Strahlentherapie Univ.-Prof. Dr. med. Stephanie E. Combs

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1 Strahlentherapie Univ.-Prof. Dr. med. Stephanie E. Combs Direktorin i der Klinik ik für RadioOnkologie i und Strahlentherapie th

2 Holthusen-Kurve: Dosis-Wirkungs-Beziehung Wahrs scheinli ichkeit [%] Tumorkontrolle Therapeutische Breite Nebenwirkungen Heilung Optimale Dosis [Gy] Nach: Holthusen, H. und Braun, R. ( 1933 ) : Grundlagen und Praxis der Röntgenstrahldosierung, Thieme Verlag, Leipzig

3 Standard heute: 3D - geplante Strahlentherapie - 3D - Schnittbildgebung Computertomographie, MRT etc. - Patient im dreidimensionalen Koordinatensystem - Festelegung von Zielvolumen und Normalgewebe - Bestrahlung aus verschiedenen Raumrichtungen - Strahlen treffen sich im Isozentrum

4 Stereotaktische Präzisionsstrahlentherapie - Neurochirurg am Karolinksa in Stockholm, Schweden - Kooperation mit dem Physiker Börje Larsson - Entwicklung des Gamma-Knife Leksell Gamma Knife - anfangs für die stereotaktische Radiochirurgie von Hirntumoren Cobalt-60-Quellen - Gamma knife/cyber Knife, Linearbeschleuniger - stereotaktische Koordinaten - Radiochirurgie (1 Sitzung) oder Fraktionierte Therapie

5 Moderner Linearbeschleuniger mit integriertem CT: Image Guided (IGRT) und Intensitätsmodulierte (IMRT) Radiation Therapy Bestrahlung mit est a u g t Tomotherapie

6 5D Strahlentherapie: Ionenstrahlen Präkl linische Forsc chung IMRT IMPT 1946 Ionentherapie zur Behandlung von Tumoren 1954 Lawrence Berkeley Laboratory, USA beginnt Protonentherapie 1975 Lawrence Berkeley Laboratory, USA beginnt Therapie mit schweren Ionen 1990 Eröffnung des Protonentherapiezentrums Loma Linda (USA) 1994 Eröffnung des 1. Zentrums für Schwerionentherapie in Chiba (Japan) 1997 Protonentherapie in Villigen/Schweiz 1997: Schwerionentherapie an der GSI in Darmstadt 2009: Patientenbetrieb am Heidelberger Ionenstrahl Therapiezentrum (HIT) Klinische Evaluatio on Klinische Routine Miralbell et al., IJROBP 2000

7 Physikalische und biologische Vorteile von Ionenstrahlen - inverses Dosisprofil - hohe lokale Dosisdeposition im Bragg Peak - Schonung von Gewebe im Eingangskanal und hinter dem Zielvolumen Niedrig-LET Hoch-LET Combs SE et al. Chirurg, Schwerionen: höhere biologische Wirksamkeit (RBW) - schwer zu reparierende strahlenbiologische Schäden, e.g. Doppelstangbrüche M. Scholz et al. Rad. Res. 2001

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9 Prostatakarzinom Operation Hormontherapie - Radiotherapie Low-risk - Wait and see - Seeds g - Operation - HT - Radiotherapie Intermediate Risk - Operation - HT - Radiotherapie - Staging TNM - PSA-Wert, PSA-Kinetik - Histologie: Gleason-Score - Anatomie, Größe der Prostata High Risk - Operation - HT - Radiotherapie 2015: Operation Hormontherapie irt/radioonkologie

10 Interdisziplinäre Indikation zur irt Definitive Strahlentherapie als Alternative zur Operation Bestrahlungsplanung l auf Basis von CT und MRT Staging mit PSA, Histologie, abhängig von PSA weitere Bildgebung (CT/MRT/Knochenszintigraphie) RT der Lymphabflusswege abhängig von Befallsrisiko (Roach- Formel, Yale-Formel) Dosis von Gy IMRT, IGRT Salvage Strahlentherapie RT der Prostataloge t nach Prostatektomie t Bestrahlungsplanung auf Basis von CT und MRT Staging mit PSA, Histologie, abhängig von PSA weitere Bildgebung (CT/MRT/Knochenszintigraphie) RT der Lymphabflusswege abhängig von Befallsrisiko (Roach- Formel, Yale-Formel) Dosis von Gy IMRT, IGRT

11 Integration der 68 Ga-PSMA-PET Bildgebung g in die Therapieplanung p primäre definitive Strahlentherapie beim Prostatakarzinom Prostata-spezifischen Membran Antigens ( 68 Ga-PSMA) 53% Änderung des TNM-Stadiums 33.3% Änderung des RT-Konzeptes 40% Upstaging Bestrahlungsplan einschließlich der Lymphabflusswege (50,4 Gy à 1,8 Gy) und SIB (54 Gy à 2,17 Gy), auf PET-positive Lymphknoten, basierend auf der 68 Ga-PSMA-PET Bildgebung (links), Bestrahlungsplan ohne Informationen aus dem 68 Ga- PSMA-PET (rechts). Dewes, Schwaiger, Eiber, Gschwendt, Combs, Habl DEGRO 2015

12 Integration der 68 Ga-PSMA-PET Bildgebung in die Therapieplanung irt-rezidiv-strahlentherapie beim Prostatakarzinom 68 jähr. Patient Prostata-Ca, ED 03/2014 ipsa 9.6 ng/ml, pt3a, pn0(0/19), Mx, R0 (1mm), G3, GS 7 03/2014: RPE, PSA Nadir postop ng/ml 08/2014: PSA 0.26 ng/ml 54.3 % - Änderung des Therapiekonzeptes / Stagings 25.8 % - Dosissteigerungen innerhalb der Prostataloge (makroskop. Tumor) 37.1 % - Boost auf befallene Lymphknoten 14.3% - Indikation RT der Lymphabflusswege Sauter, Schwaiger, Eiber, Gschwendt, Combs, Habl DEGRO 2015

13 Oligometastasiertes Prostatacarcinom Standardtherapie: AHT (PFS, OS) Einschränkung der Lebensqualität! bei asymptomatischen Patienten Surveillance-Strategie? Ansprechraten > 80% (im median Mo) 1 Therapie ossärer Metastasen Hoher Tropismus für Knochen 1 Oft einzige Manifestation Skelettale Ereignisse Hauptursache für Morbidität 2 In 40% schmerzhaft In 20% pathologische Frakturen In 5% RM-Kompression 1 Warde et al., Lancet 2012, 2 Widmark et al., Lancet 2009, 3 Bhattasali et al., Frontiers 2013

14 79j. Pat., ED Prostatakarzinom t 2009 Stadium: pt2c pn0 M0 GS /14 kontinuierlicher PSA-Anstieg 0,22 1,16 ng/ml 10/14: PSMA-PET-CT zeigt fokal intensive PSMA-Expression im li. Tuber ischiadcum (singuläre Knochenmet.) PSA-Abfall <0,01 ng/ml ohne AHT!

15 7 Wochen Therapie zu lange! Hypofraktionierung? Höhere Einzeldosis i pro Tag Weniger Bestrahlungstage z.b. spezielle Techniken, wie die Stereotaxie, Cyberknife... Rationale: Strahlenbiologie Langsames Wachstum der Prostatakarzinomzellen Prostata niedrig Empfindlich auf Änderungen der Fraktionierung Daten aus prospektiven Studien haben bisher keinen VORTEIL Daten aus prospektiven Studien haben bisher keinen VORTEIL gezeigt Ggf. höheres NW-Risiko (höhere Einzeldosis) CAVE: Ist die Biologie wirklich richtig berechnet?

16 Klinikum rechts der Isar Technische Universität München Komplementärmedizinische Sprechstunde Randomisierte kontrollierte Studie zur Überprüfung der Wirksamkeit von zwei Arten von Akupunktur parallel zu einer Strahlentherapie ROSETTA Studie In der Klinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie steht eine spezielle komplementärmedizinische Sprechstunde zur Beratung und Behandlung zur Verfügung. Hier evaluieren wir z.b. bestehende Behandlungskonzepte oder geben Empfehlungen und können Ihnen ein spezielles Begleitprogramm für eine onkologische Therapie zusammenstellen. Klinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie Symptomlinderung bzw. der Verbesserung der Lebensqualität -

17 Individualisierte Innovative Radiotherapie (irt) - Konzepte Radiotherapie i Individualisierte Radiotherapie (irt) Combs SE, Langenbecks Archives of Surgery, 2015

18 Multimodale Behandlungskonzepte des Prostatakarzinoms Systemische Therapie Radiotherapie Chirurgie

19 Zusammenfassung Radiotherapie 2016 Die moderne RadioOnkologie entscheidet interdisziplinär und ist zentraler Bestandteil eines onkologischen Zentrums (RHCCC/Onkologisches Zentrum am RHCCC), eines CCCs (CCC-M) oder eines Tumorzentrums (TZM). Die moderne RadioOnkologie arbeitet innovativ moderne Methoden und Behandlungskonzepte, zusammen mit technischen Innovationen. Die Zukunft der der RadioOnkologie ist individualisiert und entscheidet nach personalisierten Behandlungskonzepten.