SOZIALVERSICHERUNGSANSTALT BASEL - LANDSCHAFT Aneldung Revision für Ergänzungsleistungen (EL) Wichtige Hinweise Alle Fragen sind zwingend zu beantworten. Die verlangten Unterlagen sind vollständig beizulegen (sie werden nicht retourniert). Die Aneldung ist bei der AHV - Zweigstelle der Niederlassungsgeeinde einzureichen. Vollständige Angaben und Unterlagen vereiden Rückfragen und beschleunigen die Bearbeitung. Zur besseren Lesbarkeit ist dieses Forular neutral oder in ännlicher For abgefasst. Eingang der Aneldung bei der AHV-Zweigstelle Personalien 1 Versicherten-Nr. 2 Failiennae 2 Vornae 4 Zivilstand aktuell ledig verheiratet verwitwet geschieden * freiwillig getrennt * gerichtlich getrennt * 5 Geburtsdatu Gesuchstellende Person 7 5 6... Ehepartner 7 5 6... seit (Datu) * Scheidungs- oder Trennungsurteil inklusive Vereinbarung über die Nebenfolgen beilegen Zivilrechtlicher Wohnsitz (bei Heibewohnenden Adresse vor Heieintritt) 6 Strasse 7 PLZ/Ort 8 Telefonnuer 9 E-Mail 10 Für Ausländer: Heiatstaat Aufenthalts- oder Niederlassungsbewilligung seit: In der Schweiz wohnhaft seit: Kopie Ausländerausweis sowie Niederlassungsbescheinigung beilegen Angaben zu Kinder, für die ein Anspruch auf einer Waisen- oder Kinder - Rente besteht (Adoptiv -, Pflege -, Stiefkinder, Kinder aus geschiedener Ehe oder aussereheliche Kinder) 1 Failiennae Vornae Geburtsdatu Wohnort Versicherten-Nr. Bei Kindern zwischen 16 und 25 Jahren; Schulbestätigung bzw. Lehrvertrag oder Praktikusvertrag beilegen. Ferner sind nachfolgend die finanziellen Verhältnisse dieser Kinder (Einnahen, Verögen, etc.) auszuweisen und zu belegen. EL 1462 1 von 8
Angaben zu den Ausgaben 1 Wie heisst Ihre Krankenkasse (Grundversicherung)? Kopie der aktuellen Police beilegen; bitte keine Präienrechnung Haben Sie eine Zusatzversicherung? Wenn ja, Nae der Krankenkasse * Kopie der aktuellen Zusatz-Police beilegen Ja* 2 Bezahlen Sie AHV/IV/EO-Beiträge als Nichterwerbstätige? Ja Bezahlt Ihr Ehepartner AHV/IV/EO-Beiträge als Nichterwerbstätige? Ja (Falls Ja, werden diese direkt it de onatlichen Anspruch auf Ergänzungsleistungen verrechnet) 3 Bezahlen Sie failienrechtliche Unterhaltsbeiträge / Aliente? Ja * * Kopie der Unterhaltsvereinbarung sowie aktuellen Zahlungsnachweis beilegen. 4 Wohnsituation Zu Hause wohnend A Wohnen Sie zur Miete? * Kopie des aktuellen Mietvertrages Ja * bzw. der Mietzinsänderung sowie Zahlungsnachweis beilegen Wie hoch sind die Mietkosten? Wohnen Sie zur Unteriete? Ja * * Kopie des Mietvertrages sowie aktuellen Zahlungsnachweis beilegen. B Wohnen Sie in der eigenen Wohnung / i eigenen Haus? Ja * oder wohnen Sie i Wohnrecht? Ja * Wie hoch ist der Hypothekarzins? Wie hoch ist der Eigenietwert? * Hypothekarzins: aktuellen Bankbeleg sowie Beleg über Eigenietwert und Katasteranzeige (geäss Steuerveranlagung) beilegen. 5 Wie viele Personen, Sie eingeschlossen, wohnen i gleichen Haushalt? Anzahl Nae / Vornae der Mitbewohner / Geburtsdatu 6 Benötigen Sie einen Rollstuhl? Ja * * Bitte Arztzeugnis beilegen 2 von 8
I Hei wohnend Wohnen Sie in eine Hei oder beabsichtigen Sie, in den nächsten 6 Monaten in ein Hei einzutreten? Wenn i Hei wohnend, wann erfolgte der Eintritt? Ja Datu: Gesuch u Zusatzbeiträge: Die in der EL-Berechnung anrechenbaren Hei- und Spitalkosten sind begrenzt. Sollten die effektiven Kosten die Obergrenze überschreiten, entsteht unter Uständen eine Finanzierungslücke, für die Sie ein Gesuch u Zusatzbeiträge stellen können. Über dieses Gesuch entscheidet it einer separaten Verfügung die Einwohnergeeinde, in welcher Sie vor de Hei- oder Spitaleintritt niedergelassen waren (Niederlassungsgeeinde) oder der Kanton Basel-Landschaft. Wollen Sie hierit gleichzeitig ein Gesuch u Zusatzbeiträge stellen? (gilt auch bei gleichzeitige Heiaufenthalt des Ehepartners) Ja Beerkungen 3 von 8
Angaben zu Verögen (beziehen sich ier auf Sie, Ihren Ehepartner und Ihre Kinder) 1 Haben Sie Verögen? Ja * (Sparguthaben / Wertschriften / Darlehen / Barschaft) * Der Verögensstand per 31.12. des Vorjahres ist it allen aktuellen Zins- und Saldonachweisen sowie allfällig detaillierte Wertschriften-Verzeichnis zu belegen. 2 Haben Sie Lebensversicherungen oder Leibrenten abgeschlossen? Ja * * Kopie der aktuellen Police und Bestätigung it Rückkaufswert per 31.12. des Vorjahres beilegen. 3 Besitzen Sie Grundeigentu / Liegenschaften in der Schweiz? Ja * 4 Besitzen Sie Grundeigentu / Liegenschaften i Ausland? Ja * Wenn ja, Land: * Kopie der Katasteranzeige (Schweiz) resp. atlicher Beleg (Ausland) beilegen; falls vorhanden: Verkehrswertschätzung beilegen. 5 Besitzen Sie Fahrzeuge, Viehhabe, sonstige Waren (ohne Hausrat)? Ja * * Angaben geäss Steuerveranlagung 6 Kapitalauszahlungen aus der 2. Säule und der Säule 3a Bei verheirateten Personen sind die Vorbezüge beider Partner einzutragen. Kapitalvorbezug aus der Pensionskasse (2. Säule) *Auszahlungsbeleg beilegen Haben Sie oder Ihr Ehepartner aus der Pensionskasse (BVG) Kapital bezogen? Ja * Bezugsjahr: Bezugsjahr: Wenn Ja, Grund der Auszahlung Alter (Pensionierung) Tod oder Invalidität des Ehepartners Finanzierung Wohneigentu * Versicherungsausweis beilegen Endgültiges Verlassen der Schweiz Auflösung Freizügigkeitskonto/-police Anderer Grund Kapitalvorbezug aus der privaten Vorsorge (Säule 3a) Haben Sie oder Ihr Ehepartner aus der Säule 3a Kapital bezogen? *Auszahlungsbeleg beilegen Ja * Bezugsjahr: Bezugsjahr: 7 Besitzen Sie sonstiges Verögen? Ja * (z.b. Freizügigkeitsleistungen, Wertgegenstände) * Angaben geäss Steuerveranlagung 8 Sind Sie an einer unverteilten Erbschaft beteiligt? Ja * * Kopie des Erbschaftsinventars beilegen. 9 Haben Sie Schulden / Hypothekarschulden? Ja * * Detaillierte Aufstellung it aktuellen Bankbelegen einreichen. 10 Veränderungen bei Verögen: Haben sich Ihre wirtschaftlichen Verhältnisse (Einkoen, Verögen, usw.) i Vergleich zu vorangegangenen Kalenderjahr dauernd verändert? Ja Wenn Ja, Begründung Haben Sie Verögen oder einzelne Verögensteile (insbesondere Grundeigentu) an Dritte übertragen? Ja * Wenn Ja, wann Betrag Epfänger/in Beerkungen * Kopie des Kaufvertrages, des Schenkungsvertrages beilegen. Haben Sie auf Einkünfte verzichtet (Schenkungen, gewährte Darlehen, Erbvorbezug)? Ja * Wenn Ja, wann Betrag Epfänger/in Beerkungen * Kopie des Schenkungsvertrages, des Darlehensvertrages beilegen. 4 von 8
Angaben zu den Einnahen (beziehen sich ier auf Sie, Ihren Ehepartner und Ihre Kinder) 1 Erzielen Sie ein Erwerbseinkoen? Ja * als Arbeitnehender, als Selbständigerwerbender * Arbeitnehende: Lohnausweis beilegen / Selbständigerwerbende: Bilanz und Erfolgsrechnung oder Steuerveranlagung beilegen; für die Kinder ist der Ausbildungsnachweis / Lehrvertrag beizulegen. Teilinvalide (Invaliditätsgrad bis 69%), die kein Erwerbseinkoen erzielen: Nach den geltenden gesetzlichen Bestiungen ist bei Teilinvaliden unter 60 Jahren bei den Ergänzungsleistungen ein Mindest- Nettoerwerbseinkoen anzurechnen. Von der Anrechnung eines fiktiven Einkoens kann nur abgesehen werden, wenn die versicherte Person it Stellenbewerbungen (und entsprechenden Absagen der Firen) nachweisen kann, dass sie keine zuutbare Arbeit finden kann. Wichtig: Stellenbewerbungen / Absagen der Firen beilegen 2 Erzielt Ihr Ehepartner ein Erwerbseinkoen? Ja * als Arbeitnehender, als Selbständigerwerbender * Arbeitnehende: Lohnausweis beilegen / Selbständigerwerbende: Bilanz und Erfolgsrechnung oder Steuerveranlagung beilegen Nichtinvalide Ehegatten: Nach den geltenden gesetzlichen Bestiungen ist nichtinvaliden Ehegatten bei den Ergänzungsleistungen ein Mindest- Nettoerwerbseinkoen anzurechnen. Von der Anrechnung eines fiktiven Einkoens kann abgesehen werde, wenn die versicherte Person it Stellenbewerbungen (und entsprechenden Absagen der Firen) nachweisen kann, dass sie keine zuutbare Arbeit finden kann. Wichtig: Stellenbewerbungen / Absagen der Firen beilegen 3 Naturaleinkoen (Verpflegung, kostenlose Wohnung, etc.) Ja 4 Failienzulagen (Kinder-, Ausbildungszulagen) Ja 5 Werden AHV- / IV-Rente oder ein IV-Taggeld bezogen? Ja * * Post- oder Bankbeleg beilegen; bei Taggeldern: Kopie der aktuellen Abrechnung beilegen. 6 Werden Hilflosenentschädigungen der AHV/IV bezogen? Ja * * Post- oder Bankbeleg beilegen. 7 Wird eine Rente der Pensionskasse bezogen? Ja * * Kopie der aktuellen Rentenbescheinigung beilegen. 8 Werden andere Renten / Taggelder bezogen, von einer: Kranken- oder Unfallversicherung? Ja * ausländischen Versicherung? Ja * Arbeitslosenversicherung? Ja * Militär- / Haftpflicht-, oder Lebensversicherung? Ja * anderen Versicherung? Ja * Wenn Ja, von welcher anderen Versicherung? * Kopie der aktuellen Abrechnung beilegen. 9 Zinsen aus Verögen? Ja * * Zinsausweise aller Konti per 31.12. des Vorjahres beilegen. 10 Einkoen aus Nutzniessung, Wohnrecht, etc.? Ja * * Kopie des Vertrags über die Nutzniessung, das Wohnrecht resp. Erbschaftsinventar beilegen. 11 Ertrag aus Liegenschaften? Ja * * Kopie des Miet- / Pachtvertrags plus Zahlungsbeleg der aktuellen Überweisung beilegen. 12 Failienrechtliche Unterhaltsleistungen / Aliente? Ja * * Kopie der Unterhaltsvereinbarung sowie aktuellen Zahlungsnachweis beilegen. 5 von 8
Angaben zur aktuellen Situation 1 Haben Sie in eine anderen Kanton bereits Ergänzungs leistungen bezogen? Ja Wenn Ja, seit: bis: Kanton: 2 Wurden bzw. werden Sie durch die Sozialhilfe (Fürsorge) finanziell unterstützt? Ja Wenn Ja, seit: bis: Geeinde: Angaben zur Zahlungsverbindung Auf welches Konto soll die Ergänzungsleistung ausbezahlt werden? Bank Nae der Bank Adresse der Bank IBAN-Nuer Post IBAN-Nuer C H C H Bei einer Überweisung der Ergänzungsleistung auf ein Bank- bzw. Postkonto wird die Bank bzw. die Postfinance it der Unterzeichung dieses Forulars erächtigt, allenfalls zu Unrecht angewiesene und gutgeschriebene Leistungen ohne weiteres an die Ausgleichskasse zurück zuleiten und de Konto wieder zu belasten. Inforationen zu Krankheits- und Behinderungskosten Folgende Kosten, soweit sie nicht durch andere Leistungsträger (Versicherung, Krankenkasse, Unfall- und Invalidenversicherung usw.) übernoen werden, können i Rahen der gesetzlichen Bestiungen rückvergütet werden: Selbstbehalt und Franchise aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (bitte nur Leistungsabrechnungen einreichen) Zahnbehandlungen Ausgewiesene Mehrkosten für ärztlich verordnete und lebensnotwendige Diät Ärztlich verordnete Erholungskuren und Badekuren Hilfe i eigenen Haushalt Betreuung zuhause und in Tages- oder Nachtstrukturen Transport zu nächstgelegenen edizinischen Behandlungsort (Notfälle, notwendige Verlegung) Hilfsittel Die Belege für Krankheits- und Behinderungskosten, wie Leistungsabrechnungen der Krankenkasse, Rechnungen für Transporte/Spitex usw. sind vollständig (alle Seiten) innert 15 Monaten seit Rechnungstellung an die SVA Basel-Landschaft einzureichen. Später eingehende Belege können infolge Fristüberschreitung nicht ehr vergütet werden. 6 von 8
Vollacht Mit der Unterzeichnung dieses Forulars erächtigt die antragstellende Person oder ihre Stell vertretung alle in Betracht fallenden Personen und Stellen, also naentlich die Geeinde steueräter, die kantonale Steuerverwaltung, Ärzte, Zahnärzte, Heie, Spitäler, Heilanstalten, Pensionskasse, öffentliche und private Versicherungen usw., der zuständigen Stelle der Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung die für die Abklärung des Anspruches erforderlichen Auskünfte zu erteilen. Gleichzeitig erächtigt sie die EL- Durchführungsstelle allen oben genannten Stellen in begründeten Fällen Einsicht in ihre Akten zu gewähren. Vollständigkeitserklärung / Meldepflicht Die unterzeichnende Person bestätigt, dass die vorstehenden Angaben vollständig und wahr sind, und dass keine anderen Einkoen und Verögen (weder in der Schweiz noch i Ausland) vorhanden sind. Sie nit Kenntnis davon, dass an sich strafbar acht, wenn durch unwahre oder unvollständige Angaben für sich oder andere widerrechtlich eine Ergänzungsleistung zu erwirken versucht wird, und dass zu Unrecht bezogene Ergänzungsleistungen zurückzuerstatten sind. Sie nit ferner zur Kenntnis, dass jede Änderung in den persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen (z.b. Adressänderungen, Wohnungswechsel, Heirat, Tod des Ehepartners, Beendigung der Lehre oder Schule, Aufnahe oder Aufgabe einer Erwerbstätigkeit, Erhöhung oder Verinderung des Einkoens oder Verögens, Liegenschaftsverkäufe, Beginn und Wegfall von Krankenkassenleistungen, Ein- und Austritte bei Alters- und Pflegeheien) der SVA Basel-Landschaft oder der AHV-Zweigstelle sofort und unaufgefordert zu elden ist. Datu / Unterschrift Ort: Unterschrift der antragstellenden Person beziehungsweise ihrer Vertretung * Datu: Unterschrift des Ehepartners * Vertretung: Verwandte/r Vorund Beistand Behörde zutreffendes ankreuzen, Vollacht oder atliche Bestätigung beilegen; koplette Adresse der Vertretung angeben Nae, Vornae / Behörde Strasse PLZ / Ort Telefon-Nr. Dieses Forular ist vollständig ausgefüllt und it den darin verlangten Belegen an die AHV-Zweigstelle Ihrer Niederlassungsgeeinde abzugeben 7 von 8
Angaben der AHV-Zweigstelle der Niederlassungsgeeinde Stien nach Ihren Feststellungen die geachten Angaben it den tatsächlichen Verhältnissen überein? Kopie der letzten definitiven Steuerveranlagung beilegen. Sind die obligatorisch beizulegenden Belege vorhanden? Beerkungen Ja Ja Personalien geprüft durch Datu Stepel und Unterschrift der AHV-Zweigstelle 8 von 8