Therapiekonzeption für traumatisierte Patienten mit schweren Persönlichkeitsstörungen

Schwerpunkt: Traumatherapeutische Konzepte Übersicht Psychotherapeut 2010 55:6 11 DOI 10.1007/s00278-009-0712-4 Online publiziert: 6. Dezember 2009 Springer-Verlag 2009 Redaktion B. Strauß, Jena Wolfgang Wöller Rhein-Klinik Krankenhaus für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Bad Honnef Therapiekonzeption für traumatisierte Patienten mit schweren Persönlichkeitsstörungen Eine Übersicht über ein integratives Behandlungskonzept Die Komorbidität einer schweren Persönlichkeitsstörung vor dem Hintergrund chronischer Traumatisierungen in Kindheit und Jugend sowie einer posttraumatischen Belastungsstörung mit den Symptomen Intrusionen, psychische Betäubung, Vermeidung und Übererregung ist ein häufiges klinisches Phänomen. Als schwere Persönlichkeitsstörungen werden solche Persönlichkeitsstörungen bezeichnet, die durch Störungen der Emotionsregulierung, der Mentalisierung und der Ich-Integration charakterisiert sind (Wöller 2006) und eine Borderline-Persönlichkeitsorganisation nach Kernberg (Clarkin et al. 2001) aufweisen. Bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung wird das gleichzeitige Vorkommen einer posttraumatischen Belastungsstörung mit über 50% angegeben (Zanarini et al. 2003). Verschiedentlich wurde die Anwendung des Komorbiditätsbegriffs auf diese Konstellation kritisiert, da beide Störungsbilder pathogenetisch nicht unabhängig voneinander, sondern gleichermaßen im Zusammenhang mit der Kindheitstraumatisierung gesehen werden müssen. Es wurde vorgeschlagen, von komplexer posttraumatischer Belastungsstörung zu sprechen, um die typische vielgestaltige Symptomatik zu beschreiben, die auf lang anhaltende personale Traumatisierungen, Psychotherapeut 1 2010 in der Regel durch Kindheitstraumatisierungen, verweist (Herman 1992). Anders als bei der einfachen posttraumatischen Belastungsstörung, die in isolierter Form nur im Erwachsenenalter auftritt, umfasst die komplexe posttraumatische Belastungsstörung Störungen der Affektregulation, Bewusstseinsstörungen (Dissoziationen), Somatisierungsstörungen, charakteristische Beziehungsstörungen und Störungen des persönlichen Wertesystems (Herman 1992). Darauf basierend benennt die Kategorie disorders of extreme stress not otherwise specified (DESNOS), die in einem eigenen Abschnitt als assoziierte Merkmale und Störungen in das Diagnostische und statistische Manual psychischer Störungen Textrevision DSM-IV-TR (DSM-IV; American Psychiatric Association 2003) aufgenommen wurde, die Kriterien Störungen der Affektregulation, Störungen des Bewusstseins, Störungen der Selbstwahrnehmung und Beziehungsstörungen mit anderen. Auch wenn sich klinisch-phänomenologisch und hinsichtlich der Befunde zu möglichen biologischen Vulnerabilitätsfaktoren deutliche Überschneidungen zwischen der Kategorie der komplexen posttraumatischen Belastungsstörung und der Borderline-Persönlichkeitsstörung finden (Driessen et al. 2002), gehen die bei schweren Persönlichkeitsstörungen anzutreffenden dysfunktionalen Muster im interpersonellen Bereich deutlich über die Kriterien der posttraumatischen Belastungsstörung hinaus (Wöller 2006). Sowohl für schwere Persönlichkeitsstörungen, vor allem die Borderline-Persönlichkeitsstörung (Bateman u. Fonagy 2008; Clarkin et al. 2001; Heigl-Evers u. Heigl 1983; Linehan 1996; Rudolf 2004; Young et al. 2005), wie auch für die posttraumatische Belastungsstörung (Rothbaum u. Foa 1997; Shapiro 1998) liegen evidenzbasierte Konzepte psychodynamischen und kognitiv-behavioralen Ursprungs vor. Es zeigt sich jedoch in der klinischen Praxis, dass die Konzepte die jeweils andere komorbide Störung nicht in genügendem Maß berücksichtigen und der Vielfalt der klinischen Problemstellungen bei Patienten mit der genannten Doppeldiagnose nicht ausreichend Rechnung tragen. Als Folge der beschriebenen Situation ist in zunehmendem Maß, vor allem im stationären psychotherapeutischen Kontext, ein polypragmatisches Vorgehen zu beobachten, bei dem, durchaus therapieschulenübergreifend, Elemente unterschiedlicher Konzepte miteinander verknüpft werden, ohne dass eine systematische konzeptuelle Integration erkennbar ist. Im Folgenden soll zunächst dargelegt werden, dass die verfügbaren evidenzbasierten Behandlungskonzepte den Patienten mit der genannten Komorbidität nicht genügend gerecht werden können. In einem zweiten Schritt soll ein integratives Therapiekonzept auf psychodynamischer Grundlage vorgestellt wer-

den, das diese Komorbidität berücksichtigt und geeignete Elemente unterschiedlicher evidenzbasierter Konzepte in Abhängigkeit von der dominierenden Problemstellung einbezieht. Evidenzbasierte Konzepte Behandlung schwerer Persönlichkeitsstörungen Von den psychodynamischen Konzepten zur Behandlung schwerer Persönlichkeitsstörungen können die übertragungsfokussierende Psychotherapie der Borderline-Persönlichkeit (TFP; Clarkin et al. 2007; Clarkin et al. 2001), die psychoanalytisch-interaktionelle Psychotherapie (Heigl-Evers u. Heigl 1983; Leichsenring et al. 2007), die strukturbezogene Psychotherapie (Rudolf et al. 2004; Rudolf 2004) und die mentalisierungsgestützte Psychotherapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung (Bateman u. Fonagy 2008; Bateman u. Fonagy 2002) auf eine Evidenzbasierung ihrer Wirksamkeit verweisen. Mit unterschiedlicher Akzentsetzung und im Einzelnen unterschiedlichem behandlungstechnischen Vorgehen widmen sich die Konzepte schwerpunktmäßig der Nachreifung gestörter Ich-Funktionen (Heigl-Evers u. Heigl 1983; Rudolf et al. 2004), der Integration der Persönlichkeit (Clarkin et al. 2001), der Verinnerlichung positiver Beziehungserfahrungen (Heigl-Evers u. Heigl 1983; Rudolf 2004), der Verbesserung der Fähigkeit zur Mentalisierung (Bateman u. Fonagy 2008) und der Modifikation maladaptiver Verhaltensmuster (Heigl-Evers u. Heigl 1983; Rudolf 2004). Die Durcharbeitung psychischer Traumatisierungen ist nicht Gegenstand dieser Therapieformen. Hinweise für den Umgang mit Symptomen einer posttraumatischen Belastungsstörung beschränken sich, wenn sie überhaupt gegeben werden, auf stabilisierende Maßnahmen. Unter den kognitiv-behavioralen Verfahren ist die Wirksamkeit der dialektisch-behavioralen Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung (DBT; Linehan 1996; Linehan et al. 2006) und der Schematherapie (Giesen-Bloo et al. 2006; Young et al. 2005) evidenzbasiert belegt. Schwerpunktmäßig widmet sich die DBT der Verbesserung der Emotionsregulierung und der Stärkung der Fähigkeit zur Beziehungsregulation. Die Schematherapie zielt auf die Modifikation maladaptiver Verhaltensmuster persönlichkeitsgestörter Patienten. Als ein integratives Konzept enthält die Schematherapie neben Interventionsformen der kognitiven Verhaltenstherapie auch psychodynamische Elemente. Auch bei diesen Verfahren ist eine Durcharbeitung von Traumatisierungen nicht Gegenstand des therapeutischen Vorgehens. Andererseits wird besonders von traumatherapeutischer Seite darauf hingewiesen, dass beim Vorliegen dissoziierten traumatischen Erinnerungsmaterials stabilisierende Maßnahmen längerfristig allein nicht ausreichend sind. Auch wenn Techniken der Affektregulation und Distanzierungstechniken gut beherrscht sowie ressourcenaktivierende Maßnahmen umfassend eingesetzt werden, bleiben meist doch nachhaltige Einschränkungen der Lebensqualität durch wiederkehrende Intrusionen und zwanghaft repetitive Reinszenierungen traumatischen Erlebens. Durch die je nach Persönlichkeitsstörung verschiedene Vulnerabilität werden persönlichkeitsgestörte Patienten trotz verbesserter Emotionsregulierung immer wieder in Situationen geraten, in denen traumaassoziierte Alltagsstimuli eine hohe subjektive Stressbelastung und die Gefahr einer Destabilisierung mit sich bringen. Sofern die Voraussetzungen dafür vorliegen, wird daher empfohlen, eine Traumasynthese durch eine therapeutische Rekonfrontation mit dem traumatischen Material zu erreichen (Reddemann 2004; Sachsse 2004; Wöller 2006). Behandlung der posttraumatischen Persönlichkeitsstörung Evidenzbasierte Interventionen zur Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung sind die verhaltenstherapeutische Methode der prolongierten Exposition (Bisson et al. 2007; Rothbaum u. Foa 1997) und das eye movement desensitization and reprocessing (EMDR; Bisson et al. 2007; Shapiro 1998). Es besteht ein Expertenkonsens, dass Stabili-

Schwerpunkt: Traumatherapeutische Konzepte Übersicht tät im Sinne von Alltagsbewältigung eine zwingende Voraussetzung für die Anwendung dieser Verfahren ist, da sonst eine unkontrollierte Überflutung mit traumatischem Material zu einer iatrogenen Retraumatisierung führen kann (Flatten et al. 2004). Ohne ausreichende Stabilisierung kann es zur Exazerbation von Depressionen, zum Rückfall in Alkoholabusus, zum Ausbruch von Panikstörungen, zu Hospitalisierungen und zu Suizidversuchen kommen (Pitman et al. 1991; Schnur et al. 2007). Bei Patienten mit komorbider schwerer Persönlichkeitsstörung und stärkeren Störungen der Emotionsregulierung sind beide Interventionsformen hinsichtlich Risiken und Nebenwirkungen nicht ausreichend untersucht (Bisson et al. 2007). Diese Patienten werden typischerweise von entsprechenden Therapiestudien ausgeschlossen, sodass die vorhandene Evidenz für diese Komorbidität nicht gelten kann (Bradley et al. 2005; Spinazzola et al. 2005). Klinisch sind bei schweren Persönlichkeitsstörungen umfassende Maßnahmen zur Stabilisierung und eine verbesserte Fähigkeit zur Emotionsregulierung vorzuschalten, bei weiterhin labiler Emotionsregulierung auch Modifkationen der Verfahren (Flatten et al. 2004; Wöller 2003). Am ehesten ist das Konzept der psychodynamisch imaginativen Traumatherapie (PITT; Reddemann 2004) geeignet, die Komorbidität von Persönlichkeitsstörung und posttraumatischer Belastungsstörung therapeutisch zu berücksichtigen, ebenso die von ihm abgeleitete traumazentrierte Psychotherapie (Sachsse 2004). Die Evidenzbasierung beider Ansätze ist durch kontrollierte Studien belegt (Kruse et al. 2010; Lampe et al. 2008; Sachsse et al. 2006). Sie verknüpfen den Grundsatz der phasenorientierten Behandlung von Traumfolgestörungen mit den Therapiephasen Stabilisierung, Traumakonfrontation und Reintegration mit einem psychodynamischen Grundverständnis und integrieren zahlreiche ressourcenaktivierende sowie imaginative Techniken hypnotherapeutischen Ursprungs. Allerdings wurden die Ansätze primär für komplexe Traumafolgestörungen mit vorrangig dissoziativer Komorbidität, nicht aber für schwere Persönlichkeitsstörungen mit maladaptiven interpersonellen Beziehungsmustern entwickelt. Aus diesem Grund werden von den für schwere Persönlichkeitsstörungen typischen Problembereichen am ehesten die Probleme der Emotionsregulierung und der Ich-Integration, weniger die Probleme der Mentalisierungsfähigkeit und der maladaptiven Beziehungsmuster auf der Basis defizitär entwickelter Ich-Funktionen fokussiert. Psychodynamisch-interaktionelle Techniken werden, zumindest als Gruppenmaßnahme, nicht favorisiert. Eine Durcharbeitung psychischer Traumatisierungen ist explizit vorgesehen; allerdings erfolgt die Traumakonfrontation im Rahmen des PITT durch die sog. Beobachtertechnik, die sich besonders bei dissoziativen Störungen traumatischen Ursprungs und weniger bei posttraumatischer Belastungsstörung ohne dissoziative Komorbidität eignet. Integratives Konzept auf psychodynamischer Grundlage Im Folgenden soll der Versuch einer integrativen Therapiekonzeption auf psychodynamischer Grundlage zur Behandlung von Patienten mit schweren Persönlichkeitsstörungen vorgestellt werden, die sowohl die zentralen Problembereiche persönlichkeitsgestörter Patienten Störungen der Emotionsregulierung, der Mentalisierung und der Ich-Integration mit der Folge dysfunktionaler Verhaltensmuster und Beziehungsgestaltungen sowie die Komorbidität der posttraumatischen Belastungsstörung berücksichtigt (Wöller 2006). Das Konzept steht in der Tradition der assimilativen Konzepte der Psychotherapieintegration (Norcross u. Goldfried 2002), die bei fester Fundierung in einer theoretischen Orientierung Techniken und Strategien anderer Therapieschulen in die Behandlungsplanung einbeziehen. Es baut auf den Erkenntnissen der psychoanalytischen Theoriebildung zur Entwicklung der Ich-Funktionen, der Selbst- und Objektrepräsentanzen sowie der Beziehungsregulation bei schweren Persönlichkeitsstörungen auf und versucht, die entwicklungspsychologischen, neurobiologischen und psychotraumatologischen Befunde zu Entwicklungs- und Bindungstraumatisierungen zu berücksichtigen. Es ist nach Therapiephasen strukturiert und steht der PITT (Reddemann 2004) nahe, von der vor allem imaginative Techniken übernommen wurden, weiterhin der strukturbezogenen Psychotherapie und ihrem Ich-psychologisch fundierten Ansatz des Aufbaus von Ich-Funktionen (Rudolf et al. 2004). Zur Stärkung der Emotionsregulierung werden Techniken der DBT einbezogen, weiterhin Aspekte der mentalisierungsgestützten Psychotherapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung (Bateman u. Fonagy 2008), aber auch der psychodynamisch orientierten Ego-state -Therapie (Watkins u. Watkins 2003). Als Trauma bearbeitendes Verfahren kommt EMDR (Shapiro 1998) in modifizierter Form zum Einsatz (Wöller 2003). Die Gliederung des Therapieprozesses in Phasen ist idealtypischer Natur und dient vor allem der groben Orientierung im Therapieprozess. Sie ist flexibel zu handhaben und nicht als Aufforderung zu einem rigiden Abarbeiten der Phasen zu verstehen. Vielmehr sollen die phasentypischen Themenbereiche in Abhängigkeit von der klinischen Notwendigkeit fokussiert werden. Praktisch bedeutet das beispielsweise, dass auch in späteren Phasen des Therapieprozesses immer wieder Probleme der Emotionsregulierung oder der Mentalisierung zu fokussieren sind, wenn es sich als erforderlich erweist. Auch können die einzelnen Phasen unterschiedlich bedeutsam sein und unterschiedlich viel Zeit in Anspruch nehmen. Phase 1: Sicherheit, Halt und Stärkung der Bewältigungskompetenz Solange die betroffenen Patienten als Folge ihrer Störung der Emotionsregulierung und durch eine ständige Wiederbelebung ihrer traumatischen Erfahrungen im Alltagsleben destabilisiert sind, müssen Halt gebende, stabilisierende Maßnahmen und die temporäre Übernahme von Ich-Funktionen im Sinne einer externen Emotionsregulierung am Beginn der Behandlung stehen (Heigl-Evers u. Heigl 1983; Rudolf 2004). Ein Halt gebendes Beziehungsangebot wird in maximalem Kontrast zur traumatischen Situation durch die Beziehungsqualitäten Sicherheit, Kontrolle, Transparenz und Präsenz realisiert (Red- Psychotherapeut 1 2010

Zusammenfassung Abstract demann 2004; Sachsse 2004). Aufklärung und Edukation sind wesentliche Elemente einer transparenten Beziehungsgestaltung. Grenzen setzende Interventionen werden erforderlich, um Patienten, Therapeuten und die Therapie vor destruktiven Impulsen zu schützen. Die temporäre Übernahme von Ich-Funktionen, vor allem die Unterstützung der defizitären Emotionsregulierung, umfasst unter anderem beruhigende, ermutigende und supportive Interventionen, konkrete Hilfen und Ratschläge sowie zielsymptomorientierte pharmakotherapeutische Maßnahmen. Neben dem Angebot einer Halt gebenden Beziehung sollte im Sinne der Ressourcenaktivierung frühzeitig eine Stärkung der Bewältigungskompetenz angestrebt werden, um der Gefahr der regressiven Fixierung einer passiv-hilflosen Erwartungshaltung zu begegnen. Durch eine gezielte Exploration der bisherigen Bewältigungsformen können vorhandene Bewältigungsressourcen aktiviert werden. Eine akute dissoziative Symptomatik kann die aktive Anwendung von Techniken des Dissoziationsstopps notwendig machen (Reddemann 2004; Sachsse 2004). Bei schweren dissoziativen Störungen können dem Alltagsbewusstsein entzogene abgespaltene Persönlichkeitsanteile einen speziellen therapeutischen Umgang erfordern (Reddemann 2004; Sachsse 2004). Phase 2: Emotionsregulierung und Selbstfürsorge Die zweite Phase verfolgt das Ziel der Verbesserung der autonomen Emotionsregulierung und der Stärkung der Fähigkeit zur Selbstfürsorge. Zur Verbesserung der Emotionsregulierung werden die Patienten angeleitet, Techniken der Affektregulierung zu erlernen. Distanzierungstechniken und Stressmanagement sind geeignet, den Umgang mit belastendem und traumatischem Material zu verbessern. Techniken der Aufmerksamkeitsumfokussierung (Linehan 1996) und imaginativen Techniken zur Ressourcenaktivierung (Reddemann 2004) kommt dabei eine besondere Bedeutung zu. Potenzielle Auslöser symptomatischer Dekompensationen sollen antizipierbar werden. Die Anleitung zur differenzierten Wahrnehmung der Affekte hat das Ziel, nützliche Psychotherapeut 2010 55:6 11 Springer-Verlag 2009 DOI 10.1007/s00278-009-0712-4 Wolfgang Wöller Therapiekonzeption für traumatisierte Patienten mit schweren Persönlichkeitsstörungen. Eine Übersicht über ein integratives Behandlungskonzept Zusammenfassung Die Komorbidität einer schweren Persönlichkeitsstörung und einer posttraumatischen Belastungsstörung ist ein häufiges klinisches Phänomen. Als schwere Persönlichkeitsstörungen werden solche Persönlichkeitsstörungen bezeichnet, die durch Störungen der Emotionsregulierung, der Mentalisierung und der Ich-Integration charakterisiert sind. Sowohl für schwere Persönlichkeitsstörungen wie auch für die posttraumatische Belastungsstörung liegen wirksame evidenzbasierte Konzepte psychodynamischen und kognitiv-behavioralen Ursprungs vor. Eine genauere Betrachtung dieser Konzepte zeigt jedoch, dass diese die Problembereiche der jeweils anderen komorbiden Störung nicht genügend fokussieren. Kein Konzept ist in der Lage, alle klinisch relevanten Problembereiche vollumfänglich abzudecken. Es wird daher ein integratives Konzept auf psychodynamischer Grundlage vorgeschlagen, das Elemente unterschiedlicher psychodynamischer und kognitiv-behavioraler Konzepte sowie auch Elemente anderer Therapieschulen enthält. Das Konzept ist phasenorientiert aufgebaut; eine Prioritätenhierarchie legt die Reihenfolge der therapeutischen Interventionen fest. Die fünf Phasen haben die folgenden Inhalte: (1) Sicherheit, Halt und Stärkung der Bewältigungskompetenz, (2) Emotionsregulierung und Selbstfürsorge, (3) Mentalisierung und Entwicklung stabiler Repräsentanzen, (4) schonende Traumabearbeitung sowie (5) Konfliktbearbeitung und Arbeit an maladaptiven Beziehungsmustern. Schlüsselwörter Persönlichkeitsstörungen Psychische Traumatisierung Posttraumatische Belastungsstörung Psychotherapie Emotionsregulierung Therapy concept for traumatized patients with severe personality disorders. Overview of an integrative treatment concept Abstract Comorbidity between severe personality disorder and posttraumatic stress disorder is a frequent clinical problem. Severe personality disorders are characterized by an impaired regulation of emotions, a low mentalization capacity and deficits in personality integration. For severe personality disorders and posttraumatic stress disorder, a variety of evidence-based treatment approaches of psychodynamic and cognitive-behavioral origin are available. However, a closer inspection of these treatment concepts shows that they do not sufficiently take the respective comorbid condition into account. No single concept is able to cover all problem areas presented by patients with this comorbidity. Therefore, an attempt is made to present an integrative psychodynamically oriented therapy concept for traumatized patients with personality disorders which contains elements from psychodynamic, cognitive-behavioral and other concepts. The phase structure of the concept clarifies the sequence hierarchy of the therapeutic interventions. The content of the five phases are: (1) safety, holding and strengthening of coping capacities, (2) emotion regulation and self-care, (3) mentalization and development of stable representations, (4) gentle trauma processing and (5) conflict-oriented psychotherapy and treatment of maladaptive relationship patterns. Keywords Personality disorders Psychological traumatization Post-traumatic stress disorder Psychotherapy Regulation of emotions Psychotherapeut 1 2010

Schwerpunkt: Traumatherapeutische Konzepte Übersicht Signalaffekte der Gegenwart von Vergangenheitsaffekten traumatischen Ursprungs zu trennen. Möglichkeiten eines selbstfürsorglichen Umgangs werden gezielt gefördert. Die Förderung der Fähigkeit zur Selbstfürsorge umfasst auch die Entwicklung der Fähigkeit zur Selbstbehauptung und zur Abgrenzung gegenüber ungerechtfertigten Ansprüchen Anderer, ebenso wie die Fähigkeit, sich vor Übergriffen zu schützen. Häufig ist es notwendig, negative Kognitionen zu bearbeiten, die einer aktiven Selbstfürsorge im Weg stehen, beispielsweise die Überzeugung, Selbstfürsorge nicht zu verdienen oder bei selbstfürsorglichem Verhalten als egoistisch zu gelten. Phase 3: Mentalisierung und Entwicklung stabiler Repräsentanzen In dieser Phase besteht die Aufgabe vorrangig in der Entwicklung der Fähigkeit zur Mentalisierung, d. h. der Fähigkeit, eigene und fremde mentale Zustände zu reflektieren, statt auf der Basis eines ersten Eindrucks impulshaft zu handeln. Da die Mentalisierungsfunktion sich nur bei hinreichender Emotionsregulierung entfalten kann, sollten zuvor Fähigkeiten der autonomen Emotionsregulierung erarbeitet worden sein. Eine Verbesserung der Fähigkeit zur reflektierenden und distanzierenden Betrachtung eigener und fremder Befindlichkeiten, Bedürfnisse, Befürchtungen und Annahmen kann wesentlich dazu beitragen, die interpersonelle Beziehungsregulation zu verbessern, verzerrende Übertragungsmanifestationen aufzulösen und dysfunktionale Verhaltensmuster abzubauen (Bateman u. Fonagy 2008). Eine verbesserte Mentalisierungsfähigkeit schafft auch die Voraussetzungen für ein vertieftes psychodynamisches Verständnis der verzerrten Repräsentanzenwelt und der daraus resultierenden dysfunktionalen interpersonellen Verhaltensmuster. Dabei soll ein Verständnis für die frühere Funktionalität aktuell dysfunktionaler Verhaltensweisen erarbeitet werden. Nicht selten sind nichtintegrierte Persönlichkeitsanteile, die als Relikte früherer Entwicklungsstufen betrachtet werden können, für maladaptive Verhaltensmuster verantwortlich. Die Persönlichkeitsanteile können durch Verleugnung oder bei dissoziativer Komorbidität durch dissoziative Mechanismen voneinander getrennt gehalten werden. Verschiedene Ansätze gehen davon aus, dass die unterschiedliche Aktualisierung verschiedener Persönlichkeitsanteile unter traumatischen Lebensumständen notwendig war, um die Alltagsfunktionalität unter widersprüchlichen Beziehungsanforderungen sicherzustellen. Zur Bearbeitung dieser Problematik können in dieser Phase Techniken der Ego-state-Therapie (Watkins u. Watkins 2003) zum Einsatz kommen. Als eine besondere Form der Ego-state-Arbeit hat die sog. Arbeit mit dem inneren Kind Bedeutung erlangt, bei der erwachsene Persönlichkeitsanteile dem verletzten kindlichen Selbstanteil elterliche Zuwendung und Fürsorge zukommen zu lassen. Auch diese Techniken setzen eine hinreichend funktionsfähige Emotionsregulierung voraus. Phase 4: schonende Traumabearbeitung Erst wenn eine Verbesserung der Emotionsregulierung und der Mentalisierungsfähigkeit erreicht ist und hinreichende Alltagsstabilität vorliegt, sollten therapeutische Techniken der Traumabearbeitung in Betracht gezogen werden. Diese sind besonders schonend anzuwenden, um bei noch immer labiler Emotionsregulierung oder dissoziativer Komorbidität eine Überflutung durch traumatische Erinnerungen zu verhindern. Als geeignet erscheint dabei eine fraktionierte Form des EMDR (Wöller 2003). Anders als beim Standardprotokoll des EMDR (Shapiro 1998) wird eine vorsichtig dosierte und fraktioniert eingesetzte Exposition gegenüber dem traumatischen Material bei maximaler Ressourcenaktivierung während des Bearbeitungsprozesses angestrebt. Die Expositionszeit gegenüber dem traumatischen Material wird verkürzt, um den Patienten Gelegenheit zu geben, immer wieder mit positiven Ressourcen Kontakt aufzunehmen. Kurze Abschnitte einer Traumaexposition wechseln immer wieder mit Phasen der Ressourcenaktivierung ab. Imaginative Distanzierungstechniken des PITT (Reddemann 2004) können mit dem EMDR kombiniert werden. Bei der Auswahl der EMDR-Ziele wird mit klar erinnerten Szenen oder Bildern der Gegenwart oder der jüngeren Vergangenheit begonnen, nicht hingegen mit der Bearbeitung von Kindheitstraumen, wenn diese nicht in vollem Umfang erinnert werden und teilweise der Dissoziation unterliegen (Wöller 2003). Eine dissoziative Komorbidität erfordert besondere Vorsicht und Erfahrung. Phase 5: Konfliktbearbeitung und Arbeit an maladaptiven Beziehungsmustern Nachdem durch die vorausgegangenen Phasen Verbesserungen im Bereich der autonomen Emotionsregulierung und der Mentalisierung erreicht sowie abgespaltene traumatische Erinnerungsfetzen mit hoher Stressbelastung zu normalen Erinnerungen transformiert worden sind, kann sich die Therapie in der letzten Phase der Arbeit bewussten und unbewussten Konflikten zuwenden, ohne dass dies zu einer Überschwemmung mit traumatischem oder konflikthaftem Material führt. Auch kann ein vertieftes psychodynamisches Verständnis der generalisierten negativen Überzeugungen sowie der pathogenen verinnerlichten Normen und überhöhten Ideale erworben werden. In der Regel liegt den negativen Selbstbildern und maladaptiven interpersonellen Beziehungsmustern der Patienten eine Vielzahl bewusster und unbewusster Konflikte zugrunde, die von Autonomie-Abhängigkeit-Konflikten bis zu Konflikten durch widersprüchliche verinnerlichte Normen reichen. Dementsprechend kann eine Veränderung der negativen Selbstbilder und der maladaptiven Verhaltensweisen ein Vorgehen im Rahmen einer konfliktzentrierten Psychotherapie erfordern. Soweit es sich um bewusstseinsnahe Konflikte handelt, sind diese zu klarifizieren, um dann Lösungsmöglichkeiten zu erarbeiten. Bei unbewussten Konflikten hat eine Abwehranalyse mit den Schritten Klarifikation, Konfrontation und Deutung zu erfolgen (Wöller u. Kruse 2005), ggf. unter Einschluss widerstands- oder übertragungsbezogener Interventionen, womit sich die therapeutische Arbeit behandlungstechnisch dem Vorgehen bei Patienten mit höherem 10 Psychotherapeut 1 2010

Strukturniveau im Sinne der operationalisierten psychodynamischen Diagnostik- (OPD-)2 annähert (Arbeitsgemeinschaft OPD 2006). Darüber hinaus ist in dieser Phase die notwendige Trauerarbeit angesichts nichterreichbarer Lebensziele zu leisten und diesbezüglich eine Neuorientierung zu erarbeiten. Ausblick Es zeigt sich, dass die vorliegenden Behandlungskonzepte zu schweren Persönlichkeitsstörungen und zu posttraumatischen Belastungsstörungen in ihrer Gesamtheit gut in der Lage sind, die zahlreichen klinischen Problembereiche abzudecken. Allerdings vermag kein Konzept für sich allein allen Problembereichen gerecht zu werden. Der vorgestellte Versuch einer übergreifenden Konzeptualisierung des psychotherapeutischen Behandlungsprozesses bei traumatisierten Patienten mit Persönlichkeitsstörungen gestattet es, den häufigsten Problemstellungen entsprechende therapeutische Strategien zuzuordnen. Bei der Auswahl der therapeutischen Strategien kann weitgehend auf die vorliegenden evidenzbasierten Therapiekonzepte zurückgegriffen werden. Im Hinblick auf die am besten geeignete Behandlungstechnik zeigt sich, dass die meisten Problembereiche, darunter besonders die therapeutische Beziehungsgestaltung, die Förderung der Mentalisierungsfunktion und die Konfliktbearbeitung, mit dem behandlungstechnischen Repertoire der psychodynamischen Psychotherapie gut zu bewältigen sind. Bei einigen Problembereichen, namentlich bei der Förderung der Emotionsregulierung und bei der Traumabearbeitung, bietet es sich an, auch therapeutische Techniken anderer Herkunft zu integrieren, sofern ihre Anwendung vor dem Hintergrund der aktuellen Beziehungsrealität reflektiert wird. Eine solche Integration erfordert allerdings die Auseinandersetzung mit Fragen der Kompatibilität der Theoriemodelle und -sprachen was eine nicht geringe, aber lohnende Herausforderung darstellen dürfte. Fazit für die Praxis Für die psychodynamische Behandlung traumatisierter Patienten mit Persönlichkeitsstörungen empfiehlt sich eine phasenorientierte Gliederung des Therapieprozesses. Von Beginn an ist die Bewältigungskompetenz zu fördern. So früh wie möglich sollte die Fähigkeit zu autonomer Emotionsregulierung und Selbstfürsorge erarbeitet werden. Erst nachdem die Fähigkeit zur Emotionsregulierung und die Mentalisierungsfunktion gestärkt sind, können Trauma bearbeitende und konfliktbearbeitende Vorgehensweisen eingesetzt werden. Korrespondenzadresse PD Dr. Wolfgang Wöller Rhein-Klinik Krankenhaus für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Luisenstr. 3, 53604 Bad Honnef wolfgang.woeller@johanneswerk.de Interessenkonflikt. Es besteht kein Interessenkonflikt. Literatur American Psychiatric Association (2003) Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen Textrevision DSM-IV-TR. Bearbeitung: Saß H, Wittchen HU, Zaudig M, Houben I. 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