Nur vom Gericht auszufüllen Eingangsvermerk des Gerichts Anmeldung einer Forderung im Insolvenzverfahren Gericht und Gericht * Schuldnerin/Schuldner Akademischer Grad Familienname oder Firma * Vorname GLÄUBIGERIN/GLÄUBIGER UND GLÄUBIGERVERTRETERIN/GLÄUBIGERVERTRETER Gläubigerin/Gläubiger Akademischer Grad Familienname oder Firma * Vorname * Beschä igung Anschri scode Anschri Straße/Hausnummer/S ege/türnummer * Postleitzahl * Ort * Land * Telefonnummer E-Mail-Adresse IOForm FoAnm 1 (Anmeldung einer Forderung im Insolvenzverfahren) (Stand 1.11.2017 - v1.1) Seite 1 von 5
Gläubigervertreterin/Gläubigervertreter Akademischer Grad Familienname oder Firma Vorname Beschä igung Anschri scode Anschri Straße/Hausnummer/S ege/türnummer Postleitzahl Ort Land Telefonnummer E-Mail-Adresse Gilt bei Rechtsanwäl n/rechtsanwalt, Notarin/Notar oder Gläubigerschutzverbänden: Vollmacht wurde erteilt; einschließlich der Vollmacht, den angemeldeten Betrag entgegenzunehmen. Angaben zum Abbuchungs- und Einziehungsverfahren * Gebührenfrei gemäß Gebühren von Konto im Anschri scode einziehen Gebühren von folgendem anderen Konto einziehen Gebühren bereits entrichtet IOForm FoAnm 1 (Anmeldung einer Forderung im Insolvenzverfahren) (Stand 1.11.2017 - v1.1) Seite 2 von 5
Angemeldete Forderung Falls mehrere Forderungen angemeldet werden, sind die nachstehenden Felder (Punkt Kapitalforderung/Nebenforderung bis inklusive Punkt Weiteres Vorbringen ) für jede Forderung einzeln auszufüllen und die Seiten 3 und 4 daher mehrfach anzufügen. Kapitalforderung/Nebenforderung Kapitalforderung (Beträge in Euro) darin enthaltene Nebenforderungen (zb Inkasso- und Mahnspesen, keine Zinsen und Kosten) Zinszeitraum Zinsen pro Jahr Halbjahr Vierteljahr Monat Zinsen 1 - Zinsen in Prozent aus (Betrag) ab (Datum) bis (Datum der Bekanntmachung der Insolvenzeröffnung) 2 - Zinsen in Prozent aus (Betrag) ab (Datum) bis (Datum der Bekanntmachung der Insolvenzeröffnung) 3 - Zinsen in Prozent aus (Betrag) ab (Datum) bis (Datum der Bekanntmachung der Insolvenzeröffnung) Kapitalisierung der Zinsen Kapitalisierung der Zinsen Zinsenbetrag (von Gläubigerin/vom Gläubiger errechnet) Ja Nein Kosten zb Kosten eines vorangegangenen Gerichtsverfahrens, Kosten dieser Forderungsmeldung dürfen NICHT verzeichnet werden Kosten Beschreibung der Kostenforderung GESAMTFORDERUNG Summe aus Kapitalforderung, Zinsen und Kosten Gesam orderung Beschreibung und Höhe der angemeldeten Forderung Tatsache, auf die sich die Forderung gründet ( 103 IO) Datum bzw. Zeitraum von/am bis Datum Forderung oder Res orderung Beweise zum Nachweis der behaupteten Forderung IOForm FoAnm 1 (Anmeldung einer Forderung im Insolvenzverfahren) (Stand 1.11.2017 - v1.1) Seite 3 von 5
Angaben zum Zinsenbegehren Nur auszufüllen, wenn andere als die gesetzlichen Zinsen von 4 Prozent (allenfalls auch nach 456 zweiter Satz UGB; bei Wechsel- und Scheckforderungen 6 Prozent) begehrt werden. Bei beidersei g unternehmensbezogenen Geschä en bi e das entsprechende Feld ankreuzen; diesfalls betragen die gesetzlichen Zinsen für ab dem 16. März 2013 geschlossene Verträge 9,2 Prozentpunkte über dem Basiszinssatz (soweit die/der Schuldnerin/Schuldner für den Verzug verantwortlich ist). Dabei ist der Basiszinssatz, der am ersten Kalendertag eines Halbjahres gilt, für das jeweilige Halbjahr maßgebend. Auf zuvor geschlossene Verträge sind die bisherigen Bes mmungen (8 Prozentpunkte über dem Basiszinssatz) anzuwenden. Zinsen in der angemeldeten Höhe wurden vereinbart. Die Gläubigerin/der Gläubiger hä e ihre/seine freien Geldmi el zu dem in der Forderungsanmeldung angegebenen Zinssatz anlegen können. Die Gläubigerin/der Gläubiger nimmt einen Kredit in Anspruch, der zumindest die Höhe der angemeldeten Kapitalforderung erreicht und der mit dem angeführten Zinssatz zu verzinsen ist. Der Zahlungsverzug wurde zumindest leicht fahrlässig herbeigeführt. Trotz Hinweises auf die Notwendigkeit der Kreditaufnahme wurde keine Zahlung geleistet. Es liegt ein beidersei g unternehmensbezogenes Geschä vor. Exeku ons tel (Falls ein Exeku ons tel besteht, ist dieser anzuführen.) Gericht/Behörde Anhängiges Verfahren über die angemeldete Forderung Gericht/Behörde Absonderungsrechte Hier ist anzuführen, ob die angemeldete Forderung durch ein Pfandrecht, Sicherungseigentum oder ein sons ges Absonderungsrecht gesichert ist. Art des Absonderungsrechts und Gegenstand der Absonderung Datum der Entstehung Betrag, bis zu dem die angemeldete Forderung voraussichtlich gedeckt ist Eigentumsvorbehalt Hier ist anzuführen, ob für die angemeldete Forderung ein Eigentumsvorbehalt besteht. Gegenstand des Eigentumsvorbehalts Aufrechnung Hier ist anzuführen, ob eine Aufrechnung beansprucht wird. Höhe der Forderung bei Eröffnung des Höhe der Gegenforderung bei Eröffnung des Insolvenzverfahrens Insolvenzverfahrens Weiteres Vorbringen z.b. Nennung eines im Inland wohnenden Zustellungsbevollmäch gten durch ausländische Insolvenzgläubiger IOForm FoAnm 1 (Anmeldung einer Forderung im Insolvenzverfahren) (Stand 1.11.2017 - v1.1) Seite 4 von 5
Summe aller Gesam orderungen Dieses Feld ist nur auszufüllen, wenn mehr als eine Forderung angemeldet wird. Summe aller Gesam orderungen Datum und Unterschri /en oder Zeichen der betreibenden Partei/en oder Vertreterin/Vertreter der betreibenden Partei/en Wich ger Hinweis Mit * gekennzeichnete Felder sind verpflichtend auszufüllen; Zutreffendes bi e anzukreuzen. IOForm FoAnm 1 (Anmeldung einer Forderung im Insolvenzverfahren) (Stand 1.11.2017 - v1.1) Seite 5 von 5