T3 des Daumens korrespondieren mit den Zonen I, II und III der Langfinger. (Aus Kleinert et al. 1981) Abb.18.6. aus Waldner Nilsson, Ergotherapie in der Handrehabilitation, Springer 1997 Zone I Zone II Zone III Zone IV Zone V FDP inseriert (Ansatz) FDP und FDS in gemeinsamer Sehnenscheide - Verlauf der FDP unterhalb der Gabelung der FDS, Insertion am Knochen - Ansatz der Lumbricales an FDP, Insertion an Streckaponeurose - Ringbänder A2 + A4: wenn defekt, ist das vollständige Einrollen der Finger nicht mehr möglich Bow-stringing ohne Sehnenscheide, mit Palmaraponeurose Höhe Handwurzelknochen Sehnenscheide Retinaculum flexorum - enger Kanal, durch den alle Flexorsehnen der Langfinger verlaufen - Flexor Pollicis Longus meist mit betroffen Medianusverletzung ev. grosse Schwellung (sympathisches System) - innerviert Mm. lumbricales I und II M. abductor pollicis brevis M. opponens pollicis, M. flexor pollicis brevis (Caput superficiale) Ulnarisverletzung - innerviert Mm. lumbricales III und IV Mm. interossei dorsalis und palmaris M. abductor digiti minimi M. opponens digiti minimi M. adductor pollicis M. flexor pollicis brevis (Caput profundum) Sehnenansatz von Flexor carpi ulnaris und radialis relativ grosse Bewegungsamplitude der Beugesehnen
Seite 5 / 12 Zunahme von Kraftanwendung Bestimmung des Ausmasses von Adhäsionen basierend auf klinischem Befund Aus:
Seite 6 / 12 Zone I Nur FDP-Sehne ist genäht oder durch Knochen und Fingernagel mit einer Ausziehnaht refixiert. Die Ausziehnaht darf erst nach 8 Wochen in Absprache mit dem Arzt entfernt werden! Early Active Motion Howell / Peck postoperativ OP 3.-5. Tag für 6 Wo Ende 6. Wo Gips in Kleinertstellung Dorsale Schiene - HG 10-30 Ext - MCP 30 Flex - PIP - DIP 0 bis leichte Hyperextension (Seitenvergleich) - Schienendach bis Fingerkuppen - Finger mit Velcroband am Schienendach befestigen tagsüber alle Finger jede Stunde - Ödem reduzieren - Controlled Passive Motion aller MCP / PIP / DIP Gelenke in Schiene - 10x assistive / aktive Flexion ohne Kraftanwendung in der Schiene - Flexion Stufe 1-3 langsame Steigerung über 3 Wochen - 10x aktive Extension bis Schienendach 4x täglich - Synergistic Wrist Motion, gut instruiert ausserhalb der Übungszeiten und nachts - Finger mit Velcroband an Schienendach befestigen Entfernung der Schiene Sehne übungsstabil passive Mobilisation und Synergistic Wrist Motion weiterführen Controlled Active Motion in Flexion noch kein Widerstand erlaubt Ende 8. Wo Ende 12. Wo Achtung verboten bis 10. Woche! - forcierte korrelierte Extension und Hyperextension - Stützen, Autofahren, Velofahren, schweres Tragen Sehne zunehmend belastungsstabil langsamer Belastungsaufbau in Flexion Handeinsatz im Alltag langsam steigern Blocking Exercise dosiert erlaubt, langsam steigern Sehne voll belastungsstabil Aufnahme der Arbeit bei ausreichender Funktion und Sensibilität
Seite 7 / 12 Zone II + III Early Active Motion bei 4- oder 6-strand Naht postoperativ OP Gips in Kleinert-Stellung Pettengill / Van Strien Howell / Peck 2.-3. Tag für 6 Wo Ende 6. Wo Dorsale Schiene ohne Zügelung - bei Nervenverletzung HG 0 / MCP 50-70 Flex, 2 Wo postop. danach siehe ohne Nervenverletzung - ohne Nervenverletzung HG 10 30 Ext / MCP 30 Flex - PIP - DIP 0 bis leichte Hyperextension - Schienendach bis Fingerkuppen - Schienenlänge 1/2 Unterarm - Finger mit Velcroband am Schienendach befestigen tagsüber alle Finger jede Stunde - Ödem reduzieren - Controlled Passive Motion aller MCP / PIP / DIP Gelenke in Schiene - 10x assistive / aktive Flexion ohne Kraftanwendung in der Schiene - Flexion Stufe 1-3 langsame Steigerung über 3 Wochen - 10x aktive Extension bis Schienendach 4x täglich - Synergistic Wrist Motion, gut instruiert ausserhalb der Übungszeiten und nachts - Finger mit Velcroband an Schienendach befestigen Sensory Relearning bei Nervenverletzung Entfernung der Schiene Sehne übungsstabil Sensory Relearning weiterführen passive Mobilisation und Synergistic Wrist Motion weiterführen Controlled Active Motion in Flexion noch kein Widerstand erlaubt Ende 8. Wo Ende 12. Wo Achtung verboten bis 10. Woche! - forcierte korrelierte Extension und Hyperextension - Stützen, Autofahren, Velofahren, schweres Tragen Sehne zunehmend belastungsstabil langsamer Belastungsaufbau in Flexion Sensory Relearning weiterführen Handeinsatz im Alltag langsam steigern Blocking Exercise dosiert erlaubt, langsam steigern Sehne voll belastungsstabil Aufnahme der Arbeit bei ausreichender Funktion und Sensibilität
Seite 8 / 12 Zone II + III Ausnahmefall, bei grösseren Verletzungen Controlled Mobilisation Kleinert / Duran, modifiziert KSSG postoperativ OP 2.-3. Tag für 6 Wo Gips in Kleinertstellung Faden im Fingernagel Amnesty International Naht Kleinertschiene - HG 0 - MCP 50-70 Flex - PIP - DIP 0 bis leichte Hyperextension (Seitenvergleich) - Schienendach bis Fingerkuppen - Schienenlänge mindestens 2/3 Unterarm - Distanz Umlenkung Haken möglichst 2 Gummilängen - Silch bis zur Umleitung in Extension der Finger - Gummibänder doppelt verwenden tagsüber alle Finger jede Stunde - 10x aktive Extension gegen Gummizug bis ans Schienendach, dabei mit der anderen Hand Gummiband führen 4x täglich - Controlled Passive Motion aller MCP / PIP / DIP Gelenke in Schiene nachts - Finger mit Velcroband an Schienendach befestigen,gummiband lösen Sensory Relearning bei Nervenverletzung passive Mobilisation - passive HG Extension 30 bei gleichzeitig passiv gehaltener Fingerflexion - passive HG Flexion bei gleichzeitig passiv isolierter Flexion und Extension aller Fingergelenke Synergistic Wrist Motion Place and Hold Ende 6. Wo Entfernung der Schiene Sehne übungsstabil Sensory Relearning weiterführen passive Mobilisation und Synergistic Wrist Motion weiterführen Controlled Active Motion" in Flexion noch kein Widerstand erlaubt Achtung verboten bis 10. Woche! - forcierte korrelierte Extension und Hyperextension - Stützen, Autofahren, Velofahren, schweres Tragen
Seite 9 / 12 Ende 8. Wo Ende 12. Wo Sehne zunehmend belastungsstabil langsamer Belastungsaufbau in Flexion Sensory Relearning weiterführen Handeinsatz im Alltag langsam steigern Blocking Exercise dosiert erlaubt, langsam steigern Sehne voll belastungsstabil Aufnahme der Arbeit bei ausreichender Funktion und Sensibilität Varianten Zone II + III Bei PIP Extensionsdefizit, PIP stundenweise leicht quengeln. Dazu Höhe P1 Schienendach polstern, Finger mit Velcroband in Extension am Schienendach fixieren oder Sof Stretch Schiene verwenden Ende 10. Woche mit Vorsicht Muskelstimulation oder Ultraschall nach Absprache mit Arzt erlaubt Bei Schienen für den Daumen Überstreckbarkeit im IP beachten, MP in leichter Flexion
Seite 10 / 12 Zone IV Schwierigkeit mehrere Strukturen verletzt, Nerven sind oft mit betroffen Flexor Pollicis Longus oft mit betroffen Funktionsausfall der vom N. medianus oder N. ulnaris innervierten Muskulatur Sensibilitätsausfall eventuell grosse Schwellung Gefahr der Adhäsionsbildung durch anatomisch enge Strukturen und Ausmass der Verletzung Early Active Motion postoperativ OP Gips in Kleinert-Stellung Pettengill / Van Strien Howell / Peck 2.- 4. Tag für 6 Wo Ende 6. Wo Dorsale Schiene ohne Zügelung - HG 0, 2 Wo postop. 30 Ext - MCP 60 70 Flex über 6 Wo belassen, verhindert Krallenhaltung - PIP / DIP 0 bis leichte Hyperextension (Seitenvergleich) - Dach der Schiene bis Fingerkuppen - Bei Sehnennaht des FPL Daumen MP leichte Flex, IP Hyperextension - Finger mit Velcroband am Schienendach befestigen tagsüber alle Finger jede Stunde - Ödem reduzieren - Controlled Passive Motion aller MCP / PIP / DIP Gelenke in Schiene - 10x assistive / aktive Flexion ohne Kraftanwendung in der Schiene - Flexion Stufe 1-3 langsame Steigerung über 3 Wochen - 10x aktive Extension bis Schienendach 4x täglich - Synergistic Wrist Motion, gut instruiert ausserhalb der Übungszeiten und nachts - Finger mit Velcroband an Schienendach befestigen Sensory Relearning bei Nervenverletzung Narbenbehandlung sehr wichtig Entfernung der Schiene Sehne übungsstabil Sensory Relearning weiterführen Achtung: Kompensationsbewegungen vermeiden, falls notwendig unterstützende Schiene für den Handeinsatz anpassen passive Mobilisation und Synergistic Wrist Motion weiterführen Controlled Active Motion mit entsprechender Unterstützung in Flexion noch kein Widerstand erlaubt Achtung verboten bis 10. Woche! - forcierte korrelierte Extension und Hyperextension - Stützen, Autofahren, Velofahren, schweres Tragen Ende 8. Wo Sehne zunehmend belastungsstabil
Seite 11 / 12 Ende 12. Wo langsamer Belastungsaufbau in Flexion Kontrakturvermeidung Sensory Relearning weiterführen Handeinsatz im Alltag langsam steigern Blocking Exercise dosiert erlaubt, langsam steigern Sehne voll belastungsstabil Aufnahme der Arbeit bei ausreichender Funktion und Sensibilität bei Nervenverletzung längerer Heilungsverlauf zu erwarten Varianten Zone IV bei Extensionsdefizit im PIP oder DIP, Kleinert-Schiene mit Sandwich für die Finger ergänzen oder im späteren Verlauf Neoprenfingerlinge anpassen bei Nervennaht Ende 6. Woche nachts: bei Kontrakturen Lagerungsschiene in Intrinsic-Plus, 1. Kommissur in Dehnung tags: je nach Problemstellung Ulnaris-Schiene, Oppositionsschiene oder kurzen Daumenköcher Ende 10. Woche Muskelstimulation oder Ultraschall nach Absprache mit Arzt erlaubt
Seite 12 / 12 Zone V postoperativ 1.-5. Tag für 6 Wo Cock-up - HG 20 30 Ext Ende 6. Wo Ende 8. Wo Ende 12. Wo volles Bewegungsausmass in Schiene beüben Handeinsatz ohne Belastung erlaubt Schiene entfernen Sehne übungsstabil HG aktiv in Extension und Flexion bewegen Sehne zunehmend belastungsstabil langsamer Belastungsaufbau in Flexion Handeinsatz im Alltag langsam steigern Blocking Exercise dosiert erlaubt, langsam steigern Sehne voll belastungsstabil Aufnahme der Arbeit bei ausreichender Funktion und Sensibilität Variante Zone V Protokoll Zone IV anwenden