Bitte senden Sie diesen Antrag vollständig und unterschrieben an Landesbetrieb Mobilität Rheinland-Pfalz, Fachgruppe Luftverkehr, Gebäude 89, 55483 Hahn-Flughafen oder per E-Mail an luftverkehr@lbm.rlp.de Antrag auf Erteilung einer befristeten Außenstart- und Landeerlaubnis für schwerkraftgesteuerte Luftsportgeräte Anlagen: Zustimmungserklärung des Grundstückseigentümers Unbedenklichkeitserklärung des zuständigen Ordnungsamtes/Ortspolizei Aktueller Stadt- bzw. Ortsplan und/oder Luftaufnahmen Lageplan (M 1:1 oder 1:15) mit Eintrag der Start- und Landebahn Kopie des/der Luftfahrerscheins/e / Kopie der Lizenz/en Kopie des Eintragungsscheins des/der Luftsportgeräteführer/s Antragsteller (Name, Vorname); bei juristischer Person (z.b. Verein) bitte ergänzend Angabe der vertretungsberechtigten Person mit Anschrift: Anschrift: Telefon: Telefax: E-Mail: Hiermit beantrage(n) ich / wir die befristete luftrechtliche Erlaubnis gemäß 25 Abs. 1 Luftverkehrsgesetz (LuftVG) i.v.m. 18 Luftverkehrs-Ordnung (LuftVO) zur Durchführung von Außenstarts- und Außenlandungen mit Luftsportgerät/e: 1. Allgemeine Angaben: 1.1 Ort der Durchführung, Landkreis (Ort mit PLZ, Straße, Hausnummer; Gemarkung, Flur, Flurstück, ggf. Koordinaten, Grad, Minuten) 1.2 Luftsportgerät: (fußstartfähiger Motorgleitschirm, Motorschirm-Trike, fußstartfähiges-ultraleichtflugzeug, [einsitzig bzw. zweisitzig], etc.) Max. höchstzulässige Leermasse und max. Abflugmasse Kennzeichen: (Vorlage des Eintragungsscheins erforderlich) 1.3 Grund bzw. Anlass für die Außenlandungen/Außenstarts: 2 1
1.4 Anzahl der max. Flugbewegungen pro Tag/im Jahr: (Start und Landung = 2 Flugbewegungen) 1.5 Luftsportgeräteführer: (alle Namen und Lizenzen, für die die Außenstart- und Landeerlaubnis beantragt wird) 2. Geländebeschreibung 2.1 Der geplante Start- und Landeplatz liegt innerhalb bebauter Gebiete außerhalb bebauter Gebiete innerhalb eines Industriegebietes/Gewerbegebietes außerhalb eines Industriegebietes/eines Gewerbegebietes. Länge: Breite: Oberflächenbeschaffenheit: 2.2 An- und Abflüge können aus bzw. nach folgender Richtung durchgeführt werden: 2.3 Wurden auf diesem Gelände bereits Luftsportgeräte gestartet oder gelandet? Ja, Zeitpunkt und Angabe der Art der Luftsportgeräte: nein / unbekannt 2.4 Folgende Hindernisse befinden sich in der Nähe des Geländes: im Norden im Süden im Westen im Osten 2.5 Kennzeichnung und Sicherung (Absperrung) des Start- und Landegeländes: 2.6 Zufahrtswege für Rettungsfahrzeuge sind vorhanden nicht vorhanden. 2.7 Befindet sich das Gelände in einer Kontrollzone (auch HX-Kontrollzone)? Ja Nein 2
2.8 Finden außer dem beantragten Vorhaben noch weitere flugbetriebliche Aktivitäten statt (z.b. Fallschirmsprünge, Start von Freiballone, Vorführung von Flugmodellen, etc.)? Ja Nein Wenn ja, welche? Wir versichern hiermit, dass die vorstehenden Angaben der Wirklichkeit entsprechen und von uns bezüglich ihrer Richtigkeit überprüft worden sind. Ort, Datum Unterschrift Antragsteller Name in Druckbuchstaben 3
Zustimmungserklärung des Grundstückseigentümers Hiermit erklärt sich Herr/Frau (Name) (Straße) (PLZ, Ort) als Grundstückseigentümer/Nutzungsberechtigter des Geländes (Name) (Straße) (Gemarkung, Flur, Flurstück/e) damit einverstanden, dass die Firma/Herr/Frau (Name) (Straße) (Ort, PLZ) am (Datum) mit dem/den o. g. Luftsportgerät/e auf dem o. a. Gelände Starts und Landungen durchführt. Datum Unterschrift des Grundstückseigentümers 4
Unbedenklichkeitserklärung des/der zuständigen Ordnungsamtes/Ortspolizei Vorbehaltlich der Genehmigung der zuständigen Luftfahrtbehörde haben wir keine Bedenken gegen Flugbetrieb mit dem/den o. g, Luftsportgerät/en am (Datum) auf dem Gelände durch die Firma/Herr/Frau (Name) (Name) (Straße) (Straße) (Ort, PLZ) (Gemarkung, Flur, Flurstück/e) Nr.) Es wird auf folgende Besonderheiten hingewiesen: (Betreffendes bitte ankreuzen) 1. Das für die Außenstarts und landungen vorgesehene Gelände liegt im Wasserschutzgebiet Naturschutzgebiet Landschaftsschutzgebiet Naturpark Natura2-Gebiet (FFH und Vogelschutzgebiet) 2. Die Umgebung des für den beantragten Flugbetrieb vorgesehenen Geländes wird wie folgt genutzt: Wohnbauflächen (WS, WA, WR, WB) Gewerbliche Bauflächen (GE, GI) Land- und forstwirtschaftliche Nutzung Gemischte Bauflächen (MD, MI, MK) Sondergebiet Sonstiges Folgende Ruhezeiten müssen eingehalten werden: Eventuelle Auflagen: Datum Unterschrift, Stempel Name in Druckbuchstaben, Telefon 5