Abrechnung der IMRT und Stereotaxie nach EBM und GOÄ Dr. W. Leßmann
Inhalt IMRT Stereotaxie Folie 2
IMRT Abrechnung nach GOÄ Folie 3
IMRT Abrechnungsempfehlungen der Bundesärztekammer Deutsches Ärzteblatt 2011; 108(17): A-974 / B-802 / C-802 Bekanntmachungen Der Vorstand der Bundesärztekammer hat in seiner 41. Sitzung (Amtsperiode 2007/2011) am 18. Februar 2011 nachfolgende vom Ausschuss Gebührenordnung der Bundesärztekammer in seiner 19. Sitzung (Amtsperiode 2007/2011) am 28. September 2010 befürwortete Abrechnungsempfehlungen beschlossen: Intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT) mit bildgeführter Überprüfung der Zielvolumina (IGRT) einschließlich aller Planungsschritte und individuell angepasster Ausblendungen, je Bestrahlungssitzung analog Nr. 5855 GOÄ. Folie 4
IMRT Die intensitätsmodulierte Strahlentherapie analog Nr. 5855 GOÄ ist höchstens mit dem 1,8-fachen Gebührensatz berechnungsfähig. Neben der intensitätsmodulierten Strahlentherapie analog Nr. 5855 GOÄ sind Leistungen aus dem Kapitel O IV und Leistungen nach den Nrn. 5377, 5378, 5733 und A 5830 in demselben Behandlungsfall nicht berechnungsfähig. Folie 5
IMRT Der Berufsverband Deutscher Strahlentherapeuten empfiehlt bei einer einfachen IMRT-Bestrahlung ohne IGRT bei einem Zielvolumen den Ansatz des Faktors 1,0 Aus der Tabelle des BVDST geht klar hervor, dass der Berufsverband es für sachgerecht hält, den Gebührenrahmen freiwillig auf den 1-1,5 fachen Steigerungssatz zu beschränken. Folie 6
IMRT Steigerungstabelle des BVDST Vergütung der IMRT unter Berücksichtigung der IGRT IMRT-Methode Anzahl der Zielvolumen 1 mal je Sitzung IGRT-Ausstattung Art der Verifikation und Durchführung, Steigerungsfaktoren Alle IMRT Techniken ZV1 5855 A Portal ohne 1,0 Alle IMRT Techniken ZV1 5855 A Conebeam-CT ohne 1,0 Alle IMRT Techniken ZV1 5855 A Portal Portal Imaging 1,1 Alle IMRT Techniken ZV1 5855 A Conebeam-CT Bestrahlung mit ZV-Kontrolle mittels Conebeam-CT 1.2 Alle IMRT Techniken ZV2 5855 A Portal ohne 1,1 Alle IMRT Techniken ZV2 5855 A Conebeam-CT ohne 1.1 Alle IMRT Techniken ZV2 5855 A Portal Portal Imaging 1,2 Alle IMRT Techniken ZV2 5855 A Conebeam-CT Bestrahlung mit ZV-Kontrolle mittels Conebeam-CT 1,3 Alle IMRT Techniken ab ZV3 5855 A Portal ohne 1,2 Alle IMRT Techniken ab ZV3 5855 A Conebeam-CT ohne 1,2 Alle IMRT Techniken ab ZV3 5855 A Portal Portal Imaging 1,3 Alle IMRT Techniken ab ZV3 5855 A Conebeam-CT Bestrahlung mit ZV-Kontrolle mittels Conebeam-CT 1,4 Tomotherapie 5855 A MV-CT ohne MV-CT 1,4 Tomotherapie 5855 A MV-CT mit MV-CT 1,5 Folie 7
IMRT Abrechnung Die Berechnung der intensitätsmodulierten Bestrahlung mittels Linearbeschleuniger bei Patienten mit malignen Tumoren erfolgt - einmal je Sitzung - über den analogen Ansatz der Nr. 5855 GOÄ. Die Nr. 5855 kann nicht mehrmals pro Tag abgerechnet werden Die fraktionierte intensitätsmodulierte Bestrahlung analog Nr. 5855 GOÄ ist maximal vierzig mal (40 Sitzungen) in sechs Monaten berechnungsfähig, soweit es sich um dasselbe Zielvolumen bzw. dieselben Zielvolumina handelt. Die Leistungen nach der Analogziffer 5855 A sind nur bei einer Mindestdosis von 1,5 Gy im Zielvolumen berechnungsfähig. Bei einer Unterschreitung der Mindestdosis kann die Ziffer nicht abgerechnet werden. Neben der intensitätsmodulierten Strahlentherapie analog Nr. 5855 GOÄ sind Leistungen aus dem Kapitel O IV und Leistungen nach den Nrn. 5377, 5378, 5733 und A 5830 in demselben Behandlungsfall nicht berechnungsfähig Folie 8
IMRT Fazit Die Ziffer A 5855 ist als Komplexziffer zu sehen Eine Mehrfachberechnung an einem Tag ist ausgeschlossen. Die Programmierung der MLCs kann nicht zusätzlich abgerechnet werden. Das Bestrahlungsplanungs - CT ist obligater Leistungsinhalt Alle zusätzlichen Leistungen wie mehrere Zielvolumen, Portal Imaging oder die Anwendung des Conebeam-CTs erfolgen über den Steigerungsfaktor. Der Steigerungsfaktor für die bildgeführte Strahlentherapie darf nur verwendet werden, wenn an dem Bestrahlungstag auch ein Portal Imaging bzw. ein Conebeam-CT durchgeführt wurde. Mehrere Zielvolumen müssen im Bestrahlungsprotokoll einzeln ausgewiesen sein. Folie 9
IMRT Abrechnung nach EBM Folie 10
IMRT Die IMRT ist derzeit nicht im EBM abgebildet und wird als eine Weiterentwicklung der herkömmlichen 3D Technik gesehen. Der Bestrahlungsplan kann abgerechnet werden Nur dokumentierte Zielvolumen, mit einer Einzeldosis von größer 1,5 Gy dürfen abgerechnet werden. Die Sachkostenpauschale darf in Abhängigkeit der Anzahl der Bestrahlungsfelder und der Anzahl der Zielvolumina abgerechnet werden. Folie 11
IMRT Abrechnung der Sachkostenpauschale Definition der 40840 Kostenpauschale für individuell angepasste Ausblendungen, ggf. mittels Multi-Leaf-Kollimator- Technik, Kompensatoren und/oder individuell gefertigte Lagerungs- bzw. Fixationshilfen ggf. einschl. Sachkosten für Verifikations- und Dokumentationsleistungen im Rahmen der Bestrahlungsfelddokumentation Die Kostenpauschale nach der Nr. 40840 ist bei Bestrahlung unter Verwendung von 2-D-Technik je Zielvolumen höchstens vier mal, bei Bestrahlung unter Verwendung von 3-D-Technik je Zielvolumen höchstens acht mal, insgesamt je Behandlungsfall unter Angabe einer Begründung höchstens fünfzehnmal berechnungsfähig. Folie 12
IMRT Folie 13
Stereotaxie Abrechnung nach GOÄ Folie 14
Stereotaxie Körperstamm Folie 15
Stereotaxie Körperstamm Bestrahlung Abrechnungsempfehlungen der Bundesärztekammer Deutsches Ärzteblatt 2011; 108(17): A-974 / B-802 / C-802 Bekanntmachungen Der Vorstand der Bundesärztekammer hat in seiner 41. Sitzung beschlossen: Fraktionierte, stereotaktische Präzisionsbestrahlung mittels Linearbeschleuniger am Körperstamm, je drei Fraktionen analog Nr. 5855 GOÄ. unabhängig von der Anzahl der Zielvolumina höchstens fünf mal (15 Fraktionen) in sechs Monaten berechnungsfähig. Neben der fraktionierten, stereotaktischen Präzisionsbestrahlung mittels Linearbeschleuniger analog Nr. 5855 GOÄ sind Leistungen nach den Nrn. 5377, 5378, 5733 und A 5830 in demselben Behandlungsfall nicht berechnungsfähig. Folie 16
Stereotaxie Körperstamm 3-D-Bestrahlungsplanung 3-D-Bestrahlungsplanung der fraktionierten, stereotaktischen Präzionsbestrahlung mittels Linearbeschleuniger am Körperstamm, einschließlich Anwendung eines Simulators und Anfertigung einer Körperquerschnittszeichnung oder Benutzung eines Körperquerschnitts anhand vorliegender Untersuchungen, einschließlich individueller Berechnung der Dosisverteilung mit Hilfe eines Prozessrechners analog 1,75 Nr. 5855 GOÄ Die 3-D-Bestrahlungsplanung der fraktionierten, stereotaktischen Präzisionsbestrahlung analog Nr. 5855 GOÄ ist nur einmal in sechs Monaten berechnungsfähig. Folie 17
Fazit: Stereotaxie Körperstamm 3-D-Bestrahlungsplanung darf abgerechnet werden MLC Abrechnung ist ausgeschlossen Woran erkennt man eine Stereotaxie: Hohe Einzeldosen Geringe Fraktionsanzahl Meist nur ein Zielvolumen Kleine Felder Definition laut Leitlinie Die ESRT ist eine Präzisionsmethode, mit der durch lokale Dosiseskalation eine hohe lokale Tumorkontrolle bei gleichzeitig geringen Nebenwirkungsrisiko erreichet werden kann. Daher qualifizieren sich für dies Behandlung vornehmlich Tumoren, bei denen die lokale Tumorkontrolle durch eine kleinvolumige, lokale Bestrahlung erreicht werden kann. Dies sind bei derzeitigen Kenntnisstand vor allen kleine, nicht kleinzellige Bronchialkarzinome im Stadium I/II ohne Lymphknotenbefall, Lungenmetastasen, primäre Lebertumoren und Lebermetastasen. Folie 18
Stereotaxie Cranielle Stereotaxie (einzeitig) Folie 19
A 5860 Bestrahlung benigner Tumoren Radiochirurgische stereotaktische Bestrahlung benigner Tumoren mittels Linearbeschleuniger einschließlich Fixierung mit Ring oder Maske -, einschließlich vorausgegangener Bestrahlungsplanung, einschließlich Anwendung eines Simulators und Anfertigung einer Körperquerschnittszeichnung oder Benutzung eines Körperquerschnitts anhand vorliegender Untersuchungen, einschließlich individueller Berechnung der Dosisverteilung mit Hilfe eines Prozessrechners. analog 6 x Nr. 5855 Unter radiochirurgischer Bestrahlung (Radiochirurgie) ist die einzeitige stereotaktische Bestrahlung mittels Linearbeschleuniger zu verstehen. Die Radiochirurgie ist nur einmal in sechs Monaten berechnungsfähig. Diese Therapie ist grundsätzlich bei folgenden Indikationen geeignet: Akustikusneurinom, Hypophysenadenom, Meningeom, Arteriovenöse Malformation, medikamentös oder operativ therapierefraktäre Trigeminusalgesie, Chordom. Die nach 10 GOÄ zulässigen Kosten für Material können zusätzlich berechnet werden. Folie 20
A 5861 Bestrahlung primär maligner Tumoren oder von Hirnmetastasen Radiochirurgisch stereotaktische Bestrahlung primär maligner Tumoren oder von Hirnmetastasen mittels Linearbeschleuniger - einschließlich Fixierung mit Ring oder Maske -, einschließlich vorausgegangener Bestrahlungsplanung, einschließlich Anwendung eines Simulators und Anfertigung einer Körperquerschnittszeichnung oder Benutzung eines Körperquerschnitts anhand vorliegender Untersuchungen, einschließlich individueller Berechnung der Dosisverteilung mit Hilfe eines Prozessrechners. analog 3,5 x Nr. 5855 Unter radiochirurgischer Bestrahlung (Radiochirurgie) ist die einzeitige stereotaktische Bestrahlung mittels Linearbeschleuniger zu verstehen. Die Radiochirurgie ist nur einmal in sechs Monaten berechnungsfähig. Diese Therapie ist grundsätzlich bei folgenden Indikationen geeignet: Inoperabler primärer Hirntumor oder Rezidiv eines Hirntumors, symptomatische Metastase ZNS, Aderhautmelanom. Die nach 10 GOÄ zulässigen Kosten für Material können zusätzlich berechnet werden Folie 21
Fazit: Stereotaxie Einzeitbestrahlung 3-D-Bestrahlungsplanung kann nicht abgerechnet werden: (Bestrahlung einschließlich Anwendung eines Simulators und Anfertigung einer Körperquerschnittszeichnung oder Benutzung eines Körperquerschnitts anhand vorliegender Untersuchungen, einschließlich individueller Berechnung der Dosisverteilung mit Hilfe eines Prozessrechners) MLC Abrechnung ist nicht ausgeschlossen, jedoch problematisch (Ablehnung durch die Kassen) Veröffentlichung: Multileaf-Kollimator darf neben stereotaktischer Bestrahlung abgerechnet werden. Dtsch Arztebl 2008; 105(39): A- 2062 / B-1770 / C-1730 Woran erkennt man eine Einzeit-Stereotaxie: Hohe Einzeldosis 1 Fraktion Meist nur ein Zielvolumen Kleine Felder Folie 22
Stereotaxie Cranielle Stereotaxie (fraktioniert) Präzisionsbestrahlung bei Kindern und Jugendlichen mit malignen Kopf-, Halstumoren und bei allen Patienten (ohne Altersbegrenzung) mit benignen Kopf-, Halstumoren mittels Linearbeschleuniger Folie 23
A 5863 Bestrahlungsplanung 3-D-Bestrahlungsplanung für die fraktionierte stereotaktische Präzisionsbestrahlung bei Kindern und Jugendlichen mit malignen Kopf-, Halstumoren und bei allen Patienten (ohne Altersbegrenzung) mit benignen Kopf-, Halstumoren mittels Linearbeschleuniger, einschließlich Anwendung eines Simulators und Anfertigung einer Körperquerschnittszeichnung oder Benutzung eines Körperquerschnitts anhand vorliegender Untersuchungen, einschließlich individueller Berechnung der Dosisverteilung mit Hilfe eines Prozessrechners analog 3 Nr. 5855 Diese 3-D-Bestrahlungsplanung ist nur einmal in sechs Monaten berechnungsfähig. Die analoge Nr. 5855 GOÄ wird drei mal angesetzt für den Bestrahlungsplan im Rahmen der fraktionierten stereotaktischen Präzisionsbestrahlung benigner Tumoren. Folie 24
A 5864 Bestrahlung Fraktionierte stereotaktische Präzisionsbestrahlung bei Kindern und Jugendlichen mit malignen Kopf-, Halstumoren und bei allen Patienten (ohne Altersbegrenzung) mit benignen Kopf-, Hirntumoren mittels Linearbeschleuniger, ggf. einschließlich Fixierung mit Ring oder Maske, je zwei Fraktionen, analog 1 Nr. 5855 Unter einer Fraktion wird eine Bestrahlung verstanden. Die Gebührenposition Nr. 5855 GOÄ analog ist einmal für zwei Fraktionen berechnungsfähig. Wird eine weitere Fraktion erbracht, so löst diese einen halben (0,5-maligen) analogen Ansatz der Nr. 5855 aus. Beispiele: 26 Fraktionen werden erbracht = 13 Nr. 5855 GOÄ analog 25 Fraktionen werden erbracht = 12,5 Nr. 5855 GOÄ analog Die fraktionierte stereotaktische Präzisionsbestrahlung analog nach Nr. 5855 GOÄ ist maximal fünfzehn mal (30 Fraktionen) in sechs Monaten berechnungsfähig. Folie 25
A 5864 Werden medizinisch indiziert im Ausnahmefall (z. B. beim Chondrom) weitere Fraktionen erbracht, so ist für mindestens zwei Fraktionen und alle weiteren insgesamt noch einmal die Nr. 5855 analog berechnungsfähig. Folie 26
A 5864 Kriterien für die fraktionierte stereotaktische Präzisionsbestrahlung, in Abgrenzung zur einzeitigen stereotaktischen Bestrahlung (Radiochirurgie), sind grundsätzlich folgende Indikationen: Akustikusneurinom Hypophysenadenom Meningeom Chordom Neurinom Glomustumoren sowie seltene weitere ZNS-Tumoren: Pilozytische Astrozytome seltene selläre und paraselläre Tumoren Tumoren der kranialen und spinalen Nerven Folie 27
A 5864 Die fraktionierte stereotaktische Radiotherapie ist bei Kindern und Jugendlichen mit benignen und malignen Kopf-, Halstumoren insbesondere geeignet bei folgenden Indikationen: Astrozytäre und oligodendrogliale Tumoren (niedrigen Malignitätsgrads), Maligne Gliome (z. B. Hirnstammgliom), Ependymome (primär: Grad I und II zur Dosiserhöhung oder in der hinteren Schädelgrube: Grad III), Medulloblastome (zur Dosiserhöhung in der hinteren Schädelgrube), Retinoblastome, Aderhautmelanome. Folie 28
Fazit: Fraktionierte Stereotaxie A 5863 und A 5864 Präzisionsbestrahlung bei Kindern und Jugendlichen mit malignen Kopf- Halstumoren und bei allen Patienten (ohne Altersbegrenzung) mit benignen Kopf-, Halstumoren mittels Linearbeschleuniger 3-D-Bestrahlungsplanung darf abgerechnet werden: A 5863 MLC Abrechnung ist nicht ausgeschlossen, jedoch problematisch (Ablehnung durch die Kassen) Veröffentlichung: Multileaf-Kollimator darf neben stereotaktischer Bestrahlung abgerechnet werden. Dtsch Arztebl 2008; 105(39): A- 2062 / B-1770 / C-1730 Woran erkennt man eine fraktionierte Stereotaxie: Hohe Einzeldosen Indikationen Meist nur ein Zielvolumen Kleine Felder Folie 29
Stereotaxie Cranielle Stereotaxie (fraktioniert) Präzisionsbestrahlung von Rezidiven primär maligner Kopf-, Halstumoren oder Rezidiven von Hirnmetastasen Folie 30
A 5865 Bestrahlungsplanung 3-D-Bestrahlungsplanung für die fraktionierte stereotaktische Präzisionsbestrahlung von Rezidiven primär maligner Kopf-, Halstumoren oder Rezidiven von Hirnmetastasen mittels Linearbeschleuniger, einschließlich Anwendung eines Simulators und Anfertigung einer Körperquerschnittszeichnung oder Benutzung eines Körperquerschnitts anhand vorliegender Untersuchungen, einschließlich individueller Berechnung der Dosisverteilung mit Hilfe eines Prozessrechners, analog 1,75 Nr. 5855 Diese 3-D-Bestrahlungsplanung ist nur einmal in sechs Monaten berechnungsfähig. Die analoge Nr. 5855 GOÄ wird 1,75-mal angesetzt für den Bestrahlungsplan im Rahmen der fraktionierten stereotaktischen Präzisionsbestrahlung primär oder sekundär maligner Tumoren. Folie 31
A 5866 Fraktionierte stereotaktische Präzisionsbestrahlung von Rezidiven primär maligner Kopf-, Halstumoren oder Rezidiven von Hirnmetastasen mittels Linearbeschleuniger, ggf. einschließlich Fixierung mit Ring oder Maske, je drei Fraktionen, analog 1 Nr. 5855 Unter einer Fraktion wird eine Bestrahlung verstanden. Die Gebührenposition Nr. 5855 analog ist einmal für drei Fraktionen berechnungsfähig. Werden eine oder zwei weitere Fraktion/en erbracht, so löst/lösen diese Fraktion/en zwei Drittel (zur Vereinfachung 0,7) bzw. ein Drittel (zur Vereinfachung 0,35) mal den analogen Ansatz der Nr. 5855 GOÄ aus. Beispiele: 6 Fraktionen werden erbracht = 2 Nr. 5855 GOÄ analog 7 Fraktionen werden erbracht = 2,35 Nr. 5855 GOÄ analog 8 Fraktionen werden erbracht = 2,7 Nr. 5855 GOÄ analog Die fraktionierte stereotaktische Präzisionsbestrahlung analog nach Nr. 5855 GOÄ ist maximal fünf mal (15 Fraktionen) in sechs Monaten berechnungsfähig. Folie 32
A 5866 Kriterien für die fraktionierte stereotaktische Präzisionsbestrahlung, in Abgrenzung zur einzeitigen stereotaktischen Bestrahlung (Radiochirurgie), sind: Primäre Hirntumoren (Inoperabilität und/oder Therapieresistenz bzw. Progression oder Rezidiv z. B. nach konventioneller Bestrahlung mit oder ohne Chemotherapie), Rezidiv einer symptomatischen Metastase des ZNS, Chiasmanahe oder im Hirnstamm lokalisierte Hirnmetastase, Rezidiv eines Aderhautmelanoms Folie 33
Fraktionierte Stereotaxie A5865 und A5866 Fraktionierte stereotaktische Präzisionsbestrahlung von Rezidiven primär maligner Kopf-, Halstumoren oder Rezidiven von Hirnmetastasen 3-D-Bestrahlungsplanung darf abgerechnet werden: A 5865 MLC Abrechnung ist nicht ausgeschlossen, jedoch problematisch (Ablehnung durch die Kassen) Veröffentlichung: Multileaf-Kollimator darf neben stereotaktischer Bestrahlung abgerechnet werden. Dtsch Arztebl 2008; 105(39): A- 2062 / B-1770 / C-1730 Woran erkennt man eine fraktionierte Stereotaxie: Hohe Einzeldosen Indikationen Meist nur ein Zielvolumen Kleine Felder Folie 34
Ablehnende Position des PKV Verbundes zur MLC Abrechnung bei der Stereotaxie A 5830 Folie 35
Stereotaxie Abrechnung nach EBM Folie 36
Stereotaxie Die stereotaktische Bestrahlung ist keine Kassenleistung und kann somit nicht nach EBM abgerechnet werden. Bei ambulanten Patienten muss somit individuell bei der entsprechenden Krankenkasse ein Einzelantrag auf Kostenübernahme gestellt werden Folie 37