22. 7. 2015 18:41 6.2.2 Sprunggelenk Talokruralgelenk Das Gelenk wird bei Flexion und Extension auf Krepitation, Wärme, Schmerz und Fluktuation untersucht, indem die eine Hand auf dem Gelenk ruht und die andere an den Metatarsi die Manipulationen durchführt ( Abb. 6.7, Abb. 6.8, Abb. 6.9). Das Talokruralgelenk kann distal der beiden Processus styloidei halbmondförmig ertastet werden. Die Seitenbänder werden bei gestrecktem und gebeugtem Gelenk durch Abduktion und Adduktion getestet. Gestreckt sind ca. 5 8 möglich, bei gebeugtem Gelenk ca. 8 12 %. Bei flexiertem Talokruralgelenk werden zusätzlich durch Rotationsbewegungen die kurzen Anteile der Seitenbänder getestet. 6.2 Hintergliedmaße Abb. 6.7 Palpation des Talokruralgelenks und Prüfung auf Krepitation, Wärme, Fluktuation und Schmerz. 107 Untersuchung liegender Hund Abb. 6.8 Prüfung der Stabilität des lateralen Bandapparats des Tarsus in Extension. Abb. 6.9 Prüfung der Stabilität des lateralen Bandapparats des Tarsus in Flexion. Hypermobilität bei Abduktion und Adduktion Seitenbandruptur Luxation Hypermobilität bei Flexion und Extension gelenknahe Fraktur Luxation Hypomobilität Talokruralgelenkarthrose nach Fraktur Luxation oder Osteochondrose Neoplasie (S.162) instabiles Gelenk bei flexiertem Talokruralgelenk und Rotationsbewegungen Ruptur des kurzen kaudalen Anteiles des lateralen Kollateralbandes oder eines anderen Bandteiles Wärme, Schmerz und Krepitation im Gelenk Gelenkfraktur Osteochondrose (S. 153) auf dem Talusrollkamm Neoplasie (S.162)
108 6 Untersuchung liegender Hund Fersensehnenstrang Der Fersensehnenstrang wird von seinem Ansatz am Calcaneus nach proximal auf Konturstörungen oder abgerissene Stümpfe untersucht. Die Integrität der Sehne wird bei gestrecktem Kniegelenk und gebeugtem Talokruralgelenk bestimmt ( Abb. 6.10). Ein Anteil der Sehne, der M. flexor digitorum superficialis, führt über den Calcaneus. Er kann bei Prädisposition meist nach lateral oder nach Trauma in beide Richtungen luxieren, was durch sanften Druck mit dem Daumen auf die Fersenkappe geprüft wird. Abb. 6.10 Bei verschiedenen Flexions- und Extensionsgraden des Talokruralgelenks wird die Beschaffenheit des Fersensehnenstranges, beginnend an seinem Ansatz am Calcaneus, ermittelt. Konturstörung distales Ende des Fersensehnenstranges partieller Riss des Fersensehnenstranges (S. 167) kein Fersensehnenstrang spürbar Riss des Fersensehnenstranges (S. 167) keine Spannung auf dem Fersensehnenstrang Riss des Fersensehnenstranges (S. 167) Abriss M. gastrocnemius am Femur Fraktur Calcaneus (S.167) oder intertarsale Luxation Luxation Talokruralgelenk Hypermobilität der Fersenkappe Luxation der Fersenkappe (S.168) nach lateral, vor allem bei Shelties
Übersicht häufiger Befunde und Video der Untersuchungen Die folgende Tabelle ( Tab. 6.2) gibt eine Übersicht über häufige, in dieser Region zu findende Befunde. 6.2 Hintergliedmaße 109 Tab. 6.2 Übersicht der Befunde. Lokalisation/Test Befund Spricht für Häufigkeit der Erkrankung Talokruralgelenk Wärme und/oder Schmerz Gelenkfraktur Osteochondrose auf dem Talusrollkamm Neoplasie Hypomobilität Talokruralgelenkarthrose nach Fraktur Luxation oder Osteochondrose Neoplasie Hypermobilität bei Flexion und Extension gelenknahe Fraktur Luxation Hypermobilität bei Abduktion und Adduktion Seitenbandruptur Luxation Krepitation Gelenkfraktur Instabilität bei flexiertem Talokruralgelenk und Rotationsbewegungen Osteochondrose auf dem Talusrollkamm Neoplasie Ruptur des kurzen kaudalen Anteils des lateralen Kollateralbandes oder eines anderen Bandteiles Fersensehnenstrang Konturstörung partieller Riss des Fersensehnenstranges kein Fersensehnenstrang spürbar Riss des Fersensehnenstranges keine Spannung auf dem Fersensehnenstrang Riss des Fersensehnenstranges Abriss M. gastrocnemius am Femur Fraktur Calcaneus oder intertarsale Luxation Luxation Talokruralgelenk Hypermobilität der Fersenkappe Luxation der Fersenkappe nach lateral, vor allem bei Shelties Untersuchung liegender Hund Die Untersuchung des Sprunggelenks am liegenden Hund ist als Video (Video 6.2) verfügbar. Vid 6.2 Untersuchung der Hintergliedmaße am liegenden Hund das Sprunggelenk. In dieser Sequenz wird die Palpation und Prüfung des Tarsalgelenks (Sprunggelenk) gezeigt. www.thieme.de/lahmheit_hund
110 6 Untersuchung liegender Hund 6.2.3 Unterschenkelregion Die beiden Unterschenkel werden nun von distal nach proximal palpiert. Insbesondere die Muskelbäuche des lateralen Kompartiments (M. tibialis cranialis und M. extensor digitalis lateralis) lassen sich gut verfolgen. Von der Fibula sind der Malleolus sowie der Fibulakopf tastbar, von der Tibia das gesamte Planum cutaneum ( Abb. 6.11, Abb. 6.12). Abb. 6.11 Palpation der distalen Anteile von Tibia und Fibula. Abb. 6.12 In der proximalen Tibia können Neoplasien entstehen. Schwellung Neoplasie (S.162) Hämatom Kompartmentsyndrom Krepitation Fraktur Neoplasie (S.162) Schmerz in der distalen Physe Malleolarfraktur Wachstumszonenfraktur Wachstumsstörung wie z. B. hypertrophe Osteodystrophie (S. 157) Schmerz in der Diaphyse Fraktur Neoplasie (S.162) Panosteitis (S.156) Schmerz in der proximalen Physe Wachstumszonenfraktur Osgood-Schlatter (S.177) (Erkrankung der großen jungen Hunde) Neoplasie (S.162) Abriss der Tuberositas tibiae Schmerz im Muskelbauch Kompartmentsyndrom
Übersicht häufiger Befunde und Video der Untersuchungen Die folgende Tabelle ( Tab. 6.3) gibt eine Übersicht über häufige, in dieser Region zu findende Befunde. 6.2 Hintergliedmaße 111 Tab. 6.3 Übersicht der Befunde. Lokalisation Befund Spricht für Häufigkeit der Erkrankung Konturstörung Neoplasie Hämatom Kompartmentsyndrom distale Physe Wärme und/oder Schmerz Malleolarfraktur Wachstumszonenfraktur Wachstumsstörung wie z. B. hypertrophe Osteodystrophie Diaphyse Wärme und/oder Schmerz Fraktur Neoplasie Panosteitis proximale Physe Wärme und/oder Schmerz Wachstumszonenfraktur Osgood-Schlatter (Erkrankung der großen jungen Hunde) Neoplasie Abriss der Tuberositas tibiae Muskelbauch Wärme und/oder Schmerz Kompartmentsyndrom Krepitation Fraktur Neoplasie Untersuchung liegender Hund Die Untersuchung des Unterschenkels am liegenden Hund ist als Video (Video 6.3) verfügbar. Video 6.3 Untersuchung der Hintergliedmaße am liegenden Hund der Unterschenkel. In dieser Sequenz wird die Palpation des gesamten Unterschenkels inklusive Tibia und Fibula, der Procc. styloidei, des Planum cutaneum, des M. tibialis cranialis, des M. extensor digitorum lateralis und des M. gastrocnemius gezeigt. www.thieme.de/lahmheit_hund
112 6 Untersuchung liegender Hund 6.2.4 Kniegelenk Beugung und Streckung Wir suchen zunächst die Tuberositas tibiae, das Patellaligament und die Patella auf ( Abb. 6.13). Das Kniegelenk wird gebeugt und gestreckt. Dabei umfassen Daumen und Zeigefinger der einen Hand das Kniegelenk von vorne, um Wärme, Fluktuation, Schwellung und Krepitation zu erfassen ( Abb. 6.14). Sofern eine Gelenkpathologie vorliegt, werden Schmerzen in der Regel bei maximaler Extension auszulösen sein. Praktisch alle Pathologien des Kniegelenks führen zu einer markanten Schwellung, die Ausnahme kann die Patellaluxation tieferer Grade sein. Abb. 6.13 Die Ausgangslage für die Knieuntersuchung: der Margo cranialis der Tuberositas tibiae. Abb. 6.14 Die rechte Hand des Untersuchers liegt auf dem Kniegelenk, damit Krepitationen und Schwellung gespürt werden, wenn die linke Hand mithilfe des Tarsus die Flexion und Extension des Kniegelenks steuert. Schwellung Kniegelenk Kreuzbandriss (S.169) partieller Kreuzbandriss (S.169) (vor allem die Innenrotation ist dolent) Meniskusläsion nach Kreuzbandriss Gelenkfraktur Bissverletzung Abriss des M. extensor digitorum lateralis (S. 177) Osteochondroseläsion am lateralen Femurcondylus (meist junge Hunde) Ansatztendinitis am Lig. patellae, sog. Osgood-Schlatter (S.177) (Erkrankung meist junger Hunde) Patellaluxation (S. 172) Polyarthritis (S. 159) Krepitation Kreuzbandriss (S.169) resp. partieller Kreuzbandriss in chronischem Stadium schlecht abgeheilte Gelenkfrakturen unbehandelte Osteochondroseläsion Gelenkerosionen beim Deutschen Schäferhund Patellafraktur
6.2 Hintergliedmaße 113 Seitenbandtest Die Seitenbänder werden bei gestrecktem Kniegelenk getestet. Die Tibia wird gegenüber dem Femur abduziert und adduziert sowie rotiert ( Abb. 6.15, Abb. 6.16). Es sind in physiologischem Zustand 5 10 Gelenkbeweglichkeit möglich. Untersuchung liegender Hund Abb. 6.15 Die Seitenbänder des Kniegelenks werden auf laterale Stabilität getestet. Abb. 6.16 Die Seitenbänder des Kniegelenks werden auf mediale Stabilität getestet. mediale Hypermobilität medialer Seitenbandriss, Ausriss meist am Femur; bei kleinen Tieren kann auch ein kranialer Kreuzbandriss (S.169) eine erhöhte mediale Instabilität verursachen laterale Hypermobilität lateraler Seitenbandriss Fraktur Fibulakopf
114 6 Untersuchung liegender Hund Patellaluxationstests Bei der Untersuchung auf Patellaluxation müssen die Hintergliedmaßen in allen physiologischen Stellungen und Winkelungen geprüft und das Luxieren resp. Reponieren der Patella festgestellt werden. Zu diesem Zweck fasst der Untersucher das Bein mit der einen Hand am Tarsus. Damit kontrolliert er alle Beuge- resp. Streckstellungen des Beines und führt gleichzeitig Innen- resp. Außenrotation durch. Die andere Hand liegt dabei auf der Patella. Zuerst wird die spontane Lage der Patella ermittelt ( Abb. 6.17). Sofern die Patella nicht luxiert ist, wird nun die Luxation nach medial resp. lateral ausgelöst. Aufgrund der Anatomie sind mediale Patellaluxationen am leichtesten auszulösen bei gestrecktem Hüft- und Kniegelenk und Endorotation der Tibia ( Abb. 6.18). Laterale Patellaluxationen sind am ehesten auszulösen bei gebeugtem Hüft- und Kniegelenk und Exorotation der Tibia ( Abb. 6.19). Anschließend wird die Patella reponiert. Dabei sind unterschiedliche Manöver und Bewegungen auszuführen. Abb. 6.17 Die Lage der Patella wird ermittelt. Abb. 6.18 Eine mediale Luxation kann am einfachsten bei Streckung des Hüft- und Kniegelenks und bei Endorotation des Beines ausgelöst werden. Abb. 6.19 Eine laterale Luxation kann am einfachsten bei Beugung des Hüft- und Kniegelenks und bei Exorotation des Beines ausgelöst werden. k Befunde Für eine korrekte Befundeingabe ( Tab. 6.4, Abb. 7.38) müssen folgende Punkte beachtet werden: Die Hunde werden in allen physiologischen Stellungen untersucht (stehend, liegend, alle Flexions- und Extensionsgrade, alle Rotationsgrade). Tab. 6.4 Befunde. Befund Position der Patella Luxation der Patella nach medial/ lateral durch den Untersucher Es soll nur physiologische Kraft ausgeübt werden zur Luxation. Es wird der schlechteste Befund gemäß unten stehender Tabelle notiert. Eine reitende Patella wird mit 0 notiert. Es muss sowohl auf mediale als auch auf laterale Luxation untersucht werden [1]. Reposition der Patella PL 0 in der Trochlea nicht möglich PL 1 in der Trochlea möglich spontane Reposition der Patella PL 2 in der Trochlea möglich Patella springt in Trochlea bei Manipulation der Gliedmaße (Rotation Tibia, Beugen und Strecken der Gelenke) PL 3 PL 4 außerhalb der Trochlea außerhalb der Trochlea bereits luxiert bereits luxiert Patella bleibt bei Manipulation luxiert, erst die Hand des Untersuchers kann die Patella in die Trochlea zwingen Manipulation der Gliedmaße und manueller Repositionsversuch sind erfolglos. Die Patella kann nicht in die Trochlea gebracht werden.
Schubladentest Für den Schubladentest fasst die eine Hand mit dem Zeigefinger die Patella und mit dem Daumen die Gegend um das laterale Sesambein des Gastrocnemiusmuskels. Mit der anderen Hand wird die Tuberositas tibiae resp. der Fibulakopf gehalten ( Abb. 6.20). Der Schubladentest soll nicht in voller Extension, 6.2 Hintergliedmaße sondern bei leichter Beugung (5 15 ) durchgeführt werden. Dann wird die Tibia nach kranial geführt. Dabei soll keine Flexion oder Extension stattfinden. Die relative Verschiebung der Tibia zum Femur oder möglicher Schmerz werden erfasst ( Abb. 6.21). 115 Untersuchung liegender Hund Abb. 6.20 Hand- und Fingerhaltung beim Ausführen des Schubladentests für die Kreuzbandrissdiagnose. Abb. 6.21 Die Hand an der Tibia schiebt nach kranial, wobei Schmerz oder Instabilität ausgelöst werden. Instabilität Tibia relativ zum Femur kranialer oder kaudaler Kreuzbandriss (S.169) Instabilität, wobei der Stopp nach kranial weich wirkt kranialer Kreuzbandriss (S.169) Instabilität, wobei der Stopp nach kranial hart wirkt kaudaler Kreuzbandriss (S.169) keine Instabilität, aber Schmerz bei Ausführung des Testes und leichte Innenrotation der Tibia partieller kranialer Kreuzbandriss (S.169) kompletter kranialer Kreuzbandriss (S.169) mit eingeklemmtem Meniskus
116 6 Untersuchung liegender Hund Tibia-Kompressionstest Die Alternative zum Schubladentest ist der Tibia-Kompresssionstest. Jetzt drückt die Innenseite der einen Hand auf die Patella, die Zeigefingerspitze liegt auf dem Margo cranialis tibiae. Die andere Hand fasst die Metatarsi ( Abb. 6.22). Dann werden Knie- und Tarsalgelenk vollständig gestreckt. Die selektive Flexion des Tarsalgelenks bringt die Tibia wegen des Spannsägenmechnismus der kranialen Muskeln und kaudalen Muskeln des Unterschenkels in Kompression. Sofern das vordere Kreuzband gerissen ist, wird die proximale Tibia nach kranial ausweichen, was an der Zeigefingerspitze zu spüren ist ( Abb. 6.23). Abb. 6.22 Hand- und Fingerhaltung beim Ausführen des Tibia-Kompressionstests für die Diagnose eines vorderen Kreuzbandrisses; Tarsalund Kniegelenk sind erst maximal gestreckt, dann wird das Tarsalgelenk gebeugt. Abb. 6.23 Tibia-Kompressionstest: Falls das vordere Kreuzband gerissen ist, wird bei Beugung des Tarsalgelenks der Tibiakopf nach kranial ausweichen. Tibia weicht nach kranial aus kranialer Kreuzbandriss (S.169) Tibia weicht nicht nach kranial aus normales Kniegelenk partieller Kreuzbandriss (S.169) kaudaler Kreuzbandriss (S.169) kranialer Kreuzbandriss (S.169) mit eingeklemmtem Meniskus starke Kapselfibrose
Meniskustest Durch eine tiefe mediale Palpation zwischen Tibia und Femur kann eine bestehende Meniskusläsion entdeckt werden ( Abb. 6.24). Umgeklappte Menisken führen zu einer wiederholten Krepitation und Schmerzäußerung bei Beugung und 6.2 Hintergliedmaße Streckung des Kniegelenks, welche jeweils an der gleichen Gelenkwinkelung festzustellen ist. Ein Ausbleiben dieses typischen Meniskus-Klickens bedeutet nicht, dass dieser gesund sein muss. 117 Untersuchung liegender Hund Abb. 6.24 Palpation der Menisken. Insbesondere der mediale Meniskus kann nach Kreuzbandrissen verletzt werden. Krepitation und Schmerz umgeklapptes oder gequetschtes kaudales Horn des medialen Meniskus
118 6 Untersuchung liegender Hund Übersicht häufiger Befunde und Video der Untersuchungen Die folgende Tabelle ( Tab. 6.5) gibt eine Übersicht über häufige, in dieser Region zu findende Befunde. Tab. 6.5 Übersicht der Befunde. Lokalisation/Test Befund Spricht für Häufigkeit der Erkrankung Beugung und Streckung Schwellung Kreuzbandriss partieller Kreuzbandriss (vor allem die Innenrotation ist dolent) Meniskusläsion nach Kreuzbandriss Gelenkfraktur Bissverletzung Abriss des M. extensor digitorum lateralis Osteochondroseläsion am lateralen Femurcondylus (meist junge Hunde) Ansatztendinitis am Lig. patellae (Osgood-Schlatter, Erkrankung meist junger Hunde) Patellaluxation Polyarthritis Krepitation Kreuzbandriss resp. partieller Kreuzbandriss in chronischem Stadium schlecht abgeheilte Gelenkfrakturen unbehandelte Osteochondroseläsion Gelenkerosionen beim Deutschen Schäferhund Patellafraktur Seitenbandtest mediale Hypermobilität medialer Seitenbandriss, Ausriss meist am Femur Schubladentest bei kleinen Tieren kann auch ein kranialer Kreuzbandriss eine erhöhte mediale Instabilität verursachen laterale Hypermobilität lateraler Seitenbandriss Schmerz bei Ausführung des Testes und leichte Innenrotation der Tibia Fraktur Fibulakopf partieller kranialer Kreuzbandriss kompletter kranialer Kreuzbandriss mit eingeklemmtem Meniskus Instabilität Tibia relativ zum Femur kranialer oder kaudaler Kreuzbandriss Instabilität, wobei der Stopp nach kranial weich wirkt Instabilität, wobei der Stopp nach kranial hart wirkt kranialer Kreuzbandriss kaudaler Kreuzbandriss Tibia-Kompressionstest Tibia weicht nach kranial aus kranialer Kreuzbandriss Tibia weicht nicht nach kranial aus normales Kniegelenk partieller Kreuzbandriss kaudaler Kreuzbandriss kranialer Kreuzbandriss mit eingeklemmtem Meniskus starke Kapselfibrose Meniskustest Krepitation und Schmerz umgeklapptes oder gequetschtes kaudales Horn des medialen Meniskus