Pharmakotherapie der Sucht I
Pharmakotherapie der Sucht Herausgeber Michael Krausz, Hamburg Christian Haasen, Hamburg Dieter Naber, Hamburg 38 Abbildungen, 12 Tabellen, 2003 Basel Freiburg Paris London New York New Delhi Bangkok Singapore Tokyo Sydney
Bibliografische Information der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Angaben sind im Internet über < http://dnb.ddb.de > abrufbar ISBN 3-8055-7482-7 Dosierungsangaben von Medikamenten Autoren und Herausgeber haben alle Anstrengungen unternommen, um sicherzustellen, dass die Auswahl und Dosierungsangaben von Medikamenten im vorliegenden Text mit den aktuellen Vorschriften und der Praxis übereinstimmen. Trotzdem muss der Leser im Hinblick auf den Stand der Forschung, die Änderung staatlicher Gesetzgebungen und den ununterbrochenen Strom neuer Forschungsergebnisse bezüglich Wirkung und Nebenwirkungen von Medikamenten darauf aufmerksam gemacht werden, dass unbedingt bei jedem Medikament die Packungsbeilage konsultiert werden muss, um mögliche Änderungen im Hinblick auf die Indikation und Dosierung nicht zu übersehen. Gleiches gilt für spezielle Warnungen und Vorsichtsmaßnahmen. Ganz besonders gilt dieser Hinweis für empfohlene neue und/oder nur selten gebrauchte Wirkstoffe. Alle Rechte vorbehalten. Ohne schriftliche Genehmigung des Verlags dürfen diese Publikation oder Teile daraus nicht in andere Sprachen übersetzt oder in irgendeiner Form mit mechanischen oder elektronischen Mitteln (einschließlich Fotokopie, Tonaufnahme und Mikrokopie) reproduziert oder auf einem Datenträger oder einem Computersystem gespeichert werden. Copyright 2003 by S. Karger GmbH, Postfach, D-79095 Freiburg, und S. Karger AG, Postfach, CH-4009 Basel Printed in Germany on acid-free paper by Druckerei Weber, D-7911 Freiburg ISBN 3-8055-7482-7 IV
Autoren Dr. Markus Backmund Stabstelle Drogen und Sucht Städtisches Krankenhaus Schwabing Villa Kölner Platz 1, D-80804 München Dr. Raphaela Basedkis-Josza Zentrum für Interdisziplinäre Suchtforschung (ZIS) der Universität Hamburg c/o Klinik für Psychiatrie & Psychotherapie Dr. Klaus Behrend Abteilung für Abhängigkeitserkrankungen 7. Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie Klinikum Nord / Ochsenzoll Langenhorner Chaussee 560, D-22419 Hamburg Dr. Jochen Brack Abteilung für Abhängigkeitserkrankungen 7. Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie Klinikum Nord / Ochsenzoll Langenhorner Chaussee 560, D-22419 Hamburg Univ. Prof. Dr. Gabriele Fischer Klinische Abteilung für Allgemeine Psychiatrie Universitätsklinik für Psychiatrie Allgemeines Krankenhaus Wien Währinger Gürtel 18 20, A-1090 Wien Dr. Werner Fuchs Psychiatrisches Zentrum Wetzikon Spitalstraße 60, CH-8620 Wetzikon Dr. Arthur Günthner Fachklinik Eußerthal der LVA Rheinland-Pfalz D-76857 Eußerthal/Pfalz PD. Dr. Christian Haasen Zentrum für Interdisziplinäre Suchtforschung (ZIS) der Universität Hamburg c/o Klinik für Psychiatrie & Psychotherapie Dr. Rüdiger Holzbach Klinik für Psychiatrie & Psychotherapie Dr. Anne Karow Zentrum für Interdisziplinäre Suchtforschung (ZIS) der Universität Hamburg c/o Klinik für Psychiatrie & Psychotherapie Dr. Falk Kiefer Klinik für Psychiatrie & Psychotherapie Prof. Dr. Michael Krausz Zentrum für Interdisziplinäre Suchtforschung (ZIS) der Universität Hamburg c/o Klinik für Psychiatrie & Psychotherapie Prof. Dr. Dieter Naber Klinik für Psychiatrie & Psychotherapie Romana Ortner Drogenambulanz Klinische Abteilung für Allgemeine Psychiatrie Universitätsklinik für Psychiatrie Allgemeines Krankenhaus Wien Währinger Gürtel 18 20, A-1090 Wien Dr. Klaudia Rohrmeister Klinische Abteilung Neonatologie, angeborene Störungen und Intensivmedizin Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde Allgemeines Krankenhaus Wien Währinger Gürtel 18 20, A-1090 Wien V
Dr. Mildred Schick Klinik für Psychiatrie & Psychotherapie PD Dr. Dirk R. Schwoon, Dipl.-Psych. Klinik für Psychiatrie & Psychotherapie PD Dr. Dr. Dr. Felix Tretter Fachbereich Sucht Bezirkskrankenhaus Haar Vockestraße 72, D-85529 Haar Dr. Rainer Ullmann Curschmannstraße 10, D-20251 Hamburg Dr. Uwe Verthein Zentrum für Interdisziplinäre Suchtforschung (ZIS) der Universität Hamburg c/o Klinik für Psychiatrie & Psychotherapie Dr. Hardy-Bernd Wagner SuchtTherapieZentrum (STZ) Hummelsbütteler Hauptstrasse 15, D-22339 Hamburg Georg Wiesegger Universitätsklinik für Psychiatrie Klinische Abteilung für Allgemeine Psychiatrie AKH Wien Währinger Gürtel 18-20, 1090 Wien VI
Abkürzungen 6-MAM 6-Monoacetylmorphin AES Alkoholentzugssyndrom AMPA α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoazolproprionat AMR Arzneimittelrichtlinien ANP atriales natriuretisches Peptid AUB-Kriterien Anerkannte Untersuchungs- und Behandlungskriterien AZG Ärztliche Zentralstelle für Qualitätssicherung BMG Bundesministerium für Gesundheit BtMG Betäubungsmittelgesetz BtmVV Betäubungsmittelverschreibungsverordnung CCBH Centale Behandeling Heroineverslaafden CCT kraniale Computertomographie Cdk5 Cyclin-abhängige Kinase 5 DHC Dihydrocodien EPS extrapyramidale Symptome FDA Federal Drug Administration GABA γ-aminobuttersäure GKV gesetzliche Krankenversicherung HAART hochaktive antiretrovirale Therapie KV Kassenärztliche Vereinigung LAAM Levo-Alpha-Acetyl-Methodol MDAH Monoaminooxidasehemmer MQ Methadonäquivalent MTQ Methadon-Tagesäquivalenzdosis NAC Nucleus accumbens NHS National Health Service NMDA N-Methyl-D-Aspartat NUB-Kriterien Neue Untersuchungs- und Behandlungskriterien SSRI Serotonin-Wiederaufnahmehemmer THC Tetrahydrocannabinol VT ventrales Tegmentum VII
Inhalt Autoren... V Abkürzungen... VII Vorwort: Psychopharmakotherapie von Abhängigkeitserkrankungen M. Krausz, C. Haasen, D. Naber... XIII 1. Pharmakotherapie in der Entzugsbehandlung... 1 1.1. Alkoholentzugsbehandlung... 2 1.1.1 Der Qualifizierte Entzug mehr als eine Entgiftung D.R. Schwoon, H.-B. Wagner... 2 1.1.2 Pharmakotherapeutische Alkoholentzugsbehandlung: pathophysiologische Grundlagen F. Kiefer... 8 1.1.3 Klinisches Bild... 11 1.1.4 Allgemeine pharmakologische Entzugsstrategien... 12 1.1.5 Spezielle pharmakologische Entzugsstrategien... 14 1.1.6 Typische Komplikationen in der Alkoholentzugsbehandlung... 22 1.1.7 Zusammenfassung und Behandlungsempfehlung... 25 1.2. Benzodiazepinentzugsbehandlung R. Holzbach... 26 1.2.1 Allgemeine therapeutische Aspekte... 26 1.2.2 Pathophysiologische Grundlagen... 28 1.2.3 Klinisches Bild... 31 1.2.4 Allgemeine pharmakologische Entzugsstrategien... 32 1.2.5 Spezielle pharmakologische Entzugsstrategien... 34 1.2.6 Komplikationen... 38 1.2.7 Zusammenfassung und Behandlungsempfehlung... 39 1.3. Opiatentzugsbehandlung K. Behrend, J. Brack, F. Tretter... 40 1.3.1 Allgemeine therapeutische Aspekte... 40 1.3.2 Pathophysiologische Grundlagen... 41 1.3.3 Klinisches Bild... 52 VIII
1.3.4 Allgemeine pharmakologische Entzugsstrategien... 53 1.3.5 Spezielle pharmakologische Entzugsstrategien... 55 1.3.6 Typische Problemsituationen... 63 1.3.7 Tabellarische Zusammenfassung und Behandlungsempfehlung... 69 1.4 Pharmakotherapie bei Entzug von Barbituraten, Kokain, Stimulanzien, Halluzinogenen, Cannabis und Nikotin H.-B. Wagner... 71 1.4.1 Allgemeine therapeutische Aspekte... 71 1.4.2 Pathophysiologische Grundlagen... 72 1.4.3 Klinisches Bild... 73 1.4.4 Allgemeine pharmakologische Entzugsstrategien... 75 1.4.5 Spezielle pharmakologische Entzugsstrategien... 75 1.4.6 Komplikationen... 77 2. Pharmakotherapie zur Aufrechterhaltung der Abstinenz... 79 2.1 Entwöhnungsbehandlung bei Alkoholabhängigkeit Einleitung M. Krausz... 80 2.2 Behandlung mit «Anti-Craving»-Substanzen F. Kiefer... 81 2.2.1 Acamprosat in der Rückfallprophylaxe... 86 2.2.2 Naltrexon in der Rückfallprophylaxe... 90 2.2.3 Andere Substanzen in der Rückfallprophylaxe... 96 2.3 Die Aversionstherapie mit Disulfiram H.-B. Wagner... 99 2.4 Aufrechterhaltung der Abstinenz bei anderen Substanzabhängigkeiten C. Haasen... 102 2.4.1 Naltrexon bei Opiatabhängigkeit... 102 2.4.2 Medikamente bei Nikotinabhängigkeit... 102 2.4.3 Medikamente bei Kokainabhängigkeit... 103 3. Substitutionsbehandlung... 105 3.1. Substitutionsbehandlung bei Opiatabhängigkeit Einleitung und Überblick M. Krausz... 106 IX
3.1.1 Substitution mit Methadon/L-Polamidon A. Günthner, R. Ullmann... 107 3.1.2 Substitutionsbehandlung mit Codein/Dihydrocodein C. Haasen, U. Verthein... 121 3.1.3 Substitution mit Heroin A. Karow, C. Haasen... 124 3.1.4 Substitution mit Buprenorphin W. Fuchs, C. Haasen... 134 3.1.5 Substitution mit oralem retardiertem Morphin G. Wiesegger, G. Fischer... 140 3.2 Substitutionsmöglichkeiten der Kokainabhängigkeit C. Haasen... 148 3.3 Standards der Substitutionsbehandlung M. Krausz, D. Naber... 149 3.3.1 Gründe für Standards... 150 3.3.2 Bereiche der Standarddiskussion in der Substitutionsbehandlung... 150 3.3.3 Standarddiskussion in der Suchttherapie generell... 156 3.3.4 Konsequenzen... 157 4. Psychopharmakotherapie bei Komorbidität... 159 4.1 Psychopharmakotherapie bei Komorbidität Einleitung M. Krausz... 160 4.2 Besonderheiten in der Pharmakotherapie somatischer Erkrankungen Suchtkranker M. Backmund... 162 4.2.1 Einleitung... 162 4.2.2 Diagnostische Probleme... 163 4.2.3 Infektionskrankheiten... 164 4.2.4 Fazit... 171 4.3 Sucht und Depression M. Schick... 171 4.3.1 Allgemeine Behandlungskonzepte... 174 4.3.2 Spezielle Aspekte der Pharmakotherapie bei Sucht und Depression.. 175 4.3.3 Zusammenfassung... 182 X
4.4 Psychose und Sucht R. Basdekis-Jozsa... 183 4.4.1 Einleitung und Hintergrund... 183 4.4.2 Allgemeine Behandlungsaspekte... 185 4.4.3 Spezielle Aspekte der Pharmakotherapie bei Psychose und Sucht... 187 5. Psychopharmakotherapie im Rahmen einer integrierten Behandlung... 194 5.1 Psychopharmaka und Suchttherapie Überlegungen zur Integration widersprüchlicher Krankheitskonzepte D.R. Schwoon... 195 5.1.1 Einleitung... 195 5.1.2 Sucht als Symptom... 196 5.1.3 Kritik der therapeutischen Praxis... 198 5.1.4 Krankheitskonzepte... 200 5.1.5 Was die Krankheitskonzepte nicht leisten... 205 5.2 Pharmakotherapie der Sucht im Rahmen integrierter Behandlungskonzepte M. Krausz... 206 5.2.1 Diagnostik... 206 5.2.2 Differenzierte Ziele... 206 5.2.3 Anforderungen an integrierte Behandlungskonzepte... 209 5.3 Opioidabhängigkeit während der Schwangerschaft R. Ortner, K. Rohrmeister, G. Fischer... 210 5.3.1 Einleitung... 210 5.3.2 Gesundheitliche Risiken... 211 5.3.3. Das neonatale Entzugszsyndrom... 211 5.3.4 Pharmakotherapie der Opioidabhängigkeit in der Schwangerschaft... 213 5.3.5 Multiprofessionelles Betreuungsprogramm... 215 5.3.6 Schlusswort... 216 5.3.7 Zusammenfassung... 217 Literatur... 219 Sachwortverzeichnis... 246 XI
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Vorwort: Psychopharmakotherapie von Abhängigkeitserkrankungen Kaum ein Bereich in der Suchttherapie einerseits und der Psychopharmakotherapie andererseits ist so intensiv diskutiert und umstritten wie der pharmakologische Behandlungsanteil in der Therapie der Sucht. Abstinenzparadigma auf der einen Seite und Verabsolutierung pharmakogener Problemlösungen mit nicht einzuhaltenden Therapieversprechen andererseits treffen aufeinander und bilden oftmals ein wenig produktives Gemisch. Dogmen ganz kontroverser und unterschiedlicher Art behindern also nicht nur die empirische Forschung, sondern auch die Entwicklung sachgemäßer klinischer Standards im Rahmen integrierter Behandlungskonzepte abhängigen Verhaltens. Unrealistische Erwartungen an Therapiekonzepte in der Bevölkerung und bei den Betroffenen sowie ihren Familien erschweren die Entwicklung angemessener individueller Therapiekonzepte. So kommt es, dass trotz nachgewiesener Wirksamkeit den Betroffenen Medikationen vorenthalten werden, z.b. in der Substitution oder der Depressionsbehandlung von Abhängigen, oder andererseits komplikationsreichere Medikationsstrategien trotz besserer Alternativen beibehalten werden. Umso wichtiger ist es, sich mit dem aktuellen Forschungsstand sowie den klinischen Erfahrungen vertraut zu machen, in dem Versuch sowohl die Möglichkeiten als auch die Grenzen pharmakologischer Interventionen realistisch einzuschätzen und Eckpunkte medikamentöser Therapie im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplans im Sinne von Standards zu erarbeiten, wie dies zunehmend in der Suchtmedizin erfolgt. Die Einsatzbereiche pharmakologischer Intervention umfassen dabei ein sehr vielfältiges Feld, das umfangreiche Kenntnisse in der klinischen Pharmakologie voraussetzt, z.b. bei der adäquaten Behandlung von Entgiftungspatienten [Alling, 1992; Behrendt et al., 1995; Greenstein et al., 1996], im Bereich der Substitution [Lawrence, 1992; Krausz et al., 2000] oder der Therapie von mehrfach gestörten, so genannten Doppeldiagnosepatienten [Siris, 1989; Wilkins, 1997]. Oftmals interagiert ja die Koinzidenz von schädlichem Konsum psychotroper Substanzen und schweren anderen psychischen Störungen mit dem Nebenwirkungsprofil der Neuroleptika [Wilkins, 1997] oder auch den Folgen reduzierter Behandlungsansätze von Angsterkrankungen. Wie in allen anderen modernen psy- XIII
chosozialen und psychiatrischen Therapiekonzepten ist dabei die Pharmakotherapie ein Teil des Behandlungsansatzes, dessen Wirksamkeit und Effekte maßgeblich von einer guten Integration abhängen [Krausz und Naber, 2000]. Auf der Grundlage dieses Verständnisses werden in diesem Buch die wichtigsten Bereiche der Psychopharmakotherapie bei Abhängigkeitserkrankungen in Hinblick auf neuere Entwicklungen dargestellt und diskutiert sowie im Ergebnis Eckpunkte für Standards einer Psychopharmakotherapie im Rahmen integrierter Behandlungsansätze präsentiert. In einem eigenen Kapitel wird als besonderer Aspekt auf die Anforderungen der somatischen Pharmakotherapie Suchtkranker aus internistischer Sicht eingegangen eine klinische Fragestellung von besonderer Brisanz, betrachtet man die Multimorbidität der meisten Abhängigen. Einige der in diesem Buch beschriebenen Strategien sind dabei erst in einer Vorphase der Standardanwendung oder repräsentieren eine verbreitete Praxis, ohne dass es eine ausreichende wissenschaftliche Evaluation gibt. Das vorliegende Buch ist die zumindest für den deutschen Sprachraum erste umfassende Darstellung und Reflektion dieses sich sehr schnell entwickelnden Bereichs der Suchttherapie. Michael Krausz, Christian Haasen, Dieter Naber, Hamburg XIV Vorwort