Die farbkodierte Duplex-Sonographie

Phlebologie F. K. Schattauer Verlagsgesellschaft mbh (1998) Originalarbeit Ulrike Krünes, R. Holzapfel, H. Knipp Aus der Gemeinschaftspraxis Klinik Oberwald, Grebenhain Wertigkeit von Farbduplex- Sonographie und Phlebographie in einer chirurgischphlebologischen Praxis Die farbkodierte Duplex-Sonographie ist eine sehr genaue Methode zur Beurteilung der Venen. Ihre Treffsicherheit wird durch zahlreiche Studien belegt (2, 3, 6-10, 14, 16, 17). Wenn die Phlebographie auch heute noch als»goldstandard«gilt, wird sie doch zunehmend durch den Farbdoppler verdrängt. Der Trend in der venösen Diagnostik ist ein möglichst weitgehender Ersatz der Phlebographie durch die Farbduplex- Sonographie (1, 4, 10-13). Bei einer kritischen Bewertung der in der Literatur getroffenen Aussagen zum Stellenwert des Farbdopplers fällt auf, daß sie in der Überzahl aus Universitäten und großen Kliniken stammen. Ob sie jedoch auch für den niedergelassenen Bereich uneingeschränkt zutreffen, ist nicht sicher. Fraglich erscheint, ob die Methode in den Händen des niedergelassenen Phlebologen unter permanentem Zeitdruck und Zwang zur Wirtschaftlichkeit eine hohe Treffsicherheit erreicht und ihr Einsatz für die gesamte Becken-Bein-Etage und alle Fragestellungen praktikabel ist. Die vorliegenden Untersuchungen haben zum Ziel, die Validität der Farbduplex-Sonographie unter Arbeitsbedingungen einer chirurgisch-phlebologischen Praxis zu prüfen. Ihre diagnostische Wertigkeit soll im Vergleich zur Phlebographie bei Patienten mit klinischem Verdacht auf eine Thrombose, ein postthrombotisches Syndrom (PTS), eine Stammvarikose oder eine Varikophlebitis ermittelt werden. Vorund Nachteile von Farbdoppler und Phlebographie bei ihrer Anwendung im niedergelassenen Bereich sollen Schlüsselwörter Farbdoppler, Thrombose, postthrombotisches Syndrom, Varikose Zusammenfassung Die Validität der farbkodierten Duplex-Sonographie wurde unter Einsatzbedingungen einer chirurgisch-phlebologischen Praxis im Vergleich zur Phlebographie geprüft. Bei 361 Patienten mit klinischem Verdacht auf eine Beinvenenthrombose, ein postthrombotisches Syndrom, eine Stammvarikose bzw. eine Varikophlebitis wurden an 509 Beinen die Ergebnisse von Farbdoppler und Phlebographie verglichen. Eine Beinvenenthrombose oder eine Stammvarikose konnten duplexsonographisch schnell und mit hoher Genauigkeit diagnostiziert werden. Postthrombotische Schädigungen ließen sich insbesondere im Unterschenkel besser phlebographisch darstellen. Die Ausdehnung einer Varikophlebitis war besser duplexsonographisch als phlebographisch zu erkennen. Key words Color doppler, thrombosis, postthrombotic syndrome, varicosis Summary The validity of color doppler in comparison to phlebography was determined under the working conditions of a vascular surgical-phlebological practice. In 361 patients (509 legs) with suspected deep vein thrombosis, postthrombotic syndrome, varicosis or varicophlebitis the results of color doppler and phlebography were compared. Color doppler detected deep vein thrombosis of the lower limbs and varicose veins exactly and very fast. Postthrombotic changes within the calf veins could be diagnosed more accurately by phlebography. The extent of varicophlebitis could be identified more exactly by color doppler than by phlebography. Mots clés Doppler en couleur, thrombose, syndrome post-phlébitique, varicose Résumé L efficacité du doppler en couleur a été comparée à la phlébographie dans le cadre d un cabinet de phlébologie chirurgicale. Les résultats comparés du doppler en couleur et de la phlébographie ont été acquis par l examen de 509 jambes pour un collectif de 361 patients présentant des symptômes cliniques de thrombose veineuse profonde des membres inferieurs, de syndrome post-phlebitique, de varices essentielles ou de phlébité variqueuse. Les thromboses veineuses profondes des membres inférieurs ainsi que les varices essentielles ont été diagnostiquées rapidement et avec grande précision grâce au doppler. Les séquelles post-phlébitiques de la jambe en particulier ont été par contre plus facilement décelées par la phlébographie. 4/1 Phlebologie 1998; 27: 1 6

Krünes et al.: Wertigkeit von Farbduplex-Sonographie und Phlebographie in einer chirurgisch-phlebologischen Praxis genannt und ein Konzept für den sinnvollen Einsatz beider Methoden bei Patienten mit venösen Erkrankungen vorgestellt werden. Patienten und Methode Im Zeitraum vom 19. 9. 1996 bis 15. 3.1997 wurden die Beinvenen von 361 Patienten duplexsonographisch und phlebographisch untersucht. Es handelte sich dabei um 118 Männer und 243 Frauen im Alter zwischen 22 und 86 Jahren mit einem durchschnittlichen Alter von 53,4 Jahren. In diesem Zeitintervall wurden in unserer Praxis insgesamt 3465 Patienten phlebographisch untersucht. In die vergleichenden Untersuchungen von Farbduplex-Sonographie und Phlebographie wurde etwa jeder zehnte phlebographierte Patient eingeschlossen. Diese Untersuchungen umfaßten folgende Patientengruppen: 1) 108 Patienten mit Verdacht auf eine Thrombose, 114 Beine 2) 47 Patienten mit Verdacht auf ein PTS, 56 Beine 3) 190 Patienten mit Verdacht auf eine Stammvarikose, 323 Beine 4) 16 Patienten mit Verdacht auf eine Varikophlebitis, 16 Beine. Die Ergebnisse der Untersuchungen basieren auf dem Vergleich von 509 Beinen. Die Sensitivität und Spezifität der Farbduplex-Sonographie sowie positiver und negativer prädiktiver Wert wurden im Vergleich zur Phlebographie ermittelt. Beide Methoden kamen zum Einsatz, weil wir durch ihre Kombination eine Befundabsicherung oder zusätzliche Informationen erwarteten. Die Farbduplex-Sonographie erfolgte mit dem Duplex-Scanner AI 5200 der Firma Acoustic Imaging. Die Phlebographie führen wir nach der Technik von Salzmann durch (15), die sich nur in Details von Hachs Vorgehen unterscheidet (5). Für die phlebographische Untersuchung eines Beines benötigen wir einschließlich der Befundung maximal 5 Minuten. Farbduplex-Sonographie und Phlebographie erfolgten durch unterschiedliche Untersucher bei strenger Unkenntnis des Ergebnisses der jeweils anderen Untersuchung. Zwischen der Durchführung beider Untersuchungen lag maximal ein Tag. Der Untersuchungsablauf der farbkodierten Duplex-Sonographie richtet sich nach der klinischen Fragestellung. Bei Patienten mit klinischem Verdacht auf eine Beinvenenthrombose erfolgt die Untersuchung im Liegen mit einem 5-MHz-Schallkopf. Die Darstellung der Leisten-, Oberschenkel- und Knieregion wird standardmäßig im Querschnitt, wenn notwendig zusätzlich im Längsschnitt vorgenommen. Zeichen einer Thrombose sind die fehlende Komprimierbarkeit der Vene, das Fehlen eines durchströmten Lumens oder die Darstellung eines gering durchflossenen Restlumens mit dem Farbdoppler. Die Beckenregion wird nur bei dem Verdacht auf eine Beckenvenenthrombose mit dem Farbdoppler abgebildet. Für die Untersuchung der Unterschenkelvenen kommt bei einem Thromboseverdacht ausschließlich die Kompressionssonographie am sitzenden Patienten zum Einsatz. Bei Patienten mit klinischem Verdacht auf ein PTS erfolgt die Untersuchung ähnlich wie bei Thrombosepatienten, dabei steht aber die Prüfung der Funktion der Leitvenen mit dem Farbdoppler im Vordergrund. Typisch für ein PTS ist die Insuffizienz der zerstörten Venenklappen mit Refluxphänomenen in den geschädigten Leitvenen. Sonographisch werden beim PTS verdickte Venenwände, echogen ausgefüllte Venen und im Lumen liegende Stränge beobachtet. Die Restthromben sind mitunter unregelmäßig geformt und bilden Strukturen, die das Gefäß segelartig durchkreuzen. Für den Ausschluß oder Nachweis einer Thrombose oder eines PTS planen wir maximal 25 Minuten für eine komplette Untersuchung beider Beine einschließlich der Befundung ein. Gelingt die definitive Formulierung einer Diagnose innerhalb dieses Zeitraumes nicht, fürchten wir falsche Aussagen der Farbduplex-Sonographie und brechen die Untersuchung als nicht beurteilbar ab. Die Diagnosestellung erfolgt dann phlebographisch. Patienten mit Verdacht auf eine Stammvarikose werden im Stehen mit einem 7,5-MHz-Schallkopf untersucht. Eine Farbduplex-Sonographie dauert maximal 10 Minuten. Zeichen einer insuffizienten Stammvene ist ein durch Valsalva-Manöver oder Kompression bzw. Dekompression auslösbarer Reflux. Zu Anfang wird die V. saphena magna (VSM) in der Crosse durch Valsalva-Manöver auf eine Insuffizienz geprüft und danach die V. femoralis superficialis in Oberschenkelmitte im Querschnitt dargestellt. Zusätzlich wird die VSM am distalen Oberschenkel untersucht. Danach erfolgt die Darstellung der V. saphena parva (VSP) in der Kniekehle mit dem Farbdoppler unter Kompression und Dekompression der Wade im Querschnitt. In dieser Schallkopfposition wird auch die Durchgängigkeit und Klappenfunktion der V. poplitea geprüft. Bei Patienten mit Verdacht auf eine Varikophlebitis wird die entzündete Varize mit einem 7,5-MHz-Schallkopf abgebildet und die Ausdehnung des Thrombus bestimmt. Wir beachten besonders die Darstellung der Crossenregionen der VSM und VSP unter dem Aspekt eines möglichen Thrombuswachstums bis in die tiefen Venen. Wenn auch die tiefen Venen einschließlich der Unterschenkelvenen wegen des Verdachts auf eine Thrombose untersucht werden müssen, dauert die Farbduplex-Sonographie maximal 25 Minuten. Ergebnisse Die ermittelten Sensitivitäten und Spezifitäten für die Farbduplex- Sonographie bei der Diagnostik einer Thrombose, eines PTS oder einer Stammvarikose im Vergleich zur Phlebographie sowie die positiven und negativen prädiktiven Werte (PPV und NPV) sind in Tabelle 1 zusammengefaßt. Thrombose Im Oberschenkel- und Kniebereich konnten Thrombosen mit der Farbduplex-Sonographie schnell und sicher erkannt werden. Lediglich in 3 Fällen wurde ein kleiner Thrombus in der V. poplitea übersehen und deshalb nur eine Sensitivität von 89% erreicht. Die Zahl der beurteilten Beckenvenen war stark limitiert, weil ihre duplexsonographische Darstellung nur bei klinischem Verdacht auf eine Beckenvenenthrombose erfolgte. Deshalb mußte auf Phlebologie 5/2

Originalarbeit Aussagen zur Treffsicherheit des Farbdopplers im Beckenbereich verzichtet werden. Für die Beurteilung der Unterschenkelvenen unter der Fragestellung einer Thrombose erschien die Farbduplex-Sonographie zu zeitaufwendig. Diese Diagnostik wurde unter Verzicht auf die Farbe mit der Kompressionssonographie vorgenommen und gute Ergebnisse erzielt. Bei 3 Patienten stellte sich sonographisch in der Knieregion eine Bakerzyste dar. Bei 5 Patienten mit Schmerzen in der Wade wurde ein Muskelfaserriß diagnostiziert. Tab. 1 Ermittelte Sensitivität und Spezifität sowie positiver und negativer prädiktiver Wert (PPV und NPV) der farbkodierten Duplex- Sonographie im Vergleich zur Phlebographie. *Die Untersuchung der Vv.tibialis posteriores und der Vv.fibulares erfolgte mit der Kompressionssonographie Postthrombotisches Syndrom Für die Diagnostik eines PTS im Beckenbereich wurden aufgrund geringer Fallzahlen keine Sensitivitäten und Spezifitäten ermittelt. Die Sensitivität der Farbduplex-Sonographie bei der Diagnostik eines PTS in der V. femoralis superficialis und V. poplitea war hoch, die Spezifität und der PPV lagen darunter. Die Unterschenkelvenen stellten sich mit dem Farbdoppler oft unbefriedigend dar, so daß die Sensitivitäten und Spezifitäten keine hohen Werte erreichten. Die geringen negativen prädiktiven Werte zeigen, daß sich der Farbdoppler schlecht für den Ausschluß eines PTS im Unterschenkel eignet. Wahrscheinlich sind hier genaue Aussagen nur mit größerem zeitlichen Aufwand und modernster Farbdoppler- Technik zu erreichen. Stammvarikose Bei der Bewertung der Farbduplex- Sonographie für die Diagnostik einer Stammvarikose soll an dieser Stelle nur auf die Beurteilung der Crosseninsuffizienz von VSM bzw. VSP eingegangen werden. Eine Insuffizienz der VSM bzw. der VSP in der Crosse war mit der Farbduplex-Sonographie mit einer hohen Sensitivität nachweisbar. Die geringere Spezifität war die Folge zahlreicher falsch positiver Befunde. Vor allem bei Beurteilung der VSP war die Zahl der falsch positiven Befunde im Verhältnis zu den richtig positiven Befunden sehr hoch, so daß der PPV nur bei 56% lag. Die hohe Zahl falsch positiver Befunde werten wir eher zugunsten der Farbduplex-Sonographie. Wahrscheinlich hat die Phlebographie wirklich bestehende Insuffizienzen zum Teil nicht dargestellt. Ob diese Insuffizienzen klinisch im Sinne einer Operationsindikation relevant sind, ist fraglich. Varikophlebitis Insgesamt 16 Patienten mit klinischem Verdacht auf eine Varikophlebitis wurden phlebographisch und duplexsonographisch untersucht. Aufgrund tastbarer verdickter Varizenstränge, typischer Druckschmerzen sowie Rötungen entlang der Varizenstränge wurde klinisch in 9 von 16 Fällen eine Varikophlebitis der VSM im Oberschenkel und 7mal eine Varikophlebitis im Unterschenkelbereich vermutet. Phlebographie und Duplex- Sonographie bestätigten übereinstimmend bei allen 9 Patienten den klinischen Verdacht einer Varikothrombose der VSM im Oberschenkel. Die Farbduplex-Sonographie zeigte in diesen Fällen eine scharfe Darstellung des Thrombuskopfes: 6mal reichte der Thrombus bis an die Crosse ohne Übergriff auf die V. femoralis communis, 3mal bis in Oberschenkelmitte. Die Phlebographie ließ die Ausdehnung des Thrombus nur ahnen, 2mal unterschätzte sie die Thrombuslänge. Bei den 7 Patienten mit Varikophlebitis im Unterschenkelbereich bildeten sich duplexsonographisch in allen Fällen die thrombosierten Varizen deutlich ab, die Phlebographie brachte bei 2 Patienten eine bestehende kurzstreckige Varikothrombose im Unterschenkel nicht zur Darstellung. Diskussion Die Vor- und Nachteile von Farbduplex-Sonographie und Phlebographie sind allgemein bekannt (1, 4, 13). Sie treffen zum großen Teil auch für ihren Einsatz in einer chirurgisch-phlebologischen Praxis zu. Einige Besonderheiten ergeben sich aufgrund des permanenten Zeitdruckes. Vorteile der Farbduplex- Sonographie (Tab. 2) Für viele Fragestellungen ist die Farbduplex-Sonographie in den Händen des niedergelassenen Phlebologen nicht ungenauer als die Phlebographie und durchaus praktikabel. Im Oberschenkel- und im Kniebereich können eine Thrombose oder ein PTS sicher und mit vertretbarem Zeitaufwand diagnostiziert werden. Thrombosen der Unterschenkelvenen lassen sich allein mit der Kompressionssonograpie hinreichend sicher und schnell nachweisen oder ausschließen. Die Erkennung einer Insuffizienz der VSM oder der VSP ist duplexsonographisch mindestens ebenso sicher möglich wie mit der Phlebographie. Wahrscheinlich zeigt sich eine Insuffizienz der VSP mit dem Farbdoppler sogar eher als im Phlebogramm. Für einige Fragestellungen übertrifft die Farbduplex-Sonographie die Phlebographie. Dazu gehört die Diagnostik einer Varikophlebitis, die phlebographisch oft unbefriedigend ist. Sonographisch können Thromben in den ober- 6/3 Phlebologie

Krünes et al.: Wertigkeit von Farbduplex-Sonographie und Phlebographie in einer chirurgisch-phlebologischen Praxis Tab. 2 Vor- und Nachteile der Farbduplex-Sonographie gegenüber der Phlebograpie in einer chirurgisch-phlebologischen Praxis Vorteile der Farbduplex-Sonographie Nachteile der Farbduplex-Sonographie nichtinvasiv schlechte und unübersichtliche keine Strahlenbelastung Dokumentation beliebig oft wiederholbar Zweitbefundung ist nicht möglich gleichrangig mit der Phlebographie extreme Untersucherabhängigkeit bei Thrombosen und beim PTS im Zeitaufwand ist höher als für Phlebo- Oberschenkel und im Knie graphie (maximal 25 min für 2 Beine) gleichrangig bei Insuffizienz der VSM genaue Fragestellung genauer bei Varikothrombosen ist unbedingt erforderlich (Ausdehnung) zu zeitaufwendig bei Thrombosen im genauer bei Thrombosen Unterschenkel (Alternative: in doppelläufigen Venen Kompressionssonographie) genauer bei Insuffizienz der VSP zu ungenau beim PTS Erkennung von Bakerzysten, des Unterschenkels Muskelfaserrissen, Hämatomen fehlerhaft bei besonderen anatomischen Varianten oder klinisch nicht erwarteten Befunden eingeschränkte Beurteilbarkeit im Becken bei Adipositas und Ödemen flächlichen Venen in ihrer Ausdehnung sicher dargestellt werden, wobei insbesondere die Crossen der VSM und VSP genau und schnell einsehbar sind. Die Gefährdung eines Patienten durch ein Einwachsen des Thrombus in die tiefen Venen ist besser abschätzbar als phlebographisch. Für die Differentialdiagnostik des dicken Beines ist die Duplex-Sonographie gut geeignet. Aufgrund der sonograpischen Darstellung des perivaskulären Gewebes sind Bakerzysten, Muskelfaserrisse, Hämatome und Tumoren nachweisbar. Nachteile der Farbduplex- Sonographie (Tab. 2) Tab. 3 Vor- und Nachteile der Phlebographie gegenüber der Farbduplex-Sonographie in einer chirurgisch-phlebologischen Praxis Vorteile der Phlebographie Nachteile der Phlebographie Dokumentation ist übersichtlich invasiv und überzeugend Strahlenbelastung Zweitbefundung ist möglich erfordert sorgfältige Indikationsstellung gibt dem Chirurgen gute anatomische aufgrund von Nebenwirkungen Orientierung Kontraindikation bei Schwangeren, kurze Untersuchungszeiten Kontrastmittelallergie, Hyperthyreose (maximal 5 min für eine Untersuchung) schlechte Kontrastmittelfüllung umfangreichere Beurteilung eines PTS führt zu Unsicherheiten (Klappenapparat, Kollateralkreisläufe) unsicher bei Thrombophlebitiden größere diagnostische Sicherheit unsicher für die Beurteilung der Leiste beim PTS im Unterschenkel (V. fem. communis, V. iliaca externa) übersichtliche Abbildung von Thrombosen bei ausgedehnten Thrombosen in den Unterschenkelvenen versagt bei Thrombosen in doppel- lückenlose Darstellung der Beckenvenen läufigen Venen sichere Aussage bei besonderen keine Beurteilung der perivaskulären anatomischen Varianten Weichteile Erkennung klinisch nicht vermuteter Befunde In unserer Praxis ist die Farbduplex- Sonographie zeitaufwendiger als die Phlebographie. Sie nimmt in Abhängigkeit von der Fragestellung für eine Untersuchung maximal 25 Minuten in Anspruch. Ein weiterer Nachteil der Methode ist die große Abhängigkeit des duplexsonographischen Ergebnisses von der klinischen Fragestellung. Eine Grundvoraussetzung für den sinnvollen und schnellen Einsatz der Farbduplex-Sonographie in einer phlebologischen Praxis ist die exakte Angabe der klinischen Fragestellung. Während sich phlebographisch immer das gesamte Venensystem abbildet und beurteilt werden kann, ist duplexsonographisch nur die mit dem Schallkopf abgefahrene Region einschätzbar. Als Folge davon können der Farbduplex-Sonographie klinisch nicht erwartete Befunde entgehen. Wie unsere Untersuchungen zeigen, ist die Farbduplex-Sonograpie der Phlebographie in einigen Situationen unterlegen. Das gilt insbesondere für das PTS des Unterschenkels. Hier sollte vordergründig die Phlebographie zum Einsatz kommen. Besondere anatomische Varianten wie z. B. die Darstellung einer atypisch verlaufenden VSM, VSP oder V. femoropoplitea stellen für die Farbduplex- Sonographie eine Hürde dar. Bei adipösen Patienten und bei starken Ödemen ist die Aussage des Farbdopplers eingeschränkt. Dies gilt insbesondere für die Becken- und Unterschenkelregion. Vorteile der Phlebographie (Tab. 3) Die Dokumentationsform der Phlebographie ist übersichtlich und überzeugend. Große Gefäßstrecken können auf einen Blick beurteilt und pathologische Befunde erkannt werden. Die Nachbefundung durch einen zweiten Befunder ist möglich. Ein Chirurg kann sich an den Phlebogrammen anatomisch gut orientieren. Die Untersuchung ist weniger zeitaufwendig als die Farbduplex-Sonographie. Die phlebographische Untersuchung kann sich oft auf ein Bein beschränken, ein Seitenvergleich wie bei der Duplex-Sonographie ist nicht erforderlich. Den großen diagnostischen Vorteil der Phlebographie sehen wir für die Diagnostik des PTS. Im Unterschenkel sind postthrombotische Veränderungen nach unserer Erfahrung sicherer und schneller mit der Phlebographie zu diagnostizieren als duplexsonographisch. Für die Gesamtbeurteilung eines PTS ist die Farbduplex-Sonographie für den niedergelassenen Phlebologen zu auf- Phlebologie 7/4

Originalarbeit wendig. Dazu zählt insbesondere die Einschätzung von Kollateralkreisläufen. Alle morphologischen Besonderheiten eines PTS können phlebographisch gut und schnell zur Darstellung gebracht werden. Die Stärken der Phlebographie liegen prinzipiell im Beckenund Unterschenkelbereich. Mit der digitalen Subtraktionsphlebographie sind die Beckenvenen auch dann lückenlos beurteilbar, wenn die Farbduplex-Sonographie versagt. Im Unterschenkel kommen thrombotische Prozesse übersichtlicher zur Darstellung. Weiterhin sehen wir einen diagnostischen Vorteil der Phlebographie bei besonderen anatomischen Varianten. Dazu gehört z. B. die Darstellung einer insuffizienten Profunda-Perforansvene, die Erkennung einer abnorm verlaufenden insuffizienten V. femoropoplitea oder die genaue Identifizierung des Zuflusses zu einer distal insuffizienten VSM. Ein klinisch nicht erwarteter Befund wie z. B. ein kleiner Thrombus in der proximalen V. poplitea kann erfahrungsgemäß duplexsonographisch übersehen werden, stellt sich aber phlebographisch sicher dar. Nachteile der Phlebographie (Tab. 3) Ein Nachteil der Phlebographie ist das als Radiergummiphänomen bekannte Auftreten von Füllungsdefekten aufgrund von unzureichender Kontrastmittelfüllung. Insbesondere in den Venengruppen des Unterschenkels führt die schlechte Kontrastmittelfüllung zu diagnostischen Unsicherheiten. Bei der Beurteilung von Thrombophlebitiden ist die phlebographische Bestimmung der Thrombusausdehnung oft nicht möglich. Gleiches trifft für ausgedehnte Beinvenenthrombosen mit schlechtem Kontrastmittelzustrom zum Becken zu. Phlebographisch läßt sich eine Thrombusausdehnung bis in die V. femoralis communis und V. iliaca externa in diesen Fällen nicht genau nachweisen oder ausschließen. Thrombosen in doppelläufigen Venen entgehen der Phlebographie. Ein nicht unwesentlicher Nachteil der Methode ist die fehlende Beurteilung der perivaskulären Region. Differentialdiagnostisch läßt die Phlebographie nur Vermutungen zu. Konzept zum Einsatz der beiden Methoden Der Einsatz von Farbduplex-Sonographie bzw. Phlebographie in einer chirurgisch-phlebologischen Praxis muß sowohl den Forderungen nach Qualitätssicherung als auch nach Wirtschaftlichkeit gerecht werden. Die Wahl der Methode ist für den niedergelassenen Phlebologen davon bestimmt, über welche Technik er verfügt. Wer ausschließlich auf die Phlebographie angewiesen ist, wird sie in breitestem Umfang nutzen. Ebenso wird man möglichst alle Fragestellungen mit der Farbduplex-Sonographie beantworten wollen, wenn nur diese zur Verfügung steht. Eine unbestechliche Abklärung der Beschwerden des Patienten erfordert neben der Kenntnis der Grenzen bzw. Vorzüge beider Methoden eine aufgeschlossene Zuweisung des Patienten zum zweiten Untersuchungsverfahren. Im Falle der Verfügbarkeit beider Techniken in einer Praxis ist die Wahl davon bestimmt, wie die sicherste Diagnose für den Patienten unbelastend und mit vertretbarem Zeitaufwand gestellt werden kann. Auf der Grundlage unserer Erfahrungen empfehlen wir folgendes Vorgehen (Abb. 1): 1. Die Farbduplex-Sonographie sollte grundsätzlich bei Schwangeren, Patienten mit einer Überfunktion der Schilddrüse oder Jodallergie eingesetzt werden. Zur Abklärung einer Varikophlebitis ist die Farbduplex-Sonographie aufgrund der exakten Thrombusdarstellung die Methode der Wahl. Die Abklärung eines PTS sollte dagegen primär mit der Phlebographie erfolgen. Zwar kann im Oberschenkel- und Kniebereich oft ein PTS sicher diagnostiziert werden. Im Unterschenkel jedoch ist die Farbduplex-Sonographie zu ungenau und zeitaufwendig. Postthrombotische Veränderungen der Venen lassen sich schneller und morphologisch umfassender im Phlebogramm darstellen. Auch für die Diagnostik einer Rezidivvarikose bevorzugen wir aus Gründen der umfassenderen und übersichtlichen Darstellung die Phlebographie. 2. Bei Patienten mit dem Verdacht auf eine Thrombose oder eine Stammvarikose sind Farbduplex-Sonographie und Phlebographie von der Aussage her gleichrangig. In diesen Fällen ist es egal, für welche Methode man sich entscheidet. Im Unterschenkel kann die Thrombosediagnostik mit der Kompressionssonographie erfolgen. Der größere Zeitaufwand der Farbduplex- Sonographie für die Beurteilung einer Thrombose ist zu berücksichtigen. 3. Der kombinierte Einsatz von Farbduplex-Sonographie und Phlebographie empfiehlt sich in allen unklaren Abb. 1 Konzept zum Einsatz von Farbduplex-Sonographie und Phlebographie in einer chirurgisch-phlebologischen Praxis 8/5 Phlebologie

Krünes et al.: Wertigkeit von Farbduplex-Sonographie und Phlebographie in einer chirurgisch-phlebologischen Praxis Fällen. Dazu zählen Patienten mit klinischem Verdacht auf eine Thrombose und fehlendem Thrombosenachweis durch eines der Untersuchungsverfahren. Der Ultraschall ist für die Differentialdiagnostik des dicken Beines immer zusätzlich bei bereits erfolgter Phlebographie einzusetzen. Bei Patienten mit dem klinischen Verdacht auf eine Stammvarikose, der sich mit der primär eingesetzten Methode nicht bestätigt, ist das jeweils andere Untersuchungsverfahren zusätzlich anzuwenden. LITERATUR 1. Baldt MM, Böhler K, Zontsich T, Bankier AA, Breitenseher M, Schneider B, Mostbeck GH. Preoperative imaging of lower extremity varicose veins: Color coded duplex sonography or venography? J Ultrasound Med 1996; 15: 143-54. 2. Cossmann DV, Ellison JE, Wagner WE, Carroll RM, Treiman RL, Foran RF, Levin PM, Cohen JL. Comparison of contrast arteriography to arterial mapping with colorflow duplex imaging in the lower extremities. J of Vascular Surg 1989; 10: 522-9. 3. Grosser S, Kreymann G, Guthoff A, Taube C, Raedler A, Tilsner V, Greten H. Farbkodierte Duplexsonograpie bei Phlebothrombosen. Dtsch med Wschr 1990; 115: 1939-44. 4. Habscheid W. Bildgebende Sonographie führt meist zum Ziel. Krankenhaus-Arzt 1995; 68: 563-9. 5. Hach W. Die aszendierende Preßphlebographie, eine Routinemethode zur Beurteilung der oberflächlichen Stammvenen. In: Ergebnisse der Angiologie, Bd 8. Friedrich HC, Hamelmann H (Hrsg). Stuttgart, New York: Schattauer 1974. 6. Labropoulos N, Giannoukas AD, Nicolaides AN, Ramaswami G, Leon M, Burke P. New insights into the pathophysiologic condition of venous ulceration with color-flow duplex imaging: implications for treatment? J of Vascular Surg 1995; 22: 45-50. 7. Labropoulos N, Touloupakis E, Giannoukas AD, Leon M, Katsamouris A, Nicolaides AN. Recurrent varicose veins: investigation of the pattern and extent of reflux with color flow duplex scanning. Surgery 1996; 119: 406-9. 8. Laissy JP, Cinqualbre A, Loshkajian A, Henry-Feugeas MC, Crestani B, Riquelme C, Schouman-Claeys E. Assessment of deep venous thrombosis in the lower limbs and pelvis: MR venography versus duplex Doppler sonography. Am J Roentgenol 1996; 167: 971-5. 9. Lewis BD, James EM, Welch TJ, Joyce JW, Hallett JW, Weaver AL. Diagnosis of acute deep venous thrombosis of the lower extremities: prospective evaluation of color Doppler flow imaging versus venography. Radiology 1994; 192: 651-5. 10. Mattos MA, Londrey GL, Leutz DW, Hodgson KJ, Ramsey DE, Barkmeier LD, Stauffer ES, Spadone DP, Sumner DS. Color-flow duplex scanning for the surveillance and diagnosis of acute deep venous thrombosis. J of Vascular Surg 1992; 15: 366-75. 11. Mitchell DC, Grasty MS, Stebbings WS, Nockler IB, Lewars MD, Levison RA, Wood RF. Comparison of duplex ultrasonography and venography in the diagnosis of deep venous thrombosis. Brit J Surg 1991; 78: 611-3. 12. Montefusco von Kleist CM, Bakal C, Sprayregen S, Rhodes BA, Weith FJ. Comparison of duplex ultrasonography and ascending contrast venography in the diagnosis of venous thrombosis. Angiology 1993; 44: 169-75. 13. Nissen P, von Bilderling P, Habscheid W, Karasch T, van der Laan E, Ludwig M, Marshall M, Matthies R, Stiegler H, Straub H, Trübestein G. Ultraschall-Gefäßdiagnostik akuter Venenthrombosen. In: Doppler/Duplex-Sonographie in der Intensivmedizin. Ludwig M, Straub H, Arning Ch (Hrsg). Bonn: Kagerer 1995; 112-6. 14. Phillips GW, Paige J, Molan MP. A comparison of colour duplex ultrasound with venography and varicography in the assessment of varicose veins. Clin Radiol 1995; 50: 20-5. 15. Salzmann P. Ambulante Phlebographie Indikation und vergleichende Untersuchung verschiedener Techniken. Der Radiologe 1971; 11: 349-52. 16. van der Heijden FH, Bruynickx CM. Preoperative colour-coded duplex scanning in varicose veins of the lower extremity. Eur J Surg 1993; 159: 329-33. 17. Weingarten MS, Czeredarczuk M, Scovell S, Branas CC, Mignogna MG, Wolferth Jr CC. A correlation of air plethysmography and color-flow-assisted duplex scanning in the quantification of chronic venous insufficiency. J of Vascular Surg 1996; 24: 750-4. Korrespondenzadresse: Dr. med. habil. U. Krünes Gemeinschaftspraxis Klinik Oberwald Postfach 1149 D-36352 Grebenhain Phlebologie 9/6